Como resultado da busca inicial, foram iden-tificados 245 estudos. Desses, apenas 26 estudos envolvendo idosos e 29 envolvendo adultos foram considerados para análise do texto integral. Após análise detalhada, 10 atenderam aos critérios de inclusão e foram considerados como relevantes para a amostra deste trabalho. Desses, cinco realizavam intervenções focalizadas no construto esperança, e cinco tinham como foco intervenções voltadas para a espiritualidade. Nenhum dos estudos extraídos da busca apresentava intervenções envolvendo os construtos otimismo ou felicidade. Na Figura 1, observa-se o diagrama de seleção dos estudos incluídos nesta revisão.

Figura 1

Todos os estudos incluídos foram publicados em língua inglesa e em periódicos internacionais. O fator de impacto das revistas variou de 0.881 a 17.255, sendo que, do total, três periódicos não apresentaram classificação. Para a avaliação dos construtos, os instrumentos que apareceram com maior frequência foram TheHerth Hope Index (Herth, 1991) e Hope Scale (Snyder et al., 1991) para avaliação da esperança; e Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Spiritual Well-Being (Brady, Peterman, Fitchett, Mo, & Cella, 1999), Religious Background and Behavior Instrument (RBB) (Connors, Tonigan, & Miller, 1996), The Daily Spiritual Experience Scale (Underwood & Teresi, 2002) e The Spiritual Well-Being Scale (Paloutzian & Ellison, 1982) para avaliação da espiritualidade. Especialmente nos estudos voltados para a esperança, foram investigados também índi-ces de qualidade de vida por meio dos instrumentos The Quality of Life Index (Ferrans & Powers, 1985) e World Health Organization Quality of Life Brief (Skevington, Lotfy, & O'Connell, 2004).

Ressaltam-se, por fim, as datas de desenvol-vimento dos instrumentos. De forma geral, os instru-mentos utilizados nos 10 estudos utilizam testes antigos e nenhum deles data dos últimos 10 anos. Na Tabela 1, são apresentadas características dos estudos voltados ao construto esperança, e, na Ta-bela 2, são descritos os estudos relacionados com a espiritualidade.

Tabela 1

Nota: NC: Não Consta; DP: Desvio-Padrão; M: Masculino; F: Feminino; WRAP: Wellness Recovery Action Planning; BRIDGES: Building Recovery of Individual Dreams and Goals Through Education and Support; SRCBT: Social Recovery-Oriented Cognitive-Behavioral Therapy.

Em relação à qualidade dos estudos in-cluídos, com base na abordagem GRADE, observou--se qualidade metodológica entre alta e baixa. Os principais problemas foram encontrados na rando-mização, cegamento e descrição das perdas e exclu-sões, gerando inconsistência dos resultados de al-guns estudos. Os resultados detalhados encontram--se na Tabela 3 dos dados suplementares.

Tabela 2

Nota: NC: Não Consta; DP: Desvio-Padrão; M: Masculino; F: Feminino; PTSD: Post-Traumatic Stress Disorder.

Tabela 3

Nota: A: Adequado; I: Inadequado.

Como observado nos resultados da presente revisão, cinco estudos incluídos realizavam algum tipo de intervenção voltada à esperança com o objetivo de reabilitar adultos ou idosos. Destaca-se o fato de que o alvo das intervenções envolvendo esperança foi, na maioria das vezes, um público com doenças graves e muitas vezes crônicas. Esse é um dado coerente com o construto, pois a espe-rança é definida, segundo Snyder et al. (1991), co-mo cognições voltadas para obtenção de um obje-tivo; trata-se, portanto, de motivação para alcançar determinado alvo e dos caminhos delineados para atingir essas metas. A esperança é uma experiência subjetiva relacionada ao futuro e pode ser ampla-mente influenciada pela intercorrência de doença grave ou crônica, justificando assim, a escolha des-ses indivíduos nos estudos revisados.

É o caso do estudo de Barbic, Krupa e Armstrong (2009), que incluiu indivíduos com esquizofrenia e realizou a intervenção Workbook Programe, um processo educativo para aumentar a conscientização da doença e estabelecer apoio pessoal, objetivos pessoais e desenvolver metas e planos de ação. Composto originalmente por 30 sessões semanais (Spaniol, Koehler, & Hutchinson, 1994), foi reduzido para 12 sessões semanais de duas horas, com grupos de sete a nove participan-tes. Exibiu uma combinação de ensino das fases de recuperação, conhecimento da doença, metas e objetivos do programa, discussão em grupo e prá-tica de exercícios. Interações estatísticas signifi-cativas foram encontradas (F = 2.17, df = 1 e 32, p = 0.05, η² = 0.13), demonstrando mudança posi-tiva na percepção da esperança do grupo inter-venção, por meio do Herth Hope Index. Embora os autores afirmem que alguns resultados foram significativos no grupo intervenção e que o pro-grama modificado é eficaz para facilitar a mudança dos níveis de esperança, confiança pessoal e capa-citação nessa população, considera-se com cuidado tal afirmação. A amostra foi composta por indi-víduos de apenas um centro de tratamento e o número de participantes foi reduzido, indicando a dificuldade de generalização dos resultados. Outra questão diz respeito à redução em mais 50% do número de sessões do programa original e à conse-quente redução do tempo para discussão dos temas propostos e prática de atividades. A esquizofrenia é uma doença mental grave, considerada crônica, e seus tratamentos envolvem medidas de longo prazo (Shirakawa, 2000), reiterando a ideia de que intervenções de curto prazo podem ter efeitos limitados.

Já nos dois estudos realizados pelo mesmo grupo de autores (Cook, Copeland, Jonikas, & Hamilton, 2012a; Cook et al., 2012b), a esperança foi avaliada como desfecho secundário; prima-riamente, o objetivo foi avaliar a melhora dos sinto-mas de doença mental grave através de intervenção com programas educativos. A intervenção proposta pelo grupo, denominada Building Recovery of Individual Dreams and Goals through Education and Support (BRIGDES) (Cook et al., 2012b), é composta de aulas com informações detalhadas sobre a doença mental e tratamentos disponíveis, habili-dades de vida independente, como preparação para o trabalho, comunicação interpessoal e assertivi-dade; com uma aula semanal de 2 horas e 30 mi-nutos, ministrada por instrutores certificados duran-te oito semanas. No estudo de Cook et al. (2012a), a intervenção utilizada é denominada Wellness Recovery Action Planning (WRAP) e tem o objetivo de criar um plano individualizado para alcançar e manter a recuperação, ensinando a utilizar estra-tégias de bem-estar e a identificar, controlar e lidar com os sintomas desencadeadores das crises psiquiátricas.

Em ambos os programas, os autores promo-veram um conhecimento acerca da doença e seus sintomas, e procuraram desenvolver o autoconhe-cimento, reforçar a autoeficácia e buscar estratégias para controlar sintomas e crises. Esse processo, aliado à elaboração de metas para alcançar uma vida mais saudável e socialmente ajustada, também presente nos programas, pode ser capaz de aumen-tar os níveis de esperança do indivíduo. Esses níveis foram medidos através da State Hope Scale (SHS) (Snyder et al., 1991).

Os participantes do grupo intervenção WRAP apresentaram resultados significativamente melho-res nos índices de esperança, especialmente em relação ao tempo de acompanhamento, com resul-tados de 21,67 (4,66) na avaliação inicial e 22,76 (4,68) no pós-intervenção, enquanto no grupo controle foram 21,87 (4,42) e 22,16 (4,21) res-pectivamente (resultados expressos em Média - M e Desvio-Padrão - DP). No estudo que utilizou a intervenção BRIDGES, os participantes do grupo intervenção também demonstraram maior nível de esperança (M = 11,71, DP = 2,47) em relação ao grupo controle (M = 11,21 e DP = 2,82) em uma das subescalas (agency subscale) do instrumento, mas não em sua totalidade.

Segundo os autores, mesmo que estatisti-camente pouco expressivos, esses resultados podem ser clinicamente relevantes ao se considerar que são estudos multicêntricos e com uma amostra formada por 428 e 519 sujeitos, respectivamente. Acrescenta-se também o fato de que os programas já existem no sistema de saúde e podem ser repro-duzidos em outros centros de tratamento de doen-ças mentais.

Ainda no espectro das doenças mentais, Hodgekins e Fowler (2010) investigaram o impacto de uma intervenção psicossocial orientada com foco em esperança e autoconceito para a recuperação de indivíduos psicóticos, denominada Social Recovery-Oriented Cognitive-Behavioral Therapy (SRCBT). A terapia tem como objetivo específico suscitar o autoconceito positivo e promover a espe-rança para o futuro. Semanalmente, realizaram avaliação por meio de entrevista semiestruturada, que incluía o tempo gasto com as atividades estru-turadas e os escores da Escala Beck de Desesperança (Beck, Ward, & Mendelson, 1961) e das Brief Core Schema Scales (Fowler et al., 2006).

As atividades propostas incluíam trabalho voluntário ou remunerado, educação, lazer, esportes e socialização. Os resultados demonstraram signi-ficante aumento no desempenho em crenças posi-tivas sobre si e os outros em 3,5 e 3,0 pontos, res-pectivamente, no grupo intervenção; e de 1,3 e 1,9 pontos em comparação com o grupo controle. Tam-bém houve redução da desesperança no grupo intervenção, tanto em relação à pontuação de base quanto em relação ao controle. O estudo apontou que programas de intervenção voltados para a esperança e autoconceito têm impacto positivo nos indivíduos, especialmente naqueles em fase de recu-peração. No entanto, em relação ao tipo de inter-venção proposta, os autores não esclarecem como essas atividades são estruturadas e de que forma é sistematizado o tratamento, dificultando a repro-dução.

Outro aspecto é a definição dos conceitos positivos citados pelos autores, com base na teoria da Psicologia Positiva com referências teóricas de Seligman e Czikszentmihalyi, mas avaliados através de instrumentos específicos para outros construtos, como a Escala Beck ou escalas de avaliação da de-sesperança. Esse fato torna inadequada a avaliação dos aspectos positivos. A Psicologia Positiva é tema de muitos estudos nos últimos anos e necessita de um aprofundamento teórico também em relação aos instrumentos validados e adequados para cada construto a ser avaliado, para que os resultados sejam consistentes.

O último estudo incluído foi o de Law e Guo (2012), que objetivaram comprovar a eficácia de um programa de intervenção com base na espe-rança, composto por três estágios, totalizando 16 sessões, para mulheres com abuso de substâncias. O primeiro estágio é composto por três sessões de autorrelatos compartilhados sobre situações ante-riores ao uso de drogas, familiarização com a teoria de esperança e exploração de experiências bem sucedidas do passado na resolução de problemas atuais. O segundo estágio trata do estabelecimento de metas e planos para alcançar os objetivos pro-postos, mediante estratégias de enfrentamento. O último estágio promove afetos positivos através de recordações de experiências bem sucedidas e análise do progresso do tratamento.

Como resultado, embora os participantes dos grupos experimental e controle tenham apre-sentado diferenças significativas nas avaliações voltadas ao conhecimento do processo de mudança (F = 15,510; p < 0,01), capacidade de lidar com as situações (F = 11,433; p < 0,01), cognição (F = 15,123; p < 0,01), regulação da emoção (F = 16,011; p < 0,01) e autoestima (F = 57,683; p < 0,01), os autores consideraram com cautela esses resultados. O fato de apenas uma instituição compor a pesquisa e o reduzido número da amostra impede a generalização dos resultados para a po-pulação de Taiwan, região em que há poucos estu-dos empíricos na área de reabilitação e tratamento de dependentes de drogas. Além disso, alguns indi-víduos tiveram uma participação compulsória no estudo, e os resultados podem ter sido influenciados pela motivação desses sujeitos.

Em relação à espiritualidade, verificou-se que esse construto foi frequentemente investigado como um aspecto da qualidade de vida e das condi-ções psicológicas globais dos sujeitos. Por exemplo, o estudo de Henderson et al. (2012) demonstrou haver uma melhora após participação de quatro meses no grupo que realizou o programa deno-minado Mindfulness-Based Stress-Reduction (MBSR), tanto na relação da avaliação de base com a avaliação após os quatro meses da intervenção, quanto na comparação com os grupos considerados controle. É considerada uma intervenção psicos-social que envolve treino de meditação e ioga. Inclui elementos da terapia cognitivo-comportamental, suporte grupal e forte orientação educacional. O mindfulness, nesse caso, é considerado como técni-ca de propositadamente dispensar atenção ao mo-mento presente. A MBSR consistiu de três partes: uma introdutória, com explicações sobre a inter-venção; uma intervenção padronizada de oito semanas, com sessões de duas a três horas; e uma intervenção de três meses, com sessões de duas horas, focalizando o compartilhamento e a prática das técnicas aprendidas. A avaliação foi realizada por meio do questionário Functional Assessment of Cancer Therapy - FACT-B, versão para câncer de mama (Cella et al., 1993), que contém um item adicional para espiritualidade na avaliação funcional da terapia do câncer. O estudo é pertinente ao que se propõe, entretanto a avaliação de espiritualidade é reduzida a apenas itens adicionais de uma escala e pouco discutida em seus resultados. Até mesmo o conceito de espiritualidade utilizado pelos autores não se apresenta de modo claro.

Nesse sentido, cabe ressaltar que a prática de mindfulness tem seu conceito originado das práticas orientais de meditação. A partir dos anos de 1990, essa prática despertou o interesse dos clí-nicos e foi incluída como parte da medicina com-portamental, por meio de programas que obje-tivavam a redução do estresse (Vandenberghe & Sousa, 2006). O tema ainda é pouco usual e não tem uma tradução consensual, sendo considerado de maneiras diversas, como "atenção plena" e "observação vigilante". Como observado por Hirayama, Milani, Rodrigues, Barros e Alexandre (2014) e visto na presente revisão, a operaciona-lização do conceito é instável, correspondendo aos interesses de cada pesquisador e não tanto às ori-gens históricas do construto, gerando certa insta-bilidade teórica. Utilizando o mesmo tipo de inter-venção MBSR, Lengacher et al. (2009) estudaram indivíduos com histórico de câncer de mama e tam-bém observaram importante evolução no grupo que recebeu a intervenção, sendo os efeitos avaliados por meio do 6-item Life Orientation Test (Scheier, Carver, & Bridges,1994).

Estes autores também incluíram uma versão adaptada da intervenção MBSR em sua pesquisa, acrescentando a informação de que foi realizada por profissionais especializados no método. Ainda, os participantes da pesquisa receberam arquivo em áudio e um manual da terapia a fim de obter um suporte também em casa, com conteúdo voltado para as práticas. A intervenção tinha três objetivos específicos: educação sobre meditação e relaxa-mento, práticas de meditação em grupo, e suporte grupal sobre as dificuldades de aplicação do método no cotidiano. Se comparados com indivíduos com cuidados habituais, o grupo que participou da inter-venção teve significativamente menores níveis de depressão (-4,7 pontos e p = 0,03), ansiedade (-4,01 pontos e p = 0,004) e medo de recorrência da doença (-3,4 pontos e p = 0,007), além de energia mais elevada (4,3 pontos e p = 0,02) e melhores aspectos do funcionamento físico (2,4 pontos e p = 0,03). Da mesma forma que o estudo descrito anteriormente, o construto espiritualidade não está definido de acordo com referencial teórico e é pouco discutido nos resultados.

No mesmo sentido, o estudo de Rummans et al. (2006) observou resultados significativos do bem-estar espiritual na comparação entre os grupos de intervenção e controle (92,9 e 83,9 respecti-vamente, p = 0,003). Os autores realizaram a ava-liação através de subitens da escala de qualidade de vida Linear Analog Scales of Assessment - LASA (Grunberg, Groshen, Steingass, Zaretsky, & Meyerowitz, 1996) e utilizaram uma Intervenção Multidisciplinar Estruturada focada em estratégias destinadas a melhorar a qualidade de vida dos par-ticipantes, com base em materiais de educação e enfrentamento do câncer.

O programa era composto de oito sessões de 90 minutos, em que os participantes receberam um manual contendo materiais de cada sessão. Cada sessão era finalizada com 10 a 20 minutos de exercícios de relaxamento. O conteúdo das sessões e do manual estava voltado para estratégias cognitivo-comportamentais, discussão com os líde-res do grupo e outros participantes, relaxamento e atividade física. Em cada sessão, foram trabalhadas questões cognitivas, emocionais, físicas, sociais e espirituais; a estrutura da intervenção e suas oito sessões encontra-se bem descrita no artigo. Na parte da espiritualidade eram considerados temas como dor, culpa, morte, pós-morte, crenças e pro-pósitos, significados e propósitos de vida.

Assim, evidencia-se que, tanto na avaliação da esperança quanto da espiritualidade, a maioria dos autores delega a um plano secundário os as-pectos mais positivos do comportamento humano, sendo a ênfase dada aos sintomas da doença e suas consequências, de modo que a esperança e a espi-ritualidade aparecem como desfecho secundário das pesquisas.

Steinhauser et al. (2008), por sua vez, ava-liaram o impacto de uma intervenção que promovia discussões sobre a preparação para o fim de vida, incluindo os sintomas, as questões físicas e emo-cionais (ansiedade e depressão), o bem-estar espi-ritual e a qualidade de vida. Os participantes eram pacientes em internação hospitalar ou em cuidados paliativos ambulatoriais. A intervenção foi composta por três reuniões com duração de 45 minutos a uma hora. Na primeira sessão, o foco de discussão incluiu questões relacionadas à vida, realizações e momen-tos de maior orgulho. Na segunda sessão, abor-daram-se aspectos sobre perdão e atitudes diferen-tes que o indivíduo teria tomado. Por fim, a terceira sessão tratou dos legados, lições aprendidas e he-ranças. As sessões eram baseadas em perguntas como "do que você se sente orgulhoso?" e "Se você pudesse fazer algo diferente, o que faria?". Apesar de a intervenção proposta ter sido bem aceita pelos pacientes e oferecer uma breve alter-nativa relacionada às questões emocionais, a espi-ritualidade não está representada nos resultados do estudo. Os autores descrevem a avaliação de espiri-tualidade por meio de escala específica, mas esses dados não são apresentados ou discutidos, tor-nando o estudo pouco claro e comprometendo a análise de seu conteúdo.

Por fim, o estudo de Bormann, Thorp, Wetherell e Golshan (2008) avaliou a viabilidade e os efeitos da produção repetida de um mantra, que se configura como a prática espiritual de repetir uma palavra ou frase sagrada durante todo o dia, no gerenciamento de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em veteranos de guerra. A intervenção durou seis semanas, com uma sessão semanal de 90 minutos. Os participantes foram en-corajados a escolher os mantras que eram neutros e não apresentavam associações negativas. Foi incluída também a prática de mindfulness auxiliando os participantes a focarem sua atenção. Esse pro-grama espiritual mostrou-se viável para uso com a população sugerida no estudo. O tamanho do efeito foi considerado alto para a qualidade de vida do grupo que recebeu a intervenção, se comparado ao controle (d = 0,70); e moderado a alto, se compa-rado à pré e pós-avaliação do bem-estar espiritual (d = 0,67).

Verificou-se que os estudos voltados para construtos da Psicologia Positiva, especialmente os considerados nesta revisão, fazem parte de um ama-durecimento na área, pois todos foram realizados a partir da segunda metade da década de 2000 (Passareli & Silva, 2007). Todavia, nenhum deles foi realizado no âmbito nacional. A maioria provém de pesquisas norte-americanas, região considerada precursora da Psicologia Positiva. No entanto, no Brasil, já se observa um crescimento dos estudos nessa área, principalmente na região sul, com a vali-dação e normatização de instrumentos para ava-liação de diversos construtos da Psicologia Positiva, expandindo as possibilidades de pesquisa no con-texto nacional, especialmente em relação aos construtos otimismo, esperança e bem-estar (Hutz, 2014).

Os estudos indicam que ainda são escassas as pesquisas acerca do efeito de intervenções baseadas na teoria da Psicologia Positiva. As pri-meiras investigações sobre o tema eram referentes à formulação e consolidação das teorias que emba-sam a Psicologia Positiva e o estudo empírico dos aspectos positivos do desenvolvimento humano. Após esse período, algumas revisões de literatura direcionadas aos temas pertinentes foram publi-cadas, e o esforço da área direcionou-se para a criação e busca de evidências de validade de ins-trumentos que pudessem avaliar os construtos da área e a promoção de saúde. Em consequência do avanço teórico e instrumental, iniciaram-se então os estudos interventivos, enfatizando não apenas a prevenção em saúde, mas também promoven-do o fortalecimento de aspectos subjetivos mais saudáveis.

Observou-se que são poucos os ensaios controlados publicados com o objetivo de avaliar os efeitos de intervenções relacionadas aos cons-trutos esperança e espiritualidade na reabilitação de adultos e idosos, apresentando qualidade meto-dológica entre alta e baixa. Não foram encontrados ensaios clínicos randomizados envolvendo a felicidade e o otimismo que satisfizessem os critérios de elegibilidade da presente revisão.

Esse resultado segue a tendência do redu-zido número de estudos sobre intervenções voltadas aos construtos da Psicologia Positiva em geral, sendo especialmente escassos os estudos na literatura na-cional em situações ideais de pesquisa e relaciona-dos aos construtos otimismo e felicidade. Os estudos incluídos estiveram, na sua totalidade, relacionados apenas com a esperança e a espiritualidade. Estudos envolvendo intervenções baseadas em promoção de felicidade e otimismo não foram encontrados.

Quanto ao gênero, observa-se o predomínio de mulheres nas amostras dos estudos incluídos na presente revisão, e, quanto às patologias, desta-caram-se as intervenções para reabilitação de doen-ças neurológicas e cardíacas, câncer, transtornos psicológicos e dependência química. Em grande par-te dos estudos foi evidenciado um aumento na qualidade de vida dos sujeitos que apresentavam níveis de esperança e espiritualidade mais elevados, bem como evidências iniciais de êxito nas respostas das intervenções associadas com a Psicologia Po-sitiva.

Observou-se ainda que, em alguns estudos, as intervenções eram descritas de maneira muito reduzida, não deixando claro ao leitor como eram realizadas e dificultando a reprodução da pesquisa. A busca empreendida trouxe uma importante ques-tão a ser discutida: os trabalhos encontrados uti-lizam uma diversidade grande de instrumentos para avaliar as questões subjetivas do sujeito, definindo os construtos investigados também de forma diver-sa. Essa heterogeneidade poderia ser solucionada com a unificação dos instrumentos validados de avaliação dos construtos em Psicologia Positiva.

Por fim, foi constatada a influência positiva da esperança e da espiritualidade no processo de reabilitação dos indivíduos. No entanto, os resulta-dos de grande parte dos estudos são pouco conclu-sivos. Sugere-se que sejam realizados mais estudos envolvendo o tema também no contexto brasileiro e desenvolvendo intervenções relacionadas à pro-moção do otimismo e da felicidade. Sendo a Psi-cologia Positiva um campo novo, é fundamental que sejam feitos maiores esforços a fim de esta-belecer a situação ideal de pesquisa para a realiza-ção desses estudos, a fim de que se possam assegu-rar resultados consistentes e confirmar as evidências apresentadas na presente revisão, o que é encon-trado em estudos clínicos randomizados.