As díades participantes faziam parte de um projeto maior, do qual a presente pesquisa derivou, intitulado “Depressão pós-parto: antecedentes, prevalência e intervenção” (Frizzo, 2012). O objetivo desse estudo maior era identificar a prevalência e os antecedentes de depressão pós-parto em famílias que tinham o primeiro filho com até um ano de idade. Além disso, pretendeu investigar o impacto de uma psicoterapia pais-bebê para as famílias em que a mãe apresenta diagnóstico de depressão pós-parto.

Para este estudo derivado, optou-se pela utilização de estudos de casos múltiplos com abordagem qualitativa, seguindo a proposta de Yin (2010) de cruzamento entre os casos, pois dessa forma é possível obter conclusões. Os critérios de inclusão adotados foram: (a) bebês: idade entre seis e 12 meses e presença de sintoma psicofuncional; (b) mães: idade acima de 18 anos, nível socioeconômico e configuração familiar variáveis e presença de depressão materna. Excluíram-se bebês com malformações, problemas neurológicos e/ou outros quadros clínicos, e mães com presença de retardo mental (observado a partir do contato com elas) e outros quadros psicopatológicos severos (esquizofrenia, risco de suicídio, transtorno de personalidade borderline ou antissocial, regressão psicótica e abuso de substâncias químicas) identificados pelo MINI PLUS.

Questionário Sobre Dados Sociodemográficos da Família. Roteiro estruturado para conhecer informações gerais sobre a criança, seus pais e sua família. Seu tempo aproximado pode variar entre 10 e 20 minutos, podendo mudar de acordo com as informações fornecidas.

Ficha de Dados Clínicos. Roteiro estruturado para conhecer o histórico e as condições atuais de saúde do bebê, de seus pais e de sua família. Seu tempo aproximado de aplicação é de 15 minutos, podendo variar de acordo com as informações fornecidas.

Questionário Symptom Check-List (Robert-Tissot et al., 1989). É um questionário com 84 perguntas abertas e fechadas que exploram aspectos relacionados a comportamento, alimentação, separação, sono, digestão, respiração, pele, alergias, medos, utilização de cuidados médicos e mudanças na vida da criança, visando à avaliação quantitativa e qualitativa dos transtornos psicofuncionais de crianças entre seis semanas e 30 meses. O manual indica pontuação em algumas questões, mas não aponta interpretação em relação à pontuação final. Assim, neste estudo, fez-se uma assessoria com um profissional de estatística a fim de elaborar um ponto de corte para cada área investigada, indicando um intervalo de pontuação considerada elevada para cada sintoma: comportamento (24 a 40), sono (21 a 35), alergia (12 a 20), respiração e digestão (9 a 15). Neste estudo, foi utilizada a versão em português traduzida pela prof.ª Dr.ª Elizabeth Batista Pinto e revisada pela prof.ª Dr.ª Jaqueline Wendland. Ainda não foram publicados estudos de adaptação e/ou validação desse instrumento no contexto brasileiro.

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI PLUS) (Sheehan et al., 1998). Entrevista diagnóstica padronizada breve, com duração variável entre 15 e 30 minutos, que investiga 17 transtornos psiquiátricos do Eixo I do DSM-IV (APA, 1994) e os principais transtornos da CID-10 (OMS, 1993). Foi utilizada, neste estudo, para identificar a presença de episódio depressivo maior (atual ou passado) e excluir a participação de mães com indicadores relacionados a risco de suicídio, transtornos de personalidade borderline e antissocial e com regressão psicótica.

Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (EPDS) (Cox et al., 1987). Escala autoaplicável, com duração aproximada de 10 minutos, utilizada com o objetivo de identificar sintomas de depressão nas mães. As opções recebem pontuação conforme a presença ou a intensidade do sintoma nos últimos sete dias. Quando a soma dos itens assinalados resultar numa nota final igual ou superior a 11 (de um total de 30), considera-se que indicadores de depressão estão presentes. O estudo de validação nacional apontou uma consistência interna medida pelo alpha de Cronbach de 0,80 (Santos, Martins, & Pasquali, 1999).

Entrevista sobre a Gestação e o Parto, e sobre a Experiência da Maternidade. Roteiro semiestruturado para conhecer a história de vida dos pais do bebê, relação do casal, gravidez, parto, vivência da maternidade, cuidados iniciais com a criança, histórico e manifestação do sintoma psicofuncional e dos sintomas de depressão na mãe. Seu tempo aproximado de aplicação é de 60 minutos, podendo variar de acordo com as informações fornecidas.

Interaction Assessment Procedure (IAP) (Wiese & Leenders, 2006). Para avaliar a interação da díade por meio de uma filmagem com duração aproximada de 25 minutos e em seis momentos consecutivos: 1) Mãe brincar com bebê sem brinquedos; 2) Mãe brincar com o bebê com brinquedos ofertados pela pesquisadora; 3) Mãe ensinar o bebê a montar um brinquedo ofertado pela pesquisadora; 4) Mãe fingir ler uma revista, evitando dar atenção ao bebê; 5) Mãe sair da sala de filmagem por um período breve, deixando a criança brincando; 6) Mãe retornar e atender o bebê. O protocolo avalia quatro categorias de comportamentos maternos: sensibilidade (comportamento emocional externalizado na expressão facial e na voz durante a interação), estrutura (habilidade de estruturar a situação e o comportamento da criança, objetivando uma interação bem-sucedida), não intrusividade (habilidade para interagir com o bebê em seu espaço, tempo, ritmo e nível de envolvimento) e não hostilidade (habilidade para interagir com a criança revelando emoções positivas na interação). Também avalia duas categorias no comportamento da criança: responsividade (nível de satisfação na interação com a mãe) e envolvimento (nível de participação na interação com a mãe). Para cada uma dessas categorias, o avaliador deve assinalar, em uma escala do tipo Likert, variando de inexistente a excelente, a opção que melhor representa os comportamentos observados em cada um dos parceiros e da díade, fornecendo uma avaliação qualitativa da qualidade da interação em cada categoria de comportamento observado. Não existem informações sobre validação do procedimento no contexto brasileiro.

Após aprovação do projeto maior pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS (Resolução nº 279.446), iniciou-se a coleta de dados, que ocorreu em duas etapas. Na primeira, buscou-se identificar duplas elegíveis para a pesquisa: mães com depressão e bebês com sintoma psicofuncional. Para isso, as mães assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE 1) e responderam ao Questionário sobre Dados Sociodemográficos da Família, à Ficha de Dados Clínicos, ao Questionário Symptom Check-List, ao MINI PLUS e EPDS.

Após essa etapa, as duplas em que não foram identificados sintomas de depressão na mãe, mas que os filhos apresentaram algum tipo de sintoma psicofuncional, foram encaminhadas a um projeto associado à pesquisa maior, enquanto que as díades em que as mães apresentaram depressão e os bebês não manifestaram sintoma foram encaminhadas para a segunda etapa do estudo maior, o qual previa a intervenção psicoterápica pais-bebê no contexto da depressão. Assim, as três díades nas quais foram identificadas depressão na mãe e presença de sintoma psicofuncional no bebê foram encaminhadas para este estudo derivado, sendo também encaminhadas para a rede de assistência em saúde mental pública municipal.

Essa segunda fase ocorreu, no máximo, até 90 dias após a etapa inicial, e visou à avaliação da interação mãe-bebê e à exploração de aspectos relacionados à gestação, ao parto, à maternidade, à história de vida da dupla, à sintomatologia de depressão e à manifestação do sintoma no bebê. Assim, as mães assinaram um novo termo de consentimento, responderam à entrevista sobre a Gestação e o Parto, e sobre a Experiência da Maternidade e, por último, a dupla mãe-bebê foi filmada conforme a proposta do IAP.

Os instrumentos padronizados foram analisados conforme o protocolo próprio e utilizados tanto para identificar as duplas participantes do estudo, quanto para fornecer informação para a construção dos casos. As fichas de dados sociodemográficos e clínicos foram igualmente utilizadas para a construção dos casos e serviram para complementá-los. As entrevistas realizadas com as mães, após serem transcritas, foram lidas e analisadas. A filmagem da dupla mãe-bebê por meio do IAP foi analisada conforme o protocolo por dois juízes que a analisaram e a classificaram individualmente para, posteriormente, cruzarem-se os dados. Nos casos em que houve divergência de interpretação, um terceiro juiz julgou para se chegar à definição da classificação final.

Após o levantamento dos dados, desenvolveram-se três eixos temáticos: (a) história da gestação e do parto; (b) experiência da maternidade e a relação mãe-bebê; e (c) sintoma(s) do bebê. Conforme propõe Yin (2010), os casos foram analisados a partir de suas singularidades e, após, realizou-se a síntese dos casos por meio do cruzamento entre eles, a fim de compará-los quanto a semelhanças e divergências. Além desses eixos, a questão da depressão materna foi utilizada de forma transversal, perpassando a compreensão de todos os eixos em cada um dos casos.

Nenhuma gravidez foi planejada, sendo isso um fator de risco ao transtorno (Camacho et al., 2006), e todas resultaram de relacionamentos amorosos recentes. Percebe-se, nesse sentido, que o não planejamento foi uma característica das histórias de vida de duas mães (Sandra e Deise) que se repetiu na história dos filhos.

A reação diante da descoberta da gestação foi ambivalente nos três casos: Sandra ficou muito emocionada, mas descontente porque queria ter engravidado do ex-companheiro; Deise inicialmente pensou em um aborto, mas desistiu porque ficou muito emocionada ao ouvir pela primeira vez o coração do filho; e Paula ficou feliz porque queria uma menina, mas triste porque não desejava aquela gravidez. De acordo com Tachibana, Santos e Duarte (2006), a ambivalência é comum nesse período, especialmente quando se trata de uma situação não planejada pela mãe.

Ademais, durante a gestação, todas passaram por distintos eventos estressantes, como risco de aborto, repouso total e isolamento (Sandra), críticas da família (Deise) e brigas, separação e tentativa de suicídio (Paula), corroborando a literatura, que evidencia que eventos estressantes aumentam as chances de depressão (Aliane et al., 2011; Rapoport & Piccinini, 2011). Em relação ao estado emocional naquele período, choro fácil, tristeza e insegurança diante do novo papel foram unânimes, evidenciando o estado depressivo gestacional, assim como sentimentos que são comuns, especialmente em primíparas, de incertezas diante de sua nova função (Simas, Souza, & Scorsolini-Comin, 2013). Quanto ao parto, com exceção de Deise, que realizou uma cesárea de urgência, não ocorreram problemas e foram tranquilos.

Outro aspecto que apareceu diz respeito ao primeiro contato com o bebê, que foi carregado de emoção para todas. Pode-se compreender, pelo discurso de cada participante, que o nascimento do filho foi um acontecimento importante porque as mães podem ter experimentado uma sensação de completude, sendo os bebês colocados em um lugar de objeto de desejo (Jerusalinsky, 2011). Assim, parece que as mães, que já estavam num estado depressivo desde a gravidez, tomaram seus filhos como tábua de salvação.

A percepção sobre a maternidade foi bastante peculiar para cada caso. Sandra percebeu-se muito mudada, especialmente, quanto à relação com as pessoas, e não referiu na entrevista aspectos negativos. Deise destacou a maturidade que desenvolveu e o desejo de lutar para proporcionar uma boa vida ao filho, contudo, também se sentiu sem liberdade para fazer coisas que fazia antes de ter o bebê. Por fim, o relato de Paula evocou atenção por ter sido mencionado apenas um aspecto: a responsabilidade.

Apesar de singulares, pode-se dizer que os pontos mencionados pelas mães sobre a percepção da maternidade referem-se à reorganização da identidade proposta por Stern (1997). De acordo com o autor, no período da maternidade a mãe precisa transformar-se e reorganizar sua identidade, para que possa permitir e facilitar o desempenho da função materna. Esse processo demanda um novo trabalho psíquico e é necessário para que a mãe “altere seus investimentos emocionais, sua distribuição de tempo e energia, e suas atividades” (p. 169). Assim, as participantes mencionaram as mudanças que lhes foram significativas nesse caminho de reestruturação identitária.

Além disso, Sandra e Paula revelaram que o retorno ao trabalho foi um evento difícil. Sandra percebeu que, no seu caso, a dificuldade estava nela em se separar do bebê e da rotina que levavam juntos, ao passo que Luan ficou tranquilo e adaptou-se bem. Paula referiu que foi a filha que sentiu dificuldades, pois começou a apresentar resistência na alimentação e no desmame, e a mãe não deixou claro como foi para si essa situação. O relato de ambas ratifica que o afastamento temporário da dupla devido ao retorno da mãe ao trabalho tende a provocar um estado de estresse na mãe, podendo trazer efeitos para a relação mãe-bebê (Schwengber & Piccinini, 2004).

Sobre os cuidados iniciais com o bebê, nenhuma participante mencionou ter tido dificuldades nos primeiros dias, confrontando a literatura (Sousa, Prado, & Piccinini, 2011). Entende-se que é difícil avaliar esse dado de maneira retroativa, mas se supõe que está associado ao fato de já estarem deprimidas desde a gestação, uma vez que não houve uma mudança inesperada no humor que as impedisse de cuidar dos filhos. Quanto à relação mãe-bebê, Sandra foi quem demonstrou maior segurança ao mencionar a boa interação com Luan, a quem procurou dedicar um tempo para brincar. Também relatou achar fácil compreender o choro e as expressões do filho e, de forma contraditória, disse que não se considerava perfeita, entretanto nunca havia errado com o filho. Ela foi a única participante que não conseguiu amamentar o bebê, ficou chateada e sentiu-se culpada por isso, evidenciando que suas condições emocionais refletiram nesse processo. Assim, sua segurança pode ter relação com o fato de ela ser a participante mais velha e estar estável profissional e financeiramente. Ao mesmo tempo, não se pode desconsiderar aspectos de negação em seu discurso relacionados à sua característica de autossuficiência, que dificulta que ela assuma que é possível falhar nos cuidados com o filho sem que isso a torne uma mãe pior.

A respeito da interação, Deise destacou a presença da própria mãe na relação com o bebê, considerando que ele era mais ligado emocionalmente à avó. Em relação a isso, mostrou-se ambivalente, pois referiu satisfação com a ajuda da mãe, mas também incômodo pelas intervenções que ela fazia. Pode-se relacionar isso à reorganização identitária própria à maternidade (Stern, 1997), pois seu lugar de filha estava bem-estabelecido, ao passo que o de mãe ainda estava em construção, e se a avó materna assumia em demasia funções com o bebê, talvez fosse porque Deise não conseguia romper com isso, tendo um ganho psíquico com a situação. Ao mesmo tempo, formou-se um círculo vicioso, de modo que ela não conseguia assumir seu papel materno porque sua mãe não permitia. Ademais, amamentou o bebê desde os primeiros dias e, naquele momento, estava tentando desmamá-lo, algo que considerava difícil para a dupla. No mesmo sentido, supõe-se que é difícil para ela, pois este é um momento único entre a díade e uma tarefa na qual a avó materna não pode interferir ou fazer por Deise.

Paula foi quem mais deixou claro que a presença dos sintomas de depressão dificultou a relação com a filha, pois se sentiu muito frágil e sem condições de cuidá-la nos primeiros meses. Também, muitas vezes relatou não conseguir interpretar o choro da criança, que parecia sem motivo aparente, confirmando que a depressão dificulta que a mãe traduza o que o seu bebê quer comunicar (Frizzo, Vivian, Piccinini, & Lopes, 2013). Atualmente, esforça-se para interagir e brincar com o bebê, procura cuidar da filha sem “descontar” nela sua fragilidade, porém, às vezes, elas não se entendem em função do temperamento da criança (sic). Ademais, está tentando desmamá-la, porém esse processo está difícil para o bebê, que apresentou alergia à lactose e recusa alimentos novos, talvez como uma forma de ficar no peito materno.

Com relação ao IAP, os resultados podem ser visualizados na Tabela 2.

Tabela 2

		Caso 1	Caso 2	Caso 3
Mãe	Sensibilidade	Boa	Excelente	Boa
	Estruturação	Inconsistente	Excelente	Inconsistente
	Intrusividade	Parcial	Parcial	Parcial
	Hostilidade	Não	Encoberta	Encoberta
Bebê	Responsividade	Fraco	Moderado	Fraco
	Envolvimento	Fraco	Excelente	Fraco

A análise do IAP dos três casos sinalizou que as mães mostraram uma sensibilidade boa (exceto Deise, que foi excelente), estruturação inconsistente (exceto Deise, que foi excelente), postura parcialmente intrusiva e com hostilidade encoberta (exceto Sandra, que não foi hostil). Esse resultado corrobora o que afirmam Fonseca, Silva e Otta (2010), que a estruturação proporcionada pela mãe tem correlação positiva com o apoio social percebido por ela, e duas mães, em algum momento, revelaram essa carência, com exceção de Sandra, que não deixou claro o apoio familiar que recebia. Além disso, todas foram parcialmente intrusivas, corroborando os trabalhos de Schwengber e Piccinini (2004) e Alvarenga e Palma (2013), que sinalizam que mães com depressão apresentam maior intrusividade na interação mãe-bebê.

Quanto ao comportamento dos bebês, a responsividade de Leandro e de Natália foi moderada, e a de Luan foi fraca. Conforme et al. (2010), bebês de mães deprimidas tendem a ser mais responsivos quando há maior disponibilidade materna, o que faz supor que as mães, no momento, não conseguiam estar disponíveis para a interação. Chama a atenção, também, que os bebês das mães que tiveram, em algum momento, suporte psicológico ou psiquiátrico, tiveram responsividade maior que aquele cuja mãe não teve qualquer tipo de acompanhamento. Quanto ao envolvimento, salvo Leandro, que foi excelente, o restante foi fraco, o que leva ao pressuposto que uma mãe com depressão encontra dificuldades de convocar seu bebê a ponto de envolvê-lo suficientemente com o que ela propõe na interação.

A área do comportamento foi a que se destacou entre os sintomas manifestados, indo ao encontro do dado apresentado por Robert-Tissot et al. (1996), que o sintoma comportamental é um dos mais frequentes e acomete 21% das crianças até 15 meses. Esse sintoma se expressou em Luan e Natália, que foram considerados bebês bravos, pois choravam muito e batiam a cabeça na parede quando tinham ataques de raiva, os quais ocorriam com frequência. Contudo, apenas Natália era agressiva com outras pessoas, sobretudo com a mãe. Os outros sintomas que apareceram foram: sono em Leandro (sintoma prevalente que se manifesta em 52% de bebês até 15 meses, conforme Robert-Tissot et al., 1996), e alergia, digestão e respiração em Natália. Diante disso, surpreendeu o fato de não aparecer o sintoma na área da alimentação, uma vez que, segundo Mazet e Stoleru (1990), ele é o mais frequente e pode afetar 70% dos bebês.

Em todos os casos, os sintomas estavam vinculados, de certa forma, à presença da mãe, ratificando que a manifestação de sintomas precoces aponta para uma dificuldade na interação mãe-bebê (Cramer & Palacio-Espasa, 1993; Robert-Tissot et al., 1996). Sandra relatou que os ataques de raiva do bebê só aconteciam em casa e com ela. Deise referiu que o bebê só conseguia dormir no seu colo e era ela quem deveria fazê-lo dormir; mas quando a avó tentava, não encontrava dificuldades. Paula mencionou, quanto ao sintoma comportamental, que as agressões do bebê eram dirigidas a ela. Porém, apenas Sandra e Deise identificaram dificuldades emocionais próprias que, para elas, contribuíram para a manutenção do sintoma dos filhos.

O bebê precisa que quem ocupa a função materna pressuponha que seu corpo quer manifestar algo e, assim, consiga traduzir-lhe por meio de palavras, gestos e cuidados. Entretanto, a depressão materna pode prejudicar a disponibilidade emocional, a capacidade de compreensão e interpretação da demanda do filho e essa condição, quando permanente, impede que ela faça as traduções necessárias para que o corpo do bebê não seja afetado, o qual é usado demasiadamente como via de expressão para denunciar seu sofrimento, fazendo-o defender-se precocemente por meio do sintoma psicofuncional.