INTRODUÇÃO

A fase que compreende a descontinuidade do aleitamento materno exclusivo e o início da alimentação complementar é repleta de inúmeros questionamentos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o aleitamento materno exclusivo às crianças com até seis meses de idade, sem que haja ofertas de água, chás ou quaisquer alimentos.¹ Somente após esse período, recomenda-se a alimentação complementar.^1,2

A introdução alimentar estabelecida com preparações em consistência pastosa figura entre as práticas tradicionalmente difundidas, mas tal questão tem sido alvo de debates. Nesse enquadramento, o método baby-led weaning (BLW) - nomeado por Gill Rapley, autora da obra Baby-led weaning: helping your baby to love good food - sugere que bebês a partir do sexto mês têm capacidade motora para guiarem a própria ingestão, e, por isso, os que exibem crescimento e desenvolvimento adequados são aptos a iniciarem o consumo de alimentos em pedaços, sendo desnecessárias alterações substanciais de consistência.^3,4

Segundo o marco teórico-conceitual, esse método oferece oportunidades para as crianças escolherem:

1. 1. os momentos em que as refeições serão iniciadas;
2. 2. o que será consumido, entre as opções saudáveis ofertadas pelos indivíduos cuidadores;
3. 3. o ritmo em que as refeições serão realizadas;
4. 4. a quantidade que será ingerida em cada uma das refeições.⁴

Logo, os cuidadores atuam na alimentação em caráter intermediário pelo fato de disponibilizarem alimentos e proporcionarem um ambiente agradável para que os bebês possam exercitar as habilidades motoras e, assim, conhecerem os mais variados alimentos, percebendo o ato de comer em toda a sua essência.^3,4

Em suma, ofertar alimentos em pedaços representa um facilitador para a autoalimentação infantil, sendo esse encorajamento o ponto fundamental do método.⁴ Todavia, não há consenso sobre a segurança dessa prática, nem ao menos em relação aos potenciais reflexos no comportamento alimentar e no crescimento/desenvolvimento. Ademais, as referências são escassas, e tampouco são encontradas publicações no idioma português.

Portanto, este estudo propõe-se a revisar as constatações científicas presentes na literatura a respeito do BLW no âmbito da alimentação complementar e, desse modo, estabelecer um corpo de conhecimento abrangente sobre o tema.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura formulada por intermédio de procedimentos ordenados, com o intuito de identificar, selecionar e analisar de maneira crítica as referências pertinentes ao assunto.

Visando auxiliar a estruturação do presente estudo, adotou-se um protocolo composto destes quesitos:^5,6 reconhecimento do tema e elaboração da pergunta norteadora; definição de critérios para a inclusão e exclusão das referências; buscas eletrônicas na literatura; seleção e categorização das referências identificadas, efetuando-se as avaliações de títulos e resumos; condução da etapa de elegibilidade, realizando as avaliações dos textos completos; leituras críticas para a determinação das informações a serem extraídas; e, enfim, síntese descritiva do conteúdo.

Base de dados, buscas eletrônicas e leituras críticas

Os critérios metodológicos e o diagrama de fluxo foram adaptados da recomendação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyse (PRISMA), conforme as descrições contidas nos tópicos a seguir:⁷

1. 1. base de dados: por meio de buscas preliminares conduzidas durante a etapa de reconhecimento do tema, verificou-se que as referências de interesse eram escassas e estavam duplicadas. Por isso, optou-se unicamente pelo Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE)/PubMed, o qual é tido como notória fonte de informação científica em saúde;
2. 2. descritores de assunto e operador booleano: “baby-led weaning” OR “baby-led” OR “BLW”. Segundo o mecanismo Medical Subject Headings (MeSH), essas terminologias não constam de vocabulário controlado, porém julgou-se fundamental utilizá-las, dado que as referências de interesse mencionavam ao menos um desses termos no título e/ou entre as palavras-chave. O acréscimo de outros possíveis descritores, por exemplo, “weaning”, “complementary feeding” e “infant nutrition” não seria vantajoso à triagem e, sim, problematizaria as etapas de seleção e elegibilidade;
3. 3. critérios de inclusão: estudos originais disponibilizados no idioma inglês provenientes de pesquisas quantitativas ou qualitativas, que abordaram o tema do método BLW na perspectiva do comportamento alimentar infantil e/ou do crescimento/desenvolvimento, bem como perante os conhecimentos e/ou as condutas das mães e dos profissionais da saúde;
4. 4. critérios de exclusão: referências em outros idiomas que não a língua inglesa, artigos de revisão da literatura, artigos de opinião, editoriais e publicações que não discorreram especificamente sobre o assunto pretendido;
5. 5. buscas eletrônicas: realizadas por dois examinadores independentes, em agosto de 2016, sem delimitação de período. As discordâncias no decurso das etapas de seleção e elegibilidade foram solucionadas prioritariamente em consenso. Diante da persistência de controvérsias, um terceiro examinador manifestava o seu parecer;
6. 6. leituras críticas: os estudos elegíveis foram submetidos às leituras críticas, pareadas e independentes, por intermédio de checklists do Critical Appraisal Skills Program (CASP),^8,9 sendo contemplados os respectivos critérios: primeiramente, clareza na identificação dos objetivos; em segundo lugar, adequação metodológica (recrutamento dos participantes e coleta de dados); em terceiro, relação pesquisador-participante e aspectos éticos; em quarto, análise de dados, resultados e contribuições da pesquisa.

Constituição das referências

A Figura 1 ilustra o diagrama de fluxo acerca das etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão das referências. Os examinadores avaliaram os títulos das 97 publicações obtidas na base de dados e, então, descartaram 64 arquivos. Posteriormente, foram efetuadas as verificações de 30 resumos, sendo excluídas 15 referências, entre as quais 14 se voltavam à abordagem da alimentação complementar sob outra ótica que não a do BLW, e uma consistia em artigo de revisão da literatura. É relevante esclarecer que, das 33 publicações admitidas na triagem por títulos, três não possuíam resumo e, por isso, foram encaminhadas diretamente à etapa de elegibilidade.

Figura 1
Diagrama de fluxo acerca das etapas de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão das referências.

Ao final, foram realizadas avaliações minuciosas dos textos completos, no entanto um dos arquivos estava indisponível, um era artigo de opinião, dois eram editoriais e um foi redigido em alemão. As 13 referências remanescentes foram submetidas às leituras críticas e todas cumpriram ao menos 80% dos quesitos observados nos checklists, não acarretando novas exclusões.

RESULTADOS

A síntese descritiva foi composta de 13 referências^{10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22} - 10 provenientes de pesquisas quantitativas^{10,11,12,13,14,17,18,20,21,22} e 3 com metodologias qualitativas^15,16,19 -, cujos períodos de publicação oscilaram de 2011 a 2016. No tocante aos delineamentos das quantitativas, sete eram de corte transversal,^{10,12,14,17,20,21,22} uma era do tipo caso controle¹³ e duas eram coortes.^11,18 As coletas de dados das qualitativas foram estabelecidas por meio de entrevistas semiestruturadas.^15,16,19

O Quadro 1 expõe uma breve descrição de todas as referências mediante os seguintes itens: autoria (ano), título, local do estudo, objetivos, delineamento e amostra. O Quadro 2 contém as 13 citações que discorreram sobre o BLW na perspectiva do comportamento alimentar infantil e/ou do crescimento/desenvolvimento. Oito delas foram originárias do Reino Unido,^{10,11,12,13,16,18,19,22} uma do Reino Unido/dos Estados Unidos,¹⁴ três da Nova Zelândia^15,17,20 e uma do Canadá.²¹ O Quadro 3 inclui as 10 referências que abordaram o BLW na perspectiva materna. Seis delas eram procedentes do Reino Unido,^{10,12,16,18,19,22} uma do Reino Unido/dos Estados Unidos,¹⁴ duas da Nova Zelândia^15,17 e uma do Canadá.²¹ Apenas duas citações também discorreram sobre o BLW perante os profissionais da saúde. Uma delas foi originária da Nova Zelândia,¹⁵ e a outra, do Canadá.²¹

DISCUSSÃO

O método baby-led weaning na perspectiva do comportamento alimentar infantil e/ou do crescimento/desenvolvimento

Brow e Lee¹⁰ foram pioneiras ao caracterizarem formalmente o BLW em estudo com 655 mães de bebês entre 6 e 12 meses de idade, residentes no condado de Swansea, Reino Unido. As pesquisadoras abrangeram informações acerca do desmame e das experiências com refeições durante a introdução alimentar. Entre os seus resultados, destaca-se que a duração do aleitamento materno exclusivo foi substancialmente maior entre as mães que aderiram ao método, fato também relatado em outras investigações.^{14,15,16,17,20,21} Na maior parte dos casos, a ingestão de alimentos complementares foi iniciada por volta do sexto mês, estando, assim, em consonância com os preceitos internacionais.

Em longo prazo, a amamentação confere às crianças efeito protetor contra infecções, má oclusão dentária, excesso de peso e diabetes.^23,24,25,26 Ressalta-se que nas duas últimas décadas as prevalências mundiais de sobrepeso/obesidade adquiriram características epidemiológicas, acometendo a população infantojuvenil de modo alarmante e posicionando esse tema entre os graves obstáculos da saúde pública a serem enfrentados no século XXI.^26,27,28 Em decorrência disso, a carga de enfermidades crônicas não transmissíveis exibe proporções ascendentes em diversos países, inclusive naqueles em desenvolvimento, que são historicamente demarcados por subnutrição e desnutrição.^29,30 Por esses motivos, condutas precoces - tal como o desempenho adequado da amamentação - têm sido reiteradas como forma de se evitar desfechos nocivos na idade adulta.^23,26,29

Corroborando os achados da pesquisa exploratória de Brow e Lee,¹⁰ estudos posteriores demonstraram que os bebês adeptos ao BLW foram mais propensos a consumir os mesmos alimentos ingeridos pela família e a compartilhar os momentos de refeição.^14,16,17,21 A participação no contexto familiar é de extrema relevância, pois a imitação constitui um dos pilares do aprendizado infantil. A literatura evidencia a pertinência do processo de aprendizagem na formação do comportamento alimentar, cujos estímulos poderão persistir ao longo da infância/adolescência até a vida adulta.^31,32,33 Ademais, há relação positiva entre a alimentação em família e a interação de seus membros.³³ Logo, a presença da criança no mesmo ambiente em que a família realiza as refeições - em simultaneidade com a oferta de alimentos saudáveis - é de grande valia para auxiliar a implementação/continuidade do método.

Nesse âmbito, Rowan e Harris¹⁴ investigaram a provável compatibilidade entre os alimentos ingeridos pelas crianças e suas famílias. Passados três meses desde a introdução do BLW, os bebês consumiram, em média, 57% dos mesmos alimentos ingeridos pelas mães, com similaridades mínima e máxima, nessa ordem, de 44 e 86%. Curiosamente, o participante com a menor equivalência dietética também ingeria os alimentos da família, mas em ocasiões distintas ao longo do dia. Por exemplo, a criança consumia no jantar o que fora ingerido pela mãe no almoço. Esse compartilhamento da rotina possivelmente intensifica a aderência ao método, porque os indivíduos cuidadores têm a oportunidade de poupar tarefas voltadas exclusivamente para o preparo e a oferta de refeições aos bebês, o que torna o processo menos extenuante.

Os alimentos comumente oferecidos às crianças no período inicial do BLW foram frutas e legumes frescos, em detrimento dos produtos industrializados.^10,15,21 De acordo com D’Andrea et al.,²¹ as proteínas de origem animal compuseram o segundo grupo mais reportado, incluindo-se carnes vermelhas, aves e peixes. Os alimentos eram in natura ou amolecidos, sendo disponibilizados no formato de tiras ou em outros cortes gerenciáveis.^10,14,15,21

Em contraste, Morisson et al.²⁰ afirmaram que os bebês adeptos ao BLW haviam ingerido maiores teores de gordura e menores quantidades de ferro, zinco e vitamina B12. Não foram encontradas diferenças entre os valores energéticos consumidos pelas crianças do método e da conduta tradicional. Apesar disso, em ambos os grupos, 45 e 76% receberam, respectivamente, alimentos adoçados e ricos em sódio.

Rowan e Harris¹⁴ também verificaram em crianças do BLW, mesmo que em menor proporção, as ofertas de arroz, pães, torradas, biscoitos, iogurtes, queijos, ovos, manteiga, sopas e massas, porém é consenso que a ingestão frequente de alimentos açucarados, biscoitos e gorduras está associada ao ganho ponderal excessivo e a suas consequências.^26,29

Townsend e Pitchford,¹³ em estudo caso controle que avaliou 155 bebês entre 20 e 78 meses de idade, observaram que os adeptos ao BLW exibiram mais preferência por carboidratos, enquanto o grupo submetido à conduta alimentar tradicional teve predileção por alimentos doces. Constatou-se, também, que as crianças aderentes ao método exibiram menor índice de massa corporal (IMC), com classificações próximas à faixa de adequação; aquelas submetidas à conduta tradicional exibiram maior IMC, sendo mais suscetíveis ao excesso de peso.

Brow e Lee,¹⁸ em outra pesquisa com 298 bebês entre 18 e 24 meses de idade, observaram, após um ano de seguimento, que o grupo do BLW foi menos exigente em relação aos alimentos, mais saciedade-sensível e menos propenso ao excesso de peso. As autoras reiteraram que a prática do método propiciava um ambiente protetor para amenizar o risco de obesidade, algo justificado pela prática da alimentação mais saudável.

No tocante à ocorrência de episódios de engasgo, Cameron et al.,¹⁷ em uma pesquisa on-line com 199 cuidadoras, não detectaram diferença entre os grupos do BLW e da conduta tradicional. Salienta-se que uma grande parcela de mães manifestou receio com asfixia por engasgo,^16,17,21 porém tal complicação é incomum no BLW e pode ser confundida com o “reflexo de gag” (ou reflexo de vômito), especialmente pelo fato de os bebês o apresentarem em região anteriorizada, na base da língua. Assim, o alimento mal mastigado retorna à porção anterior da cavidade oral antes de ser deglutido. Consecutivamente, ou será cuspido, ou será mastigado e engolido.³¹

D’Andrea et al.²¹ relataram que apenas três crianças (4,6%) haviam vivenciado algum incidente de engasgo durante a realização do método. Em comentários, as cuidadoras reconheceram as diferenças entre engasgo e sufocação, mas sugeriram que treinamentos de primeiros socorros seriam úteis aos praticantes do BLW. No estudo de Cameron et al.,¹⁵ as mães que citaram engasgos disseram que as crianças lidaram sozinhas com o problema, expulsando o alimento por meio da tosse.

O método baby-led weaning na perspectiva materna

Sobre as razões motivadoras para a implementação do BLW, as mães pesquisadas por Cameron et al.¹⁵ e D’Andrea et al.²¹ alegaram que o método “fazia sentido”, “parecia lógico” e “era natural”. A maioria recomendava-o por acreditar tratar-se de um procedimento facilitador de hábitos alimentares saudáveis,^15,17,21 também contribuindo para o progresso das habilidades motoras finas e para o desenvolvimento oral dos bebês.²¹ As texturas dos alimentos favorecem a percepção sensorial e geram benefícios relacionados ao crescimento orofacial. À vista disso, a dieta de consistência mais elevada impacta positivamente na qualidade da função mastigatória.^34,35

As cuidadoras adeptas ao BLW, comparadas às praticantes da conduta tradicional, citaram:

1. 1. baixo controle sob o volume alimentar ingerido pelas crianças, o que nem sempre foi encarado como positivo;^16,19
2. 2. níveis significativamente mais baixos de preocupação com o peso dos bebês, com a pressão para comer e com a restrição alimentar;^12,18
3. 3. menor tempo despendido para a vigilância das crianças durante as refeições;^12,18,19
4. 4. menos ansiedade;^19,22
5. 5. elevado grau de confiança diante das capacidades dos bebês para regularem a duração das refeições, bem como para escolherem o tipo e a quantidade de alimento;¹⁹
6. 6. menos estresse no decorrer das refeições, sendo mais simples e conveniente seguir o método.^15,16

Adicionalmente, notaram-se preocupações sucessivas quanto à habilidade dos bebês de guiarem a autoalimentação, além da insegurança com o volume ingerido e o aporte nutricional.^10,16,17,19 As quantidades e as frequências em que os alimentos são ofertados devem basear-se na aceitação da criança, que varia conforme as necessidades individuais, a quantidade de leite materno ingerido e a densidade dos alimentos complementares.^4,36 A implementação do BLW também requer sinais de destreza relativos ao desenvolvimento, incluindo equilíbrio postural para sentar-se com pouco ou nenhum auxílio, bem como estabilidade para alcançar, agarrar e conduzir os alimentos à boca.^4,11,31 Essas aptidões são manifestadas quando a criança possui cerca de seis meses de idade,^17,36 corroborando, assim, as recomendações da OMS, que enfatiza o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e somente após esse período indica a oferta de outros alimentos.^1,2

Acentua-se que não é aconselhável conduzir o desmame de forma repentina, uma vez que no momento inicial da prática do BLW boa parte das necessidades energéticas e de micronutrientes ainda será suprida por meio da amamentação. Portanto, esse processo deverá acontecer de modo gradativo, conforme os sinais de controle evidenciados pelo bebê.^4,31

Wright et al.¹¹ analisaram o desenvolvimento motor perante a autoalimentação em crianças da coorte intitulada The Gateshead Millennium Baby Study. Os pesquisadores obtiveram os seguintes achados:

1. 1. entre as cuidadoras que preencheram um diário sobre as primeiras 5 ocasiões em que seus filhos consumiram alimentos sólidos, 40,0% ofereceram alimentos de dedo (aqueles possíveis de ser agarrados pelos bebês) antes dos 6 meses de idade;
2. 2. 56,0% das crianças haviam estendido as mãos para segurar alimentos antes do 6^o mês, mas, ao completarem 8 meses, 36,0% receberam alimentos de dedo somente uma vez por dia e 27,0% foram consideradas incapazes de realizar a autoalimentação;
3. 3. do total de bebês que tinha contato com os alimentos de dedo, 9,6% os receberam ao menos uma vez por dia quando atingiram 8 meses;
4. 4. 35,0% das crianças de 8 meses foram descritas como integralmente alimentadas por meio das cuidadoras, não tendo, portanto, a capacidade de guiarem o próprio ato;
5. 5. em suma, para muitas crianças com 8 meses de idade a autoalimentação ainda não era rotina em suas refeições.

Pode-se inferir que, embora os bebês denotassem interesse e prontidão para se autoalimentarem por volta do sexto mês, as ocasiões concedidas a eles por parte das cuidadoras ainda eram insuficientes. Mais oportunidades naturalmente levariam à obtenção de proficiências para mastigar e deglutir.¹¹

Com o passar do tempo, as mães que haviam mencionado temores com episódios de engasgo tornaram-se mais confiantes.^16,21 A bagunça e o desperdício de comida decorrentes da prática do BLW foram considerados os maiores desafios.^15,16,19

Uma grande parcela das cuidadoras havia sido apresentada ao método por meio de grupos de pais, pessoas amigas ou fontes on-line.^10,15,21 De modo geral, as que aderiram ao BLW eram casadas,¹⁰ exibiam mais escolaridade, ocupavam um cargo gerencial no trabalho^10,12,22 - ou então os respectivos parceiros apresentavam essas características¹⁰ - e eram mais prováveis de não terem retornado ao trabalho no período da introdução alimentar de seus filhos.¹² Duas investigações não encontraram diferenças quanto à idade materna, ao estado civil nem à renda.^12,22

Notaram-se, ainda, que as adeptas à conduta tradicional recorreram com mais frequência ao apoio de profissionais da saúde visando a esclarecimentos acerca da alimentação complementar.^10,15

O método baby-led weaning na perspectiva dos profissionais da saúde

Cameron et al.,¹⁵ entrevistando 31 profissionais da saúde em Dunedin, Nova Zelândia, constataram que menos da metade (41,9%) estava ciente do método. Ademais, uma grande parcela submetida à pesquisa não havia presenciado o BLW em ação e, por isso, exibia determinada resistência para compreender a habilidade da criança de coordenar a mastigação/deglutição de alimentos em pedaços. Não obstante, foram explanadas algumas vantagens decorrentes do uso do método, por exemplo:

• o compartilhamento de refeições em família;

• o incentivo a hábitos alimentares saudáveis;

• o estímulo ao desenvolvimento oral por meio da mastigação;

• menos estresse dos cuidadores nos momentos das refeições, visto que o processo é inteiramente gerenciado conforme o ritmo do bebê.

D’Andrea et al.,²¹ em levantamento com 33 profissionais canadenses, notaram que 81,8% estavam cientes do BLW e haviam conhecido essa conduta por meio de outros profissionais da saúde, pacientes ou treinamentos. Mais de 80% dos entrevistados acreditavam que o método poderia promover o progresso de habilidades motoras finas e o desenvolvimento oral das crianças. Até mesmo, conforme mencionado na seção anterior deste artigo (“O método baby-led weaning na perspectiva materna”), o mesmo estudo revelou que uma grande parcela de mães havia se informado sobre o método por meio de fontes on-line, fato que denota a carência de divulgação do BLW entre os profissionais da área pediátrica.

Apesar de considerar a abordagem benéfica, a maioria não se sentia plenamente convicta para recomendá-la, especialmente por conta da preocupação com o risco de asfixia. Além do mais, acreditava-se que a prática do BLW poderia afetar negativamente a ingestão calórica e o aporte de ferro.^15,21

A apreensão evidenciada pelos profissionais da saúde - que impacta na escassez de indicações ao método - é subsequente à ausência de conhecimento teórico-prático. Fora isso, acentua-se que a OMS, tida como referência máxima para a tomada de decisão, permanece aguardando com cautela mais evidências clínicas antes de emitir uma posição efetiva, algo que indubitavelmente dificulta a aderência ao BLW.

Limitações dos estudos revisados

Em termos gerais, os estudos revisados oferecem relevantes subsídios para o entendimento do BLW no contexto da alimentação complementar. Todavia, destacam-se as seguintes limitações:

1. 1. a inexistência de critérios normatizados para delimitar a proporção de práticas alimentares passivas no BLW resulta em distinções metodológicas na alocação dos participantes entre os grupos do método e os da conduta tradicional;
2. 2. as informações acerca do aleitamento materno e da alimentação complementar podem ter sido influenciadas pelo viés de memória, quando os dados foram obtidos de maneira retrospectiva;
3. 3. o predomínio de estudos com delineamento transversal não permite garantir relação de causa e efeito para as associações observadas. Aliás, os trabalhos com amostras pequenas e não probabilísticas exibem limitações inferenciais ainda maiores;
4. 4. convém salientar que todos os estudos disponíveis na literatura avaliaram exclusivamente as populações da Europa e da América do Norte, o que restringe a extrapolação de certas constatações para os países em desenvolvimento, pois uma série de determinantes socioculturais estão implicados na prática do método;
5. 5. o uso do ambiente on-line como forma de recrutamento e aplicação de questionários compromete a validade interna e externa dos resultados. Provavelmente, os cuidadores/responsáveis abordados por meio da autosseleção eram mais envolvidos no processo de introdução alimentar das crianças. Ademais, ressalta-se que esse procedimento metodológico tende a eleger amostras com maiores níveis de escolaridade e renda, fato que justifica, em partes, a elevada concentração de participantes com alto grau de instrução e pertencentes à classe média.

Em conclusão, o BLW foi aconselhado pelas mães que o seguiram com seus filhos. Todavia, relataram-se preocupações com a bagunça nas refeições, o desperdício de comida e as possibilidades de engasgo. Tais questões, somadas ao receio dos profissionais da saúde acerca da capacidade dos bebês de se autoalimentarem, refletem a escassez de recomendações e de incentivo para a implementação do método.

Não houve diferenças nas proporções de engasgo entre os que aderiram ao BLW e aqueles submetidos à conduta alimentar tradicional. O método foi associado à maior duração do aleitamento materno exclusivo, à participação infantil nas refeições familiares, à maior autorregulação da saciedade e à menor exigência alimentar dos bebês.

Espera-se que a presente revisão contribua para ampliar os conhecimentos e incitar novas investigações, uma vez que a carência de materiais bibliográficos a respeito dessa temática sugere um vasto campo para pesquisas científicas.

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Notas

Autor notes

*Autor correspondente. E-mail: felipe.sneves@hotmail.com (F.S. Neves).

Declaração de interesses