Estudo comparativo entre indicadores assistenciais de saúde bucal na Atenção Básica em Recife, Pernambuco

Oral healthcare comparative study among indicators in Primary Care, in Recife, Pernambuco

Laís de Sá Menezes laisdesamenezes@gmail.com

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Brasil

Cindy Avani Silva Ceissler

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Brasil

Yuri Wanderley Cavalcanti

Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Brasil

Nilcema Figueiredo

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Brasil

Edson Hilan Gomes de Lucena

Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Brasil

A Atenção Primária em Saúde (APS) é citada em 1920, no Relatório Dawson como uma das formas de organização do cuidado em saúde em níveis de atenção por meio dos chamados ‘Centros de saúde primários’. Em 1978, na Declaração de Alma-Ata, a APS é apontada como o primeiro contato do sistema de saúde, devendo apresentar um olhar ampliado para o cuidado, agindo sob determinantes de saúde que vão além da genética, abarcando os aspectos sociais e físicos nos quais os usuários estão inseridos1.

No Brasil, apesar de a APS apresentar aproximações com os princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS), o seu desenvolvimento atribuiu-lhe outro significado. A incorporação de elementos do processo de redemocratização do País e de luta do movimento sanitário brasileiro distanciou-a do reducionismo conceitual e pautou a construção de um sistema público e universal em uma concepção de cidadania ampliada. Assim, para o SUS, em sua criação, optou-se pelo termo Atenção Básica (AB)2.

No contexto brasileiro, propõe-se a Estratégia Saúde da Família (ESF), desde 1994, como programa prioritário de solidificação, expansão e reorientação da AB, devendo garantir atenção integral ao usuário, com ações de vigilância em saúde, além de compreender e atuar sobre os múltiplos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença3. A institucionalização da AB se deu por meio da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) em 2006, revisada em 20174. Apesar de definir a ESF como estratégia prioritária, a última revisão incentiva outras formas de organização ao retomar o financiamento federal para AB tradicional, o que desfaz o compromisso com a expansão da ESF e com o SUS. Além disso, há a flexibilização da cobertura populacional e do número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), o que segmenta o cuidado, retomando a perspectiva seletiva da APS e favorecendo a desqualificação da AB brasileira5.

A inserção da saúde bucal só ocorreu sete anos após a criação da ESF6. No entanto, ainda de forma limitada, pois cada equipe de saúde bucal só podia atuar para cada duas ESF. Em 2004, com o Brasil Sorridente, Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), deu-se início à expansão de serviços de saúde bucal e à superação do ideário liberal-privativista, buscando uma reorientação do modelo de saúde bucal vigente. A PNSB orienta todos os níveis de atenção, fomentando ações multidisciplinares, intersetoriais e atividades nos âmbitos individual e coletivo de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação7^-9. No âmbito da AB, essa política aponta para ampliação e qualificação, com estímulo ao vínculo com os usuários e superação do modelo biomédico, considerando a realidade local10.

Entretanto, ao longo do tempo, o número de equipes de Saúde da Família (eSF) mostra-se superior ao de equipes de Saúde Bucal (eSB). No Brasil, de 2002 a 2018, o número de eSF aumentou de 16.734 para 42.975, o que implicou uma expansão da cobertura de 31,9% para 64%. Por outro lado, no período, para as eSB, o País apresentava 4.261 equipes e finalizou o recorte com 26.712 equipes, ampliando de 15% para 40% de usuários cobertos11. A mesma disparidade entre a cobertura de eSF e saúde bucal é observada em Pernambuco12, e dados do Ministério da Saúde indicam que, em Recife, a cobertura de saúde bucal evoluiu de 19% para 34% no período de 2002 a 2018, enquanto a de saúde da família obteve aumento de 30,7% para 55,9%11.

Apesar dos avanços, a reorientação de um modelo assistencial não depende apenas da criação da política pública13. Ainda existem desafios no trabalho em equipe, multidisciplinar e interprofissional, além de necessidade de avanços no cuidado integral ao paciente e na formação profissional voltada para o SUS14^,15. Lima, Antunes e Silva16 destacam, também, o escasso conhecimento dos gestores de unidades de saúde sobre os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) e a subutilização de indicadores de saúde para o planejamento e o controle dos serviços de saúde. Os indicadores de saúde são medidas-síntese baseadas em evidências que apresentam informações importantes sobre a situação sanitária e o desempenho dos sistemas de saúde, o que permite a vigilância das condições de saúde, sendo, portanto, uma poderosa ferramenta para a gestão e a avaliação da situação da saúde em todos os níveis17.

A análise dos SIS e dos indicadores de saúde pode auxiliar na concepção de estratégias de aperfeiçoamento da gestão em saúde bucal. Bulgareli et al.18 e Magri et al.19 usam o indicador de resolutividade em saúde bucal para comparar a efetividade dos modelos de atenção à saúde na ESF e na AB tradicional e usam os indicadores para subsidiar a tomada de decisão pautada na realidade local.

Em Recife, o modelo de atenção à saúde bucal na AB é dividido em três tipos de Unidades Básicas de Saúde (UBS): Unidades de Saúde da Família (USF) e Upinhas, ambas inseridas na ESF; e Unidades Básicas Tradicionais (UBT), que seguem o modelo tradicional sem divisão territorial ou cadastro de usuários. As USF seguem as normativas da Portaria do Ministério da Saúde nº 2436/2017, com o funcionamento de 40 horas semanais, devendo ser compostas minimamente por médico, enfermeiro, auxiliar e/ou técnico de enfermagem e ACS. Podem fazer, também, parte da composição os agentes de combate às endemias e os profissionais de saúde bucal (cirurgião-dentista, auxiliar ou técnico em saúde bucal)4. As Upinhas foram instituídas em 2013 pela gestão municipal como um novo modelo de USF20 e destacam-se, para o modelo de atenção à saúde bucal, por apresentarem quantitativo equiparado de eSF e eSB. Além disso, apresentam duas modalidades de horário de funcionamento: quando Upinha 24 horas, o atendimento ambulatorial ocorre das 07 às 19 horas; quando Upinha Dia, segue o horário das USF convencionais. Já as UBT são mais antigas e estão em policlínicas ou Centros de Saúde, não havendo composição mínima de profissionais, nem ACS, e atendem a população descoberta pela ESF.

Dessa forma, observam-se diferenças estruturais, de funcionamento e de processo de trabalho nos tipos de organizações da AB do Recife. Assim, este trabalho objetivou analisar indicadores assistenciais de saúde bucal da AB com relação ao tipo de organização das unidades básicas de saúde na cidade de Recife/Pernambuco, no ano de 2018.

Trata-se de um estudo transversal, de natureza descritiva e analítica, realizado com dados secundários extraídos dos relatórios do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab), referentes às eSB de UBS de Recife (PE), em 2018. No referido ano, Recife apresentava uma rede de AB de 138 UBS com atenção à saúde bucal. Para o modelo de ESF, eram 117 unidades com 172 eSB, que, de acordo com a gestão municipal, representam uma cobertura de 37% da população. Destas unidades, 106 eram USF e continham o total de 144 eSB; as demais eram quatro Upinhas 24 horas e sete Upinhas Dia, totalizando 28 eSB. Para o modelo tradicional, o município apresentava 21 UBT com atendimento odontológico.

Na pesquisa, foram incluídas todas as UBS com oferta de saúde bucal cujo registro de informações no Sisab permitisse o cálculo dos indicadores do estudo, excluindo as que não possuíam cirurgião-dentista no registro do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

A partir do tipo de organização das eSB da AB (USF, Upinha e UBT), verificou-se o resultado de cinco indicadores assistenciais de saúde bucal à AB: cobertura da primeira consulta odontológica programática, proporção de exodontia entre procedimentos clínicos odontológicos individuais selecionados, média de procedimentos odontológicos básicos individuais per capita na população, ação coletiva de aplicação tópica de flúor gel e ação coletiva de escovação dental supervisionada.

Para o cálculo dos indicadores foram coletados dados referentes ao número de usuários cadastrados para cada UBT e eSB das USF e Upinhas e ao número de procedimentos realizados especificamente para cada índice. Os dados referentes à população cadastrada foram gerados por meio de relatórios consolidados do cadastro individual no e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB), ajustando a data para 31 de dezembro de 2018, obtendo-se, assim, o número de ‘cidadãos ativos’ no relatório de cadastro individual. Ressalta-se que, por não existir um registro exato de pessoas atendidas pelas UBT, esses dados foram estimados com base na população cadastrada na Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS). Todavia, diante da fragilidade desse dado em algumas UBS, quando o contingente populacional registrado foi menor do que o estabelecido na PNAB4, considerou-se o mínimo de 2.000 usuários para um cirurgião-dentista com carga horária de 40 horas, ou a soma das horas de trabalho semanais de um ou mais profissionais até se atingir a soma de 40 horas.

Os dados do número de procedimentos realizados referentes às USF e Upinhas foram obtidos com a Coordenação de Informação e Avaliação da AB da Prefeitura do Recife através dos relatórios gerenciais do Sisab, que têm como fonte a Coleta de Dados Simplificada (CDS) e o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), por meio do e-SUS AB. Já os dados referentes às UBT foram oriundos de endereço eletrônico de acesso público (http://tabnet.saude.pe.gov.br/), que tem como fonte os Boletins de Produção Ambulatorial Consolidados (BPA-C) do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS).

A partir do consolidado calcularam-se para cada eSB (USF e Upinha) e UBT os cinco indicadores investigados no estudo, conforme o quadro 1.

Quadro 1
Quadro resumo com os indicadores de saúde bucal utilizados no estudo, método de cálculo e procedimentos incluídos

O indicador de cobertura da primeira consulta odontológica programática é um indicador de acesso e continuidade do cuidado, em que a primeira consulta odontológica programática refere-se à avaliação das condições gerais de saúde e realizaçã o de exame clínico odontológico com finalidade de diagnóstico e elaboração de um plano preventivo e terapêutico21.

O indicador de proporção de exodontia entre procedimentos clínicos odontológicos individuais selecionados demonstra o tipo de cuidado (mutilador/curativo) ofertado no serviço odontológico23. Quanto maior seu valor, maior percentual de extrações dentárias em comparação às ações preventivas e curativas24.

A média de procedimentos odontológicos básicos individuais per capita mede a resposta dos serviços odontológicos da AB às necessidades de assistência odontológica. Representa o número médio de procedimentos odontológicos para cada indivíduo em um determinado local e período25^,26.

As ações coletivas em saúde bucal foram investigadas através dos indicadores de escovação dental supervisionada e aplicação tópica de flúor. O indicador escovação dental supervisionada corresponde à média do número de atividades de escovação dental com ou sem evidenciação de placa bacteriana sob a supervisão de um ou mais profissionais de saúde21, avalia efetividade na AB e dá noção de acesso a orientações para prevenção de doenças bucais24. Já a ação coletiva de aplicação tópica de flúor é realizada em grupos populacionais sob supervisão de um ou mais profissionais de saúde, aplicando-se flúor em gel na concentração de 1,23%, utilizando escova dental, moldeira, entre outras formas de aplicação registrada por pessoa e por mês21.

Para análise dos indicadores de atividades coletivas, foi avaliada sua ocorrência ou não, e os demais indicadores foram categorizados em medidas de tendência central e dispersão. Por fim, os dados obtidos foram inseridos em uma planilha do software Excel versão 2016 (Microsoft Corp., Estados Unidos). Foram realizados os testes qui-quadrado para análise do tipo de organização de equipe de saúde bucal com os indicadores de atividades coletivas em saúde e o teste de Kruskal-Wallis para as outras variáveis, considerando-se o intervalo de confiança de 95%, p<0,05. Todos os testes estatísticos foram realizados através do software Statistic Package for the Social Sciences - SPSS versão 13.0 (SPSS Inc., Estados Unidos).

A pesquisa seguiu as recomendações da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, relativa à pesquisa em seres humanos, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) sob parecer nº 3.159.947.

Participaram do estudo 166 eSB, sendo 139 de USF, 27 de Upinhas e 9 de UBT. Dessa forma, foram excluídas 5 eSB de USF, 1 eSB de Upinha e 12 UBT, por não possuírem informações registradas no Sisab ou não possuírem cirurgião-dentista registrado no CNES.

Para o indicador de cobertura de primeira consulta odontológica programática, observa-se que as UBT apresentaram os maiores valores de mediana (31,8%), enquanto as Upinhas obtiveram o menor valor (5,4%) (p=0,000) (tabela 1).

Tabela 1
Indicadores de saúde bucal por tipo de organização das equipes de Saúde Bucal da Atenção Básica em Recife (PE), 2018

a Valor-p calculado pelo Teste estatístico de Kruskal-Wallis;b significância estatística (p<0,05).

Com relação à proporção de exodontia entre procedimentos clínicos odontológicos individuais selecionados, verifica-se que algumas unidades, no ano de 2018, não realizaram extração dentária. Por outro lado, algumas realizam exodontias em excesso, sendo os valores máximos encontrados em USF e UBT, com 32,7% e 31,6%, respectivamente (tabela 1).

O indicador Média de procedimentos odontológicos básicos individuais demonstra quantidade de procedimentos per capita realizados em um determinado período. Nesse caso, as Upinhas apresentaram uma baixa mediana, isto é, metade das equipes realizaram em média menos de um procedimento (0,3) por paciente coberto pela equipe (tabela 1).

Quanto às atividades coletivas, no tocante à realização da ação coletiva de escovação dental supervisionada, as USF realizam mais essa atividade do que as demais unidades. O mesmo resultado é observado para a ação coletiva de aplicação tópica de flúor (tabela 2).

Tabela 2
Atividades coletivas em saúde bucal por tipo de organização das equipes de Saúde Bucal da Atenção Básica em Recife (PE), 2018

a Valor p calculado pelo Teste qui-quadrado.

O estudo, realizado no ano de 2018, em Recife, apontou que a forma de organização dos serviços de saúde está associada à cobertura de primeira consulta odontológica programática, sendo maior nas unidades básicas de saúde do modelo tradicional. Para os demais indicadores, não houve associação, demonstrando-se uma similaridade na organização e na oferta de cuidado dos três tipos de organização em saúde bucal analisados.

Para o indicador de primeira consulta odontológica programática, observa-se que há diferença entre ser coberto pela ESF ou não, resultado corroborado por Rocha e Goes27, que indicam que usuários de áreas não cobertas têm 1,5 vezes mais chance de acesso. Nesse sentido, o presente trabalho, ao comparar tipo de organização das equipes, também compara áreas cobertas e descobertas pela ESF, visto que são características das USF/Upinhas e UBT, respectivamente.

O modelo de atenção da ESF representa um desafio positivo para os profissionais, na medida em que exige a ruptura com o modelo tecnicista vigente na odontologia tradicional30. Assim, sugere-se que o melhor desempenho para as UBT no indicador de cobertura de primeira consulta odontológica programática pode ser resultado da persistência da ênfase em procedimentos, característica do modelo da odontologia tradicional. Esse modelo, apesar de garantir o acesso, não considera a continuidade e a conclusão do tratamento, visto que a literatura aponta que profissionais das eSB com formação em saúde da família apresentam mais chances de concluir o tratamento dos usuários31.

As eSB vinculadas à ESF apresentam-se mais em conformidade com os atributos da AB, como o primeiro contato, coordenação do cuidado e integralidade32. Além disso, a literatura aponta melhor desempenho na resolutividade, ou seja, na razão entre primeiras consultas odontológicas programáticas e tratamentos concluídos, ao comparar a ESF com UBS do modelo tradicional18, podendo esse desempenho variar de acordo com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), sendo maior em municípios de menor IDH33.

Estudo realizado em Pernambuco aponta influência da equiparação entre eSF e eSB em indicadores de saúde bucal, onde a cobertura de primeira consulta odontológica programática se mostrou duas vezes maior em municípios com equiparação das equipes, quando comparados aos municípios sem equiparação34. Tal evidência vai de encontro aos achados deste estudo, visto que Upinhas, unidades com equiparação entre eSF e eSB, apresentaram os menores valores desse indicador, demonstrando que a ampliação da oferta do serviço nem sempre vem vinculada a uma reorientação do modelo de atenção.

Apesar da semelhança de resultados da proporção de exodontias entre procedimentos clínicos por tipo de organização, as USF apresentaram os maiores valores, resultado evidenciado em outros estudos ao comparar a relação de exodontias apenas com procedimentos restauradores19 e a cobertura de exodontia35. Entretanto, uma mudança no perfil dos procedimentos de saúde bucal da AB pode ser verificada nos últimos anos, visto que dados apontam uma predominância de procedimentos restauradores em relação aos cirúrgicos ao longo dos anos36. Todavia, devem ser levados em consideração a necessidade da população e os aspectos relativos ao acesso ao tratamento especializado de endodontia, que interferem na escolha do profissional e do paciente acerca da manutenção do elemento dentário, pois fatores locais são determinantes para os resultados dos indicadores35.

O estudo aponta que algumas UBS não registraram procedimentos cirúrgicos nos SIS no período investigado. Apesar de o estudo não se propor a fazer uma avaliação qualitativa dos procedimentos realizados na AB, levantam-se algumas hipóteses acerca desses dados. Assim, os cirurgiões-dentistas podem impor algumas limitações de procedimentos realizados, devido à sobrecarga no sistema musculoesquelético, que são consequência de posturas não naturais e constantes37. Além disso, sugere-se que alguns profissionais não realizam procedimentos cirúrgicos sem exames complementares, visto que estudos apontam que apenas 10,8% das eSB de Pernambuco apresentam aparelhos radiográficos38 e que o tempo de espera para a radiologia no Nordeste é de 1 ano ou mais para 26,2% das eSB39. Recomenda-se o aprofundamento de estudos para além da quantidade de procedimentos realizados, voltados para a qualidade do cuidado ofertado em saúde bucal nas UBS do País.

O indicador média de procedimentos odontológicos básicos individuais per capita na população apontou maiores valores nas UBT, apesar de apresentar menos de um procedimento por paciente no ano de 2018 em todos os tipos de organização. Dutra et al.40 apontam resultado oposto. Segundo seus achados, a produção ambulatorial na AB per capita apresentou valores menores entre a população não cadastrada pela ESF. Tal diferença pode ser resultante do baixo número de procedimentos incluídos no cálculo do indicador, o que pode ter limitado o consolidado de procedimentos realizados no período.

As atividades coletivas realizadas pela AB são ferramentas fundamentais de promoção da saúde, sendo importante evidenciar a realização dessas atividades por tipo de organização das eSB diante das diferenças estruturais, de processo de trabalho e de carga horária. Neste estudo, percebe-se o papel relevante da ESF na realização das atividades coletivas, o que é corroborado por Pereira et al.35 e por Magri et al.19, que obtiveram melhores resultados na comparação entre procedimentos preventivos e curativos para USF. Entretanto, no Nordeste do Brasil, ainda predomina um maior número de procedimentos curativos quando comparados aos preventivos36. Dessa forma, as atividades de promoção e prevenção à saúde permanecem um desafio para todos os modelos de AB.

Por outro lado, Viana et al.41 abordam que a média de escovação dental supervisionada pode estar relacionada com o processo de trabalho das equipes, sendo melhor para padrões de processo de trabalho considerados satisfatórios pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Assim, Lima et al.15 enfatizam a necessidade de implementação de ações de prevenção e promoção de saúde, mas também de aumento da resolutividade de ações curativas, de forma a superar os desafios relacionados ao cuidado integral dos pacientes. Portanto, a ESF deve demandar ações que respondam às necessidades de saúde da população, valorizando o equilíbrio entre ações curativas e preventivas. O processo de trabalho mostra-se como um fator a ser considerado. Além disso, estudos apontam poucos profissionais qualificados na área de atuação da saúde coletiva, refletindo o modelo curativista, com foco hospitalocêntrico14 e que é um obstáculo para a efetividade e o potencial das ações coletivas de atingirem a população19.

No entanto, a análise da AB revela limitações nos três tipos de organização de eSB estudados: as UBT apresentaram maiores resultados nos indicadores de cobertura de primeira consulta odontológica programática e média de procedimentos odontológicos básicos individuais; as Upinhas realizaram menos procedimentos de exodontia; e as USF tiverem resultados mais favoráveis com relação às atividades coletivas.

Por se tratar de dados secundários, obtidos nos sistemas de informação, podem ocorrer possíveis falhas no registro dos procedimentos realizados. Assim, os resultados devem orientar a avaliação dentro de um contexto e agregar informações oriundas de outras fontes de informação. Outra limitação foi a baixa quantidade de usuários cadastrados em cada UBS, que fez com que, em boa parte das unidades, o cálculo dos indicadores fosse realizado a partir de um valor populacional estimado. Entretanto, este estudo evidencia lacunas que são fundamentais ao monitoramento e à avaliação local, que podem ser ferramentas para a gestão impulsionar a busca de estratégias de melhoria e realização de novos estudos comparativos.

O estudo observou que, no ano de 2018, na cidade de Recife, as unidades básicas tradicionais apresentaram melhores resultados nos indicadores relacionados ao acesso ao tratamento clínico, e as unidades de saúde da família estiveram mais voltadas para ações coletivas de prevenção. Dessa forma, os resultados demonstram a necessidade de discussões em nível local acerca do desempenho de cada Unidade Básica de Saúde, a fim de que, juntamente com os atores envolvidos, seja induzida uma requalificação do processo de trabalho de modo a fortalecer a AB e o cuidado pautado na longitudinalidade e na resolutividade.