AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL: MULTIPLICIDADE DE ATIVIDADES E FRAGILIZAÇÃO DA FORMAÇÃO

COMMUNITY HEALTH AGENTS IN PRIMARY ATTENTION IN BRAZIL: MULTIPLICITY OF ACTIVITIES AND FRAGILIZATION OF TRAINING

AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN BRASIL: MULTIPLICIDAD DE ACTIVIDADES Y FRAGILIZACIÓN DE LA FORMACIÓN

Agentes comunitários de saúde (ACSs) são, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), profissionais selecionados e residentes nas comunidades em que trabalham, responsáveis por atividades de saúde, de acordo com o que foi preestabelecido pelos sistemas de saúde (World Health Organization, 1989). São profissionais estratégicos na atenção primária à saúde (APS), influenciando na criação e na manutenção de comportamentos saudáveis onde há poucos profissionais ou o acesso ao serviço de saúde é difícil, em razão de pouca oferta ou distribuição díspar entre a população rica e a pobre (Perry e Zulliger, 2012). Caracterizam-se como categoria diversificada de profissionais e recebem nomeações de acordo com o país no qual estão inseridos – colaborador voluntário, na Guatemala; brigadista, na Nicarágua; activista, em Moçambique; e basic health worker, na Índia (World Health Organization, 2007). Independentemente da nacionalidade, será aqui denominado agente comunitário de saúde.

Nos anos 1920, em Ding Xian (China), os primeiros ACSs, agricultores analfabetos, recebiam três meses de treinamento e trabalhavam meio expediente como profissionais de saúde. Registravam casos de nascimento e morte; vacinavam contra varíola e outras doenças; orientavam sobre limpeza de poços e cuidados médicos básicos. Conhecidos como médicos descalços (MDs), na década de 1970 somavam um milhão, servindo a 800 milhões de pessoas na área rural da República Popular da China (Perry e Zulliger, 2012).

Após 1960, o modelo médico ocidental de assistência às populações pobres/rurais tornou-se insuficiente, e o paradigma dos MDs foi seguido na Indonésia, Índia, Tanzânia, Venezuela, Honduras e Guatemala. Somou-se às propostas do Conselho Mundial de Igrejas, com sede em Genebra, referentes à saúde como prevenção, equidade, participação comunitária, trabalho intersetorial, descentralização dos serviços de saúde para as periferias, uso de tecnologias apropriadas e prestação de serviços por uma equipe multidisciplinar, incluindo o ACS. Sua atuação orientou a definição do papel do agente comunitário na prestação de cuidados na APS, ocorrida em 1978, na Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários, em Alma-Ata (Perry, 2013).

Em 1970 e 1980, programas de ACS proliferaram na Indonésia, Índia, Nepal, Zimbabwe, Tanzânia, Malawi, Moçambique, Nicarágua, Honduras, Bolívia, Brasil, Cuba, Equador e Venezuela (Perry, 2013; Queirós, 2015).

O bem-sucedido programa de ACS do Brasil, da década de 1980, com o gradual avanço dos serviços de APS, levou melhorias à população (Perry, 2013). O Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde implantou mudanças, com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) em 1991, inicialmente no Norte e no Nordeste do Brasil, em áreas periféricas urbanas e rurais, a partir de experiências exitosas no Ceará, realizadas em 1987. Objetivava garantir, emergencialmente, assistência básica à população sem acesso a condutas médicas. A escassez da assistência médico-sanitária levou os ACSs a realizarem outras atividades (Mendes, 2012; Giovanella e Mendonça, 2008).

Em 1994, implantou-se, pelo Ministério da Saúde, o Programa de Saúde da Família (PSF). Pela portaria n. 648/GM-2006 (Brasil, 2006a), instituiu-se a Política Nacional de Atenção Básica no Brasil, revisando diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o PSF e para o Pacs, cuja adequada implementação é elemento estratégico para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa portaria definiu as atribuições do ACS, ampliadas, em 2011, pela publicação da portaria n. 2.488 (Brasil, 2011).

A atuação do ACS tem despertado interesse no mundo científico. Há semelhanças e diferenças quanto às atividades realizadas e à inserção no mercado de trabalho em saúde, no Brasil e em outros países. O estudo aqui apresentado procurou descrever o conhecimento produzido na literatura acerca das atividades realizadas pelos ACSs no Brasil e em outros países que contam com esse profissional em seu sistema de saúde.

O estudo que deu origem a este artigo propôs-se a fazer uma revisão integrativa de literatura, com base em ampla análise de publicações, para obter dados e conclusões sobre determinada temática (Polit, Beck e Hungler, 2011). Realizou-se em seis passos (Mendes et al., 2008), começando pela demarcação das questões norteadoras: quais atividades realizadas pelos ACSs na APS no Brasil e no mundo? Qual sua inserção no trabalho em saúde? Depois selecionaram-se descritores no vocabulário controlado de descritores em ciências da saúde (DeCSs), utilizados de forma isolada ou combinada na estratégia de busca (Quadro 1).

Quadro 1
Fontes de informação, expressões de busca e resultados dos documentos identificados, 2015

Em seguida, efetuou-se a busca, de outubro a dezembro de 2014, em inglês, espanhol e português, nas bases de dados: biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line (Medline), US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) e Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Portal Capes). Obtiveram-se 77 artigos na base de dados Medline; 65 na Pubmed; 57 no Portal Capes; 31 na Lilacs e dez na SciELO, totalizando 240 artigos. Realizado isso, efetuou-se: leitura seletiva a partir de título e resumo, selecionando-se 52; leitura crítica e integral, partindo dos critérios de inclusão: estudos na íntegra, acessíveis e publicados nos idiomas citados, que respondessem ao objetivo proposto, publicados no período de 2010 a 2016; exclusão de publicações duplicadas (111), presentes em mais de uma base e sem pertinência com a temática (102); análise de dois pesquisadores – os artigos discordantes foram analisados por um terceiro pesquisador; no final do procedimento, seleção de 27 artigos: 16 em português e 11 em inglês.

No terceiro passo, selecionaram-se informações relativas ao assunto e extraíram-se dados: publicação, autoria, local, ano de publicação, base de indexação, local do estudo, objetivo, desenho metodológico, principais resultados. Com isso, reuniram-se as informações sintetizadas numa planilha (Quadro 2), para o que foram lidas, na íntegra, e analisadas. No quarto, no quinto e no sexto passos, analisaram-se publicações, sua interpretação, síntese e apresentação da revisão.

Quadro 2
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Cont.
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Cont.2
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Cont.3
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Cont.4
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

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Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Cont.6
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Os 27 artigos se encontram, sobretudo, nas bases (Quadro 1): Lilacs – nove artigos (35,85%); SciELO – seis (29,58%), com estudos publicados, em sua maioria, em 2014 – oito (40%); e 2012 – cinco (24%) (Quadro 2). São 16 (59,2%) produções brasileiras e 11 (40,8%) estrangeiras. Dos artigos brasileiros, 14 (87,5%) são oriundos de instituições de ensino superior públicas, estaduais ou federais; e dois (12,5%) de instituições privadas. O Sudeste tem mais publicações, 12 (71%), seguido pelo Nordeste, com três (21%). Os artigos internacionais são de instituições privadas da Europa – quatro (36,3%) – e públicas dos EUA – sete (63,7%).

A Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste (Rene) publicou dois artigos (10,54%), acompanhada dos periódicos Ciência & Saúde Coletiva (quatro – 12,54%), American Journal of Public Health, Human Resources for Health e Plos One, cada um com dois (12,5%). Sedes dos periódicos brasileiros: São Paulo – cinco (35,72%); e Rio de Janeiro – sete (37,72%). Sobre as revistas internacionais: Grande Londres – três (15,78%); e Califórnia – três (15,78%).

Metodologicamente, 11 (40,7%) artigos têm caráter qualitativo e 16 (59,3%), quantitativo.

Os estudos nacionais objetivaram identificar, analisar, caracterizar e avaliar as práticas exercidas pelo ACS; ações de cuidado específicas; situações de violência doméstica; e apresentar estratégias para a melhoria do cuidado. Os internacionais descreveram como a motivação pessoal influencia as práticas de cuidado, as ações realizadas, a organização do tempo no cuidado oferecido e os encaminhamentos.

Concluem os estudos nacionais que o ACS é elo entre comunidade e ESF no monitoramento de casos e resultados de intervenções; facilita o acesso à unidade; cadastra famílias e identifica situações de risco; visita domicílios; encaminha para consultas; promove vigilância e ações de educação em saúde; reflete sobre trabalho e mobilidade comunitária; realiza atividades com grupos prioritários e ações para agilizar o trabalho. Também descrevem a inserção do ACS no mercado de trabalho. Tais publicações mostram o papel preponderante do ACS como elo entre comunidade e equipe de saúde, repassando-lhe suas condições de saúde, demandas e ofertas de cuidado com base nas necessidades dos usuários, além de facilitar o acesso daqueles que precisam de atendimento (Costa e Araújo, 2013; Sakata e Mishima, 2012; Filgueiras e Silva, 2011; Silva et al., 2012; Lanzoni, Cechinel e Meirelles, 2014; Santos e Nunes, 2014; Ávila, 2011, Rodrigues, Santos e Assis, 2010).

Os artigos internacionais destacam que o ACS realiza visita domiciliar; entrega medicamentos; orienta, monitora e avalia o tratamento de tuberculose (TB) e HIV, medicação correta e controle de efeitos colaterais, além de práticas para garantir adesão, diagnóstico e procedimentos de enfermagem e médicos; e descrevem a inserção do agente comunitário de saúde no mercado de trabalho. O ACS também exerce a função de elo, como verificado na Guatemala e no nordeste da África (Ruano et al., 2012; Odendaal e Lewin, 2014). Sua vinculação à equipe coloca-o como mediador entre a comunidade e o serviço de saúde, agente social para a organização e a transformação das condições comunitárias. Conhecendo a comunidade, o ACS potencializa sua proximidade com a ESF. Expõe-se aos contextos de pobreza e violência, o que exige estratégias de preservação de integridade física e emocional (Gomes et al., 2010; Jardim e Lancman, 2009; Cardoso e Nascimento, 2010).

Para a apresentação e a organização dos artigos, estabeleceram-se três categorias: ‘Agente comunitário de saúde: função, diversidade de atividades realizadas e papel desempenhado na comunidade’; ‘Fragilidades no fazer do agente comunitário de saúde’; ‘Agente comunitário de saúde: inserção no mercado de trabalho’.

A vivência do ACS com/na comunidade (Holanda Lavor et al., 2004) e sua participação no cotidiano das coletividades possibilitam atuação via visita domiciliar, atividade mais verificada na revisão. Durante ela, ocorrem outras atividades, educativas e preventivas, orientações e identificação de novas demandas (Cazola et al., 2014; Costa e Araújo, 2013; Filgueiras e Silva, 2011; Crispim et al., 2012; Silva et al., 2012; Moreira et al., 2014; Lanzoni, Cechinel e Meirelles, 2014; Dantas et al., 2011; Rodrigues, Santos e Assis, 2010). No nordeste da África, por exemplo, as visitas objetivam motivar os usuários a realizar e manter tratamentos para TB e HIV (Odendaal e Lewin, 2014). A visita domiciliar propicia a comunicação solidária entre ACS e famílias, fortalece laços de vizinhança e ganho de confiança das equipes de saúde. Eles firmam-se como trabalhadores do sistema de saúde, sem deixar a fidelidade com a comunidade (Holanda Lavor et al., 2004). Tais atividades também são verificadas nos EUA (Witmer et al., 1995; Mobula et al., 2015) e no Reino Unido (Haines et al., 2007; Harris e Haines, 2012).

O ACS é personagem fundamental pela proximidade dos problemas da comunidade e pela facilidade em se comunicar e exercer liderança (Brasil, 2009a; 2009b; Kebian e Acioli, 2011). Esses aspectos destacam sua atuação como facilitador, dada a possibilidade de adentrar na intimidade das famílias, percebendo suas necessidades e as da comunidade. Firma-se o seu papel como apoio social e mediador de conflitos na comunidade (Filgueiras e Silva, 2011; Pinheiro e Guanaes-Lorenzi, 2014; Silva et al., 2012; Moreira et al., 2014; Santos e Nunes, 2014; Coriolano e Lima, 2010), identificando situações de risco das famílias (Costa e Araújo, 2013). Destaca-se a atuação com redes de relacionamentos significativos, como família, amizade, trabalho, estudo e comunidade, além de agências sociais e institucionais. Tal proximidade contribui para a articulação e o fortalecimento de relações entre pessoas de um território e sistemas de cuidado (Silva e Dalmaso, 2002; Guanaes-Lorenzi e Pinheiro, 2016).

Na Guatemala, ações de cuidado e promoção em saúde também acontecem, com destaque para a posição de liderança comunitária, pois os ACSs garantem o desenvolvimento das comunidades (Ruano et al., 2012). Constatam-se características especiais do ACS: promover saúde junto às famílias, devido à sua capacidade comunicativa (Brasil, 2010), e resolver situações-problema que afetam a qualidade de vida das pessoas (Brasil, 2009b).

Essas atividades são possibilitadas pela inserção do ACS na equipe e na comunidade, por levar às famílias informações adquiridas com a equipe, dialogando e aproximando-as dos serviços de saúde. Ele tem alto potencial de mobilização e articulação de conhecimentos, habilidades, atitudes e valores e realiza educação em saúde (Brasil, 2004a; 2004b; 2010). Nessa diversidade, o ACS contribui para a qualidade de vida das pessoas e da comunidade (Brasil, 2009a; 2009b) e torna-se responsável pela saúde e por ações ético-políticas e econômicas (Leite e Paulon, 2013).

A presença do ACS na comunidade lhe permite desenvolver um saber empírico sobre ela, desconhecido, muitas vezes, pelos demais profissionais. Complementa o saber científico da equipe (Bornstein e Stotz, 2008; Kebian e Acioli, 2014), com respaldo no estabelecimento de novas formas de atuação social e em saúde, via formação solidária de subjetividade e ética em saúde, a partir da história de vida e de seu cotidiano (Ferreira et al., 2009).

Constatou-se a variedade de tarefas realizadas pelo ACS. Para a World Health Organization (2007), uma distinção entre os ACSs pode ser feita de acordo com o tipo de tarefas realizadas. O ACS generalista, presente antes da Declaração de Alma-Ata, ainda atua em países como Brasil e Índia e realiza variadas funções e atividades: visita domiciliar, saneamento ambiental, fornecimento de água, primeiros socorros, educação em saúde, orientações nutricionais, tratamento de doenças comuns, cuidados materno-infantis etc. Contudo, a partir de 1990, cobram-se ações específicas, como saúde materno-infantil, cuidados de TB e HIV/Aids, controle de malária e tratamento das infecções respiratórias agudas; por isso, ele passou a ser reconhecido como especialista. Essa distinção acontece em países como Haiti e República Democrática do Congo.

No Brasil, reconhece-se como generalista pela diversidade de ações desempenhadas, como valorização de ações com mulheres e crianças, de acordo com a política social e de saúde, acompanhamento de grupos de risco – crianças, nutrizes – e controle da dengue (Cazola et al., 2014; Lanzoni, Cechinel e Meirelles, 2014; Ávila, 2011; Rodrigues, Santos e Assis, 2010). Ao ACS solicita-se o acompanhamento prioritário de crianças, objetivando reduzir a morbimortalidade infantil e agravos futuros (Brasil, 2009a). Destaca-se a pertinência da realização de ações diagnósticas no Brasil, como na TB, com investigação da tosse, orientação e coleta de escarro (Dantas et al., 2011). As ações do ACS contribuem para o desenvolvimento integral das crianças na comunidade (Afulani et al., 2012; Campbell et al., 2015). Pesquisa realizada em King County, Seattle, EUA, avaliou que a visita do ACS apresenta eficácia terapêutica no controle da asma em crianças (Campbell et al., 2015).

Também realizam diagnóstico no Alasca (Ávila, 2011) e cuidados médicos em diferentes regiões da África. Na África do Sul, sua função é garantir a administração correta da medicação para HIV e TB e que os pacientes não experimentem efeitos colaterais; e no nordeste africano, informar e orientar sobre sintomas da TB e HIV (Sips et al., 2014). No sul da África central, é responsável por realizar exames, dispensar medicamentos, inclusive para HIV, e acompanhar esses casos (Smith et al., 2014). Pesquisas internacionais mostram a eficácia do ACS em gestão de doenças crônicas, cuidados de populações vulneráveis, prevenção do câncer e redução do risco cardiovascular (Mobula et al., 2015; Nelson, Money Jr. e Petersen, 2016; Landers e Levinson, 2016). Estudo em Maryland, EUA, revela que comportamentos culturalmente competentes do ACS contribuem para a redução das disparidades em saúde (Mobula et al., 2015).

Contudo, Bornstein e Stotz (2008) alertam para o fato de que a maioria das atribuições mencionadas é composta por atividades relativas aos programas desenvolvidos pelas unidades de saúde, tem caráter biomédico e individual. Ainda que se mencione a necessidade de se promoverem ações coletivas, os instrumentos de informação que devem ser preenchidos pelos ACSs e que fazem parte do Sistema de Informação da Atenção Básica não detalham esse tipo de trabalho. Tal sistema enfatiza as fichas, que permitem a verificação da produtividade baseada em ações individuais e avaliação de indicadores de saúde.

O ACS, nos casos de violência doméstica, é auxiliar da equipe na definição de intervenções e de ações conjuntas com outros profissionais, como assistente social (Moreira et al., 2014). Isso é possível pelo vínculo do ACS com a comunidade, que sustenta sua atuação e práticas de cuidado geradoras de autonomia, por meio do reconhecimento dos usuários como singulares (Leite e Paulon, 2013).

Ações em saúde mental são relevantes: orientação das famílias; mediação de conflitos; conversas; informações sobre profissionais que os familiares cuidadores devem consultar ou acompanhar; e monitoramento quanto ao uso de psicotrópicos (Santos e Nunes, 2014).

Nos EUA, a versatilidade de atividades do ACS inclui a atenção à comunidade de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros (LGBT) e portadores do HIV, pois o agente constrói relações de confiança com os usuários. Pessoas transgêneras foram recrutadas para realizar os primeiros grupos com foco nas necessidades de saúde dos transgêneros, sendo treinadas para atuar como facilitadores de grupos e na identificação de barreiras no acesso aos serviços de saúde. A comunidade LGBT apoiou a atividade, e seus membros ajudaram a desenvolver e implementar o cuidado (Landers e Levinson, 2016). Na Carolina do Norte, EUA, investiu-se na promoção de saúde sexual para homens latinos que fazem sexo com homens. Nisso, incluíram-se quatro módulos de treinamento para esses usuários atuarem como conselheiros de saúde, e em sua realização foram abordados aspectos comportamentais, experiências vividas e valores culturais dos imigrantes (Rhodes et al., 2013).

Diante da complexidade de atribuições, torna-se imprescindível ofertar formação condizente. A educação permanente em saúde, como processo educativo em relação com o trabalho, oportuniza o aprendizado e não transmite informações, por isso pode operar mudanças no cuidado (Ceccim, Bravin e Santos, 2011). A atuação dos ACSs na APS exige qualificação adequada e permanente, para assumir suas atribuições junto à ESF e à comunidade. Investimentos são necessários no treinamento e manutenção da qualidade do trabalho, com supervisão e reflexão em equipe – assim, enfrentando os desafios com segurança e responsabilidade com o SUS e com a APS (Costa et al., 2013). Os trabalhadores devem ser vistos como sujeitos de conhecimento e de cultura, entendendo que o primeiro se dá no exercício profissional. Também há o desafio epistemológico, especialmente quanto aos conhecimentos científicos e aos saberes profissionais técnicos e sociopolíticos, expressos pela relação teoria-prática (Ramos, 2006).

A inserção do ACS no mercado de trabalho se dá de variadas formas. Em 1980, na Jamaica, no primeiro encontro internacional para a definição do papel do ACS, constatou-se a variedade de remuneração e escolaridade: trabalhadores assalariados, com ou sem direitos trabalhistas, que recebiam pequenos valores, e os voluntários. Quanto à escolaridade, variava de nenhuma até nível médio, e a sua qualificação situava-se entre seis meses e dois anos (World Health Organization, 1989; Walt, 1990).

No Brasil, a lei n. 10.507, de 10/07/2002, criou a profissão de ACS, conforme a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), elaborada pelo Ministério do Trabalho e Emprego; possui código 5151-05 como trabalhador em promoção e apoio à saúde, especificamente visitador de saúde (Brasil, 2015a). Reivindicações têm sido feitas pela categoria profissional para melhorias na formação profissional, vínculo e remuneração (Carneiro e Martins, 2015), que paulatinamente têm sido alcançadas.

A formação profissional do ACS se apoia no modelo de produção social de saúde, com referência às demandas de saúde da população. Seu foco é modificar as práticas profissionais e a organização do trabalho, articular saber científico e popular via educação crítico-reflexiva e metodologia problematizadora (Gomes et al., 2010). O parecer do Conselho Nacional de Educação CNE/CEB n. 19/2004 (Brasil, 2004a) definiu a necessidade de formação técnica do ACS ofertada pelas escolas técnicas de saúde e centros formadores de recursos humanos em saúde que compõem a Rede de Escolas Técnicas do SUS, em contradição ao que se exigia antes: aprovação em curso introdutório de formação inicial e continuada para ACS. Essa nova proposta substitui a formação rápida e abreviada, em serviço, sem exigência de escolaridade ou carga horária definida, pois bastavam-lhe leitura e escrita (Morosini, 2010).

Na Guatemala, não há uma formação específica para o ACS, o que garantiria melhor oferta de trabalho (Ruano, 2012). Também no sul da África Central não ocorre treinamento adequado (Smith et al., 2014). Os sistemas de saúde que se sustentam na atuação do ACS deflagram contradições ao reduzir sua qualificação e ter expectativas em suas atividades (Fonseca, Morosini e Mendonça, 2013). Apesar de a escolarização não ser garantia de melhores condições de vida, ela oferece ao ACS, profissional proveniente das camadas populares, reconhecimento social e profissional (Mota e David, 2010).

Quanto à remuneração, no nordeste da África (Odendaal e Lewin, 2014) e na Guatemala (Ruano et al., 2012) eles não são remunerados e atuam voluntariamente; na Cidade do Cabo e no sul da África Central, atuam sem remuneração adequada, pois os valores recebidos não condizem com o trabalho exercido; ocorre uma desvalorização entre o que se realiza e o que se recebe (Sips et al., 2014; Smith et al., 2014). No Brasil, a inserção do ACS nas equipes de ESF acontece por meio de contratações terceirizadas, precarizando seus vínculos empregatícios com baixos salários. A contratação por processo seletivo, instituída pela lei n. 11.350, de 5/10/2006, tentou legalizar vínculo e admissão, porque a exigência de residir na comunidade contraria o acesso igualitário e universalista via concurso público (Brasil, 2006b; Morosini, 2010).

Essa lei sofreu alterações com a lei n. 12.994, de 17 de junho de 2014 (Brasil, 2014)], que fixou piso salarial nacional e regulamentou plano de carreira, pelo decreto n. 8.474/2015 (Brasil, 2015b). A qualificação e a profissionalização do ACS geram satisfação pessoal e profissional (Lunardelo, 2004). Contudo, a profissionalização não garante o desvencilhamento de concepções sobre sua atuação, sustentadas no trabalho voluntário, sem definições e imerso numa equipe multiprofissional formada, prioritariamente, por profissionais de nível superior. Porém, a formação gera sentido emancipatório, valorização pessoal e social (Mota e David, 2010).

Conforme pesquisa na Carolina do Norte (EUA), é preciso sistematizar os aspectos ocupacionais do ACS. Vários estados focam na identificação das competências essenciais, em treinamentos e processos de certificação para o ACS, e alguns estados promulgaram legislação específica, com estratégias intersetoriais. Grupos de gestores de saúde recomendam: integrar o ACS aos sistemas de saúde, para aprimorar a competência cultural e compreensão da perspectiva do paciente; fortalecer sua conexão com as comunidades; desenvolver competências essenciais para a prática comunitária; examinar opções para a formação e a certificação, inclusive com parcerias com instituições de ensino superior; definir a remuneração; e medir a eficácia e o impacto da sistematização do trabalho do ACS (Nelson, Money Jr. e Petersen, 2016).

Os ACSs estão presentes em diversos contextos geográficos e culturais, realizando ações que objetivam o cuidado à saúde da comunidade. Seguem orientações de acordo com cada sistema de saúde e demandas contextuais. Mas percebe-se a necessidade de clareza quanto às suas atribuições e respectiva execução. Também é preciso que haja mais esclarecimentos sobre as habilidades e competências demandadas pelo cuidado em saúde, associadas à inventividade, para que a saúde da comunidade seja seu foco. Receber formação propícia e ter acesso à educação permanente podem auxiliar o ACS na sua valorização na equipe e na sociedade, e o apoio financeiro e técnico é fundamental.

Contudo, tais recomendações podem se mostrar insuficientes para que o ACS seja verdadeiramente reconhecido e valorizado pelas equipes de saúde e pela sociedade. É imperiosa a necessidade de que os profissionais com nível superior tenham melhor formação durante a graduação e capacitação no trabalho, para promoção de mudança cultural, com valorização do ACS. Ressalta-se que o agente comunitário de saúde não deve ser considerado apenas um suporte para a realização de atividades na equipe, pois é profissional indispensável à reorientação da APS.