INTRODUÇÃO

A Atenção Domiciliar (AD) pode ser definida como uma modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde através dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD)^(1,2,3,4).

A AD foi instituída pela portaria 2.029 de 24 de agosto de 2011 que foi substituída pela portaria 2.527 de 27 de outubro de 2011. Com o objetivo de permitir que os municípios com menor porte populacional também pudessem ter implantados em seu território serviços de atenção domiciliar com o apoio do Ministério da Saúde, foi publicada uma nova portaria (GM n.º 2.527, de 27 de outubro de 2011), que redefine a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)^(5,6,7).

A AD, no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), propõe a reorgani­zação do processo de trabalho pela equipe de saúde e discute as diferentes concepções e possibilidades de abordagem da família a partir do princípio da territorialização. Esse princípio consiste na delimitação geográfico-institucional de uma área para a atuação da equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) e considera as dinâmicas e equipamentos sociais disponíveis dentro dessa área, a adscrição da clientela residente nesse espaço e a possibilidade de articulação com outros serviços e equipamentos externos para a provisão do cuidado⁽⁸⁾.

Caracteriza-se por ações sistematizadas, articuladas e regulares, integralidade das ações de promoção, recuperação e reabilita­ção em saúde, e possui como principal objetivo assistir ao paciente restrito ao lar, visando potencializar sua autonomia e ampliar o leque de possibilidades de intervenção em domicílio a partir de um planejamento adequado para cada situação. A ESF, por ter a família como principal objeto de trabalho, e consequentemente como um dos seus espaços de atuação o domicílio, é responsável por identificar e desenvolver, através de equipe multiprofissional, práticas de cuidado aos grupos de maior vulnerabilidade^(9,10).

A Atenção Domiciliar à Saúde Bucal na ESF propicia a valorização da promoção da saúde bucal e a prevenção de doenças advindas da cavidade oral, além de possibilitar a realização de procedimentos odontológicos em ambiente domiciliar e promover um cuidado que amplie a capacidade da autonomia e da corresponsabilidade do cuidado através da integração paciente-cuidador^(11,12).

Para o paciente restrito ao lar, a família tem um papel central para o cuidado, com uma responsabilidade direta. O apoio dos profissionais da saúde representa um apoio fortalecedor no enfrentamento dos problemas de saúde. Com a presença de diversos atores, o ambiente domiciliar pode transformar-se em um local propício para a promoção da saúde.

O Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará (UFC), Campus de Sobral, busca, através de seu projeto pedagógico, colocar o trabalho em saúde coletiva como elo de envolvimento entre os diversos setores de estudos do curso e estimular vivências com atuação no âmbito do SUS através dos estágios supervisionados nos níveis de atenção primária e secundária.

A partir da inserção de alunos de Odontologia na Estratégia Saúde da Família, pode-se inferir o quão importante se mostra o conhecimento sobre o modus operandi de seus serviços, pois, partindo da dinâmica da comunidade e do próprio sistema, podem-se analisar os desafios da APS, bem como as habilidades necessárias para a formação dos cirurgiões-dentistas e propor melhorias que beneficiem a comunidade, integrando ensino-serviço através de projetos de intervenção^(13,14,15).

A integração ensino-serviço pode ser definida como o trabalho coletivo, pactuado e integrado de estudantes e professores da saúde com trabalhadores dos serviços e seus gestores, visando à qualidade da atenção à saúde, a formação profissional e o desenvolvimento dos trabalhadores dos serviços. Seria, portanto, um elemento em si mesmo constitutivo de uma nova maneira de pensar a formação, não se tratando de transformar o espaço dos serviços e comunidade em extensões dos hospitais e das clínicas dos cursos, mas sim, de construir espaços de aprendizagem com a incorporação de docentes e estudantes à produção de serviços em cenários reais⁽¹³⁾.

O módulo de Estágio em Atenção Primária à Saúde insere os alunos de odontologia como parte da Equipe de Saúde Bucal na ESF e propicia uma vivência em território, com atividades práticas que incluíam, dentre outras, a realização de visitas domiciliares. Nos momentos de observação da realidade local, propiciados pela realização da visita domiciliar, surgiu a necessidade da criação de um protocolo voltado para os cuidados de saúde bucal na AD com o objetivo de identificar situações que necessitem de intervenção da ESB no ambiente domiciliar, além de fortalecer a colaboração interprofissional.

O objetivo deste estudo foi apresentar uma proposta de protocolo de atenção domiciliar em saúde bucal na Atenção Primária para pacientes restritos ao lar.

SÍNTESE DOS DADOS

Este estudo trata-se de um relato de experiência de visitas domiciliares realizadas por estudantes do curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará (UFC), campus Sobral que resultou na construção de um protocolo de Atenção Domiciliar à Saúde Bucal. A vivência se deu no período de agosto a dezembro de 2014, durante o módulo de Estágio em Atenção Primária à Saúde, na área de atuação da Estratégia de Saúde da Família do bairro Terrenos Novos, em Sobral, Ceará.

O Estágio em Atenção Primária faz parte do componente curricular obrigatório do Curso de Odontologia da UFC, Campus de Sobral. Propicia ao acadêmico a aprendizagem em serviço no âmbito da Atenção Básica, onde vivenciam além da atuação clínica odontológica, ações de caráter interdisciplinar e de saúde coletiva de acordo com a rotina da unidade e acompanhados por cirurgiões-dentistas de Saúde da Família da UBS⁽¹²⁾.

A partir da inserção no serviço, os estudantes identificaram como principal problemática no processo de tralho em saúde bucal a necessidade de uma proposta de atenção a pacientes restritos ao lar e que, por dificuldades de locomoção, permanentes ou temporárias, estavam impossibilitados de se locomoverem à Unidade Básica de Saúde (UBS) para um acompanhamento odontológico adequado. Para a identificação dos pacientes que necessitavam dessa atenção, foi realizado, com o apoio de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), um mapeamento com base nas microáreas adscritas ao território. Dessas microáreas, destacaram-se algumas condições, como pacientes com necessidades especiais, portadores de doenças crônico-degenerativas ou com idade avançada. A partir da realização das primeiras visitas, com o intuito de padronizar e otimizar o planejamento e execução das ações para este público, foi proposta a confecção de um protocolo de atenção domiciliar em saúde bucal.

O protocolo (Quadro I) foi criado pelos estudantes de Odontologia, preceptores e professoras do módulo e constitui-se de um instrumento utilizado para avaliar as condições de saúde bucal de pacientes restritos ao lar que forneça a ESB um diagnóstico situacional que favoreça a elaboração de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) e propostas de intervenção de acordo com a estratificação de risco apresentada no momento da visita domiciliar.

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propos­tas terapêuticas, de promoção e prevenção, articuladas para um su­jeito individual ou coletivo, resultado da discussão do caso em uma equipe interdisciplinar, e parte da construção da história de vida da pessoa, na qual se contextualizam seus problemas de saúde e emanam-se propos­tas de cuidado a serem compartilhadas com o próprio sujeito e contempla fases como: o diagnóstico, definição de metas, definição das responsabilidades, reavaliação e, especial­mente, acompanhamento longitudinal⁽⁵⁾.

A elaboração do instrumento foi baseada na ficha clínica utilizada no Centro de Especialidades Odontológicas Regional (CEO-R) de Sobral - CE e padronizado de acordo com o quadro I abaixo. Algumas adaptações foram aplicadas devido a atuação em meio domiciliar e não em clínica odontológica. As informações adicionadas se aplicavam em decorrência do tipo de necessidade encontrada nos pacientes restritos ao lar.

O protocolo contempla aspectos de saúde geral, com dados pessoais, de adscrição à ESF e informações referentes à saúde bucal, tais como o histórico de assistência odontológica, condições clínicas de saúde bucal, propostas de intervenções clínicas possíveis de serem executadas em domicilio, ações de educação em saúde para o paciente e/ou cuidador e necessidade de intervenção em domicílio e/ou UBS pela ESB e necessidades de encaminhamento para o serviço de atenção secundária.

Os detalhes observados durante a visita junto a coleta de dados para o protocolo permitiram perceber o contexto socioeconômico e cultural em que a família se encontra inserida e estabelecer a relação entre o perfil do paciente e a condição que o deixava restrito ao lar. O protocolo possibilita um planejamento de intervenções integrais que objetivam a melhora da condição bucal e geral do paciente com base em dados individuais e contextuais, realizadas de forma individual ou em grupo.

As necessidades de intervenção identificadas no protocolo variavam entre atividades de promoção e prevenção, clínico-curativas e de reabilitação. Aos casos de necessidades de intervenção clínico-curativas e reabilitadoras, foi agendada uma posterior visita do cirurgião-dentista da ESB para avaliação da viabilidade de realização de algum procedimento clínico em domicilio, ou, no caso da necessidade de encaminhamento ao consultório odontológico da UBS, a possibilidade de articulação junto à Secretaria Municipal da Saúde para providência de locomoção do paciente.

Durante o período do estágio, foram realizadas 18 visitas domiciliares com o acompanhamento dos ACS, as quais permitiram identificar a necessidade da atuação do cirurgião-dentista no acompanhamento odontológico domiciliar destes pacientes, após o término da vivência em território, a ESB teve condições de continuar realizando as visitas e a utilização do protocolo foi considerada uma ferramenta viável que otimizou o processo de trabalho.

A Atenção Domiciliar à Saúde Bucal deve ser avaliada periodicamente, uma vez que a condição bucal interfere na qualidade de vida e no incentivo ao autocuidado aos que se encontram sob condições incapacitantes⁽¹⁰⁾. Pacientes restritos ao lar apresentam impossibilidade de locomover-se até a UBS e de usufruir dos serviços odontológicos prestados pela Unidade por conta das complicações decorrentes de problemas sistêmicos ou devido à idade avançada^(16,17). O não acompanhamento odontológico destes pacientes está relacionado à condições precárias de saúde oral, que podem variar desde a presença de cárie, doença periodontal, raízes residuais à perda dentária generalizada e lesões potencialmente malignas^(18,19,20).

Além da criação do protocolo, as visitas tiveram o intuito de proporcionar em aspecto amplo a promoção da saúde, através da motivação e fortalecimento do autocuidado, que objetivam hábitos saudáveis, abordagens preventivas e diagnósticos precoces. As visitas domiciliares são benéficas e trazem resultados positivos, e o cirurgião-dentista é ator fundamental nesse processo ao estabelecer uma rede de comunicação participativa com a família, coordenando o cuidado do paciente restrito ao lar no território⁽¹⁸⁾.

O cuidado domiciliar é uma prática antiga, mas que ganhou ênfase com a proposta de promoção da saúde da ESF ao organizar a APS no Brasil^(1,2,3). O cuidado domiciliar em saúde bucal visa a motivação para um autocuidado e empoderamento, pelos próprios pacientes, ou pais/responsáveis que atuam no papel de cuidador⁽²¹⁾. Portanto, torna-se necessário que a odontologia se insira no contexto domiciliar de modo a facilitar no diagnóstico e na elaboração de um tratamento adequado, evitando-se, desse modo, o agravamento de doenças bucais que podem acarretar na perda dental e fragilização do estado de saúde física e mental^(9,22).

A vivência em território possibilitou aos estudantes observarem que as visitas domiciliares muitas vezes eram restritas aos ACS e enfermeiros, o que evidenciou a ausência de uma participação interdisciplinar entre os profissionais, negligenciando a relação entre condições de saúde bucal e condições sistêmicas, uma vez que o cuidado, em muitos casos, limitava-se apenas à condição sistêmica que levou o paciente à condição de restrição ao lar.

A dificuldade de incorporação da AD a pacientes restritos ao lar no processo de trabalho do cirurgião-dentista observado é um nó crítico que está associado ao grande número de pacientes nesta condição e à cobertura insuficiente das ESB que atuam na UBS de territórios muito populosos, além da inexistência de condições adequadas para realizar esta atenção domiciliar, fato observado na literatura^(23,24).

A vivência em território e a criação do protocolo propiciou muitos resultados positivos semelhantes aos encontrados em outro estudo, que analisou a presença do cirurgião-dentista em ambiente domiciliar, tais como: a facilidade de acesso da ESB aos pacientes restritos ao lar; a rapidez no processo de cura com o fortalecimento da longitudinalidade do cuidado em domicilio; a minimização de intercor­rências clínicas; a diminuição de danos sistêmicos causados pela deficiência em atendimento odontológico; a minimização dos efeitos das incapacidades ou doenças; o incentivo à aproximação profis­sional-paciente favorecendo o vínculo e especialmente o fortalecimento da Integração Ensino-Serviço com resultados positivos para a comunidade confirmando a necessidade dessa articulação⁽²³⁾.

Há uma necessidade de fortalecer e reorientar as práticas de atenção em saúde bucal domiciliar, sendo imprescindível estabelecer condições adequadas para a realização da AD, como a garantia de atendimento prioritário aos pacientes restritos ao lar, disponibilidade de consultórios odontológicos móveis, transporte para locomoção destes pacientes às consultas na própria unidade, além de maior articulação com a rede de atenção^(25,26,27).

Em todas as visitas domiciliares realizadas não foi executado nenhum procedimento odontológico invasivo, e as necessidades de cada domicílio foram compartilhadas com ESB, para que fosse dada continuidade ao cuidado desses pacientes após a saída dos estagiários da unidade, seja em domicílio, UBS ou com encaminhamento ao Centro de Especialidades Odontológicas do Município para acompanhamento pelo cirurgião-dentista especialista em Pacientes com Necessidades Especiais (PNE).

É importante observar que a aplicação dessa ferramenta dentro das visitas domiciliares necessita de um planejamento prévio com a ESF. A existência de um protocolo põe em prática a necessidade que os profissionais têm de se atualizar frequentemente sobre as condições de vida da população através da territorialização, num contato direto com a população, que pode ser intensificado com o apoio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)^(28,29).

A formação em serviço, propiciada pelo estágio obrigatório do Curso de Odontologia da UFC, campus Sobral, permite aos acadêmicos vivenciarem a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS)⁽³⁰⁾ de forma interdisciplinar e desenvolver competências específicas, tais como a criticidade, iniciativa e criatividade para solucionar situações colocadas ao longo do estágio.

CONCLUSÃO

O protocolo de Atenção Domiciliar à Saúde Bucal trouxe um resultado positivo a partir da vivência, já que houve uma melhoria na atenção à saúde de uma parcela da população que normalmente não teria acesso aos serviços de saúde prestados por um modelo de atenção em saúde bucal hegemônico que priorizasse apenas práticas curativas.

Através da vivência, observou-se a necessidade de atuação constante do cirurgião-dentista em ambiente domiciliar e possibilitou aos acadêmicos vivenciar a interdisciplinaridade do cuidado no domicílio, através da atuação de diferentes atores, ressaltando a importância de profissionais como enfermeiros e agentes comunitários de saúde. As visitas possibilitam, também, incentivo ao empoderamento para o autocuidado de pacientes e cuidadores, humanização da atenção e fortalecimento do vínculo profissional-família e profissional-estudante, promovendo qualidade de vida para a comunidade.

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