Esta categoria teve forte representação da participação comunitária relacionada aos conselhos locais de saúde (CLSs), contribuindo com 15 artigos que discutiram o processo participativo em seus diferentes cenários e contextos, como as Unidades de Saúde da Família (USFs) e os programas de controle de endemias(15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29).

As USFs são consideradas microespaços favoráveis à participação devido sua proximidade com a população e consequente abertura à criação de vínculos entre profissionais de saúde e usuários, o que facilita a discussão das demandas encontradas na comunidade(15,18,19,20,21,22,23,24,28). Por outro lado, outro estudo(30) discute a proximidade da USF com a comunidade como fator desencadeante de ações de vandalismo por ausência do sentimento de pertença de alguns usuários, já que, para eles, a USF pode representar a presença indesejada do Estado em dado território.

Nessa perspectiva, destaca-se a dificuldade da comunidade em se reconhecer como “parte” da construção das políticas de saúde, questão por vezes dificultada pelo modo como foram desigualmente estruturados os serviços de saúde ao longo da história, fragilizando a promoção da autonomia(29), de maneira que estratégias de mobilização de recursos individuais e comunitários devem estimular a autonomia dos indivíduos e comunidades com o objetivo de fortalecer fatores promotores e protetores de saúde(9).

Na Teoria da Democracia Participativa, de Rousseau, observa-se que a relação das instituições com seus usuários pode ou não favorecer a participação, sendo os conselhos de saúde um bom exemplo de espaço para que tal ocorra(13,14).

Os CLSs, criados no território das USFs, mostram-se como instrumentos institucionalizados favoráveis à participação, já que profissionais e usuários têm como propósito discutir e definir as demandas locais de saúde e as formas de intervenção, envolvendo a comunidade(19,24,25,26,28).

Entretanto, alguns trabalhos apontam adversidades nos conselhos locais, como a desarticulação entre as classes, desconhecimento das responsabilidades dos papéis, dificuldade de lidar com computador e internet, falta de resolutividade das ações e níveis incipientes de envolvimento comunitário, visto que muitas demandas não tiveram a atenção necessária por parte dos gestores e do conselho municipal, causando decadência e desinteresse dos usuários nesse espaço de participação(19,23,25,28).

A experiência do indivíduo na tomada de decisões para que seu empenho em participar seja efetivo é muito importante. Como resultado de sua participação na tomada de decisões, o sujeito é ensinado a distinguir entre seus próprios desejos, aprendendo a ser um cidadão que pertence à comunidade, sendo os CLSs lócus privilegiado para tal exercício(14).

Para tanto, é preciso que os conselheiros representantes da sociedade civil organizada se identifiquem com demandas da saúde e se interessem pela defesa do bem coletivo, e não na busca de benefícios individuais e imediatos, para que não seja apenas uma participação simbólica, aprovando ações programáticas propostas pela gestão sem a devida reflexão(15,16,17,18,19,21,24,25,28).

Na mesma direção, vários estudos(15,17,18,19,22,24) destacaram a importância da população ser reconhecida como foco principal no processo participativo, assim como seu status de ator social, que detém conhecimento próprio da realidade em que atua, para que mudanças satisfatórias aconteçam. Apontam ainda que a diversidade de saberes e a criatividade da população tem como aliada a educação popular, pois é importante estratégia para a ampliação do acesso às informações em saúde e para ações de controle de endemias por meio de mudanças no comportamento dos indivíduos(15,16,17).

Outro artigo destaca nova forma de participação, chamada rizomática, sendo entendida como movimentos de resistência – que fabricam, inovam, descobrem novos modos de existência. Não há uma configuração preestabelecida de ocorrência desses movimentos, eles ocorrem no cotidiano do serviço, e os usuários desempenham um importante papel de vocalizar os seus desejos, demonstrarem o que querem e esperam da gestão(29).

Mediante as diferentes formas apresentadas de participação, destaca-se que a prática cotidiana da cidadania materializa a saúde como direito universal e é ferramenta de controle das políticas públicas(15,20,21). Entretanto, deve-se considerar que meios institucionalizados de participação em saúde não garantem a cidadania(15,21,24,25,27). Neste caso, sugere-se que uma situação ideal seria a não existência de grupos organizados, mas apenas indivíduos, já que indivíduos não organizados estariam unidos por um ideal comum, enquanto grupos organizados podem ter interesses particulares(14).

Caso contrário, recomenda-se que, em situações em que seja inevitável a organização de tais indivíduos, exista o maior número possível de grupos ou associações pautados no princípio de que interesses particulares sejam perdidos em prol dos interesses coletivos(13,14). No caso da participação comunitária no SUS, esses grupos se assemelham aos conselhos locais das unidades de saúde, às associações de moradores e aos equipamentos sociais contidos nos territórios de saúde.

Por fim, a cidadania quando entendida como uma ação exercida com responsabilidade, de forma individual, social e política, pode resultar em um processo participativo. É neste momento que o cidadão percebe que seus interesses individuais e coletivos são interligados e aprende a ser um cidadão, tanto público quanto privado(13,14).

A participação comunitária é uma ferramenta de controle social, pois a população pode intervir na construção do SUS, formulando, executando e avaliando as políticas públicas de saúde. Portanto, o controle da população em relação ao Estado é uma estratégia para garantir o direito à saúde e construir uma sociedade democrática(31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43).

Esse cenário pode ser discutido na Teoria da Democracia Participativa, que considera a participação e seu controle conceitos que possuem estreito vínculo e acrescenta sua correlação com a liberdade do indivíduo(13).

Essa via de participação e controle, no caso da saúde, pode ser entendida como os conselhos de saúde - principais órgãos de controle social na esfera municipal, tendo desdobramento estadual e nacional, considerando os princípios e diretrizes do SUS e as disposições da Lei nº 8.142/90(31,35,38,40,41).

Os Conselhos Municipais de Saúde (CMSs) são considerados espaços recentes, onde a redemocratização se faz presente e tem sido foco de discussões a partir da década de 1970 e especialmente após o fim da ditadura militar no Brasil(31). Desde então, a população vem buscando vias de participação e outras formas de controle social além dos conselhos de saúde, como associações de profissionais de saúde ou usuários, ouvidorias públicas em saúde, Ministério Público, entre outras instâncias(32,42).

Uma sociedade participativa é capaz de operar modificações sobre os indivíduos, que podem ser positivas ou negativas(14), sendo que ações ou intervenções, quando são individuais, devem estar de acordo com as leis que levam em consideração a vontade geral. Sendo assim, existem normas que regulam e limitam aquilo que os cidadãos podem ou devem fazer – o controle(44).

As ouvidorias públicas em saúde são um bom exemplo e têm como função monitorar o funcionamento da administração pública, sendo importante para apurar reclamações, denúncias e fiscalizar as políticas de saúde(42).

Um estudo(39) destaca a concepção do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra sobre a participação no controle social do SUS, revelando outra forma de controle social: a luta política através de estratégias de ocupação, de mobilizações e de marchas, e não necessariamente por meio da presença em conselhos e conferências de saúde.

Nesse sentido, há evidencias da representatividade de conselheiros associados a sindicatos, principalmente ligados à saúde do trabalhador e de trabalhadores portadores de problemas relacionados ao trabalho(33).

Em relação aos avanços dessa representação, classificando-a fora dos moldes democráticos ideais, como destacado por alguns estudos(33,35), os quais evidenciam a pouca participação dos usuários do SUS em debates durante encontros e/ou reuniões de conselhos. Embora sempre estivessem presentes, apenas acompanhavam as discussões e votavam no momento em que eram solicitados, sem questionar decisões.

Para tanto, deve-se considerar que a composição dos conselhos prevê a heterogeneidade e composição paritária dos usuários, sendo compostos por “50% de entidades de usuários; 25% de entidades dos trabalhadores de saúde; 25% de representação de governo, de prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos”(45), sendo um forte instrumento de controle social.

Apesar de prevista a paridade, nota-se que apenas os conselheiros mais ativos reconhecem a importância de seu papel como cidadãos e do conselho de saúde para o município, podendo analisar criticamente os avanços e resultados alcançados(33,35).

Por outro lado, não se pode desconsiderar que uma parcela da população brasileira é marginalizada e excluída e tem seus direitos negados, permanecendo sob doação de cidadania pelo Estado quando conveniente. Exemplo disso acontece em alguns municípios, onde a paridade é desrespeitada e sofrem forte influência político-partidárias(38,40). Importante ressaltar que, muitas vezes, a população tem pouco conhecimento da existência dos conselhos e, desse modo, desconhece o quanto pode apoderar-se por meio de um conselho realmente ativo(40).

Para que esta realidade seja modificada e haja a efetivação do controle social, é necessário aos conselheiros o reconhecimento de seu papel e sua capacitação quanto às bases legais e ideológicas sobre a participação proposta pelo SUS(36). Dessa forma, questões reflexivas devem ser levantadas em relação à cidadania e aos direitos coletivos na saúde.

O conselheiro de saúde deve cumprir o compromisso de articular-se com diferentes atores, participar de debates e discussões frequentes, divulgar os resultados das reuniões mensais para a população e fiscalizar as políticas públicas(34,35,36,40,41).

Intrinsecamente relacionado às noções de controle e liberdade, encontra-se a função educativa como item central na participação da comunidade: “Como resultado de sua participação na tomada de decisões, o indivíduo é ensinado a distinguir entre seus próprios impulsos e desejos, aprendendo a ser tanto um cidadão público quanto privado”(13).

Neste caminho, pode se relacionar à função educativa da participação o empoderamento dos indivíduos ou comunidades acerca da tomada de decisões referentes à saúde(35), tendo como apoio recomendações da Política Nacional de Promoção da Saúde, que estimula a capacitação de lideranças e formadores de opinião(9).

O empoderamento tem similaridade com o termo “libertação”, usado por Paulo Freire, isto é, os cidadãos adquirem liberdade de uma situação socialmente excludente por meio da educação, vista como fator predisponente para que o indivíduo reconheça e busque a prática participativa e de controle social(35,38,46).

Acredita-se que a educação para o controle social e o SUS devem estar integradas a uma política que estimule a transmissão de informações, tendo como atores os profissionais dos serviços, universidades, gestores da saúde e comunidade(43). Assim, a educação popular é uma ferramenta aliada na construção do SUS, pois caracteriza-se como um espaço aberto à comunidade, capaz de promover o diálogo, compartilhar experiências e construir um saber coletivo(43).

Depreende-se, finalmente, que o controle social tem função deliberativa na participação em saúde, com espaços amparados pela legislação vigente. Os conselhos e outros espaços participativos podem ser encontrados em diferentes lócus de tempo e espaço, concretizados como importantes instâncias ao afetar diretamente as políticas públicas de saúde no Brasil.