INTRODUÇÃO

A hepatite provocada pelo vírus do sorotipo B (VHB) é uma das principais causas de doença hepática, principalmente nos países em desenvolvimento. Estima-se que cerca de 350 milhões de pessoas sejam portadoras crônicas do vírus no mundo(¹). No Brasil, entre 1999 a 2011, foram registrados 120.343 casos confirmados de hepatite B no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sendo 54,2% entre homens(²).

A forma mais comum de transmissão do VHB ocorre por meio das relações sexuais desprotegidas, cerca de 50% dos casos; seguida da utilização de objetos perfurocortantes não esterilizados e/ou reutilizados (drogas injetáveis, tatuagens, procedimentos de manicures, ambulatoriais, cirúrgicos, odontológicos, perfuração de orelha e colocação de piercings); e contaminação perinatal e intradomiciliar (compartilhamento de escova de dente e lâminas de barbear)(³).

Considerando as formas de transmissão, a infecção pelo VHB pode acometer qualquer pessoa. Entretanto, alguns grupos populacionais estão particularmente mais expostos ao vírus em função dos hábitos comportamentais de risco – múltiplos parceiros sexuais, prática sexual insegura, uso de drogas injetáveis(⁴), piercing e tatuagem(⁵) – e das exposições ocupacionais, caso dos profissionais de saúde e policiais(⁶). Além disso, o risco para infecção parece mais evidente em contextos sociais menos favorecidos(⁷) e na faixa etária entre 15 e 39 anos, cerca de 75% dos casos novos(⁸).

No Brasil, as ações de imunização contra o Vírus da Hepatite B (VHB) iniciaram-se em 1989, nos municípios de Purus, Boca do Abre e Lábrea, na Região Amazônica, em crianças com até dez anos e profissionais de saúde(⁶). Em 1998/1999, ocorreu a implantação da vacina contra hepatite B para menores de um ano em todo o país. Ao longo dos anos, de forma gradativa, houve a ampliação da oferta da vacina para a maior parte da população, sendo que, no início de 2016, ampliou-se para todas as idades, independentemente das condições de vulnerabilidade social e comportamental(⁹).

A partir da análise do contexto da hepatite B, os processos de promoção da saúde devem incluir atividades de educação por meio da ampliação do conhecimento da forma de transmissão da doença com foco nos cuidados com materiais potencialmente contaminados e uso de preservativos nas relações sexuais. Além disso, devem ser complementados com estratégias de prevenção da doença que envolve a identificação precoce e imunização das pessoas susceptíveis.

Portanto, o estudo objetivou determinar a frequência de estudantes do ensino médio expostos à infecção viral e a situação vacinal contra hepatite B.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo observacional com abordagem descritiva do tipo transversal de setembro/2014 a junho/2015. A população-alvo foi constituída por estudantes matriculados no ensino médio regular da Diretoria Regional de Educação (DRE-02) dos municípios de Lagarto, Riachão do Dantas, Simão Dias e Tobias Barreto, localizados em Sergipe, Brasil. Segundo informações da Secretaria de Estado da Educação de Sergipe, em 2014 constavam respectivamente 3.048, 514, 1.374 e 1.552 alunos matriculados nos colégios dos municípios acima citados.

Para avaliação da frequência à exposição aos fatores de risco de infecção pelo VHB, selecionaram-se 1.506 estudantes matriculados no ensino médio regular utilizando a amostragem por conveniência (erro amostral 5%; nível de confiança 95%; estimativa de 55% dos estudantes expostos a um fator de risco de infecção, no mínimo). Posteriormente, analisou-se a situação vacinal por meio da visualização de 240 cartões de vacina dos indivíduos sorteados a partir dos 1.506 participantes da etapa anterior (erro amostral 5%; nível de confiança 95%; estimativa de 80% dos estudantes com esquema vacinal completo, no mínimo).

A abordagem metodológica envolveu um instrumento de coleta de dados composto por duas partes: questionário composto por questões objetivas relacionadas às características sociodemográficas (idade, sexo, moradia e escolaridade dos pais) e aos principais fatores de risco de exposição ao VHB descritos na literatura (prática sexual insegura, exposições percutâneas, compartilhamento de seringas ou escovas de dente, transfusão e/ou transplante) e formulário de extração de dados referentes ao cartão de vacinação (registro da imunização e número de doses da vacina contra hepatite B).

Para criação do banco de dados e codificação das variáveis do estudo utilizou-se o programa IBM SPSS Statistics 20®, a partir do qual se empregou a estatística descritiva para obtenção das frequências absoluta, relativa, média, desvio-padrão, mínimo e máximo.

A pesquisa ocorreu de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras preconizadas na Resolução no 446/12 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (no do parecer 798.187).

RESULTADOS

A amostra de 1.506 estudantes matriculados no ensino médio regular da rede pública foi constituída por 66% dos participantes do sexo feminino (n=987) e com faixa etária ≤16 anos (n=773), sendo a idade média igual a 16,1 (± 0,3 anos; mínimo=12 e máximo=27). Em relação à moradia, houve uma distribuição similar, sendo 50% localizada na zona rural (n=760) e 47% na urbana (n=701). Constatou-se que, em relação ao perfil de escolaridade predominante dos pais, 43% dos pais (n=649) e 50% das mães (n=758) possuíam apenas ensino fundamental (Tabela I).

Tabela I

Variáveis sociodemográficas dos estudantes matriculados no ensino médio regular da rede pública estadual (n = 1.506) de Lagarto, Riachão do Dantas, Simão Dias e Tobias Barreto - Sergipe, Brasil, 2014-2015

Fonte: Dados da pesquisa dos autores (questionários). Nota: N.S. (Não sabe a resposta); N.R. (Não respondeu).

Foram elencados fatores de risco relacionados à transmissão do VHB bem descritos na literatura, como tatuagem/piercing, compartilhamento de material de manicure e escova de dente, relação sexual sem preservativo, uso de drogas injetáveis e contato com sangue de outras pessoas no dia a dia e/ou por meio de transfusão ou transplante. A Tabela II mostra que as principais possíveis formas de exposição dos estudantes ao VHB estão relacionadas especialmente ao compartilhamento de materiais de manicure (n=656; 44%) e escova de dente (n=372; 24%), bem como ao contato com sangue de outras pessoas nos casos de ferimentos (n=368; 24%). Além disso, uma parte considerável (n=281; 19%) já foi exposta ao VHB e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), visto que relataram relação sexual sem a utilização de preservativo. Por outro lado, a exposição relacionada aos procedimentos de tatuagem, piercing, transfusão de sangue∕transplante e ao uso de drogas injetáveis foi bem reduzida (≤ 3%).

Tabela II

Fatores de risco relacionados à exposição ao vírus da hepatite B em estudantes matriculados no ensino médio regular da rede pública estadual (n = 1.506) de Lagarto, Riachão do Dantas, Simão Dias e Tobias Barreto - Sergipe, Brasil, 2014-2015

Nota: N.S. (Não sabe a resposta); N.R. (Não respondeu). Fonte: Dados da pesquisa dos autores (questionários).

Considerando o alto índice de respostas relacionadas ao risco de exposição ao VHB, realizou-se uma análise acumulativa, ou seja, foi verificada a frequência da presença de um ou mais fatores de risco para o VHB para cada indivíduo (Tabela III). Observou-se que apenas 513 estudantes (34%) não apresentaram nenhum fator de risco associado, 469 apresentavam apenas 1 fator (31%) e 524 apresentavam 2 ou mais fatores (43%). Dessa forma, reforça a análise do comportamento de risco pela maioria dos adolescentes.

Tabela III

Fatores de risco acumulados referentes à exposição ao vírus da hepatite B nos estudantes matriculados no ensino médio regular da rede pública estadual (n = 1.506) de Lagarto, Riachão do Dantas, Simão Dias e Tobias Barreto - Sergipe, Brasil, 2014-2015

Fonte: Dados da pesquisa dos autores (questionários).

Quanto à investigação da situação vacinal (Tabela IV), a maioria relatou que possuía o cartão de vacina (n=1054; 77%) e apenas 873 dos estudantes (58%) afirmaram que eram vacinados contra hepatite B. Ao se considerar, contudo, somente os cartões de vacina analisados durante a pesquisa (n=240), 212 registravam o esquema vacinal completo (88%).

Tabela IV

Situação quanto ao cartão de vacina e vacinação contra o vírus da hepatite B, relatado (n = 1.506) e/ou visualizado (n = 240), dos estudantes matriculados no ensino médio regular da rede pública estadual de Lagarto, Riachão do Dantas, Simão Dias e Tobias Barreto - Sergipe, Brasil, 2014-2015

Fonte: Dados da pesquisa dos autores (questionários). Nota: N.S. (Não sabe a resposta).

DISCUSSÃO

A maioria dos estudantes do presente estudo estava na fase da vida definida pela Organização Mundial da Saúde como adolescência(¹⁰). Sabe-se que é uma etapa caracterizada por rápidas e diversas transformações, que elevam o nível de intensidade das emoções e vivências. Trata-se de um período em que se estabelece, de forma mais definitiva, a identidade, os padrões de comportamento e estilos de vida. A rebeldia e a indisciplina presentes nos adolescentes (10 a 19 anos) são explicadas pelas alterações que ocorrem nas redes neuronais do cérebro durante essa fase, ou seja, as conexões nervosas são reestruturadas com o intuito de preparar-se de forma definitiva para a vida adulta. Modificações associadas ao desenvolvimento dos sistemas subcorticais do cérebro, à autorregulação imatura e às alterações neuroendócrinas mediadas pelo eixo hipotalâmico-hipofisário relacionam-se com o aumento dos comportamentos de risco(¹¹). No entanto, torna-se fundamental ampliar o olhar para além das alterações biológicas através de uma análise mais profunda da relação do adolescente com o processo saúde-doença e seus determinantes sociais.

Na presente pesquisa, a identificação da existência de comportamentos de risco na maioria dos estudantes (66%) relacionados à exposição ao VHB e uma frequência de imunização contra o vírus menor do que a preconizada pelo Ministério da Saúde (88%) provocam uma reflexão ligada à teoria das representações sociais a partir da análise dos processos através dos quais os indivíduos, em interação social, constroem explicações sobre objetos sociais como, por exemplo, a saúde. Trata-se, portanto, do estudo científico do senso comum que, por sua vez, contribui para caracterização de uma identidade grupal, bem como a tomada de decisões relacionada aos comportamentos de risco e autocuidado(¹²). Ante o exposto, pesquisas evidenciaram que, para a maioria dos adolescentes, saúde não tem o significado de “não adoecer”, mas sim o quanto se pode fazer “vivendo coisas boas da vida”(^13,14).

Para analisar o cenário dos fatores de risco de exposição ao VHB entre estudantes do ensino médio regular utiliza-se o modelo social de camadas(¹⁵). É importante ressaltar que, no plano individual, a vulnerabilidade está relacionada a comportamentos que promovem a exposição aos riscos. No entanto, tais atitudes não devem ser entendidas apenas como uma ação voluntária das pessoas, mas também permeadas por condições objetivas do meio e aspectos culturais e sociais(¹⁶).

O principal fator de risco à exposição ao VHB pelos estudantes do atual estudo correspondeu aos procedimentos de manicures/pedicures realizados com materiais que podem estar contaminados com o vírus. A procura por serviços de embelezamento e higiene, nesta fase da vida, está relacionada à percepção da “beleza corporal” como valor(¹⁷). Para não se tornarem excluídos, muitos vivem em função de melhorar o aspecto físico mesmo reconhecendo que a mídia constrói modelos de beleza difíceis de serem alcançados(^18,19). No aspecto intersetorial, é importante associar questões da biologia do vírus, como grande capacidade de sobrevivência, resistência e infectividade(^1,20), à baixa adesão das práticas de biossegurança nos estabelecimentos no que tange, principalmente, à esterilização dos materiais permanentes, como alicates e tesoura, e ao descarte dos materiais de consumo, que incluem lixas e palitos de madeira(^21,22). Nesse contexto, cabe ressaltar a existência de estudos que evidenciam a relação dos serviços de beleza e estética com a transmissão de hepatite B(^23,24,25).

Outro fator de risco para exposição ao VHB que apresentou uma frequência importante no presente trabalho foi a não utilização de preservativos durante as relações sexuais. No Brasil, a idade média do início da vida sexual vem se estabilizando desde 2000 e oscila, atualmente, entre 14 e 16 anos(²⁶) – faixa etária que abrange uma grande parte da amostra. A epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida e a elevação da incidência de gravidez na adolescência levou ao aumento do uso de preservativos entre jovens com 16 a 24 anos, tanto com parceiros eventuais quanto estáveis(^26,27).

A frequência de adolescentes que não utilizam regularmente preservativos variou muito de acordo com a região do país e método da pesquisa: 54,5% em Bragança/São Paulo(²⁸), 64% em Mato Grosso(²⁹) e 24,1% em Teresina(³⁰). Dados da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar mostraram que 75,9% dos adolescentes usaram preservativos na última relação sexual(³¹). Os fatores que mais influenciam no uso inconsistente do preservativo incluem confiança no parceiro a partir de um vínculo mais estável e maior envolvimento emocional, uso de outros métodos contraceptivos pelas meninas (o que pode refletir a atribuição da responsabilidade feminina exclusiva), preferência por parte do parceiro pela não utilização (o que evidencia a dificuldade de negociação sexual e a relação de poder entre gêneros), redução do prazer e do clima no momento do ato sexual(^27,32,33,34). Cabe ressaltar que a principal preocupação dos adolescentes é com a prevenção de gravidez, e não com DSTs(³⁵).

Em relação aos outros tipos de riscos, que foram bem reduzidos na amostra estudada, em torno de 3% possui piercing e/ou tatuagem e menos de 5% haviam recebido transfusão sanguínea/transplante ou tinham histórico de uso de drogas injetáveis. Observaram-se resultados similares em outras pesquisas(^36,37).

Um importante aspecto a ser trabalhado dos determinantes sociais de saúde, que abrange todos os fatores de risco, está relacionado à falta de conhecimento referente às formas de transmissão do VHB, especialmente por meio da exposição percutânea ou mucosas envolvendo sangue, pela maioria dos adolescentes(^30,37) e dos profissionais que atuam nos serviços de embelezamento e higiene(^38,39). Além disso, foi verificado que o principal nível de escolaridade dos pais era o ensino fundamental. Cabe ressaltar que os níveis de instrução, tanto materno quanto paterno, especialmente nos casos das crianças e adolescentes, podem influenciar o acesso à informação e o estímulo ao cuidado com a própria saúde(⁴⁰).

No caso da hepatite B, por ser uma doença sexualmente transmissível também, a educação sexual se torna um componente importante no contexto familiar. Um estudo realizado com 383 adolescentes solteiros identificou que tanto os indivíduos do sexo feminino quanto do masculino procuravam informações sobre sexo com amigos (aproximadamente 45%), e outros (cerca de 14%) não conversavam com ninguém. Em relação às dúvidas sobre doenças sexualmente transmissíveis, 35% dos estudantes procuravam profissionais de saúde e professores(⁴¹).

Acredita-se que a população adolescente tem sido negligenciada, em sua grande parte, pelas campanhas de vacinação em massa, o que pode contribuir para a baixa cobertura vacinal e para o aumento da incidência de hepatites virais nessa faixa etária(^7,42). Tal fato é reforçado pela redução na procura por vacinas por adolescentes e jovens adultos quando o seguimento vacinal de rotina na Unidade Básica de Saúde se encerra, em geral, ao completar 5 anos de idade(⁴³).

Ao se considerar aspectos relacionados ao cartão de vacina e imunização contra o VHB, a maioria dos estudantes do presente estudo relatou que possuía o cartão de vacina e 42% afirmaram que eram vacinados. Ao se analisar o cartão de vacina de uma parcela dos estudantes da pesquisa (240), 88% estavam com esquema vacinal completo. Dessa forma, evidenciou-se que a situação vacinal identificada no presente estudo ainda é inferior aos 95% preconizados pelo Ministério da Saúde(³⁰). Pesquisas apontam uma alta resistência dos adolescentes susceptíveis a receber a primeira dose do imunógeno associada a diversos fatores. Em relação a não adesão, os principais motivos relatados foram falta de orientação, medo e desconsideração da importância da vacina. As justificativas para a presença do esquema vacinal incompleto incluíram esquecimento, falta de orientação sobre a necessidade de 3 doses e, até mesmo, o desconhecimento do motivo(^44,45,46).

Além disso, foi também observada uma redução dos cuidados e de conhecimento em relação à imunização, já que 23% relataram que não sabem ou não possuem o cartão de vacina e 58% relataram desconhecer a situação vacinal ou não serem vacinados contra hepatite B. Esse resultado corrobora outro estudo, realizado no Piauí, no qual apenas 39,8% dos adolescentes possuíam o cartão de vacina e a maioria desconhecia o calendário de vacina do adolescente(⁴⁶).

Nesse sentido, é importante discutir sobre as Oportunidades Perdidas de Vacinação (OPV), que, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, ocorre quando uma pessoa candidata à imunização, que não apresenta contra-indicações, comparece a um serviço de saúde e não recebe as vacinas necessárias(⁴⁷). A negligência dos profissionais de saúde em observar o cartão de vacinas dos usuários, entre outras atitudes negativas, tem se constituído em uma das principais causas de OPV, o que, por sua vez, se reflete na cobertura vacinal(⁴⁰).

Ressalta-se que um dos melhores momentos para atualizar o esquema vacinal contra hepatite B é entre 11 e 12 anos, pois nessa idade, além de ser mais fácil o controle pelos pais, o que facilita a adesão a esquemas de múltiplas doses, a maioria não iniciou a vida sexual(⁴⁸). Estudos destacam ainda que a escola é um local que facilita o cumprimento do esquema vacinal contra hepatite B(⁴⁵).

Diante do cenário acerca da imunização apresentado, é essencial o planejamento de estratégias de sensibilização dos adolescentes quanto ao cuidado com o cartão de vacina no momento da transição entre a fase da criança – na qual a mãe se encarrega do cuidado em relação ao cartão de vacina e atualização do mesmo – e a vida adulta – quando, muitas vezes, há exigências referentes à atualização vacinal para ingresso no mercado de trabalho e nas instituições de ensino superior. Evitando, assim, a aplicação de doses desnecessárias de algumas vacinas por falta do cartão ou por desconhecimento. Além disso, a sensibilização deve também ocorrer no sentido da importância da imunização contra a hepatite B, especialmente antes do início dos comportamentos de risco associados a essa faixa etária (atividade sexual desprotegida, uso de álcool e drogas injetáveis, maior preocupação com a autoimagem e procura por serviços de manicure, piercing e tatuagens).

No âmbito da educação em saúde, cabe ressaltar a importância de se considerar a percepção positiva dos adolescentes em relação à saúde para o planejamento das práticas educativas. No geral, essas práticas são fundamentadas apenas em noções de risco e conceitos negativos de saúde e podem, portanto, distanciarem-se do contexto real dos adolescentes e inferirem noções de autoridade e imposição. Pesquisadores destacam a frequência de abordagens reducionistas e normativas que são contrárias à perspectiva do autocuidado como um processo de percepção do mundo, das relações interpessoais, do agir de si para consigo, de modificar-se e transforma-se(^49,50). Considerando essas premissas, as atividades de promoção em saúde e prevenção de doenças devem ser vistas como mecanismo de intercâmbio entre os saberes científicos e populares por meio do estabelecimento de interações dialógicas horizontais e que estimulem a autonomia, atitudes críticas e escolhas responsáveis em relação ao cotidiano.

Uma possível limitação deste estudo está relacionada ao viés da dependência das declarações dos estudantes, uma vez que as respostas podem estar pautadas em situações idealizadas e não concretas. No entanto, observa-se uma distribuição de frequência relativa bem similar entre as diferentes regiões estudadas. A partir do reconhecimento dos principais fatores de risco e da situação vacinal dos estudantes do ensino médio, é importante o desenvolvimento de um estudo analítico considerando as características sociodemográficas e suas possíveis associações com os comportamentos de risco de exposição ao VHB.

Sugere-se ainda que o ambiente escolar seja um local que favoreça a identificação dos estudantes susceptíveis à hepatite B, atualização do cartão de vacina, bem como a implementação de estratégias de educação em saúde que despertem nos adolescentes a necessidade da imunização, tanto para sua vida atual quanto para a fase adulta. Portanto, torna-se essencial a promoção de práticas educativas para possibilitar a ampliação do conhecimento sobre a doença e minimizar os riscos de exposição ao vírus considerando as representações sociais dessa faixa etária e os determinantes sociais de saúde.

CONCLUSÃO

A maioria dos estudantes do ensino médio regular da rede pública estudada está na adolescência e apresenta características sociodemográficas e comportamentos de risco que podem deixá-los mais expostos ao vírus da hepatite B. Procedimentos de manicures que não seguem as normas de biossegurança se destacaram no contexto da análise uma vez que mais da metade da amostra era do sexo feminino.

Observou-se também uma redução do cuidado em relação ao cartão de vacina, bem como um déficit de conhecimento da situação vacinal contra hepatite B. A taxa de imunização contra a doença se apresentou abaixo daquela preconizada pelo Ministério da Saúde.

Agradecimentos

Aos membros da Diretoria Regional de Educação 02 (DRE02) e aos estudantes que tornaram este estudo possível.

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Autor notes

Endereço para correspondência: Flávia Márcia Oliveira. Av. Governador Marcelo Déda, s/n. Bairro: São José. CEP 49400-000 - Lagarto - SE - Brasil. E-mail: fmo.ufs@hotmail.com