ASSOCIAÇÃO ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM HIV/AIDS EM UM HOSPITAL PÚBLICO

Association between different methods of nutrition assessment in patients with HIV/AIDS in a public hospital

Asociación entre distintos métodos de evaluación nutricional de pacientes con VIH/SIDA de un hospital público

Este trabalho está sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0.

Surgida no Brasil no início da década de 1980, a AIDS constitui ainda um problema em nível nacional e internacional, exigindo dos equipamentos de saúde estratégias para o seu controle e prevenção. Inicialmente associada a grupos específicos (homossexuais e usuários de drogas injetáveis), a infecção tem atingido ao longo dos anos diferentes grupos e faixas etárias (heterossexuais, crianças e idosos)(1).

Os casos de contaminação pelo HIV notificados no Brasil desde o início da epidemia até junho de 2016 chegaram a 842.710. Desse total, 15,1% ocorreram na Região Nordeste. No Ceará, registrou-se 19.579 casos durante esse período, com o aparecimento de 537 novos no primeiro semestre de 2016(2).

Diante desse panorama, os diferentes níveis de atenção (primária, secundária e terciária) devem traçar estratégias de Promoção da Saúde para grupos que convivem com HIV/AIDS. A Promoção da Saúde tem como meta garantir a melhoria da qualidade de vida da população, por meio de ações que se propõem ao cuidado integral do indivíduo e a prevenção de doenças. Para tanto, necessitam do engajamento dos profissionais de saúde e dos gestores de políticas públicas(3-5).

Uma das características pertinentes na AIDS é a sua capacidade de alterar o estado nutricional dos indivíduos, muitas vezes de forma acentuada, provocando déficits de nutrientes, o que, por sua vez, ocasionam uma recuperação mais demorada em pacientes internados. Fatores como infecções oportunistas e a própria terapia medicamentosa podem provocar alterações nutricionais e corporais, contribuindo para mudanças que vão desde a perda de peso e a depleção de massa corporal até o aparecimento de sobrepeso ou elevação dos níveis de lipídios séricos(6,7).

Diante desse quadro, a avaliação do estado nutricional se propõe a identificar distúrbios nutricionais, a fim de possibilitar uma intervenção mais adequada, auxiliando, desse modo, na recuperação ou manutenção da saúde do indivíduo. Os métodos utilizados para avaliar o estado nutricional podem ser objetivos (antropometria, composição corporal, exames bioquímicos e consumo alimentar) ou subjetivos (exame físico e triagem nutricional)(8).

As medidas antropométricas mais utilizadas são o peso, a estatura, as circunferências (braço, cintura, abdominal) e as dobras cutâneas (tricipital, subescapular e suprailíaca)(9). O peso atual, juntamente com a altura, é utilizado para o cálculo do IMC, o qual constitui um método simples de definição do estado nutricional(8).

A triagem nutricional tem por objetivo identificar indivíduos em risco nutricional, a fim de analisar a necessidade de uma avaliação complementar, ou mais detalhada. Os métodos de triagem consistem na sistematização de questões que investigam a existência de características que podem estar relacionadas, ou que refletem, a deterioração nutricional(10,11).

Entre os instrumentos mais conhecidos estão: a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), Índice de Risco Nutricional (IRN), Nutritional Risk Screening-2002 ou Score de Risco Nutricional-2002 (NRS-2002), Mini Nutritional Assessment ou Mini Avaliação Nutricional (MNA), Mini Nutritional Assessment Short Form ou Mini Avaliação Nutricional Reduzida (MNA-SF), Malnutrition Screening Tool ou Instrumento de Triagem de Desnutrição (MST) e Malnutrition Universal Screening Tool ou Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (MUST). Faz-se importante analisar e conhecer os aspectos dos protocolos para a definição do método mais adequado para determinado grupo(12).

Motivado pela importância de se determinar precocemente a presença de risco nutricional por meio de protocolos de triagem, e ainda pelo fato de que os protocolos devam estar integrados a uma posterior avaliação antropométrica, a fim de que sejam realizadas intervenções nutricionais adequadas durante o período de internação, este estudo objetivou avaliar o estado nutricional de indivíduos diagnosticados com HIV/AIDS internados em um hospital público de referência em doenças infecciosas, verificando se há associação entre os diferentes métodos de triagem e a avaliação antropométrica.

Desenvolveu-se um estudo de caráter transversal, descritivo e quantitativo, em um hospital público de referência em doenças infecciosas na cidade de Fortaleza-CE, no período de março a junho de 2016.

Segundo informações do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do hospital onde a pesquisa foi conduzida, a média de admissão mensal é 75 pacientes com HIV/AIDS. A amostra foi calculada com um grau de confiança de 95% (α = 0,05), resultando em um total de 64 indivíduos. No entanto, o número real correspondeu a 30 participantes, de ambos os sexos, diagnosticados com HIV/AIDS e internados no hospital, apresentando, ou não, alguma coinfecção ou co-morbidade. Constituíram critérios para inclusão no estudo estar na idade adulta (entre 20 e 59 anos de idade) e ter admissão de, no máximo, 72 horas. Como critérios de exclusão consideraram-se a inabilidade do paciente em responder aos questionários e a impossibilidade de se realizar nenhuma das medidas antropométricas.

A coleta de dados foi realizada em quatro Unidades de Internação, mediante pesquisa no prontuário, aplicação de protocolos de triagem nutricional e coleta de medidas antropométricas. Aplicou-se um questionário adaptado(13) contendo dados de identificação, dados socioeconômicos e relacionados à doença (presença de coinfecção ou co-morbidade associada). Em seguida três protocolos de triagem nutricional: ANSG, NRS-2002 e MUST. A escolha de tais ferramentas se deve ao fato de a ANSG já ser utilizada na instituição, enquanto a NRS-2002 e a MUST são instrumentos recomendados pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)(12).

A avaliação antropométrica foi realizada tanto nos pacientes que deambulam como naqueles restritos ao leito. Para os pacientes em condição de deambular, foi feita a tomada do peso em quilogramas, utilizando balança digital da marca Techline®, em vidro temperado, com capacidade de 150 Kg, com divisão de 50g, devidamente regulada e tarada. A estatura foi aferida com auxilio de balança mecânica com estadiômetro da marca Welmy®(14).

Para os pacientes em que não foi possível aferir a altura, foi realizada uma estimativa a partir da medida da altura do joelho (AJ). O peso foi estimado de acordo com fórmulas específicas para cada sexo e raça, a partir da aferição da AJ e da circunferência do braço (CB)(8), essa última auxiliou ainda no diagnóstico do estado nutricional.

Os resultados dos protocolos de triagem nutricional foram arranjados de acordo com os critérios de pontuação de cada instrumento. Conforme o resultado da Avaliação Nutricional Subjetiva Global, o indivíduo é classificado como: bem nutrido (0 a 16 pontos), desnutrido moderado (17 a 22 pontos), ou desnutrido grave (> 22 pontos). Para a NRS-2002, foram utilizados os seguintes pontos de corte: se ≥ 3 pontos, paciente em risco nutricional (estabelecer plano de ação, acompanhamento de peso e ingestão semanal); se < 3 pontos, realizar nova avaliação de risco em sete dias. A classificação do resultado do MUST foi feita de acordo com a seguinte pontuação: 0 ponto - baixo risco (cuidado de rotina); 1 ponto - médio risco (observar); ≥ 2 pontos - alto risco (tratar)(15).

Após a estimativa dos dados de peso e altura, calculou-se o IMC, a partir da divisão do peso (Kg), pela estatura (m) ao quadrado. Para a sua classificação, foram utilizados os parâmetros da World Health Organization (WHO)(16): magreza grau III (IMC < 16,0); magreza grau II (IMC ≥ 16,0 e < 17,0); magreza grau I (IMC ≥ 17,0 e < 18,5); adequado ou eutrófico (IMC ≥ 18,5 e < 25,0); sobrepeso (IMC ≥ 25,0 e < 30,0); obesidade grau I (IMC ≥ 30,0 e < 35,0); obesidade grau II (IMC ≥ 35,0 e < 40,0) e obesidade grau III (IMC ≥ 40,0).

A CB foi classificada de acordo com sua porcentagem de adequação em relação ao valor no percentil: 50: < 70%: Desnutrição Grave; 70 – 80%: Desnutrição Moderada; 80 – 90%: Desnutrição Leve; 90 – 110%: Eutrofia; 110 – 120%: Sobrepeso; 120%: Obesidade(17).

Os dados do estudo foram armazenados em um banco de dados, para posterior análise estatística, utilizando-se o software SPSS versão 20.0, onde foram avaliados em frequência absoluta, percentual, médias e desvio padrão (DP). A fim de testar a associação entre os métodos subjetivos e os objetivos (IMC e CB), utilizou-se o teste Exato de Fisher, com nível de significância de 5% (p≤0,05). Para esse teste, todos os pacientes diagnosticados com magreza pelo IMC foram agrupados na categoria magreza. Os eutróficos e com excesso de peso também foram colocados na mesma categoria como forma de melhor distinguir pacientes com magreza e não magreza. Os indivíduos com diagnóstico de desnutrição pela CB foram categorizados como desnutrição. Quanto ao MUST, os participantes com baixo e médio risco foram colocados na mesma categoria.

O estudo foi conduzido mediante aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública do Ceará, sob o Parecer nº 1.403.573, atendendo às exigências da Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde(18).

Dos 30 pacientes entrevistados, 25 (83,3%) eram do sexo masculino e 5 (16,7%) do sexo feminino. As idades dos participantes variaram de 23 a 55 anos, com uma média de 38,0 anos (DP±8,68). Quanto ao estado civil, 21 (70%) disseram ser solteiros e 6 (20,0%) casados. Em relação à escolaridade, houve um maior número de respostas (n=12) para a opção ensino fundamental incompleto. A renda familiar mensal mais citada compreendeu o intervalo entre um salário mínimo (correspondendo a R$ 880,00) e um salário mínimo e meio (46,7%; n=14). A maioria dos pacientes (n=23; 76,7%) relatou não praticar nenhum tipo de atividade física.

Quanto às coinfecções associadas à AIDS na internação, a neurotoxoplasmose foi a mais citada, com 6 pacientes diagnosticados (20,1%), seguida pela síndrome diarreica/diarreia, com 3 pacientes (9,9%), além de quadro de tuberculose pulmonar, diarreia, histoplasmose e insuficiência renal aguda, cada um sendo descrito duas vezes (6,7% dos pacientes). Ressalta-se que alguns pacientes apresentavam mais de uma coinfecção ou co-morbidade.

Entre os protocolos de triagem nutricional utilizados, o MUST foi o que detectou um maior percentual de indivíduos com risco nutricional elevado, 63,3% (n=19). A NRS-2002 identificou 56,7% (n=17) dos pacientes com risco nutricional. Enquanto isso, a ANSG classificou apenas 13,3% (n=4) da amostra como desnutridos (Tabela I).

Tabela I
Classificação dos diferentes protocolos de triagem nutricional. Fortaleza, Ceará, 2016.

Fonte: Hospital da Rede Pública de Fortaleza-CE. 2016. MUST: Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição. ANSG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global; NRS-2002: Score de Risco Nutricional-2002

O estado nutricional dos participantes foi determinado através da antropometria, utilizando-se o IMC e a CB. A categorização do estado nutricional a partir do IMC resultou na porcentagem de 40,1% (n=12) dos pacientes diagnosticados com magreza. Em comparação à adequação da CB, diagnosticou mais pacientes em estado de desnutrição, 25 (89,3%) no total (Tabela II). Dois pacientes encontravam-se impossibilitados de realizar esta aferição.

Tabela II
Classificação do estado nutricional através do Índice de Massa Corporal (IMC) e Adequação da Circunferência do Braço (CB). Fortaleza, Ceará, 2016.

Fonte: Hospital da Rede Pública de Fortaleza, CE. 2016.

Ao realizar a associação do IMC com os métodos de triagem, verificou-se que, dos 12 pacientes diagnosticados com magreza, apenas 4 haviam sido considerados como desnutridos de acordo com a ANSG. Enquanto isso, a NRS-2002 e o MUST haviam classificado 11 pacientes com necessidade de intervenção nutricional (Tabela III).

Tabela III
Associação entre os resultados dos protocolos de triagem nutricional e o Índice de Massa Corporal (IMC). Fortaleza, Ceará, 2016.

Fonte: Hospital da Rede Pública de Fortaleza, CE. 2016. * p≤0,05. MUST: Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição. ANSG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global; NRS-2002: Score de Risco Nutricional-2002

Ao associar a adequação da CB com os métodos subjetivos, foi visto que, dos 25 participantes considerados desnutridos pelo método antropométrico, 16 foram classificados com risco nutricional através dos protocolos NRS-2002 e MUST, enquanto a ANSG avaliou apenas 4 indivíduos com desnutrição (Tabela IV).

Tabela IV
Associação entre os resultados dos protocolos de triagem nutricional e a adequação da Circunferência do braço (CB). Fortaleza, Ceará, 2016.

Fonte: Hospital da Rede Pública de Fortaleza, CE. 2016. Observação: nesta tabela foram considerados 28 participantes, pela impossibilidade de realizar a CB em dois pacientes. * p≤0,05. MUST: Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição. ANSG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global; NRS-2002: Score de Risco Nutricional-2002

De acordo com o teste estatístico, houve associação apenas entre as variáveis IMC e ANSG (p=0,01), IMC e NRS-2002 (p=0,00) e IMC e MUST (p=0,01).

No presente estudo, a maioria dos pacientes era do sexo masculino, o que corrobora com trabalhos anteriores(19, 20, 21). Quanto ao estado civil, pesquisa realizada com 19 pacientes com HIV/AIDS atendidos em um ambulatório de Infectologia, situado no município de Campo Mourão, Paraná(22) observou, como no presente estudo, que a maioria dos entrevistados eram solteiros. Na mesma pesquisa, 36,33% não cursaram o ensino fundamental completo, valor aproximado do trabalho atual (40,0%). Estudo desenvolvido na cidade de Itaperuna, Rio de Janeiro(21), com 37 usuários de um programa ambulatorial voltado ao tratamento de HIV/AIDS, verificou que a maioria dos entrevistados tinha uma renda mensal inferior a um salário mínimo, enquanto que no trabalho atual houve uma maior porcentagem para o intervalo entre um salário e um salário mínimo e meio.

A coinfecção mais listada nos resultados da atual pesquisa foi a neurotoxoplasmose (NTX). Esta é definida como um comprometimento cerebral decorrente da toxoplasmose, que, por sua vez, é uma doença causada pelo parasita Toxoplasma gondii. Embora de ocorrência rara em indivíduos imunocompetentes, é a infecção oportunista que mais atinge pessoas com HIV, principalmente aquelas com um total de células CD4+ menor que 200 céls/mm³(23,24). Trabalho realizado com 250 pacientes de um Serviço de Atenção Especializada (SAE) de Pelotas, Rio Grande do Sul, mostrou que 80% dos indivíduos apresentavam soropositividade para NTX e que 4,8% apresentavam histórico da doença(25).

Os participantes da atual pesquisa, em sua maioria, relataram não praticar nenhuma atividade física. Em estudo realizado no Paraná com 65 pacientes infectados com HIV, verificou-se que 64,6% foram classificados como sedentários(26). Destaca-se a importância da realização de atividade física entre esse público como uma prática que pode estar associada à diminuição da gordura corporal e lipodistrofia, reduzindo assim complicações como o Diabetes mellitus e a hipertensão, além de contribuir com o aumento de massa e força muscular(27,28).

Ao comparar os resultados referentes ao diagnóstico nutricional por meio do IMC, foi averiguado que, em um estudo realizado com 46 pacientes com HIV/AIDS atendidos em hospital de Belém, 39,1% eram eutróficos, porcentagem inferior ao encontrado no estudo em questão (43,3%). O mesmo trabalho verificou que 78,8% estavam desnutridos de acordo com a CB(29), porcentagem que se aproxima da encontrada na atual pesquisa (89,3%). Em outro estudo, desenvolvido em Fortaleza com 70 pacientes em uso de terapia antirretroviral, encontrou-se um maior percentual de eutróficos (60%, n=42) a partir do IMC e uma menor taxa de desnutridos pela adequação da CB (55,7%)(30).

Diversos fatores podem influenciar no estado nutricional de indivíduos com HIV, incluindo o aparecimento de infecções secundárias e o uso da própria terapia medicamentosa. Estudos apontam que o advento da terapia antiretroviral de alta potência (highly active antiretroviral therapy – HAART), tem promovido aumento dos casos de eutrofia e sobrepeso em indivíduos com HIV, o que pode se justificar pela capacidade que alguns antirretrovirais, como os inibidores de protease, têm de alterar o perfil lipídico e contribuir para o aparecimento de liposdistrofia, além do fato de a HAART colaborar para o aumento de expectativa de vida desse público(31,32). No entanto, o atual trabalho não analisou a influência do estudo da HAART sobre o estado nutricional.

As diferentes pesquisas apontaram para um maior número de pacientes desnutridos quando avaliados a partir da CB, fato também observado no presente estudo. A circunferência é composta pela soma dos tecidos ósseo, muscular, gorduroso e epitelial. Logo, a diminuição dessa circunferência reflete a perda do conteúdo protéico, bem como de tecido adiposo(33,34).

Assim como no atual trabalho, a concordância entre métodos subjetivos e antropométricos foi investigada em outros estudos. Pesquisa realizada em Fortaleza com 50 pacientes de um hospital público, o qual atendia pacientes com diferentes patologias, constatou que havia associação entre a ANSG e a avaliação antropométrica (p=0047)(35). Outro estudo, em um hospital privado de Campinas, não encontrou concordância entre a ANSG e o IMC(36).

Desenvolvida em 1987, a ANSG foi criada inicialmente para avaliar pacientes cirúrgicos. Posteriormente, o seu uso se estendeu a indivíduos com outras patologias, talvez por ser uma ferramenta simples, de fácil utilização e que, como a maioria dos protocolos de triagem, dispensa a utilização de equipamentos(12). A ANSG considera a existência de perda de peso nos últimos seis meses, alteração na alimentação, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional, estresse metabólico, além de exame físico, em que o avaliador observa presença de edema e perda de gordura subcutânea. Uma das principais desvantagens descritas na literatura é a tendência a subestimar a proporção de pacientes desnutridos ao comparar com resultados da antropometria(37).

Outra questão pertinente é que, por se tratar de um método subjetivo, a experiência do avaliador também pode influenciar na precisão diagnóstica(38). Há ainda o fato de que o paciente pode omitir, ou não, recordar de algumas informações, como peso habitual.

A NRS-2002, ferramenta criada em 1995, leva em consideração a perda de peso nos últimos três meses, redução na ingestão alimentar e gravidade da doença, além do IMC, considerando o peso e altura aferidos na admissão. O indivíduo é classificado a partir de escores da gravidade da doença e condição nutricional. Esse método, juntamente com o MUST, identificou um maior número de pacientes com risco nutricional quando comparada à ANSG. Estudo desenvolvido com pacientes de um hospital de Recife mostrou associação entre a NRS-2002 e a perda de peso, mas não entre o protocolo de triagem e o IMC e CB(39).

Assim como a ANSG, a NRS-2002 foi inicialmente desenvolvida para pacientes cirúrgicos, e posteriormente aplicada a outros perfis. Autores ressaltam que a NRS-2002 apresenta maior especificidade em comparação com outros métodos de triagem(40).

O MUST, terceiro protocolo de triagem utilizado nesta pesquisa, constitui um método de rápida aplicação, uma vez que é constituído apenas de três questões: determinação do IMC, porcentagem de perda de peso e presença/ausência de jejum por mais de 5 dias. Outra vantagem é a indicação da terapêutica a ser seguida de acordo com o nível de risco diagnosticado. É considerado ainda de fácil reprodutibilidade e confiabilidade(12,41).

O MUST, assim como a NRS, também utiliza o IMC (dado objetivo) como parâmetro para avaliar reservas corporais, diferentemente da ANSG, que se baseia em semiologia nutricional. É possível que essa diferença tenha influenciado em um maior número de pacientes classificados com risco nutricional pela NRS-2002 e o MUST. Contudo, ressalta-se que nem sempre é possível aferir o peso e a altura no momento da admissão, o que faz com que se utilizem dados informados pelo próprio paciente ou acompanhante, o que pode resultar em imprecisão do IMC.

Como fator limitante para o presente estudo, cita-se ainda a falta de mobilidade dos pacientes, uma vez que parcela dos entrevistados não estava em condições de deambular, o que obrigou a utilização da aferição de medidas para estimar peso e altura. A presença de edema nos membros inferiores ou superiores também constituiu obstáculo para realização de medidas antropométricas.

Os resultados da presente pesquisa mostraram que houve associação entre os três métodos subjetivos e a avaliação por meio do IMC (índice de massa corpórea). Contudo, a NRS-2002 (Escore de Risco Nutricional-2002) e a MUST (Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição) mostraram uma maior capacidade de determinar risco nutricional em relação à ANSG (Avaliação Nutricional Subjetiva Global). Dessa forma, a utilização desses dois protocolos pode constituir alternativas confiáveis na identificação de risco nutricional em pacientes com HIV/AIDS.

CONFLITO DE INTERESSES: Não houve conflito de interesses neste artigo.