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INTRODUÇÃO

Entende-se a relevância de debates acerca da saúde durante a gestação como possibilidades concretas de se reorientar o manejo da atenção à saúde da mulher e incorporar as diretrizes que preconizam qualidade e segurança à saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal, tendo como foco o enfrentamento da mortalidade materna, um dos objetivos do milênio, que não se encontra contemplado em vários países⁽¹⁾.

Nessa construção propositiva, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, em 2010, 287 mil mulheres no mundo morreram durante a gestação e o parto. Apesar da redução de 47% em relação ao ano de 1990, esse índice está distante da meta de redução de 75% das mortes maternas até 2015⁽²⁾. A morte materna advinda de uma gestação normal não é um fato isolado. Pode decorrer de uma sequência de eventos que culminam em estado de disfunção grave e/ou falência orgânica.

Nesse contexto disfuncional, emerge o conceito de Near Miss Materno, que é utilizado para designar “uma mulher que quase morreu, mas, no entanto, sobreviveu à complicação que se instalou durante a gravidez, parto ou até 42 dias após o fim da gestação” (p. 7)⁽³⁾.

Mulheres que sobrevivem à complicações graves da gravidez, parto e puerpério apresentam semelhanças com as que morreram nessas complicações, o que as tornam fontes primárias de informação sobre os determinantes sociais relacionados à mortalidade materna. Estima-se que, para cada óbito materno na América Latina, ocorrem 15 casos de Near Miss, o que torna essa condição um grave problema de saúde pública⁽⁴⁾ e um desafio às esferas governamentais na organização de uma rede de atenção qualificada e resolutiva.

Por apresentar uma maior proporção de casos com relação à ocorrência de óbitos⁽²⁾ e por permitir que as próprias mulheres relatem o seu processo de adoecimento, a avaliação do Near Miss possibilita compreender os determinantes de morte em mulheres gravemente enfermas, possibilitando o desenvolvimento de estratégias efetivas para a redução da morbimortalidade materna, considerando que o desfecho é a única condição que as diferencia^{(3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)}. Apesar disso, ainda existem poucos estudos sobre o impacto do Near Miss na vida dessas mulheres⁽⁵⁾.

Determinar a proporção de mulheres que chega a uma unidade de saúde com disfunção materna grave é viável e fornece informações sobre a ocorrência de atraso no reconhecimento de condições de risco⁽³⁾, sendo um determinante de crucial importância para o desenvolvimento e reorientação de políticas públicas. Além disso, o debate acerca do conceito de Near MissMaterno é crucial para o desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde das mulheres e do binômio mãe-feto⁽⁴⁾.

Como etapa preliminar de um projeto interinstitucional que visa mapear a trajetória da mulher com morbidade materna grave (MMG) percorrendo o fluxo da Rede de Atenção à Saúde, as autoras propõem este artigo de revisão com o intento de compilar informações disponíveis acerca do Near Miss Materno. No decorrer do texto, o artigo apresenta tópicos que contemplam o conceito do Near Miss Materno, os fatores determinantes, a prevalência, os critérios disponíveis para avaliação dessa morbidade, os critérios diagnósticos e as discussões sobre a possibilidade de incorporar a sua ocorrência como um dosíndices marcadores da qualidade da atenção à saúde reprodutiva da mulher.

Assim sendo, indaga-se: quais os fatores, além dos clínicos, que podem determinar a MMG? Uma vez que a padronização é fundamental para a uniformidade das análises, quais os critérios disponíveis para avaliar o Near Miss Materno? Como o conceito de Near Miss pode ser utilizado para a orientação das políticas públicas? Em busca de elucidar os questionamentos, objetivou-se compilar sintética e descritivamente resultados de estudos científicos que versam acerca do Near Miss Materno

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa realizada mediante consulta nas bases de dados Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica (PubMed), no período de 2011 a junho de 2016. Para a seleção dos artigos utilizou-se os termos MeSH: “maternal Near Miss” e/and “severe maternal morbidity” e suas representações nos idiomas português e inglês, respeitando as particularidades das bases de dados.

Excluíram-se os artigos de opinião, editoriais, cartas aos editores e comentários. Atendendo a estes critérios, compôs aplataforma analítica os estudos de ensaios clínicos e estudos observacionais (Coorte, caso-controle e estudos transversais).

Desse modo, o cruzamento dos descritores originou os seguintes achados: total de 215 artigos; entre os quais havia 76 repetidos nas bases de dados, resultando em 139 estudos. Após a leitura dos resumos, atenta e direcionada às questões norteadoras do objeto de investigação, detectou-se que 91 trabalhos não se adequavam aos critérios estabelecidos; continuando no processo somente 48 estudos. Estes artigos foram analisados tendo como base o instrumento validado⁽⁶⁾, que permitiu identificar publicações e caracterizá-las quanto aos critérios de metodologia e à avaliação do rigor metodológico, considerando o delineamento de pesquisas realizadas⁽⁷⁾ e o nível de evidência dos mesmos⁽⁸⁾ (Figura 1).

RESULTADOS

Após releitura e análise dos resumos balizada pelos critérios de inclusão e exclusão, das recomendações contidas no instrumento validado⁽⁶⁾, rigor metodológico⁽⁷⁾ e evidência⁽⁸⁾, 28 publicações constituíram o corpus de análise desta revisão. Realizou-se a análise e a síntese dos dados bibliográficos sobre o assunto com o objetivo de reunir na presente revisão integrativa o conhecimento produzido mundialmente sobre o Near Miss Materno.

Fatores determinantes da morbidade materna grave (MMG)

Os fatores determinantes da morbidade materna grave, evidenciada em estudo que investigou casos de Near Miss Materno em uma maternidade de Teresina, Piauí, Brasil, de setembro de 2012 a fevereiro de 2013, com uma amostra de 409 mulheres, desvelou 343 com MMG, 56 casos de Near Miss Materno e 10 mortes maternas. O Near Miss ocorreu em 9,6 casos/1000 nascidos vivos, e suas principais causas, juntamente com as causas de mortalidade materna, distribuíram-se como distúrbios hipertensivos, hemorrágicos e infecciosos. O aborto infeccioso mostrou-se como a causa isolada mais comum de morte materna.

O parto cesáreo estava presente em 87,5% dos casos de Near Miss, indicado para as mulheres com eclâmpsia e Síndrome HELLP (Hemólise, Elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia), descolamento prematuro de placenta, falha na indução do parto e sofrimento fetal⁽¹⁰⁾.

Em investigação no sudeste do Irã, pesquisadores consideraram oito hospitais de referência para análise e uma amostra de 501 casos de Near Miss Materno em 19.908 nascimentos, em 2013⁽¹⁴⁾. Essas ocorrências registram uma razão de 25,2/1000 nascidos vivos de Near Miss Materno, predominando como causas pré-eclâmpsia grave (27,3%), gravidez ectópica (18,4%) e distúrbios placentários (16,2%). Entre esses casos, 15,2% necessitaram de cuidados em unidade de tratamento intensivo (UTI), distribuídos em distúrbios hemorrágicos (46,1%) e relacionados às doenças hipertensivas (31,9%)⁽¹⁵⁾.

Já um estudo ecológico, realizado na Índia, chama a atenção para as causas de mortalidade não obstétricas, configurando- se como o maior grupo isolado [48,11% (102/212)]. A doença cardíaca reumática e a doença hepática fulminante foram as morbidades mais importantes que resultaram em morte materna. Infecções [19,8% (42/212)], que não a sepse puerperal, continuam a ser uma importante causa de morte materna, destacando-se tuberculose pulmonar, tifo e malária como as principais. Houve casos de mortes maternas devido ao H1N1 durante um surto. A insolação causou seis mortes maternas durante o período de 10 anos⁽¹⁶⁾.

No Rio Grande do Norte, Brasil, um estudo realizado entre outubro de 2013 a setembro de 2014, que contou com 492 mulheres, evidenciou como fator de risco, além de condições clínicas que corroboram as pesquisas já citadas, um número de consultas de pré-natal inferior ao preconizado (OR=5,0; RP=4,2; IC95% 2,5–9,7) e a via de parto cesárea (OR=39,2; RP=31,2; IC95% 9,3–164,5)⁽¹⁷⁾. Esse achado é corroborado por outros estudos que associam a ausência de cuidados pré-natais com aumento no risco de desenvolver uma ocorrência de Near Miss^{(18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31).}

Um estudo de caso-controle realizado no Marrocos, com 299 mulheres, em 2012, encontrou uma incidência de Near MissMaterno de 12/1.000 nascidos vivos, com proporção maior para os seguintes fatores de risco quando comparados ao grupo controle: analfabetismo (65% versus 22%, p<0,001); baixo nível socioeconômico (42% versus 10%, p<0,001); história de aborto prévio (21% versus 7%, p<0,001); maior ocorrência de complicações na gravidez (51% versus 19%, p<0,001), e, por fim, menor proporção de mulheres com Near Miss teve acesso aos cuidados de saúde dentro de 24 horas do início de trabalho de parto (19% versus 67%). Os casos de Near Miss relacionaram as seguintes condições: síndromes hipertensivas (45%), hemorragias (39%) e infecções graves (10%)⁽³¹⁾.

A literatura atesta o nível educacional como fator protetor à promoção e manutenção da saúde materna-infantil. Estudo identificou a associação significativa entre baixa escolaridade e desfechos maternos graves (OR= 2,07; 95%, IC 95%, 1,46- 2,95), com casos de Near Miss Materno (OR= 1,80, IC 95% 1,25-2,57) e morte materna (IC 95% 3,45-9,16 OR= 5,62), relação que persistiu em países com médio (ORa 2,36, IC 95% 1,33-4,17) e baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (OR=2,65; IC 95% 1,54-2,57). Mulheres com menos anos de estudo apresentaram 2,06 vezes mais chance de chegarem ao hospital em estado grave, ou seja, a disfunção orgânica na chegada ou dentro de 24 horas (OR= 2,06, IC 95% 1,36-3,10)⁽²⁴⁾. Esses achados são corroborados por outros estudos^{(18,19,20,21,22,23,24)}.

Com relação às variáveis sociodemográficas, encontrou-se um maior risco para o desenvolvimento da condição de Near Miss Materno em pacientes casadas (OR=7,9; RP=7,1; IC95% 2,4–26,1), com ensino médio incompleto (OR=3,1; RP=2,8; IC95% 1,6–6,0), procedente do interior (OR=4,6; RP=4,0; IC95% 2,1–10,0) e renda familiar menor que um salário mínimo (OR=7,0; RP=5,5; IC95% 3,6–13,6). Os autores evidenciaram também que mulheres não brancas apresentaram 2,5 vezes maior risco relativo para “tornarem-se” sobreviventes (OR 2,5; RP 2,3 e IC 95%)⁽¹⁸⁾.

Em investigação realizada nos Estados Unidos, foram utilizados dados nacionais para classificar os hospitais pela sua proporção de partos de mulheres negras e analisar os casos de MMG. Os pesquisadores encontraram que os casos de MMG ocorrem frequentemente entre mulheres que deram à luz em hospitais com maior frequência de partos de mulheres negras em comparação com aqueles com menor frequência (29,4 e 19,4 vs 12,2 por 1000 partos, respectivamente; P <0,001). Houve mais casos de MMG também entre mulheres negras do que mulheres não negras independente do hospital (25,8 versus 11,8 por 1000 partos, respectivamente; P <0,001)⁽²⁵⁾.

Uma pesquisa realizada em 167 municípios do estado do Rio Grande do Norte, no Nordeste brasileiro, encontrou uma razão de Near Miss Materno de 36,71/1.000 mulheres. De acordo com as condições de risco, a maior média foi de pré-eclâmpsia (24,66), seguida da hemorragia (4,55) e sepse ^(4,29), sendo encontradas fortes correlações entre Near Miss Materno e MMG e variáveis socioeconômicas relacionadas à pobreza⁽²⁶⁾.

Quanto ao maior risco de Near Miss Materno, esteve mais presente entre as populações indígenas, justificando o acesso inadequado aos programas de prevenção de doenças e de promoção de saúde. Também foi encontrado um risco maior em mulheres que viajaram por mais de uma hora até o centro de saúde, ou que esperaram mais de uma hora para serem admitidas⁽²⁷⁾. Esses achados são recorrentes na literatura que discorre sobre a importância da qualidade da estrutura hospitalar, viabilidade de acesso e da presteza dos cuidados médicos^(14,29).

Estudo multicêntrico realizado em 27 centros de referência à atenção materno-infantil nas cinco regiões do Brasil, entre 2009 e 2010, encontrou uma associação entre o retardo de cuidados obstétricos e a ocorrência de graves complicações na gravidez e no parto, repercutindo na saúde da criança, sugerindo que a gestão do cuidado obstétrico exige um tempo ouro paraassegurar a sobrevivência de mãe-filho⁽³⁰⁾.

Em uma investigação realizada em Moçambique envolvendo cinco unidades de saúde que oferecem serviços de emergência obstétrica, foram analisados os fatores evitáveis que se associaram ao “modelo dos três atrasos”⁽¹⁵⁾. O primeiro tipo de atraso ocorreu em 63,8% dos casos, estando relacionado às crenças das mulheres e à percepção negativa dos serviços de saúde; o segundo tipo de atraso foi encontrado em 21,3% dos casos e justificado pela falta de recursos e as distâncias percorridas até os centros de saúde; o terceiro atraso, em 69,7% das entrevistas, relacionou-se aos atrasos na transferência e para início do tratamento, como a falta de sangue para transfusão sanguínea e de salas cirúrgicas disponíveis⁽³⁰⁾.

Critérios disponíveis para avaliar o Near Miss Materno e sua utilização para a orientação das políticas públicas

A análise do processo de cuidado ao qual a paciente foi submetida antes, durante e após os eventos de Near Miss têm sido cada vez mais utilizados para avaliar a qualidade do funcionamento dos sistemas de saúde no cenário mundial^(1,2,31), no entanto por não ser uniforme a utilização de critérios para avaliar os quadros de Near Miss, inviabilizando comparações entre os estudos⁽³¹⁾, a OMS desenvolveu uma nova definição em 2011, estabelecendo critérios específicos^(32,34).

Na tentativa de avançar em relação ao conhecimento do termo Near Miss, estudiosos do tema propõem uma normalização com critérios⁽⁴⁾ que permitam comparações entre diversas áreas e serviços de saúde, e em distintos períodos de tempo⁽³²⁾. Dessa forma, ele pode ser avaliado conforme três tipos distintos de critérios, colhidos com base em análise de prontuários⁽³⁾.

1) Critérios clínicos relacionados a uma condição específica grave potencialmente ameaçadora à vida: trata-se de condições graves, que têm potencial para ameaçar a vida de uma mulher no período da gestação, do parto e do puerpério. Nesse caso, destacam-se as pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, hemorragia pós-parto grave, sepse, rotura uterina e complicações graves do abortamento. As condições que podem contribuir para que ocorra um caso de Near Miss ou óbito materno e que não estão diretamente ligadas à ocorrência desses eventos, não se incluem nesses critérios, e devem ser descritas como patologias contribuintes ou associadas - por exemplo, anemia, infecção por HIV, cesárea anterior e parto prolongado/obstruído⁽³⁾. Esses critérios têm a vantagem de serem de fácil interpretação e ajudarem a aumentar a vigilância em relação às doenças e às condições graves, entre as quais poderão surgir os casos de Near Miss. Além disso, permitem avaliar, inclusive, a qualidade do atendimento dos serviços e contribuir com a composição das características clínicas e epidemiológicas de determinadas doenças. No entanto a apreciação desses critérios é de que seriam menos específicos para avaliar os casos de Near Miss, podendo ser influenciados pelas lacunas existentes nos registros dos prontuários⁽³²⁾.

2) Critérios relacionados às intervenções críticas específicas: referem-se às intervenções realizadas para o manejo de situações de ameaça à vida. Assim, enquadram-se nesses critérios as internações em UTI, as intervenções cirúrgicas de emergência na cavidade abdominal (exceto cesárea), a hemotransfusão e a radiologia intervencionista⁽³⁾, considerados critérios de simples interpretação, porém menos específicos, devido às divergências entre as condições estruturais (física/equipamentos, equipe de multiprofissional e processo de trabalho) das UTI e utilização de diferentes critérios para a decisão de intervenção cirúrgica⁽³²⁾. Ademais, a utilização desses critérios restringe-se à unidades de saúde com nível de atenção mais complexa.

3) Critérios relacionados à disfunção de órgãos: associam-se às condições ameaçadoras à vida, como disfunção cardiovascular, respiratória, renal, hematológica, hepática, neurológica ou uterina⁽³⁾. Esses critérios impõem limitações, pois exigem o uso de marcadores, monitorizações e uma atenção à saúde em serviços que ofertam cuidado complexo e intensivo, o que restringe sua aplicação em unidades desprovidas de recursos tecnológicos e humanos qualificados, entretanto esses critérios devem ser considerados como aqueles que validarão os casos de Near Miss, visto que a sua definição se baseia justamente em casos de mulheres que passaram por disfunções múltiplas e falência de órgãos - fase prévia à morte - e sobreviveram^(4,22,32). É importante ressaltar que a utilização desses critérios direciona o manejo das condições graves que, recebendo cuidados intensivos e qualificados, não causam a morte dessas mulheres⁽³²⁾.

A análise dos casos de Near Miss por meio desses critérios deve ser feita a partir de dados de mulheres grávidas em qualquer idade gestacional, em trabalho de parto, no período puerperal ou que abortaram há até 42 dias e que procuram o serviço de saúde apresentando alguma das condições incluídas nos critérios de avaliação, ou as desenvolvem durante sua permanência nele, sendo importante diferenciar essas situações. As mulheres que manifestam essas condições sem que haja relação com a gestação não são passíveis de serem analisadas de acordo com os critérios de Near Miss⁽¹⁸⁾.

Os casos de mulheres que foram a óbito e não acessaram o sistema de saúde e daquelas que morreram durante a entrada no serviço também podem ser analisados de acordo com esses critérios, representando o grupo de casos decorrentes da falta de acesso e do acesso tardio ao sistema de saúde⁽³⁾.

A OMS disponibiliza um formulário de coleta desses tipos de dados para análises (Ferramenta Near Miss Materno) e recomenda que também se registre informações adicionais, como as datas relacionadas às ocorrências mais relevantes, o momento da complicação apresentada pela mulher (antes, durante ou após o parto), a idade gestacional, o tipo de parto, o status vital da criança, a condição da mulher durante a chegada ao serviço de saúde e, ainda, causas subjacentes e patologias contribuintes para a ocorrência de casos de Near Miss e óbito materno. Recomenda-se também o registro de dados referentes ao serviço, como o nível de atenção à saúde, os recursos existentes e o número total de partos e de nascidos vivos no local duranteo intervalo de coleta de dados⁽³²⁾.

DISCUSSÃO

Nesse contexto, o Near Miss Materno desponta como um indicador social, reafirmando a perpetuação das iniquidades sociais e a dificuldade de se incorporar no amplo complexo intersetorial as diretrizes políticas que buscam diminuir os gaps excludentes no alcance da igualdade racial^(35).

Autores asseveram que grande número de fatores que culminam na MMG e mortalidade relacionam-se diretamente às iniquidades a que as mulheres estão expostas⁽²⁷⁾.

A junção das categorias raça, sexo, condições socioeconômicas, dentre outras características sociodemográficas, expõem de que modo os serviços de saúde na atenção básica estão organizados, assim como sinaliza o percalço que a mulher enfrenta no acesso aos serviços de saúde⁽²⁷⁾, contribuindo para que haja maior ocorrência de MMG e de mortalidade em um grupo específico de mulheres. Mulheres negras e pobres morrem mais^(18,25,27). Para além da cosmiatria, é isso que os estudos nos mostram⁽²⁵⁾, o que pode explicar uma maior prevalência de Near Miss em países menos desenvolvidos⁽²²⁾.

Os estudos apontam alguns determinantes clínicos diretamente relacionados à ocorrência do Near Miss Materno. Dentre eles, pode-se destacar: gestação de alto risco; internações durante a gestação; comorbidades clínicas, principalmente hipertensão grave, infecções e hemorragias; partos cesáreos; uso de fórceps e necessidade de admissão em UTI^(2,9,10,11). Embora alguns estudos tenham associado maior ocorrência de Near Miss aos extremos da idade reprodutiva^(2,9,12), outros encontraram maior ocorrência dele em mulheres entre 20 e 35 anos^(12,13,36).

Além da presença de comorbidades, a qualidade da atenção ao pré-natal e a presença de intercorrências que retardam o acesso ao serviço de saúde emergem como importantes fatores associados à MMG⁽¹⁷⁾.

Esses achados demandam indagações sobre qual o impacto na redução da mortalidade materna dos investimentos governamentais (políticas, diretrizes, estruturas, recursos humanos e financeiros) para reorganizar a atenção à saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal ao se identificar que a maioria dos tratamentos das complicações obstétricas são conhecidos e evitáveis^(21,22).

Nesse contexto, a utilização do conceito de Near Miss como indicador da saúde materna desponta como uma ferramenta viável para avaliar a qualidade do serviço de saúde e do impacto de políticas públicas direcionadas à melhoria da saúde materna^(2,23), principalmente diante da subnotificação de mortes maternas, comuns em países em desenvolvimento⁽³⁾. É importante ressaltar que um dos diferenciais para se requalificar os profissionais da atenção e gestão no enfrentamento às mortes maternas é realmente o “acolhimento” e a efetivação da escuta qualificada.

Nessa convicção, as experiências das mulheres que vivenciaram a quase morte não podem nem devem ser retratadas apenas por números. As narrativas de suas impressões, de perspectivas inerentes às histórias de vida, conformam-se como revelações de lacunas importantes e plausíveis de serem sanadas no contexto que circunscreve a atenção à saúde reprodutiva e contribui para a redução das complicações graves da gestação⁽⁵⁾.

Outro ponto relevante apontado nos estudos refere-se à qualificação dos profissionais da saúde, uma vez que a detecção precoce de complicações resultantes da gravidez e a oferta de cuidados obstétricos de emergência torna-se essencial para a redução das taxas de Near Miss e de mortalidade materna^(21-19).

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Autor notes

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