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INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica (IRC) consiste em lesão renal com perda progressiva e irreversível da função dos rins e apresenta como opção de terapia renal substitutiva (TRS) a hemodiálise (HD). A IRC é considerada um grande problema de saúde pública no Brasil e o número total estimado de pacientes em TRS no país vem crescendo de forma acelerada. No ano de 2013, foram registrados cerca de 100.397 pacientes, o que representa um aumento de 3% em relação aos três anos anteriores. A prevalência estimada para o mesmo ano foi de 499 pacientes por milhão da população (pmp), com incidência de 170 pmp. O número de óbitos correspondeu a 17,9% das causas de morte no país⁽¹⁾.

Há um crescente interesse no que diz respeito às desordens nutricionais e à terapia nutricional em pacientes com IRC tratados com HD. Baixas concentrações plasmáticas de zinco (Zn) são encontradas nesses pacientes, o que pode ocorrer como resultado da uremia, da redução da função renal, da dieta, da medicação, das perdas no tratamento de HD, pelo aumento da sua excreção fecal ou por diminuição da absorção intestinal^(2,3,4,5). O Zn, devido à sua importância biológica, tem sido associado a diversos parâmetros que podem predizer desfechos clínicos insatisfatórios, incluindo modificações do perfil de colesterol, que podem colaborar para o aumento da morbimortalidade em pacientes com IRC^(6,7).

Uma das principais alterações do perfil lipídico presente nesses pacientes submetidos à HD chama-se dislipidemia urêmica, caracterizada pela hipertrigliceridemia, VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade) e LDL (lipoproteína de baixa densidade) elevadas e redução de HDL (lipoproteína de alta densidade). O papel do Zn nesse processo é pouco elucidado, mas o que se sabe é que a deficiência desse mineral na dieta tem a capacidade de reduzir os níveis de Zn nas células endoteliais, de forma que pode haver danos relacionados ao estresse oxidativo, apoptose, inflamação e alterações metabólicas, como as alterações no perfil lipídico, levando às complicações cardiovasculares^(8,9,10).

As complicações cardiovasculares estão intimamente associadas à mortalidade em pacientes renais crônicos submetidos à HD, e o número de óbitos é de 10 a 20 vezes maior em relação à população geral⁽¹¹⁾. A fisiopatologia da doença cardiovascular (DCV) nessa população é complexa e tem sido determinada pela elevada prevalência de fatores de risco tradicionais, como obesidade e dislipidemia. Sugere-se a utilização de um índice que tem mostrado forte relação com risco cardiovascular, denominado razão TG/HDL-colesterol, que prevê fortemente o risco de infarto agudo do miocárdio e é proposta como um marcador aterogênico independente mais significativo do que as demais razões (CT/HDL-c e LDL/HDL-c). Além disso, ele se correlaciona diretamente com as partículas de LDL-c tipo B no plasma, que são mais facilmente oxidáveis, o que as tornam mais aterogênicas⁽¹²⁾.

A nutrição adequada desempenha um papel essencial no tratamento das doenças renais. O aconselhamento dietético individualizado deve estar aliado a programas de educação nutricional, visando auxiliar no controle e na prevenção das complicações da IRC. Considerando o aumento da morbimortalidade em consequência do tratamento clínico da IRC e a escassez de dados nessa área da saúde, o presente estudo teve como objetivo investigar a relação entre concentração de zinco e risco cardiovascular em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise.

MÉTODOS

Trata-se de estudo analítico, observacional, retrospectivo e transversal, constituído por dois grupos: grupo HD, pacientes com IRC em HD (n=43) e grupo controle (grupo CO), participantes saudáveis (n=35). Para o grupo HD, incluíram-se pacientes adultos com IRC em tratamento de HD, sem doenças crônicas associadas, como câncer e diabetes, atendidos em duas clínicas especializadas para pacientes renais na cidade de Fortaleza, Ceará, Brasil. Eles foram selecionados de forma não-aleatória e por conveniência no período de julho a dezembro de 2012. O grupo controle, composto por voluntários de uma universidade pública do estado, teve seus participantes selecionados de forma não-aleatória e por conveniência, considerados elegíveis aqueles que não possuíssem o diagnóstico de insuficiência renal ou qualquer doença crônica.

Coletaram-se dados socioeconômicos (idade, sexo, etnia e escolaridade) por meio de entrevista direta, utilizando um formulário de coleta estruturado. Amostras de sangue venoso dos participantes tiveram suas coletas realizadas após um período de jejum de 12 horas, com uso de seringas plásticas descartáveis e agulhas estéreis. O sangue foi coletado em tubo de vidro contendo citrato de sódio a 30% como anticoagulante (10μL/mL de sangue) para a análise de Zn (10mL).

A fim de garantir o controle de contaminação por minerais, toda a vidraria e o material de polipropileno utilizados para as análises passaram por um processo de desmineralização em solução de ácido nítrico a 30% durante um período mínimo de 12 horas. Posteriormente, eles foram enxaguados em água deionizada, secados em estufa específica para material desmineralizado e mantidos em depósitos fechados até o momento da utilização.

Para a determinação de Zn, empregou-se o método analítico Espectrometria de Emissão Ótica com Plasma Indutivamente Acoplado (ICP OES)⁽¹³⁾, cujas condições analíticas foram: espectrômetro ICP OES (Varian/Agilent® Série 730) composto de plasma de vista axial e amostrador de fluxo contínuo com sistema SVS-2 para injeção de amostra. Ajustou-se o aparelho para as seguintes condições: potência: 1,4 kW; fluxo de plasma (gás): 15 L/minuto; fluxo de gás auxiliar: 1,5 L/minuto; tipo de câmara de spray: ciclônica; fluxo do nebulizador: 0,7 L/minuto; e curvas de calibração preparadas nas seguintes concentrações para os analitos testados: 1, 5, 10, 20, 50 e 100 ug/L, em soluções diluentes contendo 3,0% (m/v) 1-butanol, 0,1% (v/v) TAMA (surfactante de alta pureza), 0,05% (v/v) HNO3. Utilizou-se material de referência para aferir a acuracidade das medidas – Seronorm L2 LOT 1003192 (SERO Norway®).

A diluição das amostras de plasma consistiu em 1:10, v/v da seguinte forma: 3,0% (m/v) 1-butanol, 0,1% (v/v) TAMA (surfactante de alta pureza) e 0,05% (v/v) ácido nítrico (HNO₃) para auxiliar na dissolução dos elementos traço nas amostras. A concentração ácida conservou-se em um valor mínimo devido à precipitação ou agregação dos componentes celulares em amostras do sangue, removendo, desse modo, alguns analitos da solução. O valor de referência escolhido foi 70μg/dL⁽¹⁴⁾.

Para analisar o perfil lipídico, coletaram-se dados de colesterol total (CT), colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c), VLDL, colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e triglicérides (TG). As informações do grupo HD foram obtidas por meio de consulta ao prontuário. A análise dos dados de perfil lipídico do grupo CO, seguiu as orientações do kit para automação Bioclin® (QUIBASA, Brasil). Obteve-se o colesterol não-HDL empregando-se o cálculo: Colesterol não- HDL = CT – HDL-C.

Os critérios de anormalidade selecionados para os lipídios plasmáticos orientaram-se pela V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose⁽¹⁵⁾: CT >200mg/dl; HDL-c <40mg/dl; LDL-c >100mg/dl; TG >150mg/dl e Colesterol não-HDL >130mg/dl.

A razão TG/HDL-c, obtida a partir de valores de TG e HDL-c plasmáticos, de acordo com equação preestabelecida, foi classificada como risco para DCV quando TG/HDL-c >3,8 para ambos os sexos⁽¹⁶⁾.

A análise estatística ocorreu por meio do software SPSS, na versão 20.0. Todas as variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Utilizou-se média e desvio padrão para descrever as variáveis numéricas contínuas. Obteve-se a comparação de médias pelo teste t de Student e as correlações pelo teste de Pearson ou Spearman.

Esta pesquisa está de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará pelo Protocolo nº 203.906. Os participantes foram previamente informados dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o início da coleta.

RESULTADOS

O grupo HD teve a idade média de 50,8±18,5 anos, sendo 53,5 % (n=23) do sexo masculino, tendo por nível de escolaridade predominante o ensino fundamental (42,6%, n=18), com prevalência da etnia parda, representada por 59,6% (n=26) dos pacientes e a maioria (74,2%, n=32) possuía renda de um salário mínimo.

Na Tabela I consta a descrição dos grupos em relação ao perfil lipídico e de zinco. No que se refere aos resultados de Zn plasmático, as médias observadas foram de 68,40μg/dL para o grupo HD e de 85,53μg/dL para o grupo CO, verificandose que o nível desse mineral nos pacientes com o diagnóstico de IRC encontra-se abaixo dos parâmetros de referência e significativamente menor (p<0,001) em relação aos níveis dos indivíduos saudáveis.

O CT no grupo HD se mostrou dentro da recomendação, sem diferença entre o grupo CO. Os valores de HDL-c se mostraram reduzidos em ambos os grupos e abaixo da recomendação. Verificou-se um valor médio de VLDL de 29,02±14,03mg/dL para o grupo HD e de 15,47±10,65mg/dL para o grupo CO, ambos dentro do valor de referência. No entanto, o grupo HD apresentou média significativamente maior em relação ao grupo CO (p<0,001). Os valores de LDL do grupo HD revelaram-se maiores em relação ao grupo CO (p=0,05), embora estejam dentro da recomendação. O valor médio de TG nos pacientes com IRC (145,14±70,15mg/dL) mostrou-se significativamente maior (p<0,001) do que a média do grupo de participantes saudáveis (77,35±53,25mg/dL), apesar de se encontrarem dentro dos parâmetros de referência. Os níveis de colesterol não-HDL não mostraram diferença entre os grupos, ambos dentro da recomendação.

A razão TG/HDL-c no grupo HD teve uma média de 4,02±2,60, já no grupo CO a média foi significativamente menor (p=0,04), com valor de 2,59±3,6.

O Zn sérico não apresentou correlação com os marcadores do perfil lipídico. No entanto, indivíduos que apresentaram maior relação TG/HDL-c e maior risco para DCV possuíam menores médias de Zn (p=0,011) quando comparados àqueles sem risco cardiovascular.

DISCUSSÃO

Durante o tratamento de HD, alguns elementos podem acumular-se no corpo, enquanto em determinadas situações os oligoelementos, como o Zn, podem entrar no dialisado, conduzindo à uma deficiência dos mesmos^(17,18). No presente estudo, os níveis de Zn dos pacientes com IRC mostraram-se abaixo (68,40 μg/dL) dos níveis de normalidade e menores (p<0,001) em relação aos participantes sadios, constatando-se que esses pacientes possuem um déficit importante desse mineral. Outras pesquisas também demonstraram a redução nos níveis de Zn plasmático em pacientes em HD, encontrando valores abaixo da referência de 70 μg/dL e semelhantes aos da pesquisa atual: 54,5±16,3μg/dL⁽¹⁹⁾; 62,03 ± 13,59 μg/dL⁽²⁰⁾; 61,27 μg/dL⁽²¹⁾.

A deficiência de Zn vem sendo discutida como condição prevalente nessa população⁽¹⁷⁾. Vários fatores podem contribuir para um maior risco nutricional e deficiência de nutrientes específicos, como a redução no consumo alimentar, que frequentemente está presente nesses pacientes, principalmente em indivíduos com mais idade^(22,23). Além disso, observa-se que 74,2% dos pacientes com IRC pertencem à classe econômica mais baixa e com menor nível de escolaridade. O baixo nível socioeconômico pode estar relacionado às complicações da IRC pela dificuldade de acesso ao sistema de saúde, aos alimentos essencialmente fontes de zinco, bem como às orientações nutricionais⁽²⁴⁾.

Segundo a Associação Renal Europeia, é recomendada uma ingestão diária entre 8 e 12mg de zinco para mulheres e entre 10 e 15mg para homens que estão em HD. A suplementação de rotina não é recomendada, porém, o uso de 50 mg/dia durante três a seis meses pode ser considerado em pacientes em HD com ingestão crônica inadequada de proteína/energia e sintomas associados à deficiência de zinco, como alterações no paladar e olfato, fragilidade da pele, impotência e neuropatia periférica⁽²⁵⁾. No Brasil, não existe uma recomendação específica de zinco para manejo na HD, sendo habitualmente adotadas as recomendações do Instituto Americano de Medicina, de 8mg/dia para mulheres (a partir de nove anos) e 11mg/dia para homens (a partir de 14 anos)⁽²⁶⁾. Contudo, há predominância de inadequação na ingestão de zinco desses pacientes⁽²⁷⁾.

A carência de Zn em pacientes com IRC pode levar ao surgimento de sintomas clínicos, como alterações no paladar e redução da imunocompetência, além de diversas alterações metabólicas, como modificações no perfil lipídico⁽²⁸⁾. Apesar de não haver correlação estatística entre os níveis de Zn e o perfil lipídico no presente estudo, observa-se que há deficiência desse mineral nos indivíduos em HD e que eles apresentaram modificações negativas em seu perfil lipídico, como aumento dos níveis de VLDL, LDL, TG e redução de HDL.

Existe um conjunto crescente de evidências que mostram que essas anormalidades do metabolismo lipídico contribuem para a progressão da doença renal, e que o ciclo vicioso entre a disfunção renal e dislipidemia é ativado, o que parece contribuir para a mortalidade cardiovascular. As complicações cardiovasculares são consideradas as principais causas de morte nessa população, especialmente entre aqueles submetidos à HD, e que essa prevalência aumenta de 10 a 20 vezes⁽²⁹⁾.

Um estudo longitudinal que avaliou a relação entre TG/HDL-c e IRC encontrou uma relação significativa que, além de predizer desfechos cardiovasculares, é também um parâmetro para identificar o risco de desenvolvimento e progressão da IRC⁽³⁰⁾. Na pesquisa atual, os pacientes em HD apresentaram elevada relação TG/HDL-c, indicando um maior risco de eventos cardiovasculares. Em adição, os que estavam classificados em risco cardiovascular, apresentaram uma média significativamente menor (p=0,011) de Zn em relação aos que não possuíam esse risco.

Vários métodos educacionais abordando a temática de hábitos alimentares de pacientes em HD têm sido elaborados e, devido à grande dificuldade de adequação da alimentação nesse público, há a necessidade de constantes intervenções sobre o comportamento alimentar para subsidiar escolhas alimentares adequadas e reduzir o risco nessa população⁽³¹⁾.

Diante disso, pesquisas vêm sendo desenvolvidas para utilizar a suplementação desse mineral como uma estratégia para reestabelecer os níveis de Zn em pacientes em HD^(32,33). Essa intervenção pode ser um meio eficaz de melhorar os níveis séricos desse mineral e, consequentemente, o perfil lipídico e a redução de eventos cardiovasculares^(34,35). Portanto, ressalta-se a necessidade de um monitoramento mais frequente dos níveis sanguíneos de zinco nesses pacientes, a fim de minimizar os possíveis danos ocasionados pela sua deficiência, e de desenvolvimento de mais pesquisas, em especial em relação ao zinco, estresse oxidativo e DCV.

Nessa perspectiva, a participação do nutricionista juntamente aos demais profissionais de saúde deve fazer parte do tratamento da doença, visto que o estado nutricional, especialmente relativo aos nutrientes específicos, pode interferir de forma positiva ou negativa nos resultados terapêuticos da IRC.

CONCLUSÃO

Os pacientes em hemodiálise investigados apresentaram deficiência de zinco e possuíam elevado risco cardiovascular em virtude das maiores taxas na relação TG/HDL. Porém, não foi observada correlação entre o zinco e perfil lipídico dos mesmos.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

O manuscrito utilizou a mesma população estudada no trabalho de dissertação intitulado “Selênio x insuficiência renal crônica: avaliação do estado nutricional de selênio em pacientes em tratamento de hemodiálise e indivíduos saudáveis residentes em Fortaleza-CE”, Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, Curso de Mestrado Acadêmico em Nutrição e Saúde, Fortaleza, 2013, 72 páginas.

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