FATORES ASSOCIADOS AO TABAGISMO EM PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA

Factors associated with tobacco smoking in post-bariatric surgery patients

Factores asociados al tabaquismo en pacientes de postoperatorio de cirugía bariátrica

Este trabalho está sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0.

A obesidade tem sido considerada uma pandemia mundial devido ao crescente número de indivíduos acima do peso. No Brasil, o excesso de peso apresentou crescimento nas últimas décadas do século XXI, e triplicou o número de mortes, nos últimos 10 anos, em decorrência da obesidade⁽¹⁾. Evidencia-se a alta prevalência de obesidade a fatores ambientais, como estilo de vida, padrão alimentar e genético⁽²⁾.

A literatura destaca a importância dos programas de promoção à saúde no estímulo por práticas saudáveis, voltadas para a prevenção de diversos agravos e complicações à saúde, em especial para indivíduos obesos mórbidos⁽³⁾. As ações de atenção e promoção à saúde, neste público, como orientação dietética, realização de atividade física e uso de fármacos, apresentam melhores resultados em curto prazo. Em longo prazo, essas práticas são consideradas ineficientes, o que justifica a busca, desse público, por métodos considerados mais promissores, como a realização da cirurgia bariátrica⁽⁴⁾.

Nesse contexto, a cirurgia bariátrica (CB) atua como uma estratégia de redução de peso corporal nos indivíduos obesos mórbidos⁽⁵⁾. No Brasil, houve um crescimento indiscriminado do número de procedimentos cirúrgicos entre os anos de 2012 a 2015, passando de 72 mil procedimentos, em 2016, para mais de 93 mil, em 2017⁽⁶⁾.

A CB tem impacto importante na redução do risco cardiovascular⁽⁷⁾, mas há evidências de possíveis complicações e limitações durante o pós-operatório, como risco de hipoglicemia e dumping (esvaziamento gástrico rápido) em curto prazo. Em longo prazo, pode ocorrer o re-ganho de peso, resultando, associadamente, em grave desnutrição proteico-calórica⁽⁸⁾.

No contexto do pós-CB, torna-se preocupante o abuso de tabaco. Neste público, o seu consumo aumenta a vulnerabilidade aos agravos crônicos à saúde do paciente⁽⁹⁾. Como fatores de risco ao uso de tabaco na população geral, têm-se: o sexo masculino, o uso abusivo de álcool, a condição socioeconômica e o baixo nível de escolaridade⁽¹⁰⁾.

Em referência aos fatores de vulnerabilidade ao tabagismo e considerando possíveis riscos a agravos crônicos aos quais os indivíduos submetidos à CB estão expostos⁽⁸⁾, aconselha-se cessar o uso do tabaco no mínimo 60 dias pré-CB⁽¹¹⁾. As recomendações relacionadas ao ato tabágico no pós-operatório ainda são escassas e limitadas a investigações relacionadas a fatores como perda de peso e alteração do padrão do consumo de álcool durante o pós-operatório de CB⁽¹²⁾. Afirma-se que, em relação às precauções direcionadas ao tabagismo, são necessários maiores estudos durante o período pré e pós-operatório⁽¹³⁾.

O tabagismo caracteriza-se por um comportamento presente na população que foi submetida à CB, e a esse hábito associam-se, além de variáveis sociodemográficas, outras que corroboram condições crônicas de agravo à saúde. Diante do exposto, a presente investigação pretende estimar a prevalência de tabagismo, dependência nicotínica e seus fatores associados em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica.

Estudo transversal desenvolvido em um ambulatório clínico privado do município de Catalão (Goiás, Brasil). Por se tratar de um município de referência econômica, social e de Atenção à Saúde para 12 outros municípios, recrutaram-se os indivíduos oriundos dessa locorregião.

A população compôs-se de pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica (CB), por meio das técnicas de Bypass Gástrico em Y de Roux, Sleeve e Gastrectomia Parcial com atendimento no ambulatório para paciente de recursos suplementares (convênios) e particulares. Procurou-se garantir que a amostra selecionada representasse a população submetida à CB. Assim, aplicou-se o poder estatístico de 80% (β=20%), grau de significância de 5% (a=0,05) e efeito de desenho de 3,0. Como este estudo fez parte de um projeto de pesquisa matriz, que investigou o uso de substâncias psicoativas, aplicou-se a frequência antecipada para o uso problemático de álcool de 6,5%⁽¹⁴⁾. Somou-se a esse valor 10% como previsão de perdas, resultando em 303 indivíduos com amostragem por conveniência.

Com dados coletados entre os meses de março de 2015 a março de 2016, convidaram-se os participantes do estudo por meio de ligação telefônica, com realização de entrevistas face a face, em ambiente privativo e com a supervisão de um nutricionista com vasta experiência em CB.

Utilizaram-se como critérios de inclusão pacientes submetidos à CB por um período igual ou superior a dois meses e com idade igual ou superior a 18 anos. Excluíram-se os pacientes em período gestacional, com diagnóstico de doença oncológicas e com diagnóstico médico de transtorno mental grave (com sintomas psicóticos). Selecionaram-se pacientes em situação de exclusão para o teste piloto, momento direcionado ao treinamento e à organização da operacionalização da pesquisa. Esses dados não compuseram a análise final.

Os questionários utilizados constituíram-se de variáveis sociodemográficas, condições pré e pós-operatórias, estado de saúde e histórico familiar, tendo sido elaborados a partir de pesquisas com a mesma população^(14,15).

Aplicou-se a Escala de Avaliação para uso de tabaco, validada no Brasil⁽¹⁶⁾. O teste de Fargeström (FTND, sigla do inglês Fagerström Test for Nicotine Dependence) possibilita a verificação do grau de dependência de nicotina e indica o grau de dependência do indivíduo à substância a partir de seis perguntas, sendo a somatória da pontuação variável de zero a 10. Na baixa dependência de nicotina, a pontuação é menor que 4; na dependência moderada, a pontuação vai de 5 a 7; e na alta, a pontuação é igual ou superior a 8.

Apresentaram-se como variáveis dependentes do estudo: tabagista atual (uso de pelo menos um cigarro e derivados nos últimos 30 dias) e elevada dependência nicotínica (aglutinação dos níveis elevado e muito elevado de dependência, a partir das pontuações do FTND).

Considerou-se como variável independente: o sexo (feminino, masculino); o estado civil (vive com companheiro, vive sem companheiro); se possui filhos (não, sim); a renda da população (>R$1.581,09, ≤R$1.581,09); a prática religiosa (não, sim - se o indivíduo se considerava um religioso assíduo); o consumo de álcool diário (não, sim - pelo menos uma dose de 200mL de bebida alcoólica ao dia); a ansiedade (não, sim - já ter se tratado ou ter recebido o diagnóstico médico de ansiedade); a depressão (não, sim - já ter se tratado ou ter recebido o diagnóstico médico de depressão); a deficiência de vitaminas (não, sim - deficiência resultante em exames médicos de rotina); o índice de massa corporal (IMC) > 40kg/cm2 (não, sim); o histórico familiar de suicídio (não, sim - se já teve algum familiar próximo que se suicidou); a dificuldade para dormir (não, sim - se apresentava dificuldades para dormir, seja para iniciar o sono ou acordar durante à noite); binge drinking (uso excessivo de álcool, com consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma só ocasião); a perda de memória (não, sim - após CB, se apresentou diminuição da memória, seja para lembrar coisa que realizou recentemente, seja no passado); o uso de medicamento anti-hipertensivo (não, sim - se fazia uso de medicação anti-hipertensiva).

Digitaram-se os dados por meio de dupla conferência. Para a sua análise, utilizou-se software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22.0. Para as respostas ao FTND, realizou-se o teste de confiabilidade alfa de Crombach.

Para análise estatística bivariada e múltipla, utilizou-se a regressão logística, com medida de efeito odds (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%), com orientação para eventos raros. Os testes quadrado e exato de Fisher indicaram a força de associação entre as variáveis. As variáveis que apresentaram p<0,10 na análise bivariada foram incluídas para o modelo de regressão logística múltipla, que, por sua vez, adotou o método de entrada forçado, determinado pelo valor resultante do teste de Hosmer and Lemeshow. Consideraram-se associadas as variáveis com valor de p<0,05.

Este estudo faz parte de uma investigação na área de Atenção à Saúde Mental na localidade, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, por meio do Protocolo nº 523.834. Em atenção à Resolução 466/2012, realizou-se atendimento às normas de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da entrevista em local privativo.

Compuseram a amostra 317 indivíduos, subtraindo-se 14 perdas que não impactaram na qualidade da análise. Da análise final, participaram 303 indivíduos. A média de idade da população investigada é 37,22 anos (desvio padrão - DP de 9,78; IC95% 36,11-38,32), com média de 22,51 meses pós-cirúrgico (DP de 24,77; IC95% 19,68- 25,49). A prevalência de fumantes nos últimos 30 dias representou 50 pacientes (16,5%; IC95% 12,5-20,8). A Tabela I apresenta os fatores associados.

Tabela I
Prevalência e fatores associados ao tabagista atual em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Catalão, Goiás. 2015-2016.

*Exato de Fisher; † controlou-se a variável bebe diariamente, pois esta foi confundidora da variável binge drinking. Resultado do test Hosmer e Lemeshow: 0,468. OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: índice de massa corporal. binge drinking: uso excessivo de álcool, com consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma só ocasião.

A análise múltipla resultou nas seguintes associações positivas com a variável tabagista atual: sexo (p<0,003; OR=3,174; IC95% 1,467-6,864), ter diagnóstico de ansiedade (p< 0,008; OR=2,706; IC95% 1,304- 5,616), ter histórico familiar de suicídio (p<0,013; OR=2,654; IC95% 1,232-5,721), ter dificuldades para dormir (p<0,007; OR=3,123; IC95% 1,362-7,162) e binge drinking (p<0,045; OR=2,676; IC95% 1,022-7,004) se caracterizando como maior probabilidade. A variável dependente “pratica a religião?” (p>0,038; OR=0,470; IC95% 0,230-0,958) associou-se negativamente.

Para a análise da dependência da nicotina, a Tabela II descreve a pontuação do FTND em pacientes que fizeram a CB. Nesta etapa, a amostra constitui-se de 49 indivíduos, havendo perda amostral de um fumante.

A maior prevalência dos níveis de dependência ocorreu no nível elevado de dependência (36,7%), seguido por muito elevado (30,6%), perfazendo um total de 33 indivíduos. A prevalência da variável dependente elevada dependência a nicotina e fatores associados estão na Tabela III.

Tabela II
Níveis de dependência, segundo o Teste de Fargeström (FTND) em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Catalão, Goiás. 2015-2016 (n=49).

Teste de confiabilidade do FTND alfa de Cronbach: 0,756.

Tabela III
Prevalência e fatores associados à elevada dependência nicotínica segundo o Teste de Fargeström. Catalão, Goiás. 2015-2016.

* Exato de Fisher; † controlaram-se as variáveis: sexo e ter diagnóstico de depressão, por apresentarem-se confudidora com as variáveis ter religião e ter diagnóstico de ansiedade. Resultado do teste Hosmer e Lemeshow: 0,715. Binge drinking: uso excessivo de álcool, com consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma só ocasião.

Após a realização da análise múltipla, verificou-se que as variáveis preditoras: diagnóstico de ansiedade (p<0,040; OR= 2,417 IC95% 1,040-5,614) e perda de memória (p<0,000; OR= 7,868; IC95% 3,330-18,588) mantiveram-se associadas positivamente, e a prática de religião (p >0,047; OR= 0,237; IC95% 0,057-0,981). apresentou associação negativa com a variável desfecho.

Esta presente pesquisa é inédita na análise do consumo de tabaco como variável dependente em indivíduos pós-CB. Ao estimar a prevalência de fumantes atuais e níveis de dependência nicotínica na amostra de indivíduos que realizaram a CB, observou-se grande procura para realização desse tipo de procedimento por meio de plano suplementar de saúde e particular. Destaca-se a inovação da atual pesquisa pela investigação de uma população específica de pacientes bariátricos, com ênfase na progressiva evolução do número de procedimentos cirúrgicos no Brasil, por meio suplementar e particular. Os estudos nessa área priorizam, mais especificadamente, usuários do Sistema Público de Saúde⁽⁷⁾, justificando os dados daqueles indivíduos serem considerados incipientes. Estima-se um crescimento do número de cirurgias pelo sistema suplementar, dez vezes maior do que pelo Sistema Único de Saúde (SUS)⁽¹⁷⁾.

Testaram-se variáveis ainda não analisadas aliadas ao uso e dependência nicotínica na população investigada na presente pesquisa, como compulsão ao álcool, depressão, qualidade do sono e memória. Utilizou-se no atual estudo o instrumento FTND como indicador da dependência nicotínica, por ser de fácil aplicação, baixo custo e ser recomendado para práticas de Atenção à Saúde de Tabagistas⁽¹⁸⁾.

A prevalência, na presente pesquisa, de fumantes atuais em indivíduos pós-CB (16,5%) apresentou-se mais elevada quando comparada à estimativa da população geral no contexto brasileiro (15,0%)⁽¹⁹⁾. No entanto, na ausência de estimativas do hábito de fumar na população CB, é discutido de forma análoga com achados em indivíduos com obesidade mórbida, como no caso de uma pesquisa com 420 candidatos à CB em que 11,43% eram fumantes, isto é, fumavam diariamente, em um total ≥ 100 cigarros na vida⁽²⁰⁾.

Relatou-se estimativa maior em um estudo de caso controle, ao revelar que o grupo de pessoas com obesidade mórbida (31,0%) apresentou 2,18 mais chances de ser fumante quando comparado com indivíduos com IMC inferior, sugerindo que há aumento da frequência tabagística com o aumento do IMC corporal⁽²¹⁾.

Diante dessas prevalências, considera-se que a estimativa de tabagismo entre pós-CB seja insipiente e necessita de mais pesquisas, o que limita a interlocução com outros achados. No entanto, a prevalência apontada neste estudo, quando comparada ao indivíduo obeso mórbido, sugere que a intervenção da CB pode reduzir as estimativas de tabagismo⁽²²⁾.

Dentre as variáveis socioeconômicas analisadas na atual pesquisa, o sexo masculino associou-se ao tabagismo. Embora, a exemplo de outros estudos⁽²³⁾, a predominância da amostra tenha sido de mulheres, os homens fumam mais⁽²⁴⁾ e reforçam a vulnerabilidade para o sexo em questão.

Desenvolveu-se a pesquisa em questão em uma sociedade com predomínio de comportamento machista, em que o hábito de fumar, mais facilmente entre homens do que mulheres, justifica-se pelo status de superioridade para esses indivíduos, sendo gerador de desigualdade quando se avaliam os parâmetros entre ambos os sexos⁽²⁵⁾. Vale ressaltar que, com o empoderamento das mulheres na busca de maior liberdade e independência, essas taxas vêm se modificando com o passar dos anos, apontando um aumento representativo no consumo de tabaco por mulheres e, consequentemente, uma maior exposição aos agravos à saúde por ele provocado⁽²⁶⁾.

Na presente pesquisa, a prática religiosa apresentou-se como um fator de proteção em relação ao uso de tabaco⁽²⁷⁾. Homens praticantes de alguma manifestação religiosa têm se mostrado menos propensos ao uso de substâncias psicoativas como o tabaco⁽²⁸⁾, devido às proibições e às limitações impostas por algumas religiões em relação às condutas e aos comportamentos, abrangendo o uso de substâncias psicoativas. Esse comportamento promove uma diminuição no índice de taxas do uso de tabaco⁽²⁹⁾.

Quanto aos aspectos psíquicos, encontrou-se associação positiva entre pacientes fumantes atuais e com elevada dependência nicotínica e a presença de diagnóstico clínico de ansiedade na atual investigação. Diante da escassez de estudos relacionando a dependência nicotínica em pacientes pós-CB, discute-se tal apontamento concomitantemente aos achados em obesos candidatos à CB, pois pacientes obesos fumantes, com média de IMC 45,9kg/m², tendem a apresentar ansiedade⁽¹³⁾. Por sua vez, as construções dos aspectos afetivos relacionam-se a: medo, autocontrole, raiva e capacidade de expressar a afetividade; sugerindo um reforço compensatório do consumo de tabaco para amenizar a ansiedade⁽³⁰⁾.

A relevância em se investigar a relação entre tabagismo e doenças mentais nos indivíduos pós-CB reforça-se pela frequência com que essas patologias são detectadas nos candidatos à intervenção cirúrgica. Na Espanha, candidatos à CB apresentaram sintomas de ansiedade (26%) e depressão (20,9%)⁽³¹⁾. Tais transtornos têm apresentado associação ao IMC elevado e a toda a complexidade psicossocial e patológica que advém da obesidade, sobretudo devido ao isolamento social e profissional advindos da obesidade⁽³¹⁾.

Ter um histórico familiar de suicídio aumenta a probabilidade em ser tabagista atual. Esta é uma variável que se discute com achados análogos, pelo fato de ela não compor estudos correlatos. Assim, verificou-se que a dependência do tabagismo aumenta significantemente o risco de ideação suicida⁽³²⁾e, quando associado ao uso abusivo de álcool, o risco torna-se mais robusto⁽³³⁾. O comportamento suicida, associado à dependência grave de tabaco, ocorre por mecanismos biológicos comuns, podendo ser potencializado. Estudos laboratoriais em animais demonstraram que o contato com o tabaco reduz os níveis de serotonina⁽³⁴⁾. Sugere-se que essa redução seja devido à atuação da serotonina no sistema nervoso e na liberação de hormônios que regulam o sono e o humor⁽³⁵⁾.

A diminuição da serotonina também impacta na qualidade de sono, justificando, em partes, a associação da dificuldade para dormir ao uso atual de tabaco. Este resultado é semelhante ao de estudo desenvolvido com universitários dos Estados Unidos, em que o uso atual de tabaco encontrava-se diretamente associado aos distúrbios de sono quando comparados a outros fatores, tais como: o uso de drogas ilegais, a carga de trabalho excessiva, o consumo elevado de álcool, a obesidade e o sexo masculino. Nos indivíduos depressivos e ansiosos, a dificuldade para dormir é ainda maior, sendo o consumo do tabaco relacionado, em grande parte, aos distúrbios de sono⁽³⁶⁾.

Outra sugestão é que o uso de tabaco também potencializa o surgimento de distúrbios ligados às vias aéreas, como a apneia obstrutiva do sono. Essa associação ocorre pelo estímulo da nicotina nos músculos do sistema respiratório, complicando a inflamação das vias superiores⁽³⁷⁾ e causando irritação que atinge até a úvula⁽³⁸⁾. Também é fato que o uso regular da nicotina, por se tratar de substância estimulante, relaciona-se com sinais de insônia, redução da capacidade do sono e elevação da sonolência durante o dia. Igualmente, detectam-se as alterações ocasionadas pela abstinência em indivíduos que fumam por muito tempo e que possuem o hábito de acordarem durante a noite, estimulados pelo desejo de fumar⁽³⁹⁾.

Pesquisou-se no presente estudo o comportamento do uso de tabaco concomitante ao uso de bebida alcoólica. Este hábito já se apresenta descrito em estudo prospectivo e revelou que a amostra estudada continuou fazendo uso de bebidas alcoólicas após a CB (35,1%)⁽⁴⁰⁾. A associação positiva encontrada entre binge drinking e ser tabagista atual corrobora os resultados de um estudo francês realizado com 3.286 estudantes universitários. Nesse estudo, o comportamento estudantil de binge drinking apresentou 5,89 vezes maior associação com hábito tabagista. Justifica-se esse mecanismo pelo fato da nicotina atuar como gatilho frente à ingestão de álcool, o que leva a uma maior frequência de consumo bem como ao aumento progressivo da quantidade ingerida⁽¹⁰⁾.

Os efeitos de uso concomitante do álcool e do tabaco são interativos. Embora essas duas sustâncias tenham mecanismos de ação diferente, juntas reforçam a sensação de prazer⁽³⁹⁾, tornando uma o gatilho da outra. Também nessa ação simultânea verifica-se a influência exercida pela nicotina na implicação sedativa do álcool⁽⁴¹⁾, o que leva o indivíduo a ingerir maior quantidade das duas substâncias ao mesmo tempo. Chama-se a atenção para as evidências de que o consumo concomitante dessas duas substâncias também potencializa os agravos à saúde, como o aumento da acidez estomacal, resultando no desenvolvimento de gastrites e úlceras⁽⁴²⁾, além de doenças crônicas não transmissíveis⁽⁴³⁾.

Os relatos de perda da memória têm mais chance de ocorrer entre os fumantes, o que pode ser explicado pelo efeito da nicotina que, ao ser consumida de forma crônica, causa prejuízos à capacidade de memória imediata, à função cognitiva e aos mecanismos atencionais^(41,44). A nicotina frequentemente associa-se à função cognitiva, ora como estimulante momentânea, ora com prejuízos a essa capacidade mediante uso crônico⁽⁴⁵⁾.

O presente estudo não detectou associação entre o uso de tabaco e a alteração cognitiva nos indivíduos pós-CB. Apesar disso, deve-se considerar o efeito na melhora cognitiva após a realização da CB ao se comparar com o período pré-cirúrgico. Os mecanismos dessa associação referem-se ao melhor controle glicêmico pós-cirúrgico, à neuroproteção^(44,45) e à redução significativa do IMC nos primeiros anos após a cirurgia⁽⁴⁴⁾. No entanto, há uma preocupação em torno dessa melhora da qualidade cognitiva ao longo do tempo pós-CB, ainda inconclusiva quanto à causalidade desses efeitos promissores, aliada à lacuna de estudos longitudinais com marcadores biológicos e neuroimagens que gerem evidências mais robustas (44,45).

Como limitação da atual investigação, destacam-se o método transversal e a amostra, que se deu por conveniência em uma dada população, o que limita a sua generalização.

A significativa prevalência de tabaco na população estudada associou-se a fatores como: sexo, comorbidades psíquicas (depressão/ansiedade), histórico familiar de suicídio e dificuldade para dormir, além de ter se associado negativamente à prática religiosa.

Aos pesquisadores de campo e aos participantes da pesquisa.

Baseado na dissertação: Prevalência do consumo de álcool em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no sudeste goiano, 2017, 88 páginas.

https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/7112 (pdf)