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INTRODUÇÃO

Apesar das evidências científicas mostrarem as significativas repercussões do aleitamento materno para o binômio mãe-filho e iniciativas globais terem contribuído para o aumento dos índices de amamentação, ainda não se alcançaram as recomendações estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que preconizam o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e sua manutenção de forma complementar até a criança atingir dois anos ou mais de vida^(1,2,3).

A prática da amamentação está sujeita à influência de vários fatores, relacionados sejam à mãe, à criança, ao ambiente, sejam às condições de vida e trabalho materno⁽⁴⁾. Parte expressiva das circunstâncias e fatores relativos à vida da mulher podem explicar a descontinuidade da amamentação, inclusive a intenção de engravidar^(5,6), que se encontra categorizada como gravidez intencional, ou planejada, e gravidez não intencional, ou não planejada, sendo que esta última categoria subdivide-se nas modalidades “mistimed” (no momento inoportuno) e indesejada⁽⁷⁾.

O grande percentual de gravidezes que ocorrem sem que a mulher tenha intenção de engravidar pode se constituir em importante problema de saúde pública por estar associado a comportamentos prejudiciais de saúde, bem como a falhas relativas à política de planejamento familiar^(8,9,10). Nessa perspectiva, a intenção de engravidar repercute no comportamento materno durante e após a gravidez, podendo estar associada à prática da amamentação, apresentando-se como fator importante para a saúde e bem-estar da criança.

Compreender as intenções de gravidez é essencial para a prevenção do impacto de gestações não intencionais na saúde materna e infantil, além de contribuir para a efetividade dos programas de planejamento familiar⁽⁷⁾.

Este estudo teve como objetivo analisar e sistematizar o conhecimento sobre a relação entre a intenção de engravidar e a prática da amamentação.

MÉTODOS

Realizou-se revisão integrativa⁽¹¹⁾ da literatura para a análise de publicações sobre intenção de gravidez e sua relação com a amamentação a partir de busca eletrônica nas bases de dados, via BVS [Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MedLine, PAHO e Repidisca] e via PubMed (MedLine), segundo o protocolo Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁽¹²⁾.

A seleção dos estudos foi realizada por dois pesquisadores, em buscas independentes, em junho de 2016. Para aumentar o alcance da busca, não foi delimitado o período de publicação. Com o propósito de garantir rigor metodológico, consultaram-se os DeCS (Descritores em Ciências e Saúde) e MesH (Medical Subject Headings) para a seleção dos termos, sendo definida como equação de busca a seguinte combinação: Pregnancy (Unplanned OR Unwanted) AND Breastfeeding.

Para a seleção dos estudos, estabeleceram-se como critérios de elegibilidade: estudos que tratavam do tema em questão, publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol, e que estivessem disponíveis na íntegra on-line; e como critérios de exclusão: não tratar da temática abordada, monografias, dissertações e teses não publicadas na forma de artigo.

Após identificação das publicações nas referidas bases de dados, aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão, ocorreu a leitura dos títulos e resumos, excluindo-se os estudos que não tratavam da questão de interesse. Posteriormente, os estudos duplicados foram excluídos. Aqueles considerados elegíveis eram lidos na íntegra e, após avaliação qualitativa, foram incluídos nesta revisão.

Baseou-se a avaliação qualitativa dos estudos no Cheklist for Measuring Quality⁽¹³⁾, de modo que os dados foram avaliados quanto à validade interna e externa e quanto ao poder de detecção de efeito do estudo. A versão do instrumento utilizado é composta por 27 itens, porém, após exclusão daqueles que não se aplicavam aos estudos selecionados, restaram 11 itens, tendo como alternativas de resposta sim ou não, com pontuação de 0 a 2 em um dos quesitos e de 0 a 1 nos demais, resultando em 12 pontos no máximo. Incluíram-se nesta revisão os artigos com classificação acima de 70% (acima de 8 pontos), por serem considerados de maior rigor metodológico, de acordo com critérios similares utilizados por autores em artigos de revisão^{(14,15,16,17)}.

Os aspectos considerados para a avaliação qualitativa foram os seguintes: descrição da hipótese e objetivo; descrição dos desfechos a serem avaliados; descrição dos principais fatores de confusão; clara descrição dos principais resultados; apresentação das estimativas de dispersão e variabilidade dos resultados; apresentação dos valores de probabilidade para os resultados; representatividade dos participantes do estudo; adequabilidade dos testes estatísticos realizados nas análises; precisão das medidas de desfechos utilizadas; adequabilidade de ajuste das análises em relação aos fatores de confusão; poder do estudo em detectar diferença clinicamente relevante, considerando p menor que 5%.

Com vistas a intensificar a obtenção dos dados, descreveram-se os achados em quadros nas seguintes variáveis: autor/ano de publicação, local, desenho e população, categorias ou modalidades de intenção de gravidez, indicadores utilizados e principais resultados.

RESULTADOS

Identificaram-se 210 artigos, sendo que 57 encontravam-se disponíveis integralmente nas bases supracitadas. Após leitura minuciosa dos resumos, selecionaram-se 10 artigos que discorriam sobre gravidez indesejada e amamentação. Em seguida, excluíram-se os estudos que se repetiam, restando seis^{(18,19,20,21,22,23)}, os quais foram analisados na íntegra (Figura 1).

O Quadro I mostra que os estudos foram publicados de 1997 a 2015, tendo sido realizados a partir de dados secundários disponíveis em instituições de pesquisa na área de saúde materno-infantil. Por meio de estudos transversais, buscaram verificar possíveis consequências e impactos da gravidez indesejada na saúde materna e da criança^{(18,19,20,21,22,23)}.

Os estudos utilizaram classificações semelhantes em relação à intenção de gravidez, possibilitando a comparação e generalização de alguns resultados. As categorias consideradas foram as seguintes: gravidez planejada, que inclui pretendida, desejada ou intencional, e não planejada, que inclui a gravidez indesejada e a inoportuna (mistimed), sendo que esta última modalidade ainda encontra-se subdividida em inoportuna por menos de dois anos ou inoportuna por dois ou mais anos. Três^(20,22,23) dos estudos analisados utilizaram três categorias de intenção de gravidez, dois^(18,19) estudos consideraram quatro dimensões para a intenção de gravidez, um⁽²¹⁾ estudo utilizou duas modalidades e, dentre os seis artigos, um⁽¹⁸⁾ considerou ainda uma escala de desejo de gravidez⁽⁷⁾ (Quadro I).

A prevalência da amamentação teve piores resultados quando as gravidezes não foram planejadas, sendo que as gravidezes indesejadas associaram-se a resultados de aleitamento materno menos favoráveis do que as inoportunas, visto que, mesmo após ajuste de variáveis de confusão, reduziram as chances da amamentação^{(18,19,20,22,23)}.

Verificou-se que o percentual de crianças que iniciam a amamentação é menor quando a gravidez é indesejada^{(18,19,22,23)}. Já o percentual de descontinuidade do aleitamento materno, antes dos seis meses de vida, é significativo tanto entre nascimentos de gravidezes indesejadas como de inoportunas^(19,20,21), porém há menção na literatura de efeitos negativos de gestações inoportunas, em relação ao início da amamentação, terem sido observados apenas entre famílias em situação socioeconômica desfavorável⁽²⁰⁾. Fatores maternos, como primiparidade e parto cesáreo, também foram referidos como associados ao início tardio da amamentação^(20,21).

Reconhecimento da gravidez nas primeiras semanas e início do acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre gestacional foram menos frequentes entre gravidezes indesejadas e inoportunas^(18,19). Do mesmo modo, baixo peso ao nascer e prematuridade estiveram presentes, principalmente, entre recém-nascidos de gravidezes não planejadas^(18,22). Contudo, associações entre as intenções de gravidez, comportamentos e os resultados de saúde materno-infantil foram mais evidentes durante o pré-natal, limitadas no pós-natal e, na maioria da vezes, irrelevantes a partir dos dois anos de idade da criança⁽¹⁹⁾.

De modo geral, os estudos foram consonantes quanto à influência da intenção de gravidez em comportamentos relativos aos cuidados com a saúde materna e da criança e, consequentemente, à amamentação, pois as mães com gravidezes indesejadas ou inoportunas foram as que menos amamentaram seus filhos e as que iniciaram pré-natal mais tardiamente^{(18,19,20,22,23)}. O contexto socioeconômico, cultural, a paridade e o tipo de parto, porém, são apontados como fatores modificadores ou de confundimento quando se analisa a relação entre intenção de gravidez e amamentação^{(18,19,20,21,22,23)}.

A aplicação de métodos estatísticos para ajuste dos fatores de confundimento eliminou a significância estatística de algumas associações. No entanto, muitas associações permaneceram nos modelos equilibrados, de modo que nascimentos oriundos de gravidez intencional associaram-se a melhores comportamentos e resultados de saúde^{(18,19,22,23)}.

DISCUSSÃO

Os achados fortalecem a hipótese de que o comportamento da mulher em relação às práticas de saúde materno-infantil, incluindo a prática da amamentação, pode ser afetado por sua atitude referente à intenção daquela gravidez. Quando a gestação é indesejada, é menos provável que a mulher busque cuidados de saúde, ficando mais sujeita ao início tardio do pré-natal⁽⁷⁾.

Neste contexto, o pré-natal tem papel fundamental por permitir acompanhamento adequado da gestante, possibilitando acesso a métodos diagnósticos e terapêuticos que visam prevenção, identificação e correção de eventuais riscos ou complicações que possam prejudicar a saúde materno-fetal^(24,25). A assistência pré-natal representa o momento mais oportuno para orientações à gestante. Quando iniciada tardiamente essa assistência, perde-se a oportunidade de promover mudanças em comportamentos maternos desfavoráveis à amamentação e de fortalecer práticas que beneficiarão a saúde da mulher e da criança⁽²⁶⁾. Assim, gravidezes não planejadas podem contribuir tanto para o não estabelecimento da amamentação como para sua descontinuidade precoce, além de favorecer o reconhecimento tardio da gravidez bem como o início do pré-natal após o primeiro trimestre^{(18,19,20,22,23)}.

Estudo com mulheres residentes nos Estados Unidos mostrou que aquelas que engravidaram sem intenção tinham maiores chances de não iniciarem a amamentação e maiores probabilidades de descontinuidade do aleitamento em relação às mulheres que engravidaram intencionalmente⁽⁸⁾.

Pesquisas realizadas em três países (Estados Unidos, Gana e Austrália) mostraram que a gravidez indesejada é um fator de risco para a curta duração da amamentação por expor a mulher à situação de estresse psicossocial, podendo inibir práticas de comportamentos de saúde desejáveis⁽²⁰⁾.

Considerando a maior duração média da amamentação entre primíparas com gestações planejadas e primíparas com gestações não planejadas, e a ausência de diferenças significativas na duração da amamentação entre as multíparas, segundo a intenção de gravidez, tem sido sugerido que as primíparas estão mais expostas a pressões sociais do que as multíparas, uma vez que estas já passaram por experiência anterior^(20,21).

Estudo de revisão sistemática mostrou a primiparidade como fator de risco para a descontinuidade da amamentação, porém sugere que o primeiro parto está mais sujeito a influência de fatores culturais que favorecem a interrupção da amamentação⁽²⁷⁾. Destaca-se ainda o parto cesárea como fator de risco para início tardio do aleitamento materno, haja vista a morbidade associada à cesariana, que dificulta o estabelecimento da amamentação^(28,29).

Acredita-se que a relação entre intenção de gravidez e amamentação pode variar conforme influência socioeconômica e cultural^{(18,19,20,22)}. É crescente o número de estudos que revelam determinantes sociais e culturais da amamentação, sendo que, nas comunidades mais pobres, o nível de escolaridade, emprego e família são os fatores que mais influenciam a amamentação⁽³⁰⁾.

Recentemente, um estudo revelou menor duração da amamentação nos países de alta renda em relação aos de média e baixa renda. Mostrou ainda que mulheres com maior escolaridade e melhor renda são as que mais amamentam nos países mais ricos, enquanto nos países de baixa e média renda são as mulheres mais pobres que amamentam por mais tempo⁽³¹⁾, evidenciando a influência de fatores socioculturais na prática do aleitamento materno.

As significativas disparidades nas taxas de aleitamento materno continuado entre os países indicam a necessidade de se considerar o contexto no qual a mulher está inserida ao se estudar amamentação. Nessa perspectiva, cabe destacar a importância do aleitamento materno não somente para a saúde da criança, mas também para a saúde materna, uma vez que reduz consideravelmente a morbimortalidade infantil, protege contra infecções durante a infância, reduz a maloclusão dentária, contribui para o desenvolvimento cognitivo, além de prevenir a mãe contra o câncer de mama, aumentar o intervalo interpartal e reduzir o risco de desenvolver diabetes ou câncer de ovário^(26,31).

A literatura revisada corrobora as evidências de que nascimentos não desejados são mais expostos a desvantagens sociais e mentais, inclusive decorrentes da não amamentação, em relação àqueles de gravidezes pretendidas. Assim, a categorização da gravidez não planejada nas modalidades inoportuna (mistimed) e indesejada pode facilitar a identificação de mulheres em maior situação vulnerabilidade para comportamentos prejudiciais à saúde materno-infantil, visto que houve considerável variação de comportamento materno conforme a modalidade de intenção da gravidez, tendo a gravidez indesejada maior relação com resultados negativos de saúde^{(18,19,20,21,22,23,23)}.

O conhecimento sobre intenção de gravidez e sua relação com a amamentação ainda é escasso, tendo em vista a carência de publicações que abordam essa temática. Demonstra-se, portanto, a necessidade da realização de mais estudos que possam contribuir para o melhor esclarecimento dessa relação e subsidiar políticas públicas que visem à redução de gravidezes indesejadas e ao aumento dos indicadores de aleitamento materno, haja vista a importância da amamentação para a saúde materno-infantil.

Compreende-se ainda que são necessários investimentos em planejamento familiar, visando alcançar, essencialmente, mulheres em situação de vulnerabilidade para gestações não desejadas. Por outro lado, mulheres que estejam vivenciando uma gravidez indesejada necessitam de acompanhamento individualizado, de modo a reduzir seu impacto negativo na saúde da criança e da mãe, em especial no que se refere à amamentação.

CONCLUSÃO

Demonstrou-se que gravidezes inoportunas e indesejadas predispõem a mulher a comportamentos de saúde desfavoráveis em relação aos cuidados pré-natais e à amamentação. A relação entre a intenção de engravidar e a prática da amamentação se mostra fortemente influenciada pelas características do contexto de vida no qual a mulher está inserida. Assim, é relevante se considerar as particularidades de cada mulher, para propor intervenções quanto à assistência durante o período gravídico-puerperal, com o intuito de promover e apoiar a prática da amamentação como estratégia de promoção da saúde materno-infantil, tendo em vista os benefícios dessa prática para a saúde das crianças e de suas mães.

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