RISCO MULTIDIMENSIONAL DE QUEDA EM IDOSOS

Multidimensional risk of falls in elderly

Riesgo multidimensional de caída en mayores

As quedas são reconhecidas como uma “growth area” na área da saúde da população idosa. A avaliação do risco e a sua prevenção necessita de uma intervenção baseada em evidência e com impacto mensurável, porque, sem esta, o número de quedas e o custo associado irão aumentar⁽¹⁾.

A prevalência de quedas na comunidade é elevada⁽²⁾, com cerca de 1/3 dos idosos a cair na comunidade⁽³⁾. A queda em casa que resulta em lesão tem consequências para além da lesão física, pois gera incapacidade funcional, contribui para o aumento da dependência do idoso, e identifica-se como uma das principais causas de institucionalização⁽⁴⁾.

O primeiro passo para a prevenção é a avaliação do risco e, no caso de ocorrer queda, é essencial a determinação do mecanismo de queda⁽⁵⁾, até porque a etiologia multifatorial da queda pode traduzir a existência de um problema de saúde que ainda não foi identificado⁽⁶⁾. Esta pode ser vista como uma consequência de algumas patologias, doenças crónicas, efeitos do envelhecimento em vários sistemas, nomeadamente no músculo-esquelético, neurológico e sensorial⁽⁷⁾, mas mais do que um evento em si, é um fenómeno que assume uma complexidade tal subjacente à prevenção de problemas de saúde nos idosos, ao ambiente, ao comportamento e às condições socioeconómicas que a tornam uma síndrome geriátrica⁽⁸⁾.

A queda é um fenómeno complexo para o qual concorrem vários fatores, que interagem de forma dinâmica, os quais devem ser apreciados com particular atenção quando da avaliação do risco de queda⁽⁹⁾. As revisões sistemáticas de literatura referem como fatores de risco na comunidade: idade avançada; género feminino; história de queda anterior; declínio cognitivo; polimedicação; presença de medicação sedativa, hipnótica, neurolépticos, antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepinas, anti-inflamatórios não esteroides, anti-hipertensivos; arritmia, tontura e palpitações; défice visual; doença de Parkinson e artrite dos joelhos; comprometimento sensorial e comorbilidades que interfiram com a marcha e/ou o equilíbrio; dificuldades na realização de atividades de vida diária (AVD); utilização de auxiliares de marcha; alterações da marcha ou equilíbrio; fatores ambientais intra e extradomicílio; presença de sintomas depressivos/depressão e condições socioeconómicas comprometidas^{(10,11,12,13)}; alterações nos pés e utilização de calçado inapropriado; incontinência; medo de cair e obstáculos ambientais^(12,13); e ainda a viuvez e redução da rede social, salientando-se que, quanto maior o número de fatores presentes, maior o risco de queda e consequente lesão^(6,14).

Apesar da multiplicidade de fatores de risco, os diferentes estudos avaliam essencialmente os fatores de risco bio fisiológico.

Face ao exposto, este estudo teve por objetivo identificar os fatores de risco de queda presentes numa amostra de idosos residentes na comunidade.

Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, transversal e quantitativo, realizado entre outubro de 2016 e fevereiro de 2017, com uma amostra de conveniência constituída por 31 idosos de uma Unidade de Cuidados na Comunidade, integrada num Agrupamento de Centros de Saúde, da região de Lisboa e Vale do Tejo, Portugal, que respeitavam os seguintes critérios de inclusão: idade ≥ 65 anos; inscritos na visita domiciliária de uma unidade de cuidados de saúde primários; sem declínio cognitivo, que permitiram a presença do investigador no seu domicílio.

Excluíram-se os idosos com dependência total na mobilidade (incapazes de efetuar marcha) e os que se deslocam em cadeira de rodas.

O acesso aos participantes ocorreu em duas fases: 1) consulta aos processos individuais; 2) visita domiciliária.

O instrumento de coleta de dados foi construído com base no modelo de fatores de risco da Organização Mundial de Saúde (OMS), que determina uma avaliação multidimensional da pessoa e a relação complexa entre todas as dimensões. Assim, optou-se por avaliar:

a) Descrição sociodemográfica: idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão, agregado familiar, motivo da visita ao domicílio; história de quedas – episódios de quedas no último ano, número de episódios, causas da queda, consequências, sintomatologia associada; listagem das patologias associadas segundo CID - 10⁽¹⁵⁾; lista da medicação atual de acordo com o sistema Anatomical therapeutic chemical (ATC) e a recomendada pelo Infarmed⁽¹⁶⁾.

b) Avaliação da habitação: consideraram-se as seguintes dimensões – iluminação, tapetes e outros adereços que dificultem a marcha; presença de corrimões e barras de apoio. Na impossibilidade de aceder a outros instrumentos, foi utilizada um registo de observação de segurança do ambiente físico e barreiras arquitetónicas no domicílio adaptado da literatura⁽¹⁷⁾.

c) Avaliação do estado cognitivo avaliado pelo Mini-Mental State Examination (MMSE), versão portuguesa, avaliando as funções cognitivas globalmente e relacionando o seu resultado com a literacia da pessoa avaliada⁽¹⁸⁾.

d) Grau de dependência avaliado pela escala modificada de Barthel, versão portuguesa⁽¹⁹⁾.

e) Medo de cair avaliado pela Falls Efficacy Scale (FES), versão portuguesa⁽²⁰⁾.

f) Velocidade e qualidade de marcha através do Teste Get Up and Go (TUGT), as pessoas que realizam o TUGT ≥ 12,6 segundos devem ser consideradas com alto risco de queda⁽²¹⁾.

g) Práticas e comportamentos dos idosos na prevenção de quedas determinadas pela Escala de avaliação das práticas e comportamentos do idoso na prevenção de queda. A escala avalia as práticas e comportamentos dos idosos para prevenir as quedas em duas áreas: comunicação e segurança⁽²²⁾.

Realizou-se a coleta de dados no domicílio do idoso, durante uma entrevista face a face, tendo sido colhidos por observação participante e por aplicação dos instrumentos aos idosos e/ou seus familiares.

Os participantes do estudo foram previamente informados sobre a metodologia utilizada, os objetivos e finalidade do mesmo, sendo-lhes garantido o anonimato e o compromisso de respeitar o que estava previamente acordado, tendo sido a duração média de cada avaliação de 90 minutos. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da Administração de Saúde da região de Lisboa e Vale do Tejo (Proc. 090/CES/INV/2016).

O tratamento estatístico dos dados ocorreu com o recurso Statistical Package for the Social Sciences, versão 23.0, tendo-se recorrido a técnicas de estatística descritiva, uma vez que possibilita destacar um conjunto de dados de uma amostra facilitando a sua compreensão.

Dos 31 idosos, 35,4% (n=11) tem idade igual ou superior a 85 anos; 58,1% (n=18) são mulheres; 64,5% (n=20) são casados; 58,1% (n=18) vivem com o cônjuge e têm baixa escolaridade, com 93,6% (n=29) a ter somente o 1º ciclo (Tabela I).

Tabela I
Caraterização sociodemográfica da amostra. Lisboa, Portugal, 2017.

A avaliação do grau de dependência (Tabela II), revela que 96,7% (n=30) são dependentes de qualquer tipo de ajuda para a satisfação das suas AVD.

A análise da Tabela II permite concluir que a patologia com maior representatividade é a do foro cardiovascular com 22,6% (n=7), e tem expressividade quando associada à patologia Osteoarticular, representando 29,1% (n=9).

A maioria dos idosos consome mais do que um grupo de medicamentos, verificando-se que as benzodiazepinas são consumidas por 38,7% (n=12) da amostra. A média de consumo diário de medicamentos na amostra é de 4,6 medicamentos/pessoa (Tabela II).

A avaliação da qualidade de marcha foi efetuada pela realização do TUGT, 58, 1 % (n=18) dos idosos demorou mais do que 12,6 segundos para levantar, percorrer uma distância de 3 metros, voltar e sentar.

A análise da Tabela III, em relação à aplicação da FES, mostra que 41,9% (n=13) dos idosos apresentou pouca confiança e 6,4% (n=2) nenhuma confiança, o que aponta para quando a dificuldade percebida da realização da tarefa está diretamente relacionada com o sentimento de risco de queda.

Tabela II
Distribuição da amostra de acordo dos fatores de risco biofisiológicos. Lisboa, Portugal, 2017.

TUGT: Teste Get Up and Go

Tabela III
Distribuição da amostra quanto ao medo de cair. Lisboa; Portugal, 2017.

*Falls Efficacy Scale.

A análise da Tabela IV permite observar que existem vários obstáculos no domicílio dos idosos que podem contribuir para a ocorrência de queda, tais como: a presença de escadas de acesso à habitação e de pavimento irregular no exterior da totalidade das casas (100%; n=31), a presença de animais no interior da habitação em 38,7% (n=12), pavimento irregular no interior em 19,4% (n=6) e 12,9% (n=4) com escadas no interior.

É importante salientar que todos os idosos possuem pelo menos um tapete em casa, dos quais apenas 30,0% (n=6) os tem fixo no quarto e cozinha, 25,0% (n=4) na casa de banho e 11,1% (n=2) no hall/sala e corredor.

Na avaliação do risco ambiental, verificou-se que, apesar de todas as divisões terem iluminação, só a cozinha é que a tem adequada, apresentando as outras divisões iluminação com algum défice na adequação da luz para as necessidades desse grupo etário.

A presença de mobília instável (61,3%; n=19) e de fios elétricos e telefones espalhados no chão (48,4%; n=15) mereceram atenção. Há vários obstáculos presentes no domicílio que dificultam a mobilidade do idoso “dentro de portas”, pois 100,0% (n=31) das portas têm dimensões inferiores a 90cm, o que dificulta a acessibilidade em caso de necessidade de utilização de cadeira de rodas ou andarilho; assim como 67,7% (n=21) tem a largura de corredores inferior a 90cm e 61,3% (n=19) dos idosos têm mobiliário nas zonas de passagem.

Observou-se que 64,5% (n=20) da amostra utiliza a banheira para os cuidados de higiene e somente 10,0% (n=2) das situações é que tem barra de apoio lateral. Em relação ao poliban (local destinado ao chuveiro), 45,5% (n=5) das situações apresenta este produto de apoio.

No que concerne à aplicação da escala de práticas e comportamentos do idoso na prevenção de quedas, constatou-se 96,8% (n=30) dos idosos referiram nunca terem sido alertados pelos médicos para o risco de queda; 71,0% (n=22) afirmaram que os enfermeiros às vezes os alertam para o risco de cair, assim como 67,7% (n=21) são alertados “às vezes” para esse risco pelos seus familiares; 61,3% (n=19) assumiram nunca terem ouvido ou falado com outros idosos sobre os fatores de risco de queda.

Por vezes (97,7%, n=21), o idoso comunica aos familiares, ou aos enfermeiros, os fatores de risco identificados (Tabela V).

De salientar que a prevalência de quedas, nesta amostra, é de 64,5% (n=20), sendo o grupo etário 75-84 o mais representado em 40,0% (n=8), dos quais 70,0% (n=14) são mulheres e, nos últimos três meses, 70,0% (n=14) caíram mais do que uma vez. Dos que sofreram queda, 60,0% (n=12) caíram no domicílio, tendo a mesma percentagem recebido intervenção médica, dos quais 9,3% (n=2) ficaram internados com lesão grave, necessitando de intervenção cirúrgica.

Tabela IV
Distribuição da amostra quanto aos fatores de risco ambientais para a queda. Lisboa, Portugal, 2017.

Obs.: “debrum do duche”: tapete de banheiro. Poliban: local destinado ao chuveiro. cm: centímetros

Tabela V
Distribuição da amostra de acordo com as práticas e comportamentos do idoso na prevenção de quedas. Lisboa, Portugal, 2017

A prevalência de quedas na amostra mostrou-se elevada. Face aos múltiplos resultados apresentados, salientam-se os principais fatores de risco biofisiológicos de queda na população idosa estudada, e que vão de encontro aos resultados de outros estudos: o ter mais de 85 anos^(10,11), o género feminino^(4,10,11,23), o baixo nível de escolaridade, a presença de várias comorbilidades⁽¹³⁾ e de polimedicação^(6,10,11), com 38,7% a consumir benzodiazepinas.

A maioria dos idosos demora mais dos 12,6 segundos a realizar o TUGT, o que configura alto risco de queda^(21,23). Esse teste de avaliação funcional tem sido recomendado por vários organismos e investigadores por ser um bom preditor do risco de queda a curto prazo em idosos na comunidade^(21,24). Associado a essas dificuldades na marcha, surgem dificuldades na realização das AVD´s, já que a marcha é o autocuidado que mais influencia o desempenho das AVD´s⁽²⁵⁾. A dificuldade do idoso na realização individual das AVD´s compromete a independência deste, reduz a sua qualidade de vida e aumenta o risco de dependência, assim como um contributo para que ocorra queda⁽¹⁰⁾.

Dos idosos da amostra que têm história de queda nos últimos 12 meses, a metade consome regularmente benzodiazepinas, o que é determinante para a ocorrência de queda, uma vez que esse consumo aumenta 2 a 4 vezes o risco, em virtude de atuar no sistema nervoso central e afetar o equilíbrio, a sensibilidade táctil, a força muscular dos membros inferiores e o tempo de reação^(4,11). A maioria da amostra do estudo consome 4 ou mais fármacos, o que é preocupante, dado que não só o risco de queda aumenta, mas também o estado funcional agrava com o número de medicamentos consumidos^(4,11).

A avaliação do “medo de cair” em idosos através da versão portuguesa da FES⁽²⁶⁾ permitiu constatar o grau de confiança que estes apresentaram na realização das AVD´s, em que quase a metade da amostra apresenta pouca confiança ou nenhuma confiança. A dificuldade percebida da realização da tarefa está diretamente relacionada com o sentimento de risco, podendo o medo de cair representar uma resposta emocional a uma ameaça, assim como pode assumir um caráter protetor quando o idoso decide proteger-se em relação ao risco^{(26,27,28,29)}. Contudo, esse potencial risco de queda torna-se real quando conduz a limitações e insegurança⁽²⁹⁾.

No discurso dos idosos e famílias transparece que após a queda o medo condiciona a realização das AVD´s. A “ptofobia” leva o idoso à evicção no andar e a própria família aconselha-o a não se movimentar muito. O comportamento sedentário poderá promover a dependência pós-queda e os profissionais precisam atempadamente introduzir intervenções para o controlo do medo, da dependência e do declínio da funcionalidade^(27,28).

No que concerne à avaliação do risco ambiental, os resultados explanados confirmam a evidência, é dito que a prevalência de obstáculos no domicílio de idosos é elevada⁽¹⁴⁾, sendo na ordem de 80% pelo menos um obstáculo identificado e 39%, cinco ou mais obstáculos. A existência de obstáculos associados a outros fatores de risco são fortes determinantes de queda nesta população^(10,11,14).

Em termos de risco ambiental, salienta-se que todos os itens apresentam valores elevados, destacando-se a presença de tapetes e ausência de fixação dos mesmos, assim como a presença de mobiliário instável. As intervenções dos enfermeiros no controlo do risco ambiental devem contribuir para a correção de alguns obstáculos no domicílio e podem ser um contributo para a redução de quedas⁽¹²⁾.

A avaliação das práticas e comportamentos dos idosos para a prevenção de quedas demonstra que são pobres, o que permite concluir que não existe uma cultura de segurança da parte dos idosos em relação à prevenção de quedas, deixando aqui uma janela de oportunidade para os enfermeiros na área da educação para a saúde.

A inclusão da avaliação comportamental perante o evento queda pode contribuir para o reforço da literacia em saúde do idoso, empoderamento destes para a promoção da saúde e do bem-estar, assim como um resultado sensível aos cuidados de enfermagem⁽²²⁾.

Os resultados da dimensão comunicação reforçam a ideia que os idosos avaliados não falam entre si nem com a família e profissionais sobre os fatores de risco de queda e medidas preventivas. Em termos de risco comportamental, observa-se que não existe uma cultura de segurança de prevenção de queda, assim como que existem barreiras na comunicação, quer com os profissionais, quer entre os profissionais e o idoso.

A subvalorização da ocorrência de queda perante os profissionais de saúde e familiares, nomeadamente filhos, indica o medo de assumir a sua própria vulnerabilidade e potenciar uma possível institucionalização, dado que este acidente é uma das principais razões dada pelos familiares para a procura de uma instituição, a sua repetição e as consequências secundárias a um evento podem levar à institucionalização⁽³⁰⁾.

A queda no idoso contribui diretamente para o declínio funcional, aumento da dependência e aumento das complicações associadas à síndrome de imobilidade, o que torna necessário identificar outros fatores de risco para além dos biofisiológicos, nomeadamente a identificação de fatores de risco comportamentais, para se poder perceber com maior clareza a natureza multifatorial das quedas e implementar ações no âmbito da promoção da saúde visando a mudança de comportamentos, quer dos idosos, quer dos profissionais, capacitando-os e responsabilizando-o pela sua saúde, com o objetivo maior de que o idoso seja ativo e autónomo por mais tempo⁽²²⁾.

As limitações do estudo prendem-se a natureza exploratória deste e com o tamanho e tipo de amostra o que dificulta a extrapolação dos dados para outros contextos. A colheita de dados pela entrevista face a face pode ter influenciado a resposta dos idosos numa tentativa de dar a resposta socialmente desejável, todavia os resultados são importantes para compreender a natureza complexa e multifatorial dos fatores de risco de queda na população idosa.

Os resultados deste estudo justificam a pertinência do debate sobre os fatores de risco que os enfermeiros devem avaliar na visita domiciliária ao idoso, já que a maioria das escalas utilizadas para avaliar o risco só avaliam o risco biofisiológico, descurando a interação do idoso no seu ambiente natural. A determinação dos comportamentos (in)seguros abre um leque de possibilidades de intervenção aos enfermeiros de cuidados de saúde primários para controlo do risco ambiental e comportamental, bem como para acompanhar as transições de saúde-doença.

O estudo permitiu identificar os fatores de risco de queda presentes numa amostra de idosos residentes na comunidade.

Nos fatores de risco de etiologia biofisiológica, destacam-se: a idade; a diminuição da velocidade de marcha; o grau de dependência moderado ou severo; a pouca confiança na realização das atividades; o consumo de benzodiazepinas e a polimedicação. Na avaliação ambiental ao domicilio, os investigadores observam que a iluminação só é adequada nas cozinhas, a totalidade dos idosos tem pelo menos um tapete em casa, a maioria tem a presença de um animal doméstico no interior da habitação e possuem, pelo menos, uma peça de mobília instável. Os comportamentos de segurança são baixos, uma elevada percentagem nunca foi alertada para os riscos de queda, nem pela família, nem pelos profissionais de saúde, e refere não ser perseverante na escolha das melhores medidas preventivas.

https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/7058 (pdf)