CUIDADO E SAÚDE EM PACIENTES ESTOMIZADOS

Care and health of ostomy patients

Cuidado y salud de pacientes estomizados

O termo ostomia deriva da palavra grega estoma, que se refere à abertura de uma nova boca construída por meio cirúrgico com o objetivo de exteriorizar vísceras ocas do corpo humano. Quanto à epidemiologia, dados de 2009 indicam que, no Brasil, anualmente são realizados 1,4 milhões de procedimentos cirúrgicos que resultam em estomias⁽¹⁾, e sua prevalência está relacionada aos tratos gastrointestinais e genitourinários, exercendo primordialmente as funções de desvio ou descompressão⁽²⁾.

Em relação aos procedimentos no cólon, o desvio é empregado principalmente em traumas e cirurgias eletivas em reto distal, tendo como objetivo a proteção de anastomoses intestinais da contaminação fecal e subsequentes complicações. Já a descompressão colônica é utilizada para a restauração do fluxo fecal em tumores obstrutivos e volvo de sigmoide⁽³⁾.

Entre as estomias, destaca-se a confecção da colostomia que pode ser realizada em nível eletivo ou emergencial, e ainda ser classificada em temporária ou definitiva, a depender da causa e da finalidade para a qual o dispositivo foi construído cirurgicamente^(1,3,4,5). As principais indicações atuais para o seu uso são proteção de anastomoses ileosigmoideas, volvo de sigmoide, câncer colorretal, diverticulite, doenças inflamatórias intestinais e traumas^(4,6,7,8).

Os principais tipos cirúrgicos de colostomia são a de Hartmann (terminal), em alça, em duplo barril e a de Paul-Mikulicz. A indicação, a experiência do cirurgião, o estado geral do paciente e a localização do intestino em que será realizada a colostomia são fatores determinantes na escolha do tipo⁽⁹⁾. O auxílio terapêutico das estomias, principalmente das colostomias aos distúrbios colorretais, são bastante consistentes, porém tal procedimento pode acarretar múltiplas complicações. Estas apresentam elevados índices de morbimortalidade, o que contribui para a diminuição da qualidade de vida dos pacientes estomizados^(6,10).

As complicações, que podem ser classificadas em recentes ou tardias, geram hospitalizações mais longas e maiores taxas de readmissão, cursando com elevados custos hospitalares⁽¹¹⁾. As complicações recentes abrangem, principalmente, o sítio inapropriado, escoriação em pele, retração ou necrose do estoma, desidratação e escape do conteúdo colônico, que causam ferimentos à pele. As tardias são, principalmente, hérnia paraestomal, prolapso estomal, estenose, fístula, dermatite ou abcesso periostomal^(12,13). Pode haver ainda complicações a nível sistêmico, principalmente relacionadas a distúrbios hidroeletrolíticos em estomas de alto débito, anemia, pneumonia e sepse^(12,13).

A atenção à saúde de pacientes portadores de estomias é regida e garantida pela Portaria nº 400, de 16 de novembro de 2009⁽¹⁴⁾, que assegura a necessidade de cuidados do paciente colostomizado em unidades de atenção básica e em serviços especializados, abrangendo estímulo ao autocuidado, promoção de saúde, prevenção de complicações, fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes, e treinamento de profissionais de saúde⁽¹⁴⁾.

O cuidado e o seguimento desses pacientes devem ser realizados por profissionais tecnicamente especializados e qualificados, visando reduzir o número de complicações e prover ao paciente um atendimento multiprofissional e humanizado, que comprovadamente auxilia a reabilitação e promove incentivo ao autocuidado^(1,15,16). As orientações quanto aos cuidados e à prevenção de complicações relacionadas ao estoma devem ser acrescidas de apoio emocional especializado, que pode ser fornecido em sessões de aconselhamento individuais ou em grupo, na tentativa de minimizar o impacto psicológico e social⁽¹⁷⁾.

A confecção do estoma é ainda fenômeno gerador de múltiplos efeitos psicossociais que influenciam diretamente na qualidade de vida do paciente em pós-operatório. A compreensão da perda do controle voluntário das eliminações fisiológicas e a convivência diária com uma bolsa acoplada ao abdome podem culminar em perda da autoestima, sintomas depressivos, isolamento social, desvio de imagem corporal, colapso de relações conjugais e privação de sua liberdade humana^(18,19).

A forma como ocorre a adaptação à nova condição é fator determinante para o grau de satisfação e o bem-estar do paciente, assim como para a sua reinserção em suas atividades diárias. Os cuidados de saúde, portanto, devem levar em consideração o paciente em sua forma holística, abrangendo não somente o paciente, mas também a sua família, com todas as suas expectativas, angústias e necessidades. A construção de vínculo entre os profissionais de saúde e os pacientes, assim como as ações voltadas ao atendimento humanizado, tornam-se cofatores importantes para um atendimento de qualidade na busca do bem-estar do usuário⁽¹⁹⁾.

Baseado nessas considerações, o presente estudo objetiva descrever os aspectos epidemiológicos, as complicações e as hospitalizações relacionadas à estomia.

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e quantitativo dos dados extraídos de prontuários de pacientes com estomias atendidos em ambulatório de enfermagem para pacientes estomizados do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (Goiás) que presta assistência à saúde de pacientes estomizados da capital e do interior do estado, sendo um hospital privado, sem fins lucrativos e de referência para a região Centro-Oeste que oferece múltiplos serviços em diversas áreas da saúde.

Os dados do estudo são provenientes de informações contidas nos prontuários e do preenchimento do instrumento de coleta elaborado pelos pesquisadores. Analisaram-se as variáveis: sexo, idade, faixa etária, raça/cor, tempo de estomia, faixa de tempo de estomia, tipo de estomia, etiologia que gerou a confecção da estomia, tipos de complicações de acordo com o período cirúrgico, números de internações hospitalares associadas à estomia e causas de internações hospitalares. O manuseio e a análise da amostra de 200 prontuários ocorreram no setor de Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do hospital-escola.

Incluíram-se todos os prontuários de pacientes que frequentaram o Ambulatório de Estomizados do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, no período de agosto de 2016 a agosto de 2017. Excluíram-se do estudo os prontuários extraviados e com preenchimento insuficiente. Aplicaram-se esses critérios em 77 (38,5%) dos 200 prontuários, sendo 24 (12%) por perda e 53 (26,5%) por preenchimento insuficiente. Dessa forma, foi avaliado um total de 123 prontuários no estudo.

Após o levantamento e a seleção dos prontuários dos pacientes cadastrados no ambulatório, seguiu-se a disposição dos dados obtidos em tabelas utilizando-se o programa Excel, da Microsoft®, 2013. Por fim, utilizou-se o software Epi Info 7 para a descrição dos resultados, a análise de prevalências e a associação de variáveis, como etiologia e faixa etária, sexo e faixa etária, e complicações e faixa de tempo de estomia.

Todos os preceitos éticos e legais deste estudo estão de acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados ocorreu após aprovação do Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Goiás e da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, sob Parecer nº 2.103.847.

Consideraram-se no presente estudo os dados sociodemográficos de 123 pacientes, concluindo-se que, em relação ao sexo, 60 (48,8%) eram do feminino e 63 (51,2%) do sexo masculino. Quanto à distribuição das faixas etárias, como demonstrado detalhadamente na Tabela I, constatou-se a média de idade de 61,5 anos, sendo a idade mínima de 32 dias de vida e a máxima de 92 anos. Além disso, quanto à raça/cor, 95 (77,2%) consideram-se pardos, 27(22%) brancos e 1(0,8%) preto.

Tabela I
Frequência e percentual de pacientes atendidos no Ambulatório de Estomizados da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, segundo sexo, faixa etária e raça/cor. Goiânia, Goiás, Brasil, 2017.

Dentre as estomias, como demonstrado na Tabela II, 117 eram do tipo colostomia e 1 era do tipo ileostomia. Entre as colostomias, 68 (57,6%) eram do tipo terminal, 29 (24,5%) do tipo em alça e 20 (17%) do tipo dupla boca. Constatou-se que 5 prontuários não continham informações acerca do tipo de estomia.

Tabela II
Frequência de pacientes atendidos no Ambulatório de Estomizados da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia segundo tipo de estomia e faixa de tempo de estomia. Goiânia, Goiás, Brasil, 2017.

A Tabela III apresenta as etiologias que levaram à confecção da estomia, constatando que a principal é a neoplásica, totalizando 49 (40,5%) casos. Em menor número, 21 (17,3%) casos, estão as etiologias que tiveram como causa as doenças inflamatórias intestinais (DII) e em 11 (9%) casos, o trauma.

A categoria referente a outras causas abrange diversas etiologias que apresentaram proporções menores de frequência no presente estudo, como acidente vascular encefálico, abcesso/fasceíte, aderência de cólon transverso, complicação cirúrgica, infecções do trato intestinal, obstrução instestinal, polipose adenomatosa familiar (PAF) e malformações congênitas.

Para o sexo feminino, neoplasias (40%) representaram as principais causas encontradas seguidas de DII (20%). Para o sexo masculino, prevaleceram causas neoplásicas (41%), seguidas de causas traumáticas (16,4%), dados explicitados pela Tabela III. Durante a coleta, constatou-se preenchimento da etiologia em 121 prontuários e ausência desse dado em 2 prontuários.

Tabela III
Frequência e percentual de pacientes atendidos no Ambulatório de Estomizados da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia segundo etiologia e sexo. Goiânia, Goiás, Brasil, 2017.

Na correlação entre as variáveis sexo e faixa etária, como evidenciado pela Figura 1, observa-se a predominância do sexo feminino em relação ao masculino nas faixas etárias de 70-80 anos, 80-90 anos e maior que 90 anos. Por outro lado, o sexo masculino prevaleceu em relação ao feminino em todas as faixas etárias menores que 70 anos.

Conforme a Tabela IV, em relação ao período de permanência das estomias nos pacientes, 68 (55%) apresentavam estomias entre 0-5 anos e 31 (25%), entre 5-10 anos. Em 38 pacientes, conforme exposto na Tabela IV, consta o desenvolvimento de complicações, destacando-se entre elas a dermatite periestomal (26,3%), a hérnia paraestomal (15,8%) e a estenose (13,2%). Quando associadas às variáveis tipos de complicação e faixa de tempo da estomia, verificou-se que, no período de 0-5 anos, ocorreram 18 (47,4%) complicações, sendo a mais prevalente a dermatite periestomal. Entre 5-10 anos, encontrou-se 12 (31,6%) complicações, predominando dermatite e hérnia paraestomal. No período de 10-15 anos, computou-se 5 (13%) complicações diversas e, no período de 15-20 anos, ocorreram 3 (7,9%) complicações, prevalecendo o prolapso estomal, conforme apresentado na Tabela IV.

Figura 1
Distribuição de pacientes atendidos no Ambulatório de Estomizados da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia de acordo com faixa etária e sexo. Goiânia, Goiás, Brasil, 2017.

Dos pacientes analisados, 9 (7%) necessitaram de internação hospitalar relacionada à estomia, tendo como consequência, em todos os casos, a reabordagem cirúrgica.

Tabela IV
Frequência de pacientes atendidos no Ambulatório de Estomizados da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia segundo o tipo de complicação e a faixa de tempo de estomia. Goiânia, Goiás, Brasil, 2017.

No presente estudo, observa-se que a média de idade dos pacientes atendidos no Ambulatório de Estomizados do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (Goiás) é de 61,5 anos, predominando a faixa etária acima dos 60 anos, achado semelhante ao encontrado em outros estudos^{(1,16,18,20,21)}. Isto se deve principalmente a maior vulnerabilidade de idosos a doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como as neoplasias. Além disso, o tratamento de causas neoplásicas é predominantemente cirúrgico e leva à confecção de estomas^(1,16).

A análise da variável raça/cor ocorreu em estudos^(17,22) que apresentaram a raça/cor branca como a mais prevalente, enquanto o presente estudo revelou predominância de pacientes pardos na população estudada. A concordância com outras literaturas ocorreu em relação ao sexo e à etiologia da confecção da estomia, quando se observou a predominância de pacientes do sexo masculino (51,2%) e de causa neoplásica em ambos os sexos^{(1,4,5,17,18,20,21,22,23)}. Discordando do presente estudo, outros apresentaram predominância de causas agudas, como a gangrena por volvo de sigmoide^(4,6).

Segundo estimativas realizadas pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer colorretal ocupa o terceiro lugar de neoplasias mais frequentes no sexo masculino, enquanto é ainda mais comum no sexo feminino, ocupando o segundo lugar⁽²⁴⁾. Quando analisados separadamente, destacaram-se no presente estudo como principais etiologias no sexo feminino as causas neoplásicas e as doenças inflamatórias intestinais (DII); já para o sexo masculino prevaleceram causas neoplásicas e traumáticas. Em uma análise realizada em serviço de estomizados em Porto Alegre (Rio Grande do Sul), houve concordância quanto à predominância de causa neoplásica em ambos os sexos⁽²⁵⁾. Outro estudo também encontrou como segunda causa mais comum no sexo masculino o trauma⁽¹⁸⁾.

Existem ainda dados que demonstram que a reabilitação do paciente estomizado é influenciada por seu sexo. Apesar da depressão e do medo no período pré-operatório serem fatores mais frequentes em pacientes do sexo feminino, as mulheres costumam recuperar-se mais rapidamente. Além disso, a impotência sexual destacou-se como um dos principais fatores masculinos para o atraso da reincorporação às atividades diárias e o desenvolvimento de autocuidado^(17,18).

Entre os dados verificados no presente estudo a respeito da distribuição de pacientes de acordo com a faixa etária e o sexo, observou-se que houve predominância do sexo feminino nas faixas acima de 70 anos e do sexo masculino nas faixas etárias abaixo de 70 anos. Em outro estudo também se encontrou maior prevalência do sexo masculino em faixas etárias mais baixas e do sexo feminino em faixas etárias acima de 40 anos⁽¹⁸⁾.

Uma possibilidade para esse achado tem relação com a forte associação verificada entre as causas traumáticas e o sexo masculino. Os traumas estão associados a eventos de causas externas, aos quais os homens, principalmente mais jovens, possuem maior exposição^(18,24,25). Estudo realizado em 2016 demonstra que esse padrão se estende à população adolescente, na qual todas as colostomias realizadas na faixa etária de 15 a 20 anos ocorreram devido a trauma e 86,3% eram do sexo masculino⁽²⁶⁾. Tais informações refletem a situação social de maior vulnerabilidade e risco de morte por causas externas, as quais os homens, principalmente os jovens, estão expostos em nosso país na atualidade⁽¹⁸⁾.

Quanto ao tipo de estomia, houve predominância de colostomias do tipo terminal (58%). Esta tem relação com a principal etiologia encontrada, uma vez que as neoplasias colorretais têm como tratamento cirúrgico mais comum e amplamente aceito a cirurgia de Hartmann, a qual abrange a colostomia do tipo terminal⁽²⁷⁾. Em estudos similares, as colostomias também prevaleceram perante as demais estomias^(1,18,20,22).

A maioria dos pacientes (55%) apresentou confecção da colostomia há 0 a 5 anos na atual pesquisa. Em estudos equivalentes, verificou-se que pacientes apresentavam período de cerca de 2 anos de convivência com o estoma^(15,17,21). Os primeiros anos após a confecção da estomia são considerados de adaptação, processo que tem duração peculiar a cada paciente, por isso é de grande importância a presença de uma equipe multidisciplinar e com competência para realizar uma abordagem individual ao paciente e sua família, com o objetivo de buscar a melhoria da qualidade de vida, a promoção do autocuidado e a redução das complicações nesse grupo de pacientes^(15,17).

Houve presença de complicações em 30,89% dos pacientes analisados na presente investigação. Entre as principais complicações verificadas, apresentaram-se a dermatite periestomal (26,3%), seguida de hérnia paraestomal (15,8%) e estenose (13,2%). A literatura analisada apresenta índice de complicações com variação de 36-66%, destacando-se como principais complicações a dermatite periestomal, a hérnia paraestomal e as infecções de sítios cirúrgicos. Estudos que apresentam maior prevalência de cirurgias de emergência para a confecção do estoma apresentam infecções locais e sistêmicas como principais complicações. Além disso, pacientes que apresentam morbidades crônicas prévias, como a diabetes mellitus, tendem a apresentar maior índice de complicações^{(1,4,17,20,21,22)}.

Observou-se ainda que 7% dos pacientes analisados no estudo em questão necessitaram de internação hospitalar relacionada à estomia após a sua confecção, sendo que, em todos os casos, houve a necessidade de reabordagem cirúrgica. Em estudo realizado no ano de 2017 encontrou-se uma taxa de readmissões hospitalares de 28%, destacando-se que internações de pacientes acima de 65 anos são mais previsíveis e ocorrem por causas evitáveis⁽²³⁾.

A literatura analisada revela uma semelhança do perfil epidemiológico entre os pacientes do estudo e pacientes de outras regiões brasileiras, como o Nordeste e Centro-Oeste. Apresenta, no entanto, divergências principalmente quanto às etiologias e complicações em relação a estudos internacionais, delineados em regiões europeias e africanas^{(1,4,6,18,20)}.

Estudos demonstram que a confecção de uma estomia promove uma ampla mudança na vida dos pacientes. Somam-se as alterações biológicas com a nova rotina de cuidados, a mudança de padrões alimentares e de higiene, alterações na autoestima e em suas relações sociais. Constatou-se ainda alterações negativas em sua autoimagem, perda de disposição para atividades fora do lar e exercícios, e decaimento de sua prática sexual, o que culminaram em redução da qualidade de vida desses pacientes^(28,29).

A forma como ocorre a adaptação à nova condição é fator determinante para o grau de satisfação e bem-estar do paciente, assim como para a sua reinserção em atividades diárias. Os cuidados de saúde, portanto, devem levar em consideração o paciente em sua forma holística; abrangendo não só o paciente, mas também a sua família, com todas as suas expectativas, angústias e necessidades^(2,19,26). A criação e a participação em grupos de apoio a estomizados demonstra ser de grande valia no processo de adaptação e para compartilhar dúvidas e experiências do grupo de pacientes e suas famílias⁽³⁰⁾.

A literatura demonstra que pacientes estomizados creem ser os responsáveis pela sua saúde e que a equipe multiprofissional ou outras pessoas não podem interferir em seu estado de saúde, de melhora ou de cura⁽³⁰⁾. Nesse contexto, torna-se de extrema importância a construção do vínculo entre profissionais de saúde e pacientes, abordando o cuidado e as relações interpessoais por todos da equipe, além de ações voltadas ao atendimento humanizado para o estímulo ao autocuidado e à redução de complicações e da morbimortalidade associada às estomias, culminando no bem-estar do usuário^(2,19,26).

Constituíram-se como limitações para este estudo a perda e o preenchimento incompleto dos prontuários, inviabilizando a plena coleta de dados, conforme o instrumento de coleta de dados elaborado pelas pesquisadoras, e a inclusão de 77 prontuários na pesquisa.

Entretanto, o presente estudo poderá contribuir para o aprimoramento da assistência e promoção à saúde de forma integral e humanizada para os pacientes estomizados e para a comunidade que receberá esse serviço, assim como impulsionar a viabilização de demais estudos que contribuam para o serviço de estomizados do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (Goiás) e demais serviços que visam suprir as demandas dessa população.

Observa-se que os pacientes investigados apresentam predominância do sexo masculino, média de idade de 61,5 anos, raça/cor parda, de colostomia do tipo terminal e etiologia neoplásica, sendo portadores de colostomia há cerca de 5 anos.

O presente artigo não apresenta conflitos de interesse.

https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/7223 (pdf)