Introducción

La sobre demanda en los servicios de salud ha hecho que la población requiera de planes adicionales para la atención de sus requerimientos de salud, especialmente en atención de urgencias. El uso inadecuado de éste servicio, la permanente emergencia funcional que reflejan las salas de urgencia por la alta ocupación de pacientes que presentan patologías con un Triage no considerado urgente, y las dificultades para acceder a la consulta externa de primer nivel por falta de oportunidad, han hecho que se planteen distintas iniciativas para mejorar la prestación de servicios de salud en este aspecto, tomando de esta forma auge la creación de empresas y productos de salud que prestan Asistencia Médica Domiciliaria.

Estas empresas hacen que desde la comodidad del hogar, sin exponerse a posibles infecciones nosocomiales o al estrés que generan las salas de espera y servicios de urgencia, se atiendan enfermedades agudas en todos los grupos etarios por un médico general (ocasionalmente por un pediatra). (Leff & Burton, 2001)). Si el galeno considera pertinente, el paciente es trasladado a través de un servicio de ambulancia a una institución hospitalaria, volviendo así a los modelos de atención domiciliaria clásicos del siglo XX, en donde el médico comunitario, viajaba a la casa de un paciente al que proporcionaría cuidado. (Rebecca & Wayne, 2009)

Gracias a la oferta por parte de las empresas de medicina prepagada, pólizas privadas de salud, anexos de asistencia en seguros (vida, vehículos, hogar, de viaje), planes complementarios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y productos de asistencia especializados en el sector salud, la Asistencia Médica Domiciliaria ha llevado a un crecimiento exponencial en la creación de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que brindan este servicio, trasladando el médico al hogar, cuando el paciente lo requiera o lo demande. A julio del 2013, 720.000 personas se encontraban afiliadas a ésta modalidad de atención, un mercado que mueve 235.000 millones de pesos, crece 20 por ciento anual y genera unos 6.000 empleos. (El Tiempo, 2015)

Teniendo en cuenta que los servicios de Atención Médica Domiciliaria, no son cubiertos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se hace imperativo para las empresas que ofertan dichos servicios, realizar la comercialización de sus productos o planes de servicios mediante la presentación de una promesa de valor. (Cabello E. 2001; Caballero, 2008). Adicional a esto, deben cumplir con calidad en la atención, de acuerdo con la normatividad vigente en el país. La Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia (2014) describe este servicio como: “servicio independiente y autónomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crónicos en ambiente domiciliario con criterios controlados”. Por lo tanto es necesario que presten un servicio acorde con los lineamientos descritos en el Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de Protección Social (2006) por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SOGCS.

La comercialización de pólizas y anexos de pólizas que brindan ese servicio está siendo cada vez mayor, y aunque existe de por medio la firma de un contrato que cuenta con la información del servicio que será prestado, no es claro el panorama actual con respecto al cumplimiento de esta promesa de venta. De ahí la importancia de analizar los factores asociados al incumplimiento de la oferta de servicios de asistencia médica domiciliaria, con el propósito de orientar a las IPS y Entidades de Medicina Prepagada a una toma de decisiones frente a los posibles ajustes en la oferta de servicios que se puedan identificar y que ayuden a garantizar el cumplimiento de la promesa de valor realizada, disminuyendo además los riesgos para la salud de los usuarios e impactando positivamente la calidad de la atención prestada. (Coronado, Cruz, Macías, Hernández & Nava, 2013; Agudelo & Forero, 2013)

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal, en cuatro instituciones que ofertan la prestación de servicios de Asistencia Médica Domiciliaria en la ciudad de Bogotá.

Como población de referencia se tomaron cuatro instituciones de servicios de Asistencia Médica Domiciliaria y cuatro usuarios de cada institución asumidos como pacientes trazadores. Las cuatro Instituciones Objeto de Estudio (en adelante IOE) seleccionadas, corresponden a empresas reconocidas y de trayectoria en el país, que ofertan productos de asistencia médica domiciliaria, poseen una influencia fuerte en el mercado y tienen un número significativo de aliados. Dos de las IOE son empresas que se dedican especialmente a la prestación de servicios domiciliarios, aunque recientemente han abierto nuevas líneas de negocio en el sector salud, ofertan productos en los cuales se paga expresamente para recibir los servicios de atención médica domiciliaria (IOE 1 y 2). Las otras dos, son empresas que ofertan anexos de asistencia médica domiciliaria, como valor agregado, al contrato de medicina prepagada y a la póliza de salud (IOE 3 y 4 respectivamente). En este caso, la Asistencia Médica Domiciliaria no es el producto principal ofertado sino que es un valor agregado que recibe el usuario por el servicio contratado.

Los pacientes trazadores fueron seleccionados por conveniencia, teniendo en cuenta personas conocidas por las investigadoras que contaran con productos (con contratos firmados) en las IOE seleccionadas para, de esa forma, tener acceso al servicio. Se entrevistó a tres asesores comerciales por cada IOE.

Las variables seleccionadas para la investigación fueron: la cobertura de Atención médica domiciliaria, coherencia de la promesa de valor al cliente, exclusión de atención médica domiciliaria, accesibilidad, oportunidad y rechazo de la prestación de servicio. Éstas fueron basadas en los aspectos de las condiciones de los contratos para la prestación del servicio de las diferentes IOE y en los estándares de calidad establecidos para la operatividad de este tipo de servicios, por parte de las aseguradoras y compañías ofertantes.

Para la accesibilidad se definió operativamente que cumple, cuando la central telefónica responde a la llamada antes de 20 segundos y sin interrupciones en la comunicación; no cumple, cuando la central telefónica responde a la llamada en 21 segundos o después y/o si ocurren interrupciones en la comunicación. Para la oportunidad se definió operativamente que cumple, cuando el médico arribó al domicilio hasta 20 minutos después del tiempo indicado por el Call center al solicitar el servicio; no cumple, cuando el médico arribó al domicilio 21 minutos o más después del tiempo indicado por el Call center al solicitar el servicio, si el Call center no indicaba un tiempo de respuesta al solicitar el servicio se tomaría como referencia el mayor tiempo de respuesta informado por los asesores comerciales de la IOE⁴.

Inicialmente, se caracterizó la oferta de los servicios de Atención Médica Domiciliaria que brindan las IOE, a través de la aplicación de la técnica de cliente incógnito. (Peña & Botero, 2006) Aún cuando la técnica de cliente incógnito es controversial en el sector salud en su aspecto ético, es utilizada ampliamente a nivel mundial para la evaluación de oferta y prestación de servicios de acuerdo con los compromisos pactados con el cliente.

En la mayoría de estudios realizados, existe un comité de ética acreditado en investigación en salud (Moriarty, McLeod & Dowell, 2003) para evaluar los aspectos éticos de la utilización y su aprobación. Dicha aprobación sólo es aceptable cuando no hay otras maneras de lograr los objetivos de la investigación (Walker & George, 2010) y se deben aplicar códigos de ética internacionales para la utilización del cliente incógnito.

Para el presente estudio, se realizó un previo análisis ético bajo el acompañamiento de los asesores metodológico y de enfoque integrador, revisando con detalle las posibles implicaciones, con el fin de establecer los parámetros necesarios y de esta manera, no generar perjuicio alguno ni en los pacientes, ni al sistema de salud. Las autoras asumieron el rol de clientes, interesadas en adquirir el producto de asistencia domiciliaria o la póliza con anexo domiciliario (el mismo plan con el que contaban los pacientes trazadores), se realizaron entrevistas con tres asesores comerciales de cada IOE, siguiendo lo planteado en el instrumento diseñado para este fin, donde se indagó sobre diferentes aspectos concernientes a la oportunidad de los servicios, coberturas, exclusiones y manejo en domicilio de patologías puntuales, entre otros. Las preguntas fueron formuladas durante la conversación con el asesor, como parte de la información requerida para poder adquirir el producto.

Una vez recolectada esa información, se procedió a revisar los contratos de los productos ofrecidos que fueron entregados en el momento de la contratación a los usuarios, vericando los mismos aspectos que fueron indagados durante la entrevista con los asesores comerciales y bajo la utilización del mismo instrumento.

Tabla 1.

Motivos de consulta para la guía de solicitud y registro del servicio

Elaborado por las autoras, año 2015

En las situaciones en las cuales el personal del Call center manifestaba que de acuerdo al motivo de consulta referido, el paciente debía asistir a un servicio de urgencias y no autorizaba la atención domiciliaria, quien solicitó la asistencia se comunicó con el Call center para informar que el paciente acudiría por sus propios medios para evitar el envío de una ambulancia de transporte básico. Sólo en los motivos de consulta catalogados como urgencias vitales, en los cuales el Call center informó que un médico atendería al paciente en el domicilio, el servicio fue cancelado por quien lo solicitó pasados 30 minutos después de la llamada inicial, teniendo en cuenta que por pertinencia médica se consideraba inoportuna una atención en domicilio para una urgencia vital que requería una remisión inmediata al servicio de urgencias.

Es importante resaltar que en los casos que fueron ofrecidos los servicios de traslado en ambulancia, tanto básica como medicalizada, se cancelaba la solicitud, en tanto que promover el desplazamiento de una ambulancia en una ciudad con déficit de las mismas, podría generar inoportunidad en la atención de un paciente real, faltando así a los principios éticos de la investigación.

El control de los tiempos para determinar la accesibilidad y oportunidad fueron registrados en herramientas diseñadas para tal fin, que permitieron posteriormente determinar si se cumplía con éstos o no.

Finalmente, se analizaron los datos recolectados, se compararon los resultados obtenidos en todos los instrumentos aplicados. Adicionalmente, se identificaron variables no contempladas inicialmente.

Resultados

Se realizó un paralelo de la información aportada por los asesores comerciales que fueron entrevistados bajo la metodología de cliente incógnito, frente a la revisión minuciosa de los contratos firmados por los usuarios y la IOE correspondiente (Tablas 2, 3, 4 y 5). Este paralelo permitió observar que no existe un criterio uniforme entre los asesores comerciales de una misma IOE frente a preguntas puntuales sobre las coberturas del servicio. En el caso de la IOE 1 en 2 de las 8 preguntas planteadas, para las IOE 2, 3 y 4 en 3 de esas preguntas. Adicionalmente, no es coherente frente a lo plasmado en el documento legal, especialmente en aquellas situaciones contempladas como causa no cubierta o motivos de consulta que por pertinencia médica no deben ser manejados en el servicio de urgencias.

Se identificó que algunos de los asesores comerciales incitaron al cliente a mentir sobre su motivo de consulta, sugiriendo que aun cuando no presentaban síntomas (para los motivos de consulta 1 y 4) debían referir que sí al momento de solicitar el servicio para que se generara la autorización. De otro modo, no se encontró plasmado en los contratos de manera implícita ni explícita la descripción de la cobertura a los motivos de consulta indagados previamente a los asesores y eje central de este estudio.

Finalmente, en términos de oportunidad para la atención tampoco existió uniformidad de criterios entre los tiempos de respuesta indicados, como quiera que no dieron una respuesta igual entre los asesores consultados para cada IOE y tampoco está descrito con claridad en los contratos.

Tabla 2.

Paralelo entre la información aportada por asesores comerciales Vs descripción del contrato IOE 1

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos en la entrevista con el asesor que oferta el servicio y revisión del contrato, año 2015

Tabla 3.

Paralelo entre la información aportada por asesores comerciales Vs descripción del contrato IOE 2

Tabla 4.

Paralelo entre la información aportada por asesores comerciales Vs descripción del contrato IOE 3

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos de la aplicación del instrumento “Guía de orientación para la entrevista con el asesor que oferta el servicio y revisión del contrato”, año 2015

Tabla 5.

Paralelo entre la información aportada por asesores comerciales Vs descripción del contrato IOE 4

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos de la aplicación del instrumento “Guía de orientación para la entrevista con el asesor que oferta el servicio y revisión del contrato”, año 2015.

En términos de accesibilidad y oportunidad no se observó un cumplimiento al 100% en ninguna de las IOE; con respecto a la accesibilidad los resultados de cumplimiento oscilan entre 60% y el 80%, en términos de oportunidad se identificó un cumplimiento que oscila entre 80% y 85% en todas las IOE. Tabla 6.

Tabla 6.

Consolidado accesibilidad y oportunidad.

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos a través de la aplicación del instrumento “Control de oportunidad y accesibilidad en el servicio”, año 2015.

Dentro de los cinco motivos de consulta, de acuerdo con la clasificación de Triage para el servicio de urgencias, se considera que los motivos de consulta dos y cinco están tipificados como Triage 1, tipo de urgencia que debe ser atendida de manera inmediata por riesgo inminente para la vida del paciente; es por eso que se revisó la oportunidad y accesibilidad para estos dos motivos de consulta por cada IOE específicamente.

Teniendo en cuenta las repercusiones para la salud del paciente y la promesa de valor realizada con respecto a este tipo de patologías, el indicador debe obedecer a un 100%. Sin embargo, esto no fue lo evidenciado durante la investigación. Al respecto, para la accesibilidad se observó un cumplimiento que oscila entre 50% y 88%, con mejores resultados para la oportunidad para la cual los resultados se encuentran entre el 62% y 100%. Tabla 7.

Tabla 7.

Accesibilidad y oportunidad motivos de consulta 2 y 5 Fuente: Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos instrumento “Control de oportunidad y accesibilidad en el servicio”, 2015.

Al compararse la información aportada por el asesor comercial vs los servicios prestados por el Call center en términos de cobertura para cada motivo de consulta, (Gráficas 1, 2, 3, 4) se analizó que si el 100% de los asesores informaban que este sería cubierto del mismo modo debía ser prestado por parte del Call center en el 100% de las solicitudes; para las IOE 3 y 4 no existió coherencia en este aspecto para ninguno de los motivos de consulta planteados en el estudio. Para el motivo de consulta 3 ninguna institución cumplió con una coherencia del 100% entre lo ofertado y lo prestado. Esta incoherencia se presentó tanto para los casos en los cuales el asesor comercial informó que un motivo de consulta se consideraba causa cubierta y al momento de solicitar el servicio fue negado por el operador del Call center, como para los casos en los cuales el asesor comercial informó un motivo de consulta como causa no cubierta y luego fue autorizada la prestación del servicio por el operador del Call center al momento de la solicitud. Se denota una ausencia de conocimiento de las coberturas del producto ofertado tanto por parte de los asesores comerciales como del Call center, esto genera traumatismos administrativos y comerciales de cara al cliente; más grave aún, se pone de presente una ausencia de protocolos médicos que permitan al personal de salud tener una guía al momento de generar las autorizaciones. Sin estar contemplado en las variables iniciales del estudio, este fue un hallazgo incidental como quiera que, a la misma solicitud, de pacientes con las mismas características y mismo mecanismo siopatológico se encontraron diferentes criterios soportados en la pertinencia médica del profesional en salud que atendía la solicitud en la línea telefónica.

Se presentó una situación especial en 2 casos en los cuales los médicos que atendieron la consulta le informaron al paciente que iban a registrar datos falsos en la historia clínica, diciendo que no era un chequeo médico sino inventando síntomas inexistentes para justificar la consulta frente a procesos de posible auditoria por parte de la institución y no exponerse a posibles retaliaciones administrativas. Lo anterior genera una clara pérdida en la confianza por parte del usuario hacia los servicios contratados. Por otro lado, se encontró una marcada diferencia en este aspecto entre las IOE 1 y 2 frente a las IOE 3 y 4.

Gráfica 1.
Porcentaje de cobertura en la IOE1.

Comparación, información asesor comercial Vs servicio prestado por el Call center *MC: Motivo de Consulta

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos a través de la aplicación de los instrumentos “Guía de solicitud y registro del servicio” y “Oferta de servicio”. 2015.

Gráfica 2.
Porcentaje de cobertura en la IOE2. Comparación, información asesor comercial Vs servicio prestado por el Call center

*MC: Motivo de Consulta

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos a través de la aplicación de los instrumentos

Gráfica 3.
Porcentaje de cobertura en la IOE3. Comparación, información asesor comercial Vs servicio prestado por el Call center

*MC: Motivo de Consulta

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos a través de la aplicación de los instrumentos “Guía de solicitud y registro del servicio” y “Oferta de servicio”. 2015.

Gráfica 4.
Porcentaje de cobertura en la IOE4.

Comparación, información asesor comercial Vs servicio prestado por el Call center

*MC: Motivo de Consulta

Elaborado por las autoras, a partir de los datos obtenidos a través de la aplicación de los instrumentos “Guía de solicitud y registro del servicio” y “Oferta de servicio”. 2015.

Discusión

La oferta de servicio, bien sea especificada en un contrato o expuesta por un asesor comercial, es para el cliente un compromiso, por parte de las organizaciones, el cual debe ser cumplido a cabalidad. Si este compromiso se encuentra estipulado en el marco de un contrato, se adquiere una obligación legal. (Código Civil Colombiano. Título XII)

De acuerdo con la naturaleza de las IOE, la prestación de servicios de atención médica domiciliaria, tiene como propósito la atención de alteraciones de salud en el domicilio de los usuarios para evitar congestión en las salas de urgencias de los hospitales (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014), lo cual se encuentra descrito en los contratos de las diferentes IOE⁵.

Paralelo entre la información aportada por los asesores comerciales y la contenida en el contrato.

Se revisaron en detalle los datos aportados en las condiciones de los contratos de cada IOE en los cuales no especifican, en términos de tiempo, la oportunidad para la atención, en comparación con la información que brindaron los asesores comerciales quienes en su mayoría expresaron tiempos mínimos y máximos de respuesta. Inclusive, los diferentes asesores de una misma IOE hacen una promesa de valor diferente, mencionando algunos tiempos mínimos de respuesta poco alcanzables, teniendo en cuenta los conocidos inconvenientes de movilidad en la ciudad de Bogotá. En las preguntas realizadas a los asesores comerciales sobre atenciones que no eran relacionadas con alteraciones de la salud, como el chequeo médico de rutina, algunos asesores indujeron al supuesto cliente a decir que debía fingir una situación de salud y de esa manera sería atendido, mientras otros asesores comerciales confirmaban dichas atenciones como cubiertas por los servicios contratados.

Esto es contraproducente y éticamente inapropiado, en tanto que, en los contratos se encuentra una cláusula donde el usuario se compromete al uso racional y objetivo del servicio⁶ so pena de causal de terminación del contrato. De esta forma se está induciendo a un uso irracional de los recursos disponibles, faltando además a los criterios de pertinencia médica; lo cual ocasiona la prestación innecesaria de servicios de salud afectando el principio de justicia distributiva en el Sistema de Salud Colombiano.

Por otra parte, las teorías del marketing apuntan a que las organizaciones construyan relaciones de confianza, sólidas y perdurables en el tiempo, sumado a la necesidad de no solo conseguir nuevos clientes, sino al deber de retenerlos (Ricardo, 2009). Esto discrepa con lo evidenciado en el presente trabajo, pues la mayoría de los asesores comerciales, con el objetivo de lograr una venta del producto, realizaron promesas de coberturas que no están pactadas dentro de las condiciones del contrato, demostrando además poca claridad con respecto a la información. Lo anterior, sugiere, que dado el caso en que el cliente requiera de un servicio que no se encuentra contemplado en el contrato y que por tanto la IOE no está en obligación de prestar, representaría una pérdida de fidelización del cliente

Accesibilidad y oportunidad

Dentro de las promesas de valor descritas en la página web de las diferentes IOE, se ofrecen beneficios en los atributos de calidad de accesibilidad y oportunidad, que si bien realizan un cumplimiento mayor de lo que se prestaría en un centro de atención médica, no es coherente con lo ofrecido en sus diferentes canales de comunicación estudiados, reflejado en el hecho que, en los motivos de consulta catalogados como urgencia vital, la oportunidad debe ser inmediata, de acuerdo con la normatividad.(Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia, 2014)

Igualmente, se observó en todas las IOE un retraso en la oportunidad, es decir, en la atención en casos reales, representando un riesgo significativo para la salud y la vida de los pacientes.

En cuanto a la accesibilidad respecto a los motivos de consulta, fueron comparados con el tiempo de respuesta en las llamadas telefónicas por parte del Call center y aunque todos cumplen en un alto porcentaje, no lo hacen en un 100% como debería ser, de acuerdo con la naturaleza de la prestación. Aún cuando no existe una normatividad en cuanto al tiempo en el cual debe ser atendida una llamada, desde que ingresa a la opción seleccionada en el menú telefónico del Call center, dentro de los acuerdos de servicio que realizan las aseguradoras con sus proveedores de Call center lo pactado usualmente, es que las llamadas deben ser contestadas en un rango entre 10 a 20 segundos.

Es importante preguntarse si en ese porcentaje de casos, donde se presentó dificultad en el acceso, se pudiese encontrar una urgencia vital, una solicitud para un adulto mayor, gestante o paciente pediátrico, grupos que están en situación de vulnerabilidad y que requirieren atención oportuna y preferencial. De darse así, esta dificultad en el acceso se vería reflejada en consecuencias negativas para el estado de salud del paciente. Adicionalmente, esto habría representado que el paciente, dado su estado de salud, se viera en la necesidad de dirigirse a un servicio de urgencias por sus propios medios, al no encontrar una respuesta oportuna en el Call center, generando insatisfacción al no recibir el servicio contratado.

De la misma forma se evidenciaron mejores indicadores, tanto en accesibilidad como en oportunidad por parte de las IOE dedicadas principalmente a la atención médica domiciliaria, que en los servicios anexos de pólizas de salud y medicina prepagada. El atributo de oportunidad en los primeros, es muy relevante, dado que el paciente adquiere un servicio en espera de salvaguardar su vida en los momentos que así lo requiera.

Cobertura

Se encontraron incoherencias en la prestación del servicio ya que en algunos casos en los que el asesor comercial indicó un motivo de consulta como causa no cubierta, por ejemplo, la atención a chequeos médicos de rutina, al ser éste servicio solicitado telefónicamente, el Call center los aprueba. Además, en dos de éstos casos los profesionales médicos que realizaron la atención en el domicilio del usuario, expresaron que la información recibida por el Call center era que el paciente presentaba síntomas que ameritaban la consulta; inclusive en uno de ellos el médico registró en la historia clínica datos falsos sobre síntomas inexistentes, para de esta manera justificar en términos de auditoría, la prestación del servicio.

Lo anterior evidencia la falta de articulación que presentan las diferentes áreas en las instituciones, desde el área comercial, pasando por el Call center que genera las autorizaciones, hasta el profesional que realiza la atención directa del servicio, donde cada actor demuestra un desconocimiento de las coberturas, falta de entrenamiento, protocolos no muy claros y poca comprensión de los productos ofertados a los clientes, ocasionando como consecuencia la pérdida de credibilidad y una sensación de engaño y confusión para el cliente.

Adicionalmente, es evidente el conflicto ético al que se enfrentan los profesionales de la salud, tanto los que atienden en el Call center que generalmente son enfermeros y médicos, como el médico que presta el servicio en el domicilio del paciente. Teniendo en cuenta la declaración de principios estipulados en la Ley 23 de 1981 del Congreso de la República de Colombia por el cual se dictan normas en Materia de Ética Médica Título I Disposiciones Generales, que plantea: Capítulo I, Declaración de Principios:

1. › Numeral 4: “La relación médico -paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional”

2. › Numeral 6: …“En una u otra condición, el médico cumplirá su deber teniendo en cuenta las altas miras de su profesión, la importancia de la tarea que la sociedad le encomienda como experto y la búsqueda de la verdad y solo la verdad”.

3. › Numeral 9: “El médico, por la función social que implica el ejercicio de su profesión, está obligado a sujetar su conducta pública y privada a los más elevados preceptos de la moral universal”.

No sólo el médico enfrenta con_ictos éticos, sino también los profesionales de enfermería, como lo manifiesta la Ley 911 de 2004 del Congreso de la República de Colombia para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia, que en su Artículo 2 dice: “(…) los principios éticos de Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía, Justicia, Veracidad, Solidaridad, Lealtad y Fidelidad, orientarán la responsabilidad deontológica ¬ profesional de la enfermería en Colombia”. Esto tiene un impacto social importante, como quiera que la sociedad espera estándares particularmente altos de los profesionales de la salud, cuyos consejos deberían ser independientes, basados en evidencias y motivados por una preocupación altruista por el bienestar del paciente (Sommerville, 2008; Orb, 2005).

Desde un análisis eminentemente legal, los médicos y enfermeras tienen la obligación entonces, de tener conductas transparentes y no mentir ante sus pacientes, pues violan no sólo su compromiso moral con la sociedad a la que juraron servir, sino también están cometiendo una infracción a la Leyes que rigen su profesión e incurren en un presunto delito como lo es la falsedad ideológica en el documento privado sometido a reserva, basados en la Ley 23 de 1981 del Congreso de la República de Colombia y específicamente lo referido en el Capítulo III. Artículo 34: “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”, del mismo modo, el Artículo 1° de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud señala: "Artículo 1.- Definiciones. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención (...).

El documento privado es definido por el Código de Procedimiento Civil de Colombia en su Artículo 251 como “aquel documento que no cumple los requisitos del documento público,” es decir, es un documento que no ha sido elaborado por un funcionario público, ni ha habido intervención de éste para su elaboración, pero que son realizados por los particulares en ejercicio de sus actividades.

Al ser la historia clínica un documento privado, cualquier información falsa que se registre en ella es sancionada por el Artículo 289 del Código Penal de Colombia “Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa, en prisión de dieciséis (16) a ciento ocho (108) meses”.

Cabe destacar que según la Resolución No. 1995 de 1999, con respecto al manejo de la historia clínica, define: “Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo” (Ministerio de Salud, Colombia,1999). Al registrar información falsa en la misma, se estaría obrando en contra de la racionalidad científica, adicional a las faltas éticas mencionadas anteriormente.

En este orden de ideas, también se involucra al paciente en un presunto delito; esto cuando el médico comentó la necesidad de mentir en la historia clínica, justificándose en que estaba prestando un servicio que no tenía pertinencia médica por no presentar síntomas, lo cual podría afectarlo como profesional so pena de sanciones o penalidades. A su vez puede generar que los pacientes se sientan preocupados y hasta culpables de dicha situación. Esta acción es inapropiada de acuerdo con el Artículo 11 de la ley en mención que dice “la actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo comentario que despierte su preocupación y no hará pronósticos de la enfermedad sin las suficientes bases científicas”.

Analizando un poco más a fondo esta situación, aun cuando no hace parte del objeto de esta investigación, si se abre una puerta para revisar en términos de auditoría de calidad, la forma en que algunos profesionales viéndose enfrentados a conflictos de intereses, entendido como “un conjunto de condiciones en las cuales el juicio profesional en relación con un interés primario tiende a estar demasiado influenciado por un interés secundario” (Sommerville, 2008)); generados por las presiones de los procesos administrativos, las estructuras de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), IPS, inclusive las exigencias de los pacientes, dejando de lado sus principios éticos y el cumplimiento de las normas, para ejercer de acuerdo con un conjunto de situaciones y no de acuerdo con el deber ser de su profesión.

Al analizar los datos con respecto a la cobertura por motivos de consulta, se observó una clara diferencia entre las IOE 1-2 y 3-4. Las primeras tienen una cobertura más amplia para los servicios de atención domiciliaria frente a los segundos. Podría inferirse que esta diferencia responde a que para las IOE 1 y 2 la atención médica domiciliaria es su línea de negocio principal y el 100% del producto, frente a las IOE 3 y 4 para las cuales se considera un servicio anexo a una póliza de salud o contrato de medicina prepagada.

Negaciones del servicio

Las negaciones realizadas por las diferentes IOE fueron por causa no cubierta y pertinencia médica, las cuales no presentan diferencias. Sin embargo, se notan nuevamente las diferencias entre IOE 1 Y 2 y las IOE 3 y 4. Las primeras no presentan negaciones por pertinencia médica como quiera que, si consideran en el triage telefónico que el motivo de consulta amerita una atención en servicio de urgencias, de igual manera envían rápidamente un médico que realiza la valoración inicial junto con una ambulancia para trasladar al paciente en caso de ser requerido. Las segundas, al determinar de acuerdo al triage telefónico, que por pertinencia médica el paciente debe ser atendido en el servicio de urgencias, ofrecen sólo el traslado en ambulancia básica o medicalizada sin previa valoración médica en casa. Esto puede generar que sí un triage telefónico no corresponde a la realidad del estado de salud del paciente, se represen los servicios de urgencias y las ambulancias queden por largas horas esperando a que les reciban los pacientes, disminuyendo así la oportunidad en la atención de otros casos que sí los ameritan.

Desde el punto de vista de la Gerencia de Calidad en Salud, es importante evaluar si la oferta en el mercado de atención domiciliaria cuenta con toda la idoneidad técnico – científica para una operatividad que genere beneficencia al paciente, su familia y al sistema de salud. Un mercado en crecimiento requiere que las compañías establezcan las condiciones suficientes en términos de calidad para no generar contratiempos y eventos adversos a un sistema de salud ya en crisis por su capacidad instalada y por la mala utilización de los servicios de urgencia por parte de los usuarios.

Conclusiones

Según los hallazgos arrojados en el presente estudio, se puede concluir que dentro de los factores más relevantes asociados al incumplimiento de la Asistencia Médica Domiciliara de las compañías estudiadas se encuentran:

Falta de coherencia en la información entregada al cliente y el servicio prestado, tanto por parte de los equipos comerciales como por los equipos operativos de cada IOE, constituyendo así un claro fallo en la promesa de valor al cliente y catalogándose comercialmente como publicidad engañosa.

Fallas en la coherencia en cuanto a la información de coberturas y exclusiones del producto entre los asesores comerciales de una misma IOE.

Descripción insuficiente del alcance, coberturas y exclusiones del servicio adquirido por el cliente.

Deficiencia en los conceptos técnicos - científicos por parte del área comercial con respecto a las coberturas y exclusiones de patologías puntuales como lo son la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Accidente Cerebro Vascular, traumas e intoxicación etílica.

Incumplimiento en la accesibilidad y oportunidad en las solicitudes de asistencia de los pacientes que refirieron motivos de consulta clasificados como urgencia vital.

Incumplimiento en la accesibilidad y oportunidad en la atención de acuerdo con los tiempos de respuesta prometidos tanto por el Call center como por los asesores comerciales de las IOE.

Faltas graves en el cumplimiento a los códigos de ética de los profesionales de la salud, con las implicaciones de responsabilidad social que esto conlleva como actores públicos - de acuerdo con la Constitución de Colombia - de los procesos de salud, enfermedad y rehabilitación de la población.

Se incurre en faltas a la normatividad existente que regula el manejo de la historia clínica en el acto médico, excusándose en situaciones de carácter administrativo interno que deben ser ajenos al paciente y a la atención.

Recomendaciones

La oferta de servicios en el campo de la atención médica domiciliaria como producto principal de una compañía, se acerca en gran parte a la promesa de valor que hacen a sus clientes. No obstante, se considera importante que en la preventa se realice una concienciación del real objetivo de la utilización de estos servicios, el alcance, los beneficios, coberturas, exclusiones y no generar en el usuario falsas expectativas que en algún momento puedan ocasionar un detrimento a su salud.

Debe existir una articulación coherente entre el área comercial y operativa de las compañías que ofertan servicios de atención domiciliaria, para que todos los actores tenga claro las bondades del producto y no entreguen información a los usuarios que se contradiga entre sí, generando ruido comercial que puede deteriorar la imagen que tienen en el mercado, sumado al riesgo potencial que esto representa para la salud de los usuarios de sus servicios.

Bajo ningún motivo debe plasmarse en la historia clínica información falsa sobre el paciente y la consulta. Las continuas auditorias encaminadas a glosar a los médicos, los servicios no cubiertos han generado que este tipo de conductas se presenten como fue manifestado por los mismos galenos; sin embargo, bajo ninguna presión de tipo administrativo los médicos pueden faltar al código de ética que rige su actuar profesional. Desde cualquier punto de vista esto falta a sus principios éticos, a la normatividad vigente, al buen ejercicio y rompe de entrada la relación de confianza médico – paciente.

Es importante que las compañías prestadoras de servicios de atención médica domiciliaria establezcan el alcance real de los mismos, con un estudio minucioso, para determinar hasta dónde es posible que un paciente sea atendido en casa teniendo en cuenta las diferentes variables que esto implica. El Expertise de los médicos que atienden las consultas, las expectativas de los clientes, la cultura de consumo propia del país, los inconvenientes de movilidad en algunas ciudades donde se presta el servicio entre otras, deben ser tenidos en cuenta para lograr ofertar y brindar un servicio de calidad que complemente la atención prestada en las Instituciones Prestadoras de Salud, descongestionando las mismas y permitiendo a otros usuarios que sí requieren una atención en urgencias o consulta prioritaria acceder al servicio de una manera oportuna.

El entrenamiento desde el área técnico – científica al equipo comercial sobre las patologías que epidemiológicamente se presentan con mayor frecuencia, es primordial para alinear y afianzar los conceptos necesarios para entregar información verídica a la hora de ofertar el producto.

Teniendo en cuenta el auge en la prestación de servicios de atención médica domiciliaria por compañías que ofertan el servicio, es necesario que los entes de regulación como la Superintendencia de Salud y la Superintendencia de Industria y Comercio, dirijan su mirada a esta parte del sector, en aras de vigilar de cerca la adecuada oferta y prestación de servicios de acuerdo con la normatividad vigente.

Al interior de las IPS de atención domiciliaria es necesario realizar una investigación por el área de auditoría de calidad, para determinar con claridad los factores que están llevando al profesional de la salud a registrar en la historia clínica datos que no obedecen a la realidad del paciente, analizar los mismos y generar las acciones correctivas y preventivas pertinentes para que este acto ilegal no se siga presentando.

Conociendo la importancia que tiene, el adquirir servicios de salud de calidad, debe fomentarse en los usuarios una cultura de consumidor consciente, la lectura de los contratos que se firman al adquirir un producto, el reporte ante los entes de control cuando se presentan irregularidades en la prestación del servicio de acuerdo con la promesa de valor y la utilización de los servicios de salud de manera racional pueden contribuir al éxito en la prestación de atención médica domiciliaria.

El personal profesional en salud que atiende las llamadas y solicitudes en los Call center de las diferentes compañías de atención domiciliaria, debe recibir un entrenamiento con base en protocolos técnico – científicos pre establecidos para autorizar correctamente los servicios, bajo un criterio claro de pertinencia médica o para direccionar al paciente adecuadamente, sin poner en peligro su salud frente a situaciones de urgencia vital o urgencias relativas, que deban ser manejadas en centros hospitalarios por un equipo interdisciplinario y exámenes complementarios.

En las compañías prestadoras de servicios de atención médica domiciliaria, es importante incluir el entrenamiento y formación continua al equipo comercial y operativo del Call center, aspectos éticos, que ayuden a evitar que se realicen violaciones a los códigos de ética por parte de los profesionales de la salud.

De acuerdo al impacto que tiene en el mercado estudiado los hallazgos obtenidos en el estudio, se considera pertinente socializar los mismos con el sector asegurador y comercializador de los servicios de Asistencia Médica Domiciliaria, lo cual podrá permitir procesos de evaluación e implementación de acciones de mejora que aporten positivamente tanto al negocio como a la calidad de la asistencia prestada.

Se recomienda complementar los resultados arrojados por este trabajo con estudios conducentes a realizar una medición adecuada del impacto económico, seguridad del paciente y credibilidad del servicio, en las empresas prestadoras de servicios de Asistencia Médica Domiciliaria, como estrategia para lograr una disminución de los costos de la no calidad.

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Notas

Notas de autor