Importancia del manejo interdisciplinario del paciente con enfermedad periodontal y/o artritis reumatoide

Importance of the interdisciplinary management of the patient with periodontal disease and/or rheumatoid arthritis

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Este trabajo de revisión tiene como objetivo evidenciar la importancia que tiene el manejo interdisciplinario de periodoncistas y reumatólogos en el reconocimiento y tratamiento de dos enfermedades que guardan una estrecha relación entre sí: la Enfermedad Periodontal (EP) y la Artritis Reumatoide (AR); éstas han sido durante mucho tiempo objeto de estudio científico de la odontología y de la medicina humana respectivamente y comparten mecanismos fisiopatológicos que alteran de manera importante la calidad de vida del individuo, ya que la primera deteriora el sistema masticatorio mientras que la segunda el sistema locomotor.

Su asociación hoy en día es innegable, pues los pacientes con EP, son portadores de la bacteria periopatógena denominada Porphyromonas gingivalis y tienden a desarrollar enfermedades sistémicas como la AR y viceversa.

Lo que aquí se expone se dirige a todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo de ambas enfermedades, resaltando la importancia del trabajo interdisciplinario al buscar minimizar en el paciente todos los factores que promueven su aparición, retrasar su progreso y mejorar su bienestar a corto, mediano y largo plazo.

Enfermedad Periodontal (EP)

La EP es una patología crónica e inflamatoria (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17), este gran desequilibrio se caracteriza por la destrucción de los tejidos blandos y duros alrededor del órgano dentario conduciendo finalmente a su pérdida, presentando como factores generales de riesgo el tabaquismo, la edad, la higiene oral y el estatus socio-económico, las enfermedades relacionadas con ella son la artritis reumatoide, diabetes y enfermedades cardiacas (1,18). Se tiene conocimiento de la EP a partir de la domesticación de plantas y animales en las sociedades neolíticas desde hace 10,000 años con el cambio sufrido de la microbiota oral en su composición, aumentando la frecuencia de Porphyromonas gingivalis y otras especies asociadas en comparación con las sociedades cazadoras y recolectoras que las precedieron (7). En México se reportó una prevalencia del 62% en mujeres y del 38% en hombres, alcanzando su punto máximo entre los 25 y los 44 años de edad durante el año 2008 (19).

La suma de las comunidades ecológicas bacterianas (incluyendo sus genes) que colonizan la piel, la cavidad oral, las vías aéreas, el tracto gastrointestinal y el genitourinario es llamado microbioma (20), al relacionarlo con la salud oral se observa muy diverso y dependiente del oxígeno disponible, de tal forma que en las zonas linguales, donde las condiciones de éste son más bajas, se encuentran especies bacterianas anaeróbicas como fusobacterium, contrariamente a las áreas vestibulares donde hay zonas más altas y por lo tanto es favorable el predominio de microorganismos aerobios o facultativos como estreptococos; este papel que juega el oxígeno es lo que propicia la disbiosis (7,10,13,15,19,20,21,22,23,24,25) es decir, un desequilibrio en la relativa abundancia o influencia de especies dentro de una comunidad microbiana asociada con una enfermedad inflamatoria (3–6,8–17).

Para poder mantener el equilibrio bacterias-huésped se requieren procesos inmuno-inflamatorios controlados, jugando la biosíntesis de ácidos grasos un rol protector en la salud periodontal contra bacterias periodontopáticas (26) la enfermedad, considerada un foco de infección (6) se da al perderse este equilibrio debido a una pobre respuesta inmunológica por parte del huésped (1,5,8).

La EP está asociada a microbiota muy diversa, integrada principalmente por bacterias anaerobias como Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola (Td) y Tannerella forsythia (Tf) (5,12,14) formando el “complejo rojo” (26) el cual es rico en factores virulentos cuya sinergia y disbiosis es capaz de alterar la homeostasis de los tejidos a nivel oral y extraoral de individuos susceptibles, pudiendo ser un factor de riesgo de ciertas enfermedades y condiciones sistémicas tales como bronquitis (6,27), hepatitis (6), AR (2,6,7,21,23,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43), diabetes mellitus (2,29,41), enfermedades cardiovasculares (2,6,29,41,44,45), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neumonía (29,44), enfermedad renal crónica, síndrome metabólico (29), partos prematuros (7,29,45), fetos de bajo peso al nacer (29,45), hipercolesterolemia (41) y cáncer (44).

Artritis Reumatoide (AR)

Hablando de AR, en 2012 se reportó una prevalencia en México del 1.6%, de acuerdo a un estudio en el que se incluyó a 19,213 individuos de los cuales 11,602 eran mujeres con un promedio de edad de 42.8 años encontrándose mayor prevalencia en mujeres con una relación de 6:1 (46). Acevedo-Vázquez menciona la necesidad de realizar estudios, incidencia, prevalencia y morbilidad en países en vía de desarrollo, ya que no se cuentan con los recursos de bases electrónicas para poder llevar un seguimiento de esta enfermedad (47).

Se caracteriza por ser una enfermedad crónica, progresiva, de etiología desconocida, que causa daño al sistema locomotor conduciendo a la incapacidad del paciente y disminuyendo su calidad de vida, por lo tanto, tiene un alto impacto económico y social debido a los altos índices de discapacidad laboral y pensión por invalidez. Es por ello que es de suma importancia el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno para limitar su progresión (1,8,21,23,32,33,40,42,43,48).

La Liga Europea contra el Reumatismo recomienda la siguiente nomenclatura que consiste en 6 fases:

FASE A y B: representada por individuos sanos con factores de riesgo tanto genéticos como ambientales de artritis reumatoide respectivamente, en donde el factor genético influye notoriamente cuando éste está asociado con familiares de primer grado y en cuanto a los riesgos ambientales: el tabaquismo juega el rol más importante seguido del alto peso al nacer, obesidad, estrato socio-económico bajo, la exposición a la luz ultravioleta y al polvo de sílice. En contraste, existen otros factores ambientales que pueden proteger al individuo como el haber recibido una lactancia prolongada (23,26).

FASE C: es aquella en la cual existe autoinmunidad sistémica e inicia en las superficies mucosas de pulmones, periodonto e intestinos (23).

FASE D: cuando existen signos y síntomas sin diagnóstico clínico aún de artritis, esto incluye dolor, rigidez, fatiga y debilidad muscular así como sensación de quemazón, tibieza y enrojecimiento de la piel, mismos que tienden a aumentar en intensidad en la medida que se desarrolla la enfermedad. Se sabe actualmente que dichos pacientes ya tienen establecidos procesos inflamatorios en las articulaciones (23).

FASE E: en la cual existe artritis indiferenciada donde hay síntomas pero no sugieren un cierto tipo de artritis (23).

FASE F: en la cual hay presencia de artritis (23). Dentro de sus manifestaciones orales puede encontrarse: disfunción de ATM, EP, xerostomía, esclerosis sistémica y miopatías inflamatorias (28,49).

Sin embargo, con la finalidad de prestar mayor atención a los estadios tempranos de la enfermedad, en 2010, el Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo acordaron la necesidad de prevenir o minimizar la presencia de secuelas indeseables mediante el uso de terapia con drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad, considerando que la presencia de anticuerpos contra péptidos citrulinados pueden preceder por varios años a las manifestaciones clínicas (21,23,33,49), siendo éstas altamente importantes para el diagnóstico y pronóstico de la AR (26).

Relación enfermedad periodontal y artritis reumatoide

Desde principios de los 90´s ha sido tema de intensa investigación el papel de los microorganismos presentes en la EP al existir evidencia de poder ser un factor de inicio y mantenimiento de la respuesta inflamatoria autoinmune en la AR (1,26,27,29,34,42,43,50) ya que a nivel de mucosa oral se han encontrado 2 posibles vías a través de las cuales se relaciona a ambas patologías: una enfocada al aumento de la EP en los pacientes con AR y la otra a la presencia de Porphyromonas gingivalis en los pacientes con AR (1,23) ya que éstos presentan ocho veces más riesgo de presentar periodontitis jugando ésta bacteria un rol desencadenante (1,21,23,27,30,33–40,42–44,50), aunque Scher, Ibañez y Salemi en sus investigaciones observaron únicamente en el 55% de los pacientes estudiados la colonización por este microorganismo (26,31,39), es por ello que se requieren estudios de cohorte más grandes para establecer el rol precursor de la periodontitis (14,44).

Sin embargo, es muy importante considerar que Porphyromonas gingivalis no es la única bacteria causante de la EP, ya que también se encuentran implicados otros patógenos accesorios, como Estreptococos gordonii (promotor de la colonización) (7) junto con Treponema denticola y Tannerella forsythia, por lo que de acuerdo a la bibliografía consultada la combinación de varias bacterias periodontales puede estar correlacionada con ambas patologías, así es que cobra relevancia la presencia de inflamación en el contexto de la EP en la promoción y desarrollo de la AR (1,7,27,30,41).

Se piensa que la citrulinación que realiza Porphyromonas gingivalis a través de la enzima Peptidil Arginina Deiminasa (PAD), al convertir peptidilarginina en peptidilcitrulina, genera la exposición crónica de anticuerpos contra péptidos citrulinados en el periodonto inflamado interfiriendo en las funciones inmunológicas y alterando la homeostasia.

Por ejemplo, al citrulinar la terminal C de arginina del factor de crecimiento epidérmico (1), el cual tiene un papel esencial en la cicatrización y regeneración tisular, se interfiere en la cicatrización periodontal retrasando así la resolución de la inflamación, conduciendo posiblemente al rompimiento de la tolerancia inmunológica en los individuos genéticamente susceptibles con la subsecuente producción de anticuerpos contra péptidos citrulinados, la cual aparece varios años antes del inicio de la AR (33,50) sugiriendo que la desregulación inmunológica ocurre antes de que los signos y síntomas de la AR se desarrollen por fuera de las articulaciones potencialmente en los tejidos mucosos como el tejido gingival (7).

En particular, la sobreproducción de citoquinas inflamatorias incluyendo el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleucina 6 (IL-6) han sido implicadas en el rol patológico de ambas enfermedades inflamatorias (1,7,21,23,26,34–37,39,42,51).

Aumentan también los niveles de IgG e IgM anti RgbP (anticuerpos contra Porphyromonas gingivalis) en el suero de pacientes con EP los cuales representan marcadores de infección oral por Porphyromonas gingivalis así como el aumento de CPP3 (péptido citrulinado derivado de PAD) (1,33,38,43) los cuales establecen la severidad de la enfermedad (19,26,31,36,38,42,51,52), de tal manera que PAD puede ser un punto clave a considerar en la prevención y tratamiento de ambas patologías (26,35,44), de acuerdo a la bibliografía consultada la combinación HLA-DRB1 (alelo epítopo compartido) con anti CPP3 IgG revela una fuerte asociación con AR presintomática que cuando se encuentra solamente HLA-DRB1 (33).

El objetivo del presente trabajo fue evidenciar la importancia que tiene el manejo interdisciplinario de periodoncistas y reumatólogos en el reconocimiento y tratamiento de la EP y la AR.

Se realizó una búsqueda bibliográfica durante el periodo comprendido del 20 de octubre de 2017 al 28 de noviembre del mismo año. La información se obtuvo de 52 artículos originales de la base de datos NCBI (National Center for Biotechnology Information) llevando una revisión de la fecha de elaboración de esta investigación a cinco años atrás, buscando las palabras claves: enfermedad periodontal, artritis reumatoide, citrulinación, disbiosis oral y Porphyromonas gingivalis. Fueron excluidos aquellos artículos cuyo tema era únicamente sobre disbiosis en general.

Se incluyeron en la revisión once bibliografías que datan de fechas anteriores al periodo considerado dada su pertinencia actual en el tema.

Después de la lectura crítica de los artículos seleccionados y del diseño de mapas conceptuales se procedió a la sistematización de la información tomando en cuenta las siguientes categorías:

1. Aspectos particulares de cada patología

2. Mecanismos que comparten

3. Manejo interdisciplinario de parte de periodoncistas y reumatólogos a nivel preventivo y terapéutico.

Los principales aspectos particulares que comparten la EP y la AR de acuerdo a los autores revisados se observan en la tabla 1. Mientras que la primera destruye los componentes del sistema masticatorio, la segunda daña al sistema locomotor. En ambas existe un proceso inflamatorio en donde una de las principales bacterias presentes es Porphyromonas gingivalis pudiendo detectarse ésta en los primeros estadios de la EP.

Tabla 1.

En la tabla 2 se observan los mecanismos que comparten tanto la EP como la AR. En donde un diagnóstico temprano brinda un mejor pronóstico en la progresión de ambas enfermedades crónicas e inflamatorias debidas a un desequilibrio inmunológico de los pacientes y en donde su avance merma de manera importante la calidad de vida de los mismos.

Tabla 2.

En la tabla 3 se evidencia la importancia que tiene el manejo interdisciplinario de periodoncistas y reumatólogos en el tratamiento a nivel preventivo y terapéutico de la EP y AR.

Tabla 3.

En la primera fase de prevención se sugiere que a todos aquellos individuos con factores de riesgo para desarrollar AR se les realice una detección de anticuerpos citrulinados para detectar la bacteria Porphyromonas gingivalis que se encuentra en los procesos inflamatorios orales y que es la principal precursora en las etapas iniciales de la EP.

En la segunda fase: Terapéutica, es cuando se recomienda que el reumatólogo informe a sus pacientes con AR temprana sobre el alto riesgo que tienen de padecer EP para que mediante un tratamiento oportuno reciban atención periodontal adecuada para el tratamiento de la disbiosis de la mucosa oral. En esta fase se contempla el ayudar al individuo a modificar su estilo de vida, principalmente si éste fuma así como cuidar el peso corporal, hábitos de higiene oral, etc.

Debido al deterioro del sistema masticatorio y locomotor que provocan ambas patologías, cobra importancia el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de los pacientes para disminuir de manera importante los costos a nivel emocional, físico, social y económico.

La etiología de la AR aún es incierta, es menester considerar que la disbiosis en la mucosa oral inflamada representa una conexión inherente a enfermedades sistémicas, al representar un posible mecanismo desencadenante con la participación de Porphyromonas gingivalis, bacteria periopatógena secundaria, que requiere la presencia de otros patógenos como Streptococcus gordonii, Tannerella forsythia y Treponema denticola, para iniciar la citrulinación de péptidos con la consiguiente respuesta autoinmune del huésped.

Por ello, la labor preventiva tanto del reumatólogo como del periodoncista es de suma importancia en la detección de los factores predisponentes de los pacientes para de manera conjunta e interdisciplinaria, se evite al máximo la aparición de ambas patologías o, en su momento, se retrase el avance de las mismas mediante las medidas terapéuticas correspondientes a nivel sistémico.

Hoy en día es una meta realizable mantener la salud oral de todos los pacientes que viven con la enfermedad al intervenir oportunamente y cambiar su curso.