Recuperando o guia incisal de um paciente com bruxismo - Relato de caso

Recovering the incisal guidance of a patient with bruxism - Case report

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Com o decorrer dos anos as restaurações de amálgama deram lugar para as restaurações de resina composta (RC) que fornecem excelente estética, além de preparos cavitários mais conservadores. Desde que respeitadas as exigências desse material, como o controle da umidade durante a confecção de uma restauração (1), um tempo de polimerização de acordo com o fabricante (2), o uso da técnica incremental para reduzir a contração de polimerização (3) e uma correta técnica de condicionamento ácido tanto no esmalte quanto na dentina (1,2), o prognóstico estético e funcional é muito satisfatório.

Os arcos gengivais desempenham um papel fundamental para a beleza do sorriso, e muitas vezes, tratamentos periodontais como a gengivoplastia e ostetomia são necessários para correções dos posicionamentos dos zênites gengivais e aumento dos comprimentos dentários (4,5). Mediante a coerência desses fatores, o restabelecimento das larguras dos dentes é facilitado seguindo a proporção áurea (6).

Apesar das restaurações de RC conseguirem recuperar a estética e a função, é necessário também verificar se o paciente tratado, possui hábitos parafuncionais como o bruxismo (7). O bruxismo pode gerar desgastes nos dentes e fratura de restaurações, dessa forma, esse fator deve ser levado em consideração nos tratamentos odontológicos. Portanto, o presente relato de caso, tem por objetivo descrever a reabilitação estética e funcional dos incisivos superiores anteriores (guia incisal) de um paciente com bruxismo.

Para a realização deste relato, o paciente assinou um Termo de Consentimento para apresentação e publicação do presente caso na Revista Estomatológica Herediana.

Paciente de 23 anos, foi para a clínica de especialização de dentística operatória da Associação Maringaense de Odontologia (AMO) insatisfeito com seu sorriso. Suas queixas principais estavam relacionadas a presença de diastemas dentários e aos tamanhos reduzidos dos incisivos centrais superiores (ICS) (Figura 1 (A, B e C)). O paciente relatou fazer apertamento e ranger os dentes durante a noite, apesar disso, o mesmo não apresentava sintomas de disfunção temporomandibular.

Figura 1.

Inicialmente, foi realizado o exame clínico, exames radiográficos, odontograma e periograma. Não foi constatado a presença da doença cárie, bolsas periodontais ou gengivite, entretanto foram observadas restaurações de RC em vários dentes, como por exemplo, nas regiões incisais dos incisivos superiores. As sondagens periodontais mostraram normalidade nas profundidades dos sulcos gengivais dos incisivos. Adicionalmente, as margens gengivais dos ICS estavam aproximadamente no nível das margens gengivais dos incisivos laterais superiores (ILS). Assim sendo, foram propostos alguns tratamentos. Para recuperar o comprimento dos ICS, foi sugerido um tratamento ortodôntico para intruir os ICS ou uma cirurgia periodontal para aumentar as coroas clínicas dos ICS. Posteriormente, a recuperação da estética dos dentes poderia ser com laminados cerâmicos ou facetas de RC. Devido à questão financeira e ao tempo exigido dos tratamentos, o paciente optou pelo tratamento periodontal e reabilitação anterior com RC. Então, o paciente foi encaminhado para a clínica de periodontia da AMO.

O exame radiográfico mostrou que os ICS tinham comprimentos radiculares suficientes para a cirurgia. Com uma sonda periodontal graduada (Hu-Friedy) foram realizadas marcações de três pontos sangrantes na região gengival de cada dente, de modo a determinar a futura margem gengival dos dentes em questão. Esses pontos foram feitos para que ficassem aproximadamente na altura das margens gengivais dos caninos. Com uma lâmina de bisturi nº15 (Feather Safety Razor CO) foram realizadas incisões em bisel interno e os “colarinhos” gengivais foram removidos com uma cureta de Gracey n° 5/6 (Hu-Friedy). O retalho foi descolado (figura 2(A)) e a osteotomia foi realizada. Posteriormente, o retalho foi reposicionado e foram realizadas suturas simples nas papilas interdentais. Ao término de todo o procedimento periodontal, a área operada foi recoberta com cimento cirúrgico (Technew). Passados 90 dias os contornos gengivais estavam saudáveis e harmônicos (figura 2(B)). Restaurações de RC foram suavizadas para expor o máximo possível a estrutura dentária na vestibular dos incisivos. Os arcos superior e inferior foram moldados com alginato (Hydrogum da Zhermack) e o gesso tipo IV (Durone da Dentsply) foi vazado sobre os moldes para obtenção dos modelos de gesso. Dessa forma, o clareamento poderia ser iniciado e posteriormente os incisivos foram encerados no modelo de gesso.

Figura 2.

Duas moldeira de silicone (superior e inferior) foram criadas através do Plastvac P7 (Bio-art da Equip. Odontol. Ltda) e cortadas de modo a cobrir todas as superfícies dos dentes, seguindo os contornos gengivais. As moldeiras foram provadas para verificar a retenção e adaptação, e adicionalmente alguns ajustes foram feitos para que o tecido gengival não fosse lesionado. Uma profilaxia foi realizada e o clareador caseiro a base de peróxido de carbamida 10% (Whiteness Perfect da FGM) foi indicado. O paciente foi informado para aplicar o agente clareador na parte interna vestibular de cada moldeira, seguindo as recomendações do fabricante. O uso recomendado das moldeiras foi de 4 horas diárias. Após o uso, o paciente deveria limpar as moldeiras, removend

Duas moldeira de silicone (superior e inferior) foram criadas através do Plastvac P7 (Bio-art da Equip. Odontol. Ltda) e cortadas de modo a cobrir todas as superfícies dos dentes, seguindo os contornos gengivais. As moldeiras foram provadas para verificar a retenção e adaptação, e adicionalmente alguns ajustes foram feitos para que o tecido gengival não fosse lesionado. Uma profilaxia foi realizada e o clareador caseiro a base de peróxido de carbamida 10% (Whiteness Perfect da FGM) foi indicado. O paciente foi informado para aplicar o agente clareador na parte interna vestibular de cada moldeira, seguindo as recomendações do fabricante. O uso recomendado das moldeiras foi de 4 horas diárias. Após o uso, o paciente deveria limpar as moldeiras, removendo todos os resíduos, além de fazer uma higiene bucal apropriada. Esse processo foi repetido por 3 semanas, sendo que uma vez por semana o paciente retornava para o acompanhamento. Foi aconselhado também, evitar ingerir alimentos que pudessem pigmentar (café, refrigerante, etc) os dentes durante o tratamento. Após o término da terceira semana, foi realizada a profilaxia, o polimento com discos de lixa (Sof-Lex da 3M ESPE) das superfícies vestibulares dos dentes e aplicação do flúor gel (DFL) seguindo as recomendações do fabricante.

Um mês após o término do clareamento, o paciente retornou e houve a seleção das resinas a serem utilizadas (Filtek Z350XT da 3M ESPE). O isolamento absoluto foi realizado e as restaurações provisórias foram removidas (figura 3). As pontas diamantadas nº 2215 e nº 4137 foram utilizadas para fazer um desgaste vestibular de 0,5mm nos ICS. As interproximais dos ICS foram preparadas com as pontas diamantadas nº3203 e nº 2215 e as regiões palatinas foram asperizadas com a nº 2215. As superfícies dos ILS que seriam restauradas foram asperizadas.

Figura 3.

As mesiais dos caninos foram protegidas com fita teflon (Veda Rosca) e sobre as áreas preparadas mecanicamente, foi realizado o condicionamento com ácido fosfórico 37% (Angelus), por 30 e 15 segundos para esmalte e dentina. Decorrido esse tempo, as áreas condicionadas foram lavadas abundantemente por 40 segundos. Após lavar e secar as regiões com papel absorvente, o primer e o sistema adesivo (Adper Scotchbond Multi-Purpose da 3M ESPE) foram aplicados seguindo as recomendações do fabricante. O sistema adesivo foi então fotopolimerizado por 10 segundos.

Uma matriz de silicone de adição (Futura AD da Nova DFL) foi criada copiando as faces palatinas dos incisivos encerados do modelo de gesso. O compasso de ponta seca (Dentaurum) e a grade de proporção áurea também foram usados durante o tratamento restaurador (figura 3).

A partir daí, a matriz de silicone foi posicionada na palatina dos incisivos e a RC nanoparticulada A1 para esmalte foi inserida em incrementos de 1 à 2mm, sobre a matriz. Assim uma ´´base`` de RC palatina foi formada para cada incisivo central e fotopolimerizada por 20 segundos. A RC de corpo A1 foi utilizada para preencher essas ´´bases``. Então, todo o conjunto foi recoberto com uma camada de resina para esmalte A1 e fotopolimerizado. Os ILS tiveram suas larguras ajustadas com essas RC. Durante esses procedimentos a tira de poliéster (Epitex da GC America Inc) era utilizada para auxiliar nas regiões interproximais.

O acabamento foi realizado através de lâminas de bisturi nº 12 (Feather) com a finalidade de remover excessos de RC (figura 4(A)). O afastador gengival nº4 (ALPHA) foi usado para deslocar o tecido gengival e assim com a extremidade da ponta diamantada nº3203, foi possível remover os excessos da restauração. O polimento (figura 4(B)) foi realizado com discos de lixa/ tiras de lixa (Sof-Lex da 3M ESPE) e pasta de polimento de óxido de alumínio (Enamelize da Cosmedent) com pontas do tipo Astrobrush (Ivoclar Vivadent). Após o término da fase restauradora (figura 5) foram realizados ajustes oclusais com carbono (Accufilm II da Parkell) e posteriormente uma placa miorrelaxante superior para uso noturno foi confeccionada.

Figura 4.

Figura 5.

A integração entre diferentes áreas da odontologia é fundamental para o sucesso do tratamento odontológico. A colaboração do paciente também é muito importante em casos como esse, que demandam muito tempo para finalização. No presente caso, o paciente ficou muito satisfeito com o resultado final do seu sorriso

http://www.upch.edu.pe/vrinve/dugic/revistas/index.php/REH/article/download/3431/3618 (pdf)