<bold>INTRODUCCIÓN</bold>
Uno de los procedimientos fisiológicos asociados a las injurias provocadas a la pulpa dental es la obliteración del conducto radicular, donde se observa el estrechamiento parcial o total del mismo, lo que dificulta su acceso o localización (1, 2). Muchos de estos casos son asintomáticos y se detectan mediante imágenes auxiliares rutinarias, como radiografías periapicales, radiografías panorámicas y tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) (3).
Cuando existe patología pulpar o periapical en dientes con obliteración del conducto radicular, el grado de complejidad aumenta hasta el punto de convertirse en un reto para el clínico. Por lo tanto, existe un alto riesgo de cometer un error de procedimiento, en el afán de localizar el conducto radicular (4). Con la tecnología actual, lo ideal es realizar una planificación digital a través de un escaneo intraoral de la boca del paciente y de la TCHC, con el fin de realizar un acceso conservador, localizando el conducto radicular de forma mínimamente invasiva (5). Este procedimiento se denomina endodoncia guiada y se presenta como una alternativa de tratamiento para dientes obliterados, que reduce el tiempo de tratamiento y disminuye significativamente los errores de procedimiento (6, 7).
Hoy en día, la impresión 3D en odontología se utiliza ampliamente en endodoncia para la producción de guías estáticas, guías quirúrgicas y la replicación tridimensional de dientes para procedimientos de autotrasplante dental, proporcionando una alternativa rápida, precisa, segura y cada vez más barata en el proceso de fabricación (8).
Este reporte de caso presenta un tratamiento endodóntico guiado de un incisivo central inferior severamente obliterado y con presencia de patología periapical.
<bold>PRESENTACIÓN DEL CASO</bold>
Paciente masculino de 66 años que acudió a consulta de endodoncia, debido a que presentaba dolor constante durante la masticación y la palpación en un incisivo central inferior con discromía dental. Dentro de sus antecedentes médicos, el paciente presenta hipertensión arterial controlada y, en sus antecedentes odontológicos, refiere un traumatismo dental desde hace más de 3 años.
El incisivo central mandibular mostró una respuesta positiva tanto a las pruebas de percusión vertical como a las de percusión horizontal, y ninguna respuesta a la prueba de vitalidad pulpar térmica. La radiografía periapical inicial (figura 1A) demostró la presencia de obliteración severa del conducto radicular a nivel de la pulpa cameral y radicular, en comparación con los incisivos central y lateral adyacentes. El diente 41 presentaba evidencia radiográfica de periodontitis apical. Se realizó una TCHC de maxilares con un FOV 16×18 cm en un tomógrafo (GIANO HR, NewTom®, Imola, Italia). Las imágenes tomográficas confirmaron la presencia de una calcificación severa del conducto y patología periapical (figura 2).
Figura 1. Control radiográfico: A) Radiografía periapical inicial en donde se observa obliteración completa del conducto; B) Radiografía de control de acceso endodóntico con fresa ATEC hasta tercio medio; C) Radiografía de control de conductometría con lima K10; D) Radiografía de control de conometría técnica de onda continua de calor; E) Radiografía de control de obturación del conducto radicular; F) Radiografía periapical de control de un año después del tratamiento.
Figura 2. Observación de obliteración severa y patología periapical en TCHC: A) Observación de obliteración severa en el corte sagital; B) Observación de obliteración severa en el corte axial; C) Observación de obliteración severa en el corte transaxial y presencia de patología periapical.
El diagnóstico pulpar definitivo fue necrosis pulpar y el diagnóstico periapical fue periodontitis apical sintomática. Se propuso un tratamiento de conducto con el uso de una guía endodóntica estática para reducir el riesgo de cometer un error de procedimiento. Como tratamiento alternativo de contingencia, se informó al paciente sobre la posibilidad de la extracción del diente. El paciente optó por la primera propuesta para la conservación de su diente permanente.
Con el uso de un escáner intraoral (Helios 600, Eighteeth®, Changzhou, China), se creó un modelo digital de la arcada del paciente, el cual se exportó en un archivo STL. Los dos archivos (TCHC y STL) se procesaron con un software (Romexis® 3D implantology, Planmeca, Helsinki, Finlandia), luego se alinearon y se planificó el acceso con una fresa ATEC de 1,0 mm de diámetro y 21 mm de longitud (Endoseal®, Steco, Hamburgo, Alemania). La fresa se superpuso hacia el tercio medio de la raíz. La guía se diseñó con un orificio para introducir un casquillo de titanio de 5 mm y un diámetro de orificio de entrada de 1 mm (Casquillo Endo, Steco®, Hamburgo, Alemania) y se exportó como archivo STL para su reproducción en una impresora 3D (figura 3A).
Figura 3. Imágenes clínicas del procedimiento y guía endodóntica: A) Guía endodóntica estática con casquillo de titanio instalado; B) Localización del conducto radicular; C) Fresa ATEC 28 mm y casquillo de titanio 5 mm; D) Obturación tridimensional del conducto radicular.
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y se procedió a realizar la prueba de la guía para verificar el ajuste correcto sobre las superficies incisales de los dientes anteriores mandibulares. Se administró anestesia local infiltrativa con vasoconstrictor y se realizó una marca a través de la guía para identificar el punto de acceso con una mina de lápiz. Se eliminó el esmalte de forma mínimamente invasiva hasta exponer la dentina, utilizando una fresa de diamante redonda (1014, Microdont®, Sao Paulo, Brasil). A continuación, la fresa ATEC (figura 3C) se ajustó en un motor endodóntico con una velocidad de rotación de 1000 rpm y 2,5 Ncm de torque; y se accedió hasta el tercio medio radicular, con abundante irrigación y con movimientos hacia dentro y hacia fuera, hasta alcanzar el punto de referencia marcado en la fresa ATEC. Se realizó una radiografía de control del acceso (figura 1B).
La preparación del acceso duró aproximadamente 10 minutos. A continuación, se aisló completamente el diente para el tratamiento endodóntico convencional (figura 3B). Con la magnificación de 1,6x del microscopio quirúrgico (RM-2000 Plus, Rogin Dental®, Shenzhen, China), se localizó el conducto con un explorador endodóntico DG16 y unas limas de preserie de 25 mm (K08 y K10, Maillefer®, Ballaigues, Suiza). Se tomó una radiografía periapical de conductometría para verificar el acceso al conducto radicular (figura 1C). Posteriormente, se irrigó con hipoclorito sódico al 5,25 % y se instrumentó con un sistema reciprocante hasta una R40 (Reciproc, VDW®, Múnich, Alemania). Se realizó una activación sónica final con la punta (Eddy, VDW, Múnich, Alemania) con 5 intervalos de un minuto de hipoclorito de sodio al 5,25 %, irrigación con 5 mL de solución salina y un intervalo de un minuto de solución de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA 18 %, Ultradent®, South Jordan, EE. UU.).
A continuación, se realizó una irrigación final con 5 mL de solución salina. El procedimiento se completó con el uso de conos estériles (Reciproc, VDW®, Múnich, Alemania) para el secado. La obturación se realizó con un cono maestro 40/04 (puntas de gutapercha; Coltene®, Langenau, Alemania) utilizando cemento de sellado de conductos a base de resina epoxi amino (AH Plus, Dentsply®, Erlangen, Alemania). Se realizó una radiografía de control de obturación a nivel del tercio apical (figura 1D) y, con la técnica de onda continua de calor (Beefill 2 en 1; VDW®, Múnich, Alemania), se completó la obturación hasta el tercio cameral del conducto radicular. La cavidad de acceso se limpió con un algodón humedecido en etanol y se selló la endodoncia con resina fluida (figura 3D).
Se realizaron controles radiográficos durante todas las fases del tratamiento, llevados a cabo en una única sesión, observándose una adecuada obturación tridimensional hasta la longitud de trabajo (figura 1E). El control a distancia se efectuó un año después del tratamiento endodóntico, tomando como resultado la ausencia de sintomatología y la neoformación ósea a nivel periapical (figura 1F).
<bold>DISCUSIÓN</bold>
El diagnóstico y la individualización de los tratamientos endodónticos son fundamentales para conseguir la curación y prevención de las patologías pulpares y periapicales (9). Aunque la mayoría de los incisivos mandibulares suelen presentar simetrías morfológicas internas y pocas variantes anatómicas, siguen representando un reto para la realización del tratamiento del conducto radicular (10).
En el caso de un diente con el conducto obliterado, su eje longitudinal sirve de referencia para acceder al conducto radicular (6). Se ha intentado llevar a cabo este tipo de procedimiento de forma convencional utilizando ultrasonidos y el microscopio quirúrgico dental (11). En este tipo de abordaje terapéutico, debido al alto riesgo de errores de procedimiento y a la complejidad anatómica interna de los conductos obliterados, se justifica el uso de la TCHC durante la planificación del tratamiento endodóntico, con más beneficios que riesgos en cuanto al aumento de la exposición del paciente a la radiación, en comparación con las radiografías periapicales (12-15).
La endodoncia guiada minimiza el desgaste de la dentina y reduce el riesgo potencial de errores de procedimiento, al mismo tiempo que preserva la mayor cantidad posible de tejido dental sano (16). En el presente reporte de caso, existían limitaciones debido a la severa obliteración del conducto; por lo tanto, se realizó un desgaste hacia la pared mesial del conducto radicular durante la ejecución del procedimiento debido a la falta de una referencia precisa para determinar dónde se podría situar el conducto a nivel del tercio apical radicular durante la planificación digital de la guía estática. Sin embargo, esta limitación se superó con la ayuda de la magnificación lograda con el microscopio, que permitió observar la entrada del conducto previo a la eliminación del barrillo dentinario con soluciones irrigantes. Con limas de preserie, se accedió al tercio apical del conducto radicular. Por tanto, se recomienda utilizar fresas de endodoncia guiada y casquillo de titanio introducido en la impresión tridimensional de la guía para evitar movimientos no deseados durante la ejecución del tratamiento (17).
Cuando el diente a tratar no tiene dientes adyacentes, se recomienda estabilizar la guía con anclajes óseos (15, 17, 18); sin embargo, en este caso, no fue necesario porque se observó una buena estabilidad a nivel de los dientes adyacentes, lo que redujo la probabilidad de movimientos no deseados durante el procedimiento. Por tanto, la endodoncia guiada es un procedimiento novedoso para el tratamiento de dientes obliterados. Es necesario seguir investigando e innovando las fresas de acceso, disminuyendo sus diámetros y resistencia durante la preparación, ya que una limitación puede provocar alteraciones en la forma original del conducto radicular (19).