La desmineralización y la remineralización del esmalte dental son procesos cíclicos y dinámicos que ocurren en la boca ^1-3. La desmineralización es el proceso mediante el cual los minerales, como el calcio y el fosfato, son disueltos de la superficie del esmalte debido a la acción de los ácidos, debilitando así la estructura del diente. Por otro lado, la remineralización es el proceso de reposición de los minerales perdidos durante la desmineralización; en este proceso, la acción de la saliva juega un rol fundamental, ya que regresa los calcios y fosfatos perdidos al tejido dental ^4,5.

Estos procesos son especialmente importantes en dos enfermedades bucales altamente prevalentes, que son la caries y la erosión dental. La erosión dental es un proceso en el cual los tejidos dentales se desgastan debido a la acción de ácidos, ya sea de origen extrínseco o intrínseco. El origen extrínseco proviene de los ácidos de la dieta, el consumo excesivo de bebidas carbonatadas o ácidas o algunos hábitos; y el origen intrínseco proviene del reflujo ácido del estómago y vómitos frecuentes. En tanto que la caries dental es causada principalmente por bacterias que producen ácidos a partir de azúcares y almidones en la boca ^6,7 La saliva juega un papel importante en la remineralización del esmalte dental, ya que ayuda a regular el pH de la boca y estimula el flujo salival. Un pH alcalino y un aumento del flujo salival favorecen la remineralización al desplazar el equilibrio químico hacia la precipitación de minerales y al proporcionar los minerales necesarios para la formación de cristales de hidroxiapatita ⁸.

Existen pacientes que pueden tener problemas de sequedad bucal producto principalmente de la disminución de la secreción salival, frecuente en personas de edad avanzada y en pacientes con tratamiento farmacológico. En estos pacientes se aprecia aumento del riesgo de desarrollar caries, enfermedad periodontal, candidiasis, entre otros. En este contexto, el empleo de saliva artificial está indicado como paliativo, en tanto se resuelvan las causas etiológicas de la xerostomía ^9,10

La saliva artificial puede tener propiedades remineralizantes gracias a su contenido de minerales, como el calcio y el fosfato, que son esenciales en el proceso de remineralización del esmalte dental, promoviendo así la formación de cristales de hidroxiapatita y mejorando la resistencia del esmalte a la descomposición ácida causada por las bacterias en la placa dental o el ataque ácido de diversos agentes ^7,11.

Los sustitutos de saliva han demostrado ser útiles para el alivio de la boca seca. Son confeccionados con un pH neutro y contienen electrolitos en concentración similar a la saliva normal. Su matriz corresponde a mucina o metilcelulosa. Los productos basados en mucina son mejor tolerados y presentan una duración mayor. Se encuentran disponibles como sprays, enjuagues y gel ¹².

Una saliva artificial presente en el mercado peruano es el Salival® Solución, que es un preparado de saliva sintética semejante a la mezcla de la secreción de los tres pares de glándulas salivales (parótida, submaxilar y sublingual). Se caracteriza por ser un líquido incoloro, algo opalescente y viscoso. Su composición es muy semejante a la saliva natural, especialmente a sus iones inorgánicos Ca⁺⁺, Mg⁺⁺, K⁺⁺ y Cl^- y en la relación porcentual de estos iones con respecto al elevado volumen acuoso purificado. Asimismo, tiene una viscosidad y un pH equivalentes a la saliva natural.

El presente estudio in vitro tuvo como objetivo evaluar el efecto remineralizante de una saliva sintética en el esmalte dental bovino erosionado.

La figura 1 muestra el diagrama de cajas en cuanto al grado de mineralización mediante microscopía Raman, en el cual se puede observar que la actividad remineralizante en esmalte de bovino, producida por la saliva artificial Salival® Solución, es similar a las pastas Colgate Total® y MI Paste Plus®.

Figura 1

En la tabla 1, se presentan los valores de media y desviación estándar de los grados de mineralización obtenidos. El test ANOVA determinó que existían diferencias significativas entre los grupos, y mediante el postest de Bonferroni se pudo ver que el grupo de especímenes sometidos a ciclo erosivo y almacenados en agua destilada presentó diferencias significativas respecto al grupo control sin erosión (p < 0,05), mientras que los demás grupos (Colgate Total®, MI Paste Plus y Salival® Solución) no mostraron diferencias significativas frente a dicho grupo control.

Tabla 1

* Comparación entre grupos mediante ANOVA y el postest de Bonferroni. Letras diferentes representan grupos con diferencias significativas (p < 0,05).

La figura 2 muestra el diagrama de cajas en cuanto a la microdureza superficial, en la cual, de manera similar al caso anterior, la prueba ANOVA determinó que existían diferencias significativas entre los grupos; y mediante el postest de Bonferroni se pudo ver que el grupo de especímenes sometidos a ciclo erosivo y almacenados en agua destilada presentó valores de microdureza con diferencias significativas respecto al grupo control sin erosión (p < 0,05). Por otra parte, los demás grupos (Colgate Total®, MI Paste Plus® y Salival® Solución) no mostraron diferencias significativas frente a dicho grupo control.

Figura 2

Los valores de media y desviación estándar se presentan en la tabla 2. Además, la tabla 3 muestra el PPD. En ella se puede observar que el grupo D sometido a ciclo erosivo y almacenado en agua destilada pierde un 28,48 % de microdureza superficial significativamente en comparación con el grupo control sin ciclo erosivo.

Tabla 2

* Comparación entre grupos mediante ANOVA y el postest de Bonferroni. Letras diferentes representan grupos con diferencias significativas (p < 0,05).

Tabla 3

El objetivo de este estudio fue evaluar in vitro el efecto remineralizante de una saliva sintética mediante la evaluación del grado de mineralización del esmalte y la microdureza superficial, utilizándose para ello esmalte de bovino previamente sometido a ciclo erosivo. Encontramos que el efecto que produce la saliva sintética Salival® Solución es similar a las pastas comerciales Colgate Total® y MI Paste Plus®.

Un agente remineralizante se puede definir como una sustancia capaz de promover la remineralización del tejido dental ¹⁵. La saliva es el agente remineralizante natural por excelencia ⁷ y, al mismo tiempo, un vehículo clave para fomentar la remineralización del esmalte a través de otros agentes remineralizantes. Bajo condiciones fisiológicas, logra, de manera eficiente, mantener el equilibrio entre la sustancia dental y la biopelícula; y en condiciones adversas, cuando por deficiente remoción de la biopelícula o ingesta de azúcares, entre otros, el pH tiende a disminuir, busca revertir el proceso de desmineralización. La desmineralización es un proceso reversible; por lo tanto, los cristales de hidroxiapatita (HA) parcialmente desmineralizados en los dientes pueden crecer hasta su tamaño original si están expuestos a ambientes orales que favorezcan la remineralización ¹⁶.

La saliva contiene minerales como el calcio y el fosfato en concentraciones adecuadas para remineralizar el esmalte dental. Estos minerales se depositan en la superficie del esmalte y ayudan a fortalecerlo, compensando la pérdida de minerales durante la desmineralización ^17-19. Distintos estudios mostraron que la sobresaturación de un sustituto de la saliva con calcio y fosfatos aumenta significativamente su capacidad para remineralizar las sustancias duras dentarias (17, 18). Así también, los suplementos de fluoruro parecen desempeñar un papel importante en el mantenimiento de la estructura cristalina (16-19). Después de un ataque ácido, el fluido salival amortigua los H⁺ producidos por las bacterias. Cuando el pH es superior a 5,5, de manera natural se presenta remineralización, ya que la saliva está sobresaturada de Ca⁺², PO₄ˉ³ y Fˉ con respecto al mineral dental ²⁰.

La saliva tiene un pH básico que puede neutralizar los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental. Esto ayuda a reducir la acidez en la boca y a prevenir la desmineralización del esmalte dental ^7,9-11.En los últimos años se ha empezado a exigir un efecto remineralizante a los sustitutos de la saliva, pues algunos de estos tienen un pH considerablemente inferior al valor límite por debajo del cual se sabe que aparece una desmineralización del esmalte (aproximadamente pH 5,5) o de la dentina (aproximadamente pH 6-6,5). Sin embargo, varios estudios han mostrado que no existe una correlación definitiva entre el pH de un sustituto de la saliva y su efecto sobre los tejidos duros dentarios ^{9, 10}

La gama amplia de productos disponibles actualmente y las distintas formas farmacéuticas facilitan la elección del producto más adecuado para cada paciente, pero se deben recomendar preferiblemente aquellos con un pH neutro, con suplementos de fluoruro y un contenido lo más elevado posible en calcio y fosfatos ¹¹. De acuerdo con las especificaciones de Laboratorios Unidos S. A. (LUSA), Salival® Solución tiene en su composición por cada 100 mL: cloruro de sodio (0,084 g), cloruro de potasio (0,120 g), cloruro de calcio dihidratado (0,015 g), cloruro de magnesio hexahidratado (0,005 g), carboximetilcelulosa sódica (0,375 g), propilenglicol (4,000 g), metilparabeno (0,100 g), propilparabeno (0,010 g) y agua purificada c.s.p. (100,00 mL).

La saliva contiene enzimas y proteínas antimicrobianas que pueden ayudar a controlar el crecimiento de bacterias en la placa dental, lo que contribuye a prevenir la formación de caries y a mantener un ambiente oral saludable ⁷. Por otro lado, algunos sustitutos de la saliva contienen polímeros como sustancias básicas, los cuales parecen influir tanto en la desmineralización como en la remineralización de los tejidos duros dentarios debido a sus propiedades formadoras de película. Además, las mucinas y la carboximetilcelulosa pueden fijar el calcio y limitar, por tanto, el poder remineralizante de un sustituto de la saliva ^12,21-23.

En el presente estudio, el efecto remineralizante logrado por Salival® Solución no difiere significativamente de la situación inicial previa al inicio del ciclo ácido, lográndose la reminealización del esmalte. De otro lado, contrasta significativamente con la muestra control que fue conservada en agua destilada, donde se nota la fuerte desmineralización producida por el ácido cítrico.

Si bien la remineralización mediada por flúor es la piedra angular de las filosofías actuales del manejo de la caries, se han comercializado o se están desarrollando nuevas estrategias que afirman promover una remineralización más profunda de las lesiones, reducir los riesgos potenciales asociados con los productos de cuidado oral con alto contenido de flúor, y facilitar el control de la caries durante toda la vida. Estos sistemas remineralizantes sin flúor pueden clasificarse en tecnologías regenerativas de esmalte biomimético y en enfoques que reparan las lesiones de caries al mejorar la eficacia del fluoruro ²⁴.

En el mercado, encontramos principalmente pastas dentales con flúor, pero también hay productos dentales remineralizantes sin flúor. Actualmente, la mayoría de los sistemas remineralizantes sin fluoruro disponibles comercialmente están destinados a mejorar la eficacia del fluoruro, minimizando los potenciales riesgos asociados con el flúor. Estas formulaciones son una alternativa prometedora; sin embargo, es necesario investigar y caracterizar sus capacidades remineralizantes. Estos estudios son especialmente necesarios para los productos que ya están en el mercado, como la nanohidroxiapatita (nHA), el fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP), el fosfato tricálcico, el fosfosilicato de calcio y sodio, los fosfatos de calcio amorfo (ACP), los polifosfatos y el trimetafosfato de sodio ²⁴.

Los resultados de este estudio muestran comparativamente con las pastas comerciales que el efecto del uso de la saliva artificial utilizada confiere efecto similar a lo obtenido por pastas dentales con flúor y con CPP-ACP, desde el punto de vista de la remineralización del esmalte.

Los resultados muestran mayor remineralización en el grupo expuesto solo a la saliva sintética. Se debe hacer notar que las muestras que fueron sometidas a las pastas dentales tuvieron proceso de cepillado luego de cada ataque ácido antes de ser sometidas a saliva artificial y que el uso del cepillo eléctrico pudo haber generado cierta pérdida adicional de minerales, en relación con cepillos mecánicos ^25,26

Carey ²⁷ evaluó la remineralización ex vivo en dientes humanos usando la saliva artificial SalivaMAX® supersaturada de fosfato de calcio y obtuvo un marcado aumento en la remineralización que proporciona alivio para la xerostomía y la mucositis, permitiéndoles remineralizar las lesiones tempranas del esmalte sin el requisito de ciclos de pH ácido.

Estos hallazgos muestran que el uso de la saliva artificial Salival® Solución es efectivo para la remineralización del esmalte en condiciones in vitro y que potencialmente podría complementar la actividad de las pastas dentales.

Como limitaciones de este estudio in vitro, podemos mencionar que, si bien en la metodología se uniformiza para todas las muestras el uso de una saliva artificial, no se toman en cuenta las variaciones que podrían presentarse en la fisiología oral y en las características particulares de la saliva presentes en los individuos, por lo que, a la luz de los resultados, se recomienda complementar este estudio con estudios in vivo y estudios clínicos.

La saliva sintética Salival® Solución tiene un potencial remineralizante en el esmalte bovino erosionado.