Durante el tratamiento de conductos de los premolares, siempre se debe tener en cuenta las diferentes variaciones en la morfología del conducto radicular, que pueden atribuirse a una serie de factores que incluyen el origen racial, el sexo y la edad. Una variación anatómica de los premolares consiste en la presencia de tres raíces con tres conductos, que es más común en los primeros premolares superiores y en los varones ¹.

Cuando los premolares tienen coronas más anchas en sentido mesio-distal pueden presentar raíces múltiples. La apertura de los premolares con tres conductos tendrá la forma triangular para un mejor acceso y visualización de los conductos. Se estima que el primer premolar superior presenta tres conductos en un 6 %, mientras que el segundo premolar superior en 1 %, seguido de los premolares inferiores en un 0,5 % ².

El uso de las radiografías es indispensable, pero no son precisas, ya que nos brindan una imagen bidimensional. Actualmente, se recomienda usar las tomografías computarizadas de campo reducido por ser más precisas y brindar imágenes tridimensionales (3D), lo cual ayuda al diagnóstico y al plan de tratamiento ³⁴.

En la presente revisión de literatura, abordaremos conceptos bases y actuales de los premolares con tres conductos radiculares, diagnóstico y tratamiento, con la finalidad de dar un alcance clínico para su correcto abordaje, y así favorecer el pronóstico del tratamiento.

Las piezas premolares con tres conductos generalmente tienen una morfología variable, encontrándose con mayor frecuencia tres conductos en los primeros premolares superiores. Estos tienen una anatomía similar a las del primer molar superior, ya que pueden presentar un conducto palatino y dos conductos vestibulares, clasificándose según Vertucci como tipo VIII (5) (figura 1).

Figura 1

Existen otras clasificaciones de los conductos, como, por ejemplo, la de los conductos en forma de C. Una de ellas es la de Fan et al. ⁶. quienes utilizan cinco categorías, donde la I y la III son las de mayor frecuencia (figura 2). Moreno et al. mencionan que también se pueden presentar conductos en C en los primeros premolares inferiores en un 1,8 % (7).

Figura 2

Otra clasificación es la de Ahmed et al. ⁸. quienes utilizan superíndices de la siguiente forma: el superíndice del lado derecho representa el número de raíces; el superíndice del lado izquierdo, el número de conductos; el número entero, el número de la pieza dentaria; la letra B, el conducto bucal; la letra L, el conducto lingual; y la letra P, el conducto palatino ⁸ (figura 3).

Figura 3

A continuación, se describirán las características principales de los premolares.

Primer premolar superior

Los primeros premolares superiores generalmente presentan dos conductos, con dos forámenes apicales en un 72 %, considerándose según la clasificación de Weine como tipo III (figura 4), y según la clasificación de Vertucci como tipo IV (figura 1); y en menor porcentaje encontramos tres raíces con tres conductos, clasificándose según Vertucci como tipo VIII (8, 9) (figura 1).

Figura 4

Cuando el primer premolar superior tiene un solo conducto, la apertura cameral tendrá forma ovalada (aplanada en sentido mesio-distal); en caso de que tenga dos conductos, tendrá forma de ocho; y en caso de que sean tres conductos, la apertura tendrá forma triangular, similar a la del primer molar superior ⁹ (figura 5).

Figura 5

El primer premolar superior puede presentar: un conducto con un foramen apical en un 9 %; dos conductos con un foramen a nivel apical en un 13 %; dos conductos con dos forámenes a nivel del tercio apical en 72 %; y tres conductos en un 6 % ¹⁰.

Segundo premolar superior

En cuanto a la anatomía del segundo premolar superior, podemos encontrar que un mayor porcentaje (75 %) presenta un conducto con un solo foramen apical; el 24 % tiene dos conductos con dos forámenes a nivel apicales; y un porcentaje muy bajo del 1 % presenta tres conductos. Cuando existan tres conductos, la forma de la apertura cameral debe ser triangular, igual que el primer premolar superior ¹⁰ (figura 5).

Cuando se encuentra una raíz, es más amplia en sentido vestíbulo-palatina que en sentido mesio-distal. El conducto o los conductos siguen siendo ovales desde el piso de la cámara pulpar y disminuye a nivel del ápice. Las raíces frecuentemente se asemejan a una forma de bayoneta, sobre todo cuando tienen proximidad al seno maxilar ⁹.

Primer premolar inferior

Los primeros premolares inferiores suelen ser más complicados de tratar ya que presentan una tasa alta de agravamiento y fracasos. La posible explicación puede ser la amplia variación que tiene el conducto radicular; además, el acceso y la ubicación del conducto o conductos no son fácilmente localizables ⁹.

Los premolares inferiores generalmente presentan en mayor porcentaje un conducto con un foramen apical en un 75,3 %, dos conductos con un foramen a nivel apical en un 6,5 %, dos conductos con dos forámenes a nivel apical en un 19,5 %, y un menor porcentaje de 0,5 % presentan tres conductos. La apertura de un conducto tendrá forma ovalada, a diferencia de la apertura de tres conductos que tendrá forma triangular; considerando la clasificación de Vertucci, los tipos III y IV son las más frecuentes ⁹ (figura 3).

Asimismo, la inclinación lingual de la corona tiende a desviar las limas en dirección vestibular, la inclinación de la corona dificultará aún más la localización del conducto lingual. Para encontrar y tener un mejor acceso a este conducto, se debe ampliar la pared lingual ⁹.

El diagnóstico y el tratamiento de los conductos adicionales en los premolares inferiores son un reto para el clínico. No poder localizar y obturar algún conducto llevará al fracaso del tratamiento. Balakasireddy et al. ¹¹ encontraron una incidencia del 42 % de fracasos en piezas que tenían raíces o conductos adicionales; asimismo, encontraron una incidencia del primer premolar inferior con tres raíces de apenas un 0,2 %, aumentando esta incidencia a 18,1 %.

Segundo premolar inferior

El segundo premolar inferior puede presentar en mayor porcentaje un conducto con un foramen a nivel apical en un 85,5 %, dos conductos con un foramen a nivel apical en un 1,5 %, dos conductos con dos forámenes a nivel apical en un 11,5 %, y tres conductos en un 0,5 % ¹⁰.

Si bien el segundo premolar inferior es similar al primero, destacan algunas diferencias en el espacio interior de la corona, como, por ejemplo, que este es ocupado por un cuerno pulpar de la cara lingual que suele tener un mayor tamaño en sentido longitudinal; así también, la raíz y el conducto radicular presentan con mayor frecuencia una forma ovalada; la cámara pulpar es más extensa en sentido vestíbulo-lingual; y, habitualmente, se pueden distinguir el distanciamiento de la cámara pulpar y el conducto radicular, esto a diferencia del primer premolar inferior ⁹.

Conocer sobre la anatomía del sistema de conductos es importante para hacer un buen diagnóstico de los premolares con tres conductos; además, es necesario realizar exámenes complementarios como radiografías y tomografías computarizadas de haz cónico. Actualmente, estas últimas son las más asertivas por tener una imagen tridimensional que nos ayuda a localizar y diferenciar los conductos ¹².

En la toma de radiografías convencionales se puede utilizar diferente angulación en sentido horizontal del haz de Rx, a fin de observar con mayor claridad la separación de los conductos que suelen estar superpuestos, ya que presentan diferentes morfologías de sus raíces externas, para lo cual se utiliza con mayor frecuencia la técnica de Clark y la técnica triangular de rastreamiento radiológico por Bramante ¹³.

Técnica de Clark. Para realizar la técnica radiográfica se requiere de dos tomas diferentes de radiografía periapical de la pieza a tratar. La primera es una radiografía orto-radial, la cual se realiza con una angulación horizontal y vertical, donde solo facilita la evaluación de la pieza dental en dos dimensiones (alto y ancho); para realizar una evaluación a profundidad, se realiza la segunda radiografía angulando el colimador del Rx en sentido mesio-radial; si el colimador se coloca hacia mesial o disto-radial, el colimador se encuentra hacia distal ¹⁴.

Técnica triangular de rastreamiento radiológico de Bramante. Es utilizada para diagnosticar con más precisión casos como curvaturas radiculares, escalones, perforaciones, la presencia de instrumentos fracturados/separados o conductos calcificados ¹⁴.

La tomografía computarizada de haz cónico nos brinda una imagen tridimensional que nos ayudará a ubicar los conductos, como en el caso de los premolares con anatomía compleja, y así tener un diagnóstico más exacto para ayudar en el tratamiento de estas piezas, a fin de mejorar el resultado y reducir la posibilidad de hacer una falsa vía o perforaciones ¹¹.

El manejo clínico de los premolares con tres conductos es complejo por sus diferentes variaciones anatómicas. Actualmente, para el tratamiento de conductos se utiliza y es de gran ayuda la magnificación (lupas, microscopio), preparaciones biomecánicas con instrumentos mecanizados (rotatorios, reciprocantes) e irrigación ultrasónica ¹⁵.

Cuando se trata de una anatomía dental compleja, la irrigación ultrasónica pasiva (PUI) es una técnica complementaria que se utiliza de manera eficaz porque ayuda a eliminar las bacterias, los detritus y el barrillo dentinario del sistema de conductos, de manera eficiente y superior a la irrigación convencional con jeringa ¹⁵.

Los estudios han demostrado que los sistemas de conductos radiculares anatómicamente complejos, como los premolares de tres conductos, no pueden limpiarse fácilmente ni obturarse eficazmente. Cho et al. ¹⁶ introdujeron una nueva técnica de obturación, conocida como vibración ultrasónica y obturación termohidrodinámica (VibraTHO). Esta técnica incorpora la compactación vertical a alta temperatura y de corto tiempo donde se utiliza un cono único de gutapercha; asimismo, está diseñada para usar presión hidráulica con el fin de inducir el movimiento hidrodinámico del sellador dentro del conducto radicular utilizando energía ultrasónica, donde será compactado el componente principal (cono único de gutapercha).

El objetivo de la obturación del conducto es lograr un buen sellado tridimensional. Para ello, es importante la selección de un material sellador adecuado y de la técnica de obturación ideal. La compactación lateral en frío es la técnica de obturación más utilizada por el clínico que realiza tratamiento de conductos; así también, es considerada el gold standard en el área de endodoncia. A pesar de ser predecible y relativamente simple de ejecutar, la obturación del conducto radicular mediante una técnica de compactación lateral puede carecer de homogeneidad y, por lo tanto, generar una gran cantidad de espacios. Se han desarrollado técnicas termoplásticas, como la onda continua de condensación (CWC) y la técnica híbrida de Tagger (THT), basadas en portadores (sistema Thermafill), para incorporar el uso de calor térmico o friccional para obtener moldes termoplásticos de gutapercha que permiten resultados ventajosos para el manejo de conductos radiculares de forma irregular, que permiten, a su vez, conseguir una mejor adaptación a las paredes del conducto, con un relleno más homogéneo ¹⁷.

La técnica de cono único (SC) es actualmente muy utilizada debido a su facilidad en la ejecución. Es menos sensible a las variaciones del operador, tiene un bajo costo y un tiempo de operación corto. Esta técnica utiliza un cono de gutapercha con un diámetro similar al último instrumento utilizado para dar forma al conducto radicular; sin embargo, demanda una mayor cantidad de sellador, por lo que la fluidez y otras propiedades fisicoquímicas del sellador juegan un papel fundamental en el éxito del tratamiento de conductos ¹⁶.

En la actualidad, existen los selladores endodónticos biocerámicos, como el MTA/Biocerámica, Bio-C Sealer (Angelus, Brasil). Estos selladores contienen silicato de calcio, aluminato de calcio y óxido de calcio, que los hace biocompatibles y bioactivos debido a la liberación de iones calcio. También contienen óxido de zirconio, óxido de hierro, dióxido de silicio y propilenglicol como agentes de dispersión, sin sufrir contracción después del fraguado. Las propiedades mecánicas y físicas brindan facilidad en el manejo y sellado hermético de la obturación de los conductos. Los cementos selladores biocerámicos se pueden utilizar con la técnica de compactación lateral, cono único y obturación termoplástica (según las indicaciones del fabricante) ¹⁷.

En cuanto a la obturación de premolares con anatomía compleja, como los que presentan tres conductos, se conoce que es difícil llegar a obturarlos por completo; por ello, es indispensable considerar una obturación homogénea que mejore el pronóstico de tratamiento. La técnica de cono único de gutapercha podría considerarse ventajosa por el uso del sellador biocerámico, que al fraguar se expande y deja menos espacios en el conducto radicular ¹⁷.

Fracasos en el tratamiento de tres conductos

El fracaso en los tratamientos de conductos radiculares se puede atribuir a muchos factores, como el desconocimiento de la anatomía de los conductos, conductos no obturados o desbridados de forma incompleta, persistencia de bacterias, errores de procedimientos iatrogénicos, como una mala conformación de la cavidad al momento de realizar la apertura cameral, así como complicaciones al momento de realizar la preparación biomecánica (perforaciones o instrumentos separados) ¹⁸.

Un estudio realizado por Tabassum y Khan ¹⁹ presentó 236 casos de fracasos de tratamientos de conductos de premolares de tres conductos, todos relacionados con la presencia de infecciones bacterianas y la rarefacción perirradicular. Las bacterias presentes en el área perirradicular serán inaccesibles a los procedimientos de desinfección. Un mal sellado apical también es un factor que contribuye al fracaso endodóntico debido a la persistencia de microorganismos, que pueden producir una filtración apical.

En lo que refiere al fracaso de tratamiento de premolares con tres conductos, este se puede deber a la omisión de la búsqueda del conducto adicional, ello debido a su baja frecuencia de aparición. Por esto es importante el correcto diagnóstico clínico y radiográfico previo al inicio de la apertura cameral. Sin un diagnóstico adecuado, el hecho de ignorar la presencia de un tercer conducto podría dirigirnos a mantener un tejido pulpar remanente dentro del conducto no hallado, generando así el fracaso inminente del tratamiento de conductos. El conocimiento de la ley de simetría durante la apertura determinará una posible existencia de un conducto adicional ¹⁹.

Los sistemas de conductos radiculares son complicados y variables, razón por la cual muchas veces es un desafío realizar un diagnóstico y tratamiento. La morfología del conducto radicular con mayor incidencia en los premolares está conformada por la presencia de un conducto; sin embargo, existe la posibilidad de que presente dos o tres conductos en un porcentaje menor ¹⁰.

La limpieza de los conductos radiculares es de suma importancia para conseguir el éxito de una endodoncia. Las radiografías periapicales se pueden usar de diferentes ángulos, así como durante los procedimientos del tratamiento para detectar variaciones anatómicas. No obstante, es posible que no proporcionen información completa sobre los conductos, ya que las imágenes resultantes son bidimensionales. Con el apoyo diagnóstico de la tomografía computarizada de haz cónico para el tratamiento de conductos, es posible identificar conductos que no se pueden observar en radiografías periapicales obtenidas desde diferentes ángulos. Además, la preparación de un correcto acceso cameral y la clara identificación del piso cameral también son recursos eficaces para la detección de conductos adicionales ²⁰.

Beyraghshamshir et al. ². en su estudio realizado el 2020, identificaron los conductos mediante el uso de magnificación por microscopio dental; asimismo, utilizaron el explorador endodóntico DG16 para encontrar los conductos; y obturaron con la técnica de cono único utilizando un cono con taper 0,04 y sellador biocerámico Sure Seal Root. Con esto demostraron la necesidad del uso de la magnificación (figura 6).

Imagen obtenida

Antes de iniciar el tratamiento de conducto, siempre se deben considerar las variaciones de la anatomía y morfología radicular de la pulpa. Los exámenes clínicos y radiográficos son esenciales para el éxito del tratamiento; y en la actualidad tenemos una gran ayuda con la tomografía, ya que nos ayuda a identificar conductos adicionales, morfologías atípicas, entre otros, al proporcionar una imagen tridimensional.