El protocolo quirúrgico propuesto por Branemark determina el fundamento de la cirugía de implante de oseointegración. Tales preceptos tienen por objeto lograr las mejores condiciones biológicas para favorecer la oseointegración del implante ¹. Posterior al procedimiento quirúrgico, se desarrolla la fase protésica, en la cual se lleva a cabo la impresión definitiva. La impresión es definida como una imagen negativa o copia a la inversa de la superficie de un cuerpo; en prótesis sobre implantes es también llamada transferencia. Además, existe estandarización de los componentes utilizados para este fin, ya que conocemos la dimensión de la plataforma del implante colocado, el cual presenta un componente de impresión perfectamente adecuado llamado transfer ^{2 3}

El transfer o transferente es el elemento de un sistema de implantes utilizado para proporcionar la relación espacial entre un implante dental endoóseo y la cresta alveolar, así como la dentición u otras estructuras colindantes. Llamadas también cofias de impresión, estas pueden quedar atrapadas en la impresión o precisar una transferencia o reposicionamiento manual; su utilización es intraoral para el registro de impresión y posteriormente se une a este el análogo o la réplica ^{2 3}. Es así como las plataformas de los pilares que se encuentran en la boca del paciente son emuladas a través de análogos en una estructura confeccionada en yeso que debe constituir la reproducción fiel de su ubicación tridimensional. Gallucci et al. ⁴ utilizaron impresiones realizadas en once segmentos edéntulos con la técnica de cubeta abierta y cerrada, sin encontrar diferencia significativa entre ellas. Sin embargo, Nakhaei et al. ⁵ compararon dichas técnicas y obtuvieron como resultado que la técnica de impresión de cubeta abierta es la más exacta.

Existen ciertos factores que alteran la obtención de modelos de estudio precisos, como los cambios dimensionales del yeso durante el fraguado y la inadecuada selección y manipulación del material de impresión ^6-10. Un modelo de trabajo preciso nos brindará asentamiento pasivo de la estructura metálica, evitando fallas mecánicas de la misma y complicaciones biológicas alrededor de los implantes ^11-16. Actualmente, se han sugerido diversas técnicas para la ferulización de transferentes, previo al vaciado, que permitirían mejorar la exactitud en la reproducción de la ubicación de los pilares en el modelo de trabajo ¹². La técnica de ferulización estabiliza las cofias durante la impresión para prevenir movimientos de rotación y, a su vez, disminuir los cambios dimensionales producto del material de impresión en el proceso de confección del modelo ¹²¹³. Con respecto a situaciones de edéntulos completos con 4 o más implantes, se ha demostrado que las impresiones con ferulización son más exactas que las no ferulizadas ¹⁴¹⁷²¹. Para la ferulización se puede utilizar una resina de baja contracción indicada principalmente para procedimientos de soldadura de precisión ²⁰²¹. De igual forma, se puede utilizar resinas autocurables de alta fuerza de flexión, indicada para confección de provisionales de larga duración ¹⁹²²²³.

Considerando que la técnica de impresión con ferulización de los transferentes ofrece una precisión superior en la fabricación de prótesis sobre implantes en comparación con las técnicas de impresión sin ferulización, es importante destacar que la evidencia previa sobre la ferulización de análogos antes del vaciado del modelo de trabajo es escasa, por lo que el objetivo del presente estudio fue comparar in vitro la precisión en la posición de los análogos de pilares cortos ferulizados con hilo dental versus análogos de pilares cortos ferulizados con barras de Bis-acryl, como paso previo a la obtención del modelo de trabajo en la elaboración de prótesis implantosoportada en mandíbulas edéntulas totales.

Para este estudio in vitro, se confeccionaron 30 modelos de trabajo de mandíbulas edéntulas totales en yeso tipo IV (Elite Dental Stones®, Zhermack SpA, Rovigno, Italia), siguiendo las especificaciones técnicas del Protocolo Branemark, distribuidos aleatoriamente en tres grupos (n = 10): sin ferulización (SF) (como grupo control para la comparación de los grupos en evaluación), ferulización con hilo dental (FHD), y ferulización con barras de Bis-acryl (FBA) (Figura 1). Respecto al tamaño muestral, este fue seleccionado de manera no probabilística.

Figura 1

El modelo patrón del maxilar inferior se diseñó para simular una mandíbula edéntula con implantes múltiples, representando una prótesis híbrida sobre implantes, ya que este tipo de prótesis presenta mayores desafíos durante la impresión de transferencia (Figura 2). Se colocaron análogos de minipilares en el modelo patrón, siguiendo una distribución específica: los análogos distales se ubicaron 2 mm por delante de la posición de los agujeros mentonianos (A, E); el análogo central (C) estuvo ubicado a la mitad de la distancia de los análogos A y E; el cuarto análogo (B) se ubicó a la mitad de la distancia de los análogos A y C; y el último (D) se localizó a la mitad de la distancia de los análogos C y E.

Figura 2

Todos los análogos se ubicaron formando un ángulo recto entre el eje axial con respecto a la base del modelo patrón. El modelo contó con cuatro extensiones posicionadoras en las superficies anterior, posterior y laterales del zócalo, las cuales sirvieron para estandarizar los procesos de reproducción. Se confeccionó una cubeta de acrílico de un espesor de 2 mm, con perforaciones para posicionar los transferentes y las muescas para encajar en las extensiones, que permiten un espacio libre para el escurrimiento del material de impresión.

Se aplicó adhesivo de cubeta y se utilizó silicona por adición de consistencia regular y pesada para la impresión. El exceso de material que rebasó se cortó con hoja de bisturí n.º 15 (Surgical Blades Swann Morton, Sheffield, Inglaterra). Posteriormente, se unió con resina acrílica (GC Pattern Resin® Low Shrinkage Modelling Resin, Alsip, EE. UU.) los transferentes a la cubeta de impresión, y se procedió al desajuste de los transferentes para la remoción completa de la impresión del modelo patrón. Este procedimiento se repitió para obtener un total de 30 impresiones. Las impresiones se vaciaron con yeso extraduro tipo IV (Elite Dental Stones®, Zhermack SpA, Rovigno, Italia), utilizando la proporción de 20 mL de agua por cada 100 g de polvo, establecidas por el fabricante en una mezcladora al vacío (Elite® Mix Zhermack, Polesine, Italia).

Las mediciones de distancia entre los análogos de pilares se realizaron tomando como referencia el eje axial de cada uno de los análogos, para lo cual se utilizó un micrómetro digital de interiores (Digital Inside Micrometer, rango: 5-30 mm, Insize, Suzhou, China). Los segmentos en los cuales se realizó las mediciones fueron los siguientes: AB, AC, AD, AE, BC, BD, CD, CE, DE, EB (figura 3B). Para el registro de medida de la altura de cada análogo se tomó como referencia la cima del reborde y el extremo más elevado de cada análogo de pilar.

Figura 3

Se ejecutó un análisis descriptivo para verificar las variaciones métricas de distancia y altura entre los análogos y se verificó la normalidad de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk. Asimismo, se realizó un análisis estadístico de ANOVA y post hoc de Tukey para contrastar las medias de las variaciones métricas de distancia y altura según los grupos de ferulización, utilizando el programa estadístico SPSS 25.0. El estudio contó con un nivel de confianza de 95 % y un p < 0,05. Al tratarse de un estudio in vitro, se contó con el permiso de la Dirección Universitaria de Asuntos Regulatorios de la Investigación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (DUARI-UPCH).

Los valores de distancia y altura de los tres grupos se observan en las tablas 1 y 2. Para el caso de distancia, el promedio del grupo SF fue de 24,914; el de FHD fue de 24,929; el de FBA fue de 24,921; y el de patrón fue de 24,925, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,674) (Tabla 1).

Tabla 1

X: promedio; DE: desviación estándar; Dif.: diferencia con el patrón.

Tabla 2

X: promedio; DE: desviación estándar; Dif.: diferencia con el patrón.

Para el caso de la altura, el promedio del grupo SF fue de 5,188; el de FHD fue de 5,176; el de FBA fue de 5,214; y el patrón fue de 5,179, donde sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001).

Al comparar los grupos de altura, el de FBA presentó diferencia con los grupos SF y FHD (p < 0,001) (Tabla 3).

Tabla 3

* Prueba de ANOVA.

El estudio tuvo como objetivo principal evaluar la precisión en la posición de los análogos de pilares cortos ferulizados utilizando dos métodos diferentes: hilo dental y barras de Bis-acryl, incluyendo un grupo control sin ferulización. Este paso se considera crítico en la fabricación del modelo de trabajo utilizado en prótesis implantosoportadas para mandíbulas edéntulas totales. La precisión en el modelo de trabajo es fundamental, ya que sirve como base para la creación de la estructura metálica. La correcta adaptación de esta estructura es esencial para evitar la transmisión de fuerzas perjudiciales a los implantes, lo que podría dar lugar a complicaciones tanto mecánicas como biológicas, incluida la pérdida de los implantes en la cavidad oral.

En relación con la distancia, nuestros resultados no revelaron diferencias significativas entre los grupos de análogos ferulizados y no ferulizados. Sin embargo, se observaron diferencias significativas en la dimensión de la altura, donde el material de ferulización que utiliza Bis-acryl mostró una precisión inferior en comparación con el grupo ferulizado sin hilo dental y el grupo sin ferulizar. Aunque no encontramos trabajos específicos en la literatura que presenten resultados sobre la ferulización de análogos, sí existen investigaciones sobre la ferulización de transferentes que pueden servir como referencia, ya que implican una técnica de ferulización similar. A pesar de las diferencias entre los procedimientos, los resultados de estos estudios resultan comparables, ya que en ambos casos se busca inmovilizar ciertas partes de interés.

En ese sentido, resulta relevante mencionar los estudios previos de Herbst et al. ²³, en 2000, quienes no encontraron diferencias significativas entre transferentes ferulizados y no ferulizados, así como los hallazgos de Papaspyridakos et al. ²⁴, en 2012, quienes afirmaron que la técnica de ferulización condujo a la obtención de modelos de yeso de mayor precisión en prótesis fija implantosoportada en mandíbulas edéntulas. Aunque nuestro estudio no reveló diferencias significativas en la distancia entre los grupos analizados, sí se observaron diferencias significativas en la dimensión de la altura en el grupo que utilizó Bis-acryl como material de ferulización, y esta discrepancia podría relacionarse con el estudio llevado a cabo por De Avila et al. ¹², en 2014. Estos investigadores indicaron que el uso de vástagos de fresas producía resultados excelentes debido a la rigidez del material (acero inoxidable), que no sufre expansión ni contracción, en contraste con las resinas, que tienden a contraerse durante el proceso de polimerización.

Es importante destacar que la técnica de impresión utilizada en nuestro estudio se basó en el enfoque descrito por Lanis et al. ¹⁶, en 2015, donde se ferulizan los transferentes mediante su unión a una cubeta personalizada. A pesar de proporcionar una precisión adecuada, esta técnica conlleva algunas desventajas clínicas, como la necesidad de mantener la cubeta en la boca durante la fijación de los transferentes, lo que podría ocasionar distorsiones. Este enfoque se respalda con los resultados del estudio de Torres ²⁵, en 2017, quien comparó varias técnicas de ferulización para impresiones, incluida la técnica de fijación de transferentes a la cubeta, previamente descrita por Lanis et al. ¹⁶ en 2015. Los hallazgos de Torres ²⁵ sugieren que la técnica de fijación de transferentes a la cubeta con resina acrílica supera a la ferulización de transferentes con hilo dental revestido de resina acrílica en términos de precisión.

La falta de diferencia significativa en la distancia entre el patrón y los grupos evaluados podría explicarse por una adecuada técnica de impresión, que brinda la confianza necesaria para llevar a cabo los pasos convencionales posteriores sin la necesidad de realizar procedimientos adicionales antes de verter el modelo de trabajo. Hoods-Moonsammy et al. ²⁶, en 2014, establecieron un límite máximo de desadaptación en el asentamiento pasivo de la supraestructura metálica de 0,150 mm antes de realizar la instalación de la prótesis en boca. Nuestro estudio demostró que, independientemente de la técnica de ferulización utilizada, todos los grupos mostraron valores inferiores a esta cifra de referencia.

A la luz de estos resultados, se plantea la cuestión de si la ferulización de los análogos es un procedimiento de laboratorio necesario. Esta interrogante se alinea con las conclusiones de un estudio llevado a cabo por Poquioma ²⁷ en 2016. Este autor evaluó la ferulización de análogos de pilares cortos en la confección de modelos para mandíbulas edéntulas totales utilizando barras de resina acrílica e hilo dental revestido de resina acrílica. Sus resultados indicaron que no había diferencia significativa en distancia ni altura entre los grupos evaluados.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los segmentos de distancia entre los análogos, pero sí se encontraron diferencias significativas en la dimensión de altura, especialmente en el grupo que utilizó Bis-acryl como material de ferulización. Este hallazgo podría atribuirse a los cambios exotérmicos durante el proceso de polimerización del material, los cuales están relacionados con la reacción de sus grupos vinilo. Ha et al. ²⁸, en 2011, sugirieron que estos cambios podrían estar relacionados con el volumen de la resina. Además, un estudio previo realizado por Kim y Watts ²⁹, en 2004, indicó que el coeficiente de contracción del Bis-acryl Luxatemp Star® (DMG) se encuentra en el rango de 3,31-3,64 %.

Además, la menor precisión en la ferulización podría atribuirse, particularmente en el caso de la técnica de las barras de Bis-acryl, a la dificultad que presenta este procedimiento para el operador. Esto se ve agravado por el tiempo necesario para llevarlo a cabo, lo que se traduce en un mayor esfuerzo y, en última instancia, en costos económicos más altos debido a la escasa accesibilidad del material. Dado que el Bis-acryl se emplea principalmente en la creación de mock-ups en la práctica clínica habitual, su utilización en este tipo de procedimientos podría considerarse complicada e incluso cuestionable en términos de relevancia. Por último, es relevante mencionar el estudio de Matta et al. ³⁰, en 2017, quienes informaron que la implementación de impresiones digitales podría potencialmente reemplazar los procedimientos convencionales, ya que conlleva mejoras en la precisión en la fabricación de supraestructuras mediante CAD-CAM.

La naturaleza in vitro del diseño experimental puede no reflejar completamente las condiciones clínicas reales. Además, la especificidad del material y los modelos utilizados podrían limitar la generalización de los hallazgos. Por último, la técnica de ferulización utilizada podría no ser completamente representativa de todas las prácticas clínicas. A pesar de estas limitaciones, el estudio aporta información valiosa sobre la precisión de los análogos de pilares cortos ferulizados, contribuyendo al conocimiento en prótesis implantosoportada en mandíbulas edéntulas totales.

La ferulización de análogos de pilares cortos no presentó diferencias significativas en la medida de distancia; sin embargo, sí presentó diferencias en la medida de altura, específicamente entre los grupos FBA y SF, así como entre FBA y FHD.