El tercer molar es el diente que con más frecuencia se encuentra impactado, por lo que se ha convertido en la cirugía más realizada por los odontólogos, cirujanos orales y maxilofaciales. A pesar de ser una cirugía bucal de baja complejidad, se asocia a múltiples complicaciones trans y postoperatorias ^{(1, 2)}. Dentro de aquellas asociadas a la extracción de los terceros molares inferiores, una lesión de gran relevancia es la del nervio alveolar inferior, que clínicamente puede presentarse como hipoestesia, hiperestesia, anestesia o disestesia, temporal o permanente si perdura más de 6 meses, y que según varios estudios tiene una incidencia entre 0,6 % y 22 % ^3-5.

El nervio alveolar inferior, que recorre la mandíbula por el conducto dentario inferior, generalmente se encuentra cerca de las raíces de los terceros molares y tiene mayor relación con estos dientes cuando se encuentran retenidos o impactados ⁶. La lesión del nervio dentario inferior suele ser una de las complicaciones transquirúrgicas que puede suceder durante los procedimientos quirúrgicos, tales como la colocación de implantes dentales o la extracción de terceros molares inferiores impactados, por lo que es muy importante conocer la anatomía y su trayectoria ⁷.

La lesión nerviosa ha sido definida como daño reversible o irreversible del nervio debido a factores mecánicos de compresión asociados a estructuras anatómicas normales o patológicas, o por iatrogenias durante una cirugía ^8). Esto da como resultado una alteración en la percepción sensorial ante estímulos mecánicos y cambios de sensibilidad al tacto y a la presión, o incluso la pérdida total de la sensibilidad en una zona anatómica; sin embargo, en algunas ocasiones pueden existir otros síntomas neurovegetativos ⁹ En cuanto a la etiología de las lesiones nerviosas, se ha descrito principalmente que son de origen mecánico (por compresiones, desgarros, secciones o arrancamientos); aunque también se puede tener una causa química debido a los componentes de los anestésicos locales o por el mal manejo térmico del equipo quirúrgico, lo que provoca el sobrecalentamiento óseo durante la intervención quirúrgica ⁽⁶).

La radiografía panorámica convencional es el examen imagenológico más utilizado como herramienta de diagnóstico en la evaluación preoperatoria de los terceros molares mandibulares, sobre todo por el costo y la información bastante confiable para evaluar la cercanía que existe con el canal alveolar inferior ^10). A pesar de que existen nuevas opciones de imagen con cualidades superiores, estas no se popularizan debido a la poca accesibilidad y a su costo elevado, lo que sugiere el uso de estas técnicas de imagen más avanzadas únicamente cuando se encuentra una cercanía muy significativa entre ambas estructuras anatómicas ^11-13

En 1990, Rood y Shehab ¹⁴ describieron siete signos radiográficos que podrían indicar una estrecha relación entre los terceros molares inferiores y el canal dentario inferior. Cuatro de estos signos se observan en la raíz del tercer molar: oscurecimiento de la raíz, desviación de la raíz, estrechamiento radicular y raíz oscura y bífida. Los tres signos radiográficos restantes se relacionan con el conducto del nervio dentario inferior, como la interrupción de la línea blanca, la desviación del canal alveolar inferior y el estrechamiento del conducto dentario.

Ante lo descrito, el objetivo de la investigación es identificar los hallazgos radiográficos asociados a la alteración nerviosa posquirúrgica en la cirugía de los terceros molares inferiores de pacientes atendidos en el quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador (FOUCE) durante el período 2015-2019.

Estudio transversal con una población conformada por las historias clínicas y radiografías panorámicas digitales de los pacientes que acudieron para extracción quirúrgica de terceros molares inferiores al quirófano de la FOUCE durante el período 2015 a 2019, mismas que reposan en el archivo general de la de esta facultad. La muestra estimada fue de 424 historias clínicas con radiografías panorámicas de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: historias clínicas de pacientes de ambos sexos y cualquier edad que acudieron por cirugía de uno o dos terceros molares inferiores, sistémicamente sanos, sin alteración nerviosa previa y con radiografía panorámica de alta calidad. Además, como criterios de exclusión se consideraron las historias clínicas de pacientes que acudieron por cirugía de patologías bucales diferentes al de los terceros molares inferiores, con otras complicaciones que no sean de alteración nerviosa, o donde esta se haya padecido previamente a la intervención quirúrgica, historias clínicas no legibles o con llenado deficiente sin consentimiento y/o asentimiento informado, y con radiografías panorámicas que no presentan una imagen de calidad alta.

Previa aprobación del Comité de Investigación de la Facultad (COIF) y autorización por parte de las autoridades de la FOUCE, se inició con la selección de historias clínicas. Se registró el número de historia clínica y datos del paciente (edad y sexo), y se verificó en las notas de evolución la presencia o ausencia de alteraciones nerviosas. En las radiografías panorámicas, se procedió a analizar y registrar los datos como el lado del tercer molar; la clasificación según Pell y Gregory¹⁵ y Winter ¹⁶, que categoriza a los terceros molares de acuerdo a su posición espacial en el hueso; el estadio de Nolla ¹⁷, que determina el nivel de desarrollo de los dientes permanentes; y la presencia o ausencia de signos radiográficos predictores de lesión nerviosa según Rood y Shehab ¹⁴, oscurecimiento de la raíz, cambios en la dirección de la raíz, estrechamiento de la raíz, raíz oscura y bífida, desviación del conducto dentario, estrechamiento del conducto dentario e interrupción de la línea blanca del conducto dentario.

Los datos fueron registrados en una matriz de Excel. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el uso del programa SPSS versión 25.0 y se realizó la estadística descriptiva para frecuencias absolutas y relativas. Para identificar la posible asociación entre variables, la presencia o ausencia de alteración nerviosa con la edad, el sexo, la localización del tercer molar, la clasificación de Pell y Gregory, la posición de Winter, el estadio de Nolla y los signos radiográficos predictores de alteración nerviosa, se utilizó la prueba de chi-cuadrado con un nivel de confianza del 95 % (p < 0,05).

La muestra estimada fue de 424 historias clínicas que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, analizando 772 terceros molares en las respectivas radiografías panorámicas digitales. Del total de 424 historias clínicas revisadas, 16 reportaron alteraciones nerviosas, que representan el 3,8 % (Tabla 1).

Tabla 1

El sexo femenino presenta 5,6 % (n = 14) de alteración nerviosa. El tercer molar número 38 presenta el 2,3 % (n = 9) y el tercer molar número 48 presenta el 1,8 % (n = 7). En la prueba de chi-cuadrado de Pearson (valor de p), el valor del nivel de significancia es de 0,016; por tanto, la presencia de alteración nerviosa puede estar influenciada por el sexo (Tabla 2).

En cuanto a la edad, los pacientes entre 15 y 19 años que presentaron alteración nerviosa son el 1,5 % (n = 3); los de 20 a 25 años, el 3,9 % (n = 6); y los mayores a 25 años, el 9,7 % (n = 7). Con relación a los estadios de Nolla, el estadio 7 presentó el 0,9 % (n = 1); el estadio 8, el 1,3 % (n = 1); el estadio 9, el 1,8 % (n = 2); y el estadio 10, el 3,0 % (n = 12). En la prueba de chi-cuadrado de Pearson (valor de p), el valor del nivel de significancia es de 0,007; por tanto, existe significancia estadística entre las variables edad y alteración nerviosa (Tabla 2).

De acuerdo con la clasificación de Pell y Gregory, el tipo C presenta el 4,4 % (n = 6); y la clase III, el 1,9 % (n = 2) de alteración nerviosa. La posición de Winter mesioangular presenta una de 2,6 % (n = 13); la horizontal, el 0,9 % (n = 1); y la vertical, el 1,4 % (n = 2). En la prueba de chi-cuadrado de Pearson (valor de p), el valor del nivel de significancia es de 0,039; por tanto, existe diferencia significativa entre las variables tipo de Pell y Gregory y la alteración nerviosa (Tabla 2).

Tabla 2

De los signos radiográficos predictores, las variables que mostraron asociación con prevalencia de lesión nerviosa fueron raíz oscura y bífida con un valor (valor de p) de 0,024, interrupción de la línea blanca con 0,025 y desviación del canal alveolar inferior con 0,012 (Tabla 3).

Tabla 3

En el estudio, se determinó que la frecuencia de alteración nerviosa posterior a las cirugías de los terceros molares mandibulares en pacientes atendidos en el quirófano de la FOUCE durante los años 2015-2019 fue de 3,8 %.

Al igual que el resultado reflejado por esta investigación, Gomes et al. ⁴ encontraron un 3,8 % de alteración sensorial en un ensayo clínico en pacientes atendidos con anestesia local. En otro estudio similar al nuestro, realizado con historias clínicas de 609 pacientes atendidos en el Hospital Carlos Andrade de la ciudad de Quito, se encontró una prevalencia de lesiones nerviosas del 2,46 % por la extracción de los terceros molares inferiores ^18). De una investigación con 136 pacientes con exéresis quirúrgica de terceros molares inferiores retenidos, el 3,5 % tuvo desórdenes neurosensoriales ⁹ parecido a lo reportado por Charan Babu et al. ¹⁹ con un 4 %. Mientras que, en una población coreana de 4708 pacientes, solo el 0,658 % se quejó de daño nervioso ³; y en un estudio con 12 842 pacientes, se encontró una prevalencia de alteración nerviosa de 0,81 % ²⁰; sin embargo, en otros estudios, se han reportado frecuencias de 6,4 % ²¹, 12 % ²² y 13,2 % ²³. Sarikov y Juodzbalys ²⁴, después de analizar varios estudios en una revisión bibliográfica, determinaron que las parestesias aparecen con una frecuencia del 0,35 al 8,4 %. La gran variabilidad de prevalencia puede estar marcada por los criterios tomados en cuenta para la selección de la muestra, o el control de ciertos factores como la experiencia del cirujano, el uso de medicación posquirúrgica, controles posteriores, entre otros.

Los resultados arrojaron que el sexo femenino está mayormente asociado a las alteraciones nerviosas. Estudios similares corroboran que el riesgo de daño nervioso es mayor en mujeres en comparación con los hombres ^{(3, 18, 20, 25, 26)}, llegando a un riesgo de 5,3 veces mayor en mujeres ²⁷. Esto posiblemente relacionado a los cambios fisiológicos y hormonales propios de la mujer, a la mayor vulnerabilidad neurogénica o al desarrollo óseo mandibular, generalmente dando menor espacio para la erupción del tercer molar con respecto al sexo masculino. Por otra parte, otros estudios publicaron que no existe diferencia significativa entre ambos sexos en relación con la presencia de alteración nerviosa ^{(19, 21)}.

La hemiarcada donde se localiza el tercer molar, según este estudio, no es un factor de importancia para la aparición de alteración nerviosa, ya que tanto en el lado derecho como en el izquierdo se puede presentar en igual proporción. Estudios con estas variables tampoco encontraron diferencia significativa para la relación entre dicha afección y la localización del tercer molar ^{(21, 25, 26)}, siendo la posible razón de que no exista diferencia anatómica topográfica entre ambos lados de la mandíbula. Mientras que Guerra ⁹, al relacionar la localización de los terceros molares con la alteración nerviosa, encontró que existe predominancia en el lado izquierdo.

Las investigaciones que relacionaron la edad con la alteración nerviosa concluyeron que la prevalencia aumenta significativamente a mayor edad ^{(3, 19-21, 24, 26, 27)}, al igual que en nuestro estudio. Esto presuntamente debido a etapas más avanzadas en la formación del tercer molar, mayor densidad ósea, menor capacidad de regeneración nerviosa y mayor incidencia de patologías asociadas.

Según la clasificación de Pell y Gregory, para este estudio la profundidad del tercer molar influye en la presencia de alteración nerviosa posquirúrgica, tomando en cuenta que está más asociado con el tipo C. Mientras que para la clase no se encontró diferencia significativa, tal vez porque está relacionada con la posición horizontal del tercer molar y no con la profundidad de este. Otros estudios también mencionan que únicamente existe relación entre la profundidad de impactación del tercer molar (tipo de Pell y Gregory) y la incidencia de lesión nerviosa, con más frecuencia en el tipo C, argumentando que mientras más profundo se encuentra el diente más cerca se encuentra del nervio. Esto dificulta su extracción, por lo que aumenta la posibilidad de lesión ^{(3, 18, 20)}. Aunque también se ha mencionado que existe diferencia significativa para la aparición de alteración nerviosa en relación con el tipo C y la clase III según Pell y Gregory ^{(9, 21)}.

La posición del tercer molar según Winter no fue un factor de diferenciación para la aparición de alteración nerviosa. Es necesario sacar resultados con una muestra mayor para tener mejor variabilidad de posiciones, ya que en este estudio existieron posiciones con bajo porcentaje. Al igual que este resultado, otros estudios reportaron que no existió diferencia significativa en cuanto a las posiciones de Winter ^19-21. Sin embargo, también se halló que la impactación mesioangular se encuentra con mayor frecuencia en relación con el nervio dentario inferior, provocando la mayor cantidad de alteraciones nerviosas ^{(9, 11, 25, 26)}. Además, Sarikov et al. ²⁴ determinaron que la impactación horizontal puede aumentar el riesgo de alteración nerviosa.

Los signos radiográficos, que con su presencia pueden indicar un mayor riesgo de alteración nerviosa posquirúrgica, fueron raíz oscura y bífida, interrupción de la línea blanca y desviación del canal alveolar. La posible causa de estos resultados es que dichos signos demuestran una cercanía verdadera entre las raíces de los terceros molares inferiores y el nervio dentario inferior. Según Su et al. ²⁸, la desviación del canal, la interrupción de la línea blanca del canal y el oscurecimiento de la raíz pueden ser considerados señales de riesgo para lesión nerviosa posquirúrgica. Mientras que Hasegawa et al. ²¹ encontraron como signos de mayor predictibilidad a la interrupción de la línea blanca y la desviación del canal. En cambio, Kim et al. ²⁰ encontraron al oscurecimiento de las raíces, la desviación de las raíces, el estrechamiento de las raíces, los vértices oscuros y bífidos de las raíces y el estrechamiento del canal como factores de riesgo estadísticamente importantes para los casos de alteración nerviosa. Kim et al. ³ encontraron que el oscurecimiento de la raíz y la desviación del canal alveolar pueden estar relacionados con la mayor posibilidad a alteraciones nerviosas. Para Patel et al. ²⁹, la interrupción de la línea blanca, el oscurecimiento de la raíz, la desviación de la raíz, el estrechamiento del canal y la desviación del canal se asocia con ausencia de corticalización entre el tercer molar y canal del nervio alveolar inferior, dando como resultado complicaciones neurológicas postoperatorias. Elkhateeb y Awad ³⁰ evaluaron la relación de riesgo entre el nervio alveolar inferior y los terceros molares mandibulares impactados, encontrando como signos de mayor predicción a la interrupción de la pared del canal, el oscurecimiento de las raíces y el estrechamiento del canal. Otros autores que analizaron también estas variables encontraron que la ausencia de la cortical o línea blanca radiográfica tuvo una incidencia significativamente mayor en lesiones nerviosas ^{(11, 22, 23)}.

Como limitación de este estudio, podemos mencionar que la muestra no pudo ser homogénea entre los grupos de variables como edad o sexo, ya que se tomaron las radiografías existentes de pacientes atendidos en el quirófano de la Universidad Central del Ecuador.

La frecuencia de alteraciones nerviosas posterior a la extracción de los terceros molares inferiores en los pacientes atendidos en el centro quirúrgico de la FOUCE, durante el período de enero de 2015 a diciembre de 2019, fue de 3,8 %. Existe asociación entre la presencia de lesión nerviosa y el sexo, la edad y profundidad del tercer molar según la clasificación de Pell y Gregory. Se identificó que los signos radiográficos raíz oscura y bífida, interrupción de la línea blanca y desviación del canal alveolar inferior, están asociados a la alteración nerviosa posquirúrgica.