Resumen: INTRODUCCIÓN: la identificación de obesidad durante la infancia es complicada debido a que la talla sigue incrementándose y la compo- sición corporal está cambiando constantemente; actualmente su diagnóstico se realiza por medio de los patrones de crecimiento propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS); sin embargo, se han propuesto diversos indicadores antropométricos para una detección equivalente. OBJETIVO: determinar la precisión diagnóstica del perímetro de cintura, el índice cintura-talla y el índice cintura-cadera para la identificación de sobrepeso y obesidad infantil. MATERIAL Y MÉTODOS: estudio transversal y analítico con una muestra de 1,001 escolares (9-11 años) de ambos géneros. Se hicieron las mediciones antropométricas (peso, talla, perímetro de cintura y perímetro de cadera) y se calculó el índice de masa corporal, índice cintura-talla e índice cintura-cadera. Se evaluó la correlación de los índices antropométricos vs. el índice de masa corporal y se efectuó un análisis de curvas ROC tomando como variable de estudio el perímetro de cintura, índice cintura-talla e índice cintura-cadera y como parámetro de referencia los percentiles de índice de masa corporal (OMS, 2007). Se obtuvieron la sensibilidad, especificidad, las áreas bajo la curva, el valor predictivo positivo y negativo de los indicadores antropométricos y los puntos de corte que identifican sobrepeso y obesidad. RESULTADOS: el perímetro de cintura y el índice cintura-talla tie- nen una alta correlación positiva (r = 0.75, 0.69, respectivamente; p < 0.001), pero la correlación fue débil para el índice cintura-cadera (r = 0.23; p < 0.001). El perímetro de cintura e índice cintura-talla mostraron grandes áreas bajo la curva, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para la identificación de obesidad infantil. CONCLUSIÓN: el perímetro de cintura y el índice cintura-talla tienen un alto poder predictivo para identificar obesidad infantil, no así para sobrepeso. Los puntos de corte sugeridos para el diagnóstico de obesidad infantil entre 9 y 11 años son de 70 cm para perímetro de cintura y 0.5 para índice cintura-talla en ambos géneros.
Palabras clave:obesidad infantilobesidad infantil, precisión diagnóstica precisión diagnóstica, epide- miología epide- miología.
Abstract: INTRODUCTION: The identification of obesity in childhood is complicatedbecause the height continues to increase and body compositionis constantly changing, the diagnosis is currently done through growthpatterns proposed by the WHO, however diverse anthropometric indicatorshave been proposed for equivalent detection. OBJECTIVE: To determinate the diagnostic accuracy of waist circumference(WC), waist-to-height ratio (WHtR) and waist-hip ratio (WHR) foridentification of childhood overweight and obesity. MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional and analytical study witha sample of 1001 schoolchildren (aged 9 to 11-years). Anthropometricmeasurements of weight, height, WC and hip circumference wereobtained. BMI, WHtR and WHR were calculated. The correlation ofanthropometric indexes vs BMI was assessed and a ROC curve analysiswas performed taking as a study variable: WC, WHtR and WHR and asbaseline the BMI percentiles (WHO, 2007). Sensitivity (Se), specificity(Sp), areas under the curve (AUC), positive and negative predictivevalues (PPV, NPV) of anthropometric indicators and cutoffs points thatidentify overweight and obesity were obtained. RESULT: The WC and WHtR showed strong positive correlation (r=0.75,0.69, respectively; p < 0.001), but the correlation was weak for the WHR(r=0.23; p < 0.0001). WC and WHtR showed high ABC, Se, Sp, PPVand NPV for the identification of childhood-obesity. CONCLUSION: WC and WHtR has a high predictive power to identifychildhood-obesity but not for overweight. The suggested cut-off pointsfor the diagnosis of childhood-obesity between 9 and 11 years are 70cmfor WC and 0.5 for ICT for both genders.
Keywords: Childhood obesity, diagnostic accuracy, epidemiology.
Precisión diagnóstica de indicadores antropométricos: perímetro de cintura, índice cintura-talla e índice cintura-cadera para la identificación de sobrepeso y obesidad infantil
Diagnostic accuracy of anthropometric indicators: waist circumference, waist- height index and waist-hip ratio to identify overweight and childhood obesity
Instituto Nacional de Pediatría
Recepción: 17 Septiembre 2015
Aprobación: 02 Febrero 2016
La obesidad se define como una condición de acumulación anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo (adiposidad) que es perjudicialpara la salud. La identificación de obesidaddurante la infancia es complicada debido a quela talla sigue incrementando y la composición convencionacorporalestá cambiando continuamente.1 Sinembargo, existen métodos de detección directade adiposidad (resonancia magnética, tomografía,densitometría y la absorciometría con rayos X de doble energía) y son considerados mejoresque los métodos indirectos, como el índice demasa corporal, el cual no puede distinguir entretejido adiposo y el crecimiento de otros tejidos;empero, los métodos directos son muy costososy complicados de llevar a cabo y no están recomendadospara la práctica clínica de rutina.2-4
En la consulta de primer nivel el diagnóstico de obesidad infantil se realiza por medio de los patrones de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud 2007, particularmente por los percentiles de índice de masa corporal para el género y edad.5,6 No obstante, existen diversos indicadores antropométricos propuestos para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad infantil como el perímetro de cintura, el índice cintura- talla y el índice cintura-cadera sin necesidad de calcular el índice de masa corporal; pese a esto, el método indirecto ideal debe ser barato, sensible, preciso, rápido y bien documentado.2,7-9
Evaluar la precisión diagnóstica y los puntos de corte de los siguientes indicadores antropométricos: perímetro de cintura, índice cintura-talla e índice cintura-cadera para la identificación de sobrepeso y obesidad infantil.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio analítico, prolectivo y transversal con una muestra total de 1,128 escolares en serie consecutiva y sin hacer distinción entre los participantes, con edades comprendidas entre los 9 y 11 años. Se excluyeron 127 escolares por presentar bajo peso, trastornos endocrinológi- cos o sistémicos previamente conocidos como hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1 etc., quedando un grupo final constituido por 1,001individuos (Figura 1).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Tampico y la Universidad Autónoma de Tamaulipas con registro: FMT-SA-008/11. Se obtuvo el consentimiento informado firmado de los padres, respetando la normativa de Helsinki.
Los datos fueron recopilados durante los meses de enero a mayo de 2014 en 14 escuelas públicas de la ciudad de Tampico, Tamaulipas; seleccionadas de manera aleatoria y forman parte de manera secundaria de un estudio recientemente publicado sobre la obesidad infantil y el pie plano.10
En todos los participantes se realizaron mediciones antropométricas (peso, talla, perímetros de cintura y cadera) por métodos convencionales (utilizando una báscula mecánica de pisocalibrada y una cinta métrica flexible) y estandarizadospor personal previamente capacitadopara la recolección de datos, el mismo día dela cita y sin incluir ningún tipo de tratamiento.
Figura 1.
Diagrama de flujo de los participantes del estudio. Se excluyeron 127 escolares por presentar bajo peso, trastornos endocrinológicos o sistémicos previamente conocidos como hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, etc.
Las variables consideradas para este estudio fueron: edad, género, talla, índice de masa corporal, índice cintura-talla, perímetro de cintura e índice cintura-cadera. El peso fue determinado al valor más cercano a 0.1 kg y la talla al valor más cercano a 0.5 cm con el escolar en posición de bipedestación, con ropa ligera sin calzado, en espiración gentil. El perímetro de cintura fue medido tomando el punto medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca, la medición de la circunferencia de la cadera se realizó en el punto más prominente de los glúteos coincidiendo con la sínfisis del pubis.11
A partir de estas mediciones se calculó el índice de masa corporal usando el índice de Quetelet: peso en kilogramos divido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2), índice cintura-cadera (cociente entre el perímetro de la cintura sobre el perímetro de la cadera en centímetros) y el índice cintura-talla (resultado de la división del perímetro de la cintura en centímetros sobre la talla en centímetros).
Posteriormente, cada escolar fue categorizado a partir de las tablas de percentiles de índice de masa corporal para género y edad de la OMS 2007, en normopeso (P>5-<85), sobrepeso (P85-<95), obesidad (P>95), los escolares con bajo peso (P<5) fueron eliminados del estudio.
Los datos están representados por la media ± desviación estándar (DE). El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS v.20 y Graph Pad Prism 6. Se realizó una prueba ANOVA deuna vía para evaluar el comportamiento de lasvariables antropométricas durante el periodo decrecimiento. Se determinó el coeficiente de correlaciónde Pearson para estimar la relación entre elíndice de masa corporal y los diferentes métodosde identificación de sobrepeso y obesidad. Seefectuó un análisis de curvas ROC (Receiver OperatingCharacteristics) para evaluar la sensibilidady especificidad del índice cintura-talla, el perímetrode cintura y el índice cintura-cadera parala detección de sobrepeso y obesidad infantil.Se utilizaron como parámetros de referencia lascategorías nutricionales (normopeso, sobrepesoy obesidad) establecidas mediante los percentilesde índice de masa corporal, considerandosignificancia estadística p<0.05, con intervalode confianza (IC) de 95%. Se utilizó como puntode corte el nivel de la variable que maximiza deforma conjunta la sensibilidad y especificidadde los métodos de detección para sobrepeso yobesidad, además se determinaron sus valorespredictivos positivos (VPP) y negativos (VPN).
La muestra final estuvo constituida por 1,001 escolares. Las medidas antropométricas se encuentran resumidas en el Cuadro 1. Las medias del peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y perímetro de cintura (PC) comparados por medio de ANOVA difirieron entre los géneros exceptuando el índice cintura-talla (ICT) e índice cintura-cadera (ICC) que permanecieron estables. El percentil >95 para el IMC fue del 33.9% para varones y 24.1% para mujeres.
Cuadro 1
Medidas antropométricas clasificadas por edad y género
IMC: índice de masa corporal; ICT: índice cintura-talla; PC: perímetro de cintura; ICC: índice. ANOVA de cintura-cadera una vía para evaluar el comportamiento de las variables antropométricas durante el periodo de crecimiento * p<0.01.Todos los indicadores antropométricos correla- cionaron positivamente con el IMC (p<0.001). El coeficiente de correlación del PC fue alto en ambos géneros (hombres: 0.75, mujeres 0.74), de igual forma el ICT; sin embargo, el ICC presentó una correlación baja (hombres 0.23, mujeres 0.16) Cuadro 2.
Cuadro 2.
Coeficiente de correlación bi-variadas entre losmétodos de identificación
IMC: índice de masa corporal; PC: perímetro de cintura; ICT: índice cintura-talla; ICC: índice cintura-cadera. Todas las correlaciones fueron significativas (p<0.001).Las curvas ROC para sobrepeso y obesidad se muestran en la Figura 2. El poder discriminativo para la identificación de obesidad a través del PC (área bajo la curva [ABC] de 0.96 en ambos sexos) fue alto. Muy cercano se encuentra el ICT (ABC de 0.94 en hombres y 0.95 en mujeres) y en no tan connotada posición el ICC (ABC de 0.71 en hombres y 0.64 en mujeres) Cuadro 3.
Cuadro3
Punto de corte de los indicadores antropométricos para la identificación de obesidad en escolares de 9-11 años
ABC: área bajo la curva ROC; IC 95%: Intervalo de confianza del 95%; ICT: índice cintura-talla; PC: perímetro de cintura; ICC: índice cintura-cadera, Sens: sensibilidad; Espec: especificidad; ES: error estándar; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; * p<0.001.El punto de corte de 70 cm para el PC tiene ungran poder discriminativo en ambos géneros(hombres: sensibilidad [S]: 91.4%, especificidad[E]: 92.2%, valor predictivo positivo [VPP]:93%, valor predictivo negativo [VPN] 91%;mujeres (S) 92.1%, E 91%, VPP: 95%, VPN87%; p<0001). Para el ICT el punto de cortefue de 0.50 para ambos géneros (hombres S:87.7%, E: 96.1%, VPP: 94 VPN: 94; mujeres: S83.4%, E 95.1% VPP: 95 VPN: 93). El ICC no tiene poder discriminativo para la identificaciónde obesidad.
En el caso de sobrepeso, el poder discriminativo del PC, ICT e ICC en ambos géneros fue menor que para obesidad, obteniendo ABC por debajo de 0.85, con S y E < 85%, VPP menor a 50% (Cuadro 4).
Cuadro 4.
Punto de corte de los indicadores antropométricos para la identificación de sobrepeso en escolares de 9-11 años
ABC: área bajo la curva ROC; IC 95%: Intervalo de confianza del 95%; ICT: índice cintura-talla; PC: perímetro de cintura; ICC: índice cintura-cadera; Sens: sensibilidad; Espec: especificidad; ES: error estándar; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; * p<0.001.Determinar los valores más apropiados para la evaluación del crecimiento infantil en una población es complicado. En México son pocos los estudios sobre el crecimiento de la población pediátrica a diferencia de España, la cual tiene una larga tradición de estudios de crecimiento. Entre los más populares se encuentran las curvas y tablas de la Fundación Faustino Osbergozo. Estos resultados han sido tomados como referencia para el diagnóstico de obesidad infantil en población latinoamericana; sin embargo, la necesidad de tener valores de referencia internacionales impulsaron a la OMS a realizar un estudio multicéntrico sobre crecimiento, el cual fue efectuado en población pediátrica de Brasil, EEUU, Ghana, India, Noruega y Omán, entre el 2004-2007. A partir de este estudio se publicaron los puntajes z y percentiles del índice de masa corporal para el diagnósticode sobrepeso y obesidad infantil.12,13
Figura 2.
Curvas ROC para la identificación de obesidad (a), sobrepeso (b) por medio del perímetro de cintura (PC), índice cintura-talla (ICT), índice cintura-cadera (ICC), usando el índice de masa corporal como parámetro de referencia. A la izquierda el grupo de hombres y a la derecha el grupo de mujeres. Todas las pruebas fueron significativas (p <0.001).
El índice de masa corporal se construye a partir de mediciones sencillas (peso y talla), pero requiere la consulta de valores de referencia, por lo cual el perímetro de cintura, el índice cintura-talla y el índice cintura-cadera resultan ventajosos por su sencillez y facilidad de cálculo e interpretación. La finalidad de este estudio fue evaluar la precisión diagnóstica y los puntos de corte de esos indicadores antropométricos para la identificación de sobrepeso y obesidad infantil mexicana.
El análisis de los resultados del coeficiente de Pearson revela que el perímetro de cintura y el índice cintura-talla tienen una correlación fuertementepositiva con el índice de masa corporala diferencia del índice cintura-cadera, lo queindica que el perímetro de cintura es un mejorpredictor independiente del índice de masacorporal que cuando se combina con la talla.
En el análisis de las curvas ROC la probabilidad de identificar sobrepeso (usando cualquiera de los 3 indicadores) es baja, a diferencia de la identificación de obesidad la cual fue muy alta (exceptuando el índice cintura-cadera). Frente a los 3 indicadores, el índice cintura-talla muestra ligera ventaja al tener mayor VPP y VPN aunque su ABC, S y E fueron menores que los presentados por el perímetro de cintura; recordando que el ABC, la S y la E son valores teóricos queno varían entre poblaciones y por tanto no sonútiles en la práctica por sí solos. En cambio, elVPP y VPN evalúan el comportamiento de unaprueba diagnóstica y valoran la relevancia de suS y E en una población determinada.14
Cabe señalar que el índice cintura-talla muestra estabilidad durante las fases de crecimiento, teniendo variaciones mínimas entre los 6 y 14 años a diferencia del perímetro de cintura que puede tener modificaciones durante la pubertad.15
Los valores de referencias del perímetro de cinturae índice cintura-talla en escolares no sonconcluyentes y hacer comparaciones es difícil. Sin embargo, Marrodán y su grupo determinaronpara el índice cintura-talla un punto de corte de 0.50 en el diagnóstico de obesidad idéntico alreportado por este estudio; 9 no obstante, concluyeronque el punto de corte de 0.48 tiene unabuena ABC, S y E para identificar sobrepeso adiferencia de los resultados del presente estudio.
Algunos autores han calculado diversos puntos de corte para identificar obesidad infantil y su correlación con factores de riesgo cardiovas- cular, entre ellos Kuba y sus colaboradores16 que reportaron que el índice cintura-talla con un punto de corte >0.47 fue sensible para la detección de resistencia a la insulina, además de presentar más de un criterio de síndrome cardiometabólico. Algunos resultados similares fueron publicados por Muñoz y su equipo17 al identificar que el índice cintura-talla >0.5 se asocia con la presencia de factores de riesgo cardiovascular. En México se han determinado percentiles para identificar obesidad en una po- blación de 8-9 años, publicando puntos de corte más altos que los de esta investigación.18 Con respecto al perímetro de cintura Maffeis y sus colegas19 reportaron que independientemente de identificar obesidad, el punto de corte >90 cm representa alteración en el perfil de lípidos e hipertensión arterial sistémica en escolares; deigual manera Perichart y su grupo 20 reportan queun perímetro de cintura >80 cm es un indicadorde hipertensión arterial sistémica, resistencia ala insulina e hipertrigliceridemia.
Por otro lado, los puntos de corte para identificar obesidad infantil no son homogéneos debido a los cambios en la distribución de grasa corporal durante el crecimiento y en diferentes poblaciones y estilos de vida tal como reportan Liu y su equipo 21 en un estudio en China determinando puntos de corte por arriba (perímetro de cintura >75 cm) de los antes mencionados.
Sin embargo, la metodología seguida en este estudio y el amplio tamaño de la muestra permiten validar el perímetro de cintura y el índice cintura-talla como indicadores precisos de obesidad infantil, empero, la muestra del presente estudio tiene como limitante observar resultados válidos sólo para la población mexicana de 9 a 11 años y consideramos que es necesario calcular los puntos de corte para toda la población escolar.
Para la identificación de obesidad infantil en mexicanos entre 9 y 11 años se proponen para su empleo el perímetro de cintura y el índice cintura-talla con un punto de corte de 70 cm y 0.5, respectivamente. No obstante, debido a que el patrón de distribución de la grasa difiere en función del origen poblacional, 22 el uso de estos puntos de corte no debe extrapolarse a grupos humanos de distinto origen étnico.
El más cordial agradecimiento al Dr. Enrique Álvarez Viaña y a la Dra. Leticia Manuel Apolinar, sin su ayuda este proyecto no se hubiera podido llevar a cabo.
Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán Universidad Nacional Autónoma de México Cuautitlán Izcalli, Estado de México, México. analaumex@hotmail.com
Figura 1.
Diagrama de flujo de los participantes del estudio. Se excluyeron 127 escolares por presentar bajo peso, trastornos endocrinológicos o sistémicos previamente conocidos como hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, etc.
Cuadro 1
Medidas antropométricas clasificadas por edad y género
IMC: índice de masa corporal; ICT: índice cintura-talla; PC: perímetro de cintura; ICC: índice. ANOVA de cintura-cadera una vía para evaluar el comportamiento de las variables antropométricas durante el periodo de crecimiento * p<0.01.Cuadro 2.
Coeficiente de correlación bi-variadas entre losmétodos de identificación
IMC: índice de masa corporal; PC: perímetro de cintura; ICT: índice cintura-talla; ICC: índice cintura-cadera. Todas las correlaciones fueron significativas (p<0.001).Cuadro3
Punto de corte de los indicadores antropométricos para la identificación de obesidad en escolares de 9-11 años
ABC: área bajo la curva ROC; IC 95%: Intervalo de confianza del 95%; ICT: índice cintura-talla; PC: perímetro de cintura; ICC: índice cintura-cadera, Sens: sensibilidad; Espec: especificidad; ES: error estándar; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; * p<0.001.Cuadro 4.
Punto de corte de los indicadores antropométricos para la identificación de sobrepeso en escolares de 9-11 años
ABC: área bajo la curva ROC; IC 95%: Intervalo de confianza del 95%; ICT: índice cintura-talla; PC: perímetro de cintura; ICC: índice cintura-cadera; Sens: sensibilidad; Espec: especificidad; ES: error estándar; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; * p<0.001.Figura 2.
Curvas ROC para la identificación de obesidad (a), sobrepeso (b) por medio del perímetro de cintura (PC), índice cintura-talla (ICT), índice cintura-cadera (ICC), usando el índice de masa corporal como parámetro de referencia. A la izquierda el grupo de hombres y a la derecha el grupo de mujeres. Todas las pruebas fueron significativas (p <0.001).
