Resumen: INTRODUCCIÓN: el uso de cuestionarios para identificar síntomasde enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y su aplicación enpoblación pediátrica es limitado, sobre todo en niños menores y lactantes,en los que resulta imposible conocer los síntomas debido a laincapacidad de manifestarlos de manera objetiva.OBJETIVO: realizar una revisión sistemática de la literatura en poblaciónpediátrica con sospecha de ERGE, para evaluar el uso de cuestionarioscomo herramienta diagnóstica para esta enfermedad.MATERIAL Y MÉTODOS: se realizó una búsqueda exhaustiva de laliteratura en diversas bases de datos. La selección de los estudios fuerealizada por dos investigadores expertos en el tema. La estrategia debúsqueda estuvo compuesta de las palabras clave: GastroesophagealReflux disease, Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (IGERQ),infant, child, children, questionnaire. La calidad de los estudios fueevaluada con la escala Newcastle-Ottawa.RESULTADOS: con la estrategia de búsqueda realizada fueronseleccionados tres estudios, los cuales utilizaron diferentes cuestionariosen poblaciones distintas: en 2006, Kleinman evaluó laconfiabilidad del cuestionario IGER-Q en 185 pacientes menoresde 18 meses obteniéndose 0.86-0.87; en 2005, Deal evaluó 64pacientes de 1-11 meses y 63 pacientes de 1-4 años reportandouna sensibilidad de 90 y 85% para cada grupo de edad, respectivamentey especificidad de 83 y 81.5%, respectivamente; y Stordal,en 2005, evaluó 99 pacientes de 7-16 años con una sensibilidadde 75% y especificidad de 96%.CONCLUSIÓN: el uso de los cuestionarios como herramienta diagnósticade ERGE en pacientes pediátricos es escaso y la evidencia clínicadisponible no es suficiente para realizar una recomendación apropiada.
Palabras clave:enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), niños niños, cuestionario cuestionario, revisión sistemática revisión sistemática.
Abstract: BACKGROUND/AIMS: The use of questionnaires to identify GERDsymptoms in pediatric population is limited especially in youngchildren and infants where it is impossible to objectively assess thesymptomatology due saying helplessness. The aim of this study was toconduct a systematic review of the literature in pediatric patients withsuspected GERD, to evaluate questionnaires usage as diagnostic toolfor this disease.MATERIAL AND METHODS: A comprehensive literature search invarious databases was performed. Two expert researchers on the topicconducted the studies selection. The search strategy consisted of keywords: Gastroesophageal Reflux disease, IGERQ, infant, child, children,and questionnaire. The studies quality was assessed using theNewcastle-Ottawa scale.RESULTS: Following the searching strategy, there were selected threestudies, which used different questionnaires in different populations,Kleinman 2006 evaluated 185 patients younger than 18 months withthe IGER-Q, test reliability was evaluated yielding 0.86 to 0.87, Deal2005, 64 patients evaluated aged 1-11 months and 1-4 years and 63patients reporting 90 and 85% sensitivity per age group respectivelyand 83 and 81.5% specificity respectively, and Stordal 2005 evaluated99 patients aged 7-16 with 75% sensitivity and 96%specificity.CONCLUSION: the use of questionnaires as diagnostic tool for GERDin pediatric patients is limited and available clinical evidence is notenough to make a proper recommendation.
Keywords: Gastroesophageal reflux disease, children, questionnaire, systematic review.
Revisión sistemática cualitativa del uso de cuestionarios para el diagnóstico de ERGE en pediatría
Qualitative systematic review of the use of questionnaires for the diagnosis of GERD in pediatric
Instituto Nacional de Pediatría
Recepción: 17 Agosto 2015
Aprobación: 14 Enero 2016
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico, sean sólidos o líquidos, causa síntomas molestos y/o complicaciones que afectan la calidad de vida de quienes la padecen. Es un trastorno gastrointestinal muy frecuente; seestima que 40% de los adultos tiene pirosis y/oregurgitación al menos una vez al mes; 20% unavez a la semana y 7% diariamente.1-4En niñoses una enfermedad frecuente y la prevalencia delos síntomas varía con la edad.5-7Actualmente,el ERGE representa hasta un 65% de la consulta diaria del médico general o pediatra en el primernivel de atención.6,8
Existen diversas formas de presentación clínica de la ERGE, los dos síntomas principales son la regurgitación y la pirosis;7,9 pero también puede presentarse vómito, disfagia, hematemesis, dispepsia.10 En niños es más frecuente la presencia de regurgitación que de pirosis, a diferencia del adultos que los dos síntomas son comunes.11 En ocasiones, la regurgitación suele acompañarse de vómito en proyectil.9,12
Debido a la gran diversidad de síntomas y signos que se pueden presentar en la ERGE, no existe una prueba diagnóstica considerada estándar de oro.13 El diagnóstico se realiza mediante una historia clínica y exploración física detalladas.9 Las guías clínicas de ERGE mencionan algunos estudios que pueden servir de apoyo para el diagnóstico: serie esófago-gastroduodenal (SEGD), pHmetría esofágica de 24 horas,14 endoscopia y gammagrafía.9,12 Las pruebas y estudios de laboratorio y gabinete se utilizan de acuerdo a la evaluación de cada paciente y dependiendo de los síntomas presentes, edad del paciente, recurrencia o la presencia de síntomas de alarma o complicaciones.
El uso de cuestionarios para la identificación de síntomas de ERGE en adultos ha sido bien documentado;15 sin embargo, su aplicabilidad en población pediátrica es limitada, sobre todo en niños menores y lactantes en los que resulta imposible conocer los síntomas por la incapacidad de manifestarlos de manera objetiva.16,17 Los cuestionarios tienen algunas ventajas: alta sensibilidad y especificidad, bajo costo, pueden ser aplicados en consultorio y no requieren de personal especializado.16
Realizar una revisión sistemática de la literatura en población pediátrica con sospecha de ERGE, para evaluar el uso de cuestionarios como herramientadiagnóstica para esta enfermedad yrevisar si la edad de los pacientes influye en lasensibilidad y especificidad.
Se realizó una revisión sistemática utilizando el formato PICO (P: paciente o problema, I: intervención, C: intervención de comparación o control, O: out come o resultado) para la pregunta de investigación, la cuales la siguiente ¿eluso de cuestionarios en pacientes pediátricos con síntomas de ERGE es una herramienta sensible y específica para establecer el diagnóstico de la misma?
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura en el periodo comprendido del 1 de enero de 1980 al 4 de junio de 2015 en las siguientes bases de datos: Medline/Pubmed, Biblioteca Cochrane (CENTRAL), EMBASE, Imbiomed, LILACS, Artemisa y Nieto Editores. También se hizo una búsqueda manual en el buscador Google.
La estrategia de búsqueda estuvo compuesta de vocabulario controlado (Medical Subject Headings [MeSH]) y lenguaje libre, utilizando las siguientes palabras clave: Gastroesophageal Reflux disease, Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (IGERQ), infant, child, children, questionnaire (véase el Cuadro 1). La sintaxis se complementó utilizando operadores booleanos y cercanos. Esta estrategia se adaptó a todas las bases de datos. Se utilizaron los filtros de idioma (inglés y español), ensayos clínicos, meta-análisis y revisiones sistemáticas, siempre y cuando fuera posible utilizarlos en las bases de datos.
La selección de los estudios fue realizada por dos investigadores expertos en el tema, seleccionándose aquellos con información relevante alobjetivo de la revisión; se seleccionaron estudiosclínicos, revisiones sistemáticas y/o meta-análisisque evaluaran el uso de algún cuestionario comoherramienta diagnóstica de los pacientes consignos y síntomas de ERGE. Solo se incluyeronestudios que estuvieran disponibles en textocompleto, excluyendo cartas editoriales y resúmenesde publicaciones.
Cuadro 1
Ejemplo de la descripción del algoritmo de búsqueda
elaboración propiaEl contenido de todos los estudios clínicos seleccionados se recopiló en una base de datos inicial con la finalidad de decidir si los datos obtenidos eran combinables o no, para la posible realización de meta-análisis.
En los estudios seleccionados se buscó que cumplieran con la información requerida de la escala Newcastle-Ottawa, que está compuesta por ocho ítems, divididos en tres dimensiones (comparación, selección, tipo de estudio), la cual evalúa la calidad de los estudios de investigaciones de corte, transversales o caso-control.18
Con la estrategia de búsqueda realizada (algoritmo de búsqueda), se encontró un total de 191 estudios de potencial interés (Figura 1). Después de eliminar los repetidos y leer los resúmenes, se decidió revisar un total de 14 textos completos, los cuales fueron analizados para su posterior evaluación. Finalmente, se seleccionaron tres estudios, el de Kleinman 2006, Deal 2005 y Stordal 2005.
El estudio de Kleinman es observacional multicéntrico, con un seguimiento de tres semanas, realizado entre noviembre 2002 y febrero 2003 en el que participaron 185 cuidadores de pacientesmenores de 18 meses con diagnóstico deERGE y 93 cuidadores de pacientes pediátricosque sirvieron como grupo control. El objetivode dicho estudio fue revisar el cuestionario dereflujo gastroesofágico en lactantes (Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire [I-GERQ])con base en la información de los padres delos niños con ERGE. Los cuidadores completaronel cuestionario cada semana y anotaronlos síntomas en un diario cada día; tanto elloscomo los médicos evaluaron la severidad de laenfermedad global y cambios en la sintomatologíade ERGE. Finalmente, se obtuvo unaconfiabilidad interna para el I-GERQ que varióde 0.86-0.87 y una confiabilidad test-retest de 0.85, demostrándose una diferencia estadísticamentesignificativa entre los casos y los controles(p<0.01); las correlaciones con el diario fueronestadísticamente significativas (p<0.05), la mediade cambio de las puntuaciones en el IGER-Q mejoraron -5.7 versus -0.3 para los pacientes enlos que los cuidadores reportaron con mejoríao sin cambio, respectivamente, y una media decambio reportada por los médicos de -5.7 y -0.1para los pacientes con mejoría o sin cambio,respectivamente, ambas diferencias estadísticamentesignificativas (p<0.001).16
figura 1.
Algoritmo de PRISMA de la selección de la evidencia de la revisión sistemática.
Elaboración propiaPor su parte, el estudio de Deal es piloto; en él, se desarrollaron y evaluaron dos cuestionarios en pacientes con y sin diagnóstico clínico de ERGE en una población de 1-11 meses y otra de 1-4 años. El cuestionario para el primer grupo fue el GERD Symptom Questionnaire–Infants (GSQ-I) y para el segundo grupo el GORD symptom questionnaire (GSQ-YC), ambas poblaciones tuvieron un grupo control, los padres o cuidadores de los niños completaron los cuestionarios respecto a la frecuencia y severidad de los síntomas, con una escala de 1 (no severo) a 7 (muy severo). La frecuencia de la sintomatología fue el número de ocurrencias en los 7 días previos al llenado del cuestionario. Los lactantes con ERGE tuvieron una prevalencia significativamente más alta que los controles (p<0.05), misma diferencia que seobservó en los pre-escolares (p<0.05). Se calculóuna puntuación individual para cada síntoma(ISS) y una promedio (CSS). Para los lactantes seencontró que una CSS >27, tuvo una sensibilidadde 90% para detectar a los pacientes con ERGEy especificidad de 83%. En pre-escolares seencontró que una CSS >8, tuvo una sensibilidadde 85% para detectar a los pacientes con ERGEy una especificidad de 81.5%.19
Por último, Stordal, en 2005, hizo su estudio con 99 niños entre 7 y 16 años con sospecha de ERGE, con un cuestionario de 7 ítems respecto a la sintomatología; una semana previa a un estudio de pH para validarlo y a su vez comparar el cuestionario y la pHmetría. El monitoreo de pH fue realizado en una sesión de 24 h, considerándose un índice de reflujo de 5 o más como anormal. Los pacientes con resultados del estudio de pH normales y anormales fueron comparados con la frecuencia de síntomas. Se encontró que 37 niños tuvieron estudio anormal de pH y 62 resultados normales; el mayor síntoma de discriminación fue regurgitación/vómito. Se encontró que 75% de los niños con pH anormal y 44% tuvieron puntuación sintomática positiva (OR 3.78, IC 95% 1.52-9.37%, p=0.006). El cuestionario generó una especificidad de 96% y una sensibilidad de 75%, indicando que si la población general tuviera una prevalencia de ERGE de 5% nos daría un valor predictivo positivo de 50% y un valor predictivo negativo de 98.6%, por lo anterior, se concluye que existe una asociación débil entre los síntomas de reflujo y un estudio positivo de pH en niños de 7-16 años.14
Debido a que los estudios seleccionados fueron observacionales de casos y controles, el instrumento que se utilizó para evaluar la calidad fue la escala New-Castle Ottawa. Los tres estudios cumplieron con los criterios establecidos, respecto a la selección, la definición de los casos y los controles fue adecuada; en cuanto a la representatividad, se tomaron series de casos; sobrela comparabilidad los controles fueron seleccionadospara evaluar la presencia de síntomas de ERGE y finalmente la exposición fue comprobadamediante la evaluación clínica de los pacientes.
El reflujo gastroesofágico ocurre en más de dos tercios en los lactantes menores de un año de edad, en el que un diagnóstico, tratamiento y referencia oportuna contribuirían a mejorar la situación clínica en los pacientes pediátricos.10 De tal forma que asegurar el diagnóstico permitirá un correcto tratamiento para los pacientes, así como evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida;7 sin embargo, y pese a las diferentes herramientas diagnósticas, existen pocos instrumentos no invasivos para evaluar la progresión y remisión de la enfermedad en el tiempo y para evaluar los tratamientos en los ensayos clínicos.16 Uno de estos instrumentos es el cuestionario IGER-Q, el cual fue desarrollado y validado para evaluar los síntomas relacionados a la ERGE en niños,20,21 así como para obtener información clínica de los pacientes sobre la frecuencia y calidad de los síntomas, aunque se dice que la evaluación de la severidad es algo limitada.8
Es importante mencionar que existen pocas guías de práctica clínica para el tratamiento de ERGE en pediatría, tras la búsqueda exhaustiva en diversas bases de datos, solamente estuvieron disponibles la Guía de Diagnóstico y tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en Pediatría de Cenetec10y la Guía de Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico: reconocimiento, diagnóstico y manejo en niños y jóvenes, de NICE,22 las cuales dentro del abordaje diagnóstico no hacen mención alguna sobre el uso de cuestionarios para ERGE; también se encontró la Guía de la Asociación Española de Gastroenterología, la cual menciona el Patient Questionnaire yel Questionnaire for Gastroesophageal Reflux Disease,23 describe que son poco específicoso contienen demasiadas preguntas,24 es importantemencionar que ambos cuestionariosse utilizan en población adulta con ERGE y nose utilizan en pacientes pediátricos. Tambiénse encontró las guías NASPGHAN/ ESPGHAN publicadas en 2009,7 las cuales mencionanalgunos cuestionarios que se han empleado enpoblación pediátrica; sin embargo, se mencionaque ninguno de estos ha sido validado en estapoblación. Llama la atención el hecho de quehasta el momento existen pocas guías clínicaspublicadas para una enfermedad con una altaprevalencia en niños como lo es la ERGE y queno se describa el uso de cuestionarios comoherramientas diagnósticas, puesto que podríanser de utilidad en el primer nivel de atencióndonde no se cuenta de primera instancia con lasherramientas técnicas diagnósticas y terapéuticasrecomendadas en dichas guías.
Como pudo observarse en la revisión sistemática existen pocos estudios que evalúan el uso de cuestionarios para ERGE, dada la poca evidencia clínica disponible no fue posible realizar un meta-análisis para poder evaluar dicha información ya que los estudios encontrados emplean diferentes cuestionarios en poblaciones no homogéneas; por supuesto, la metodología y los resultados evaluados no pudieron analizarse de forma conjunta.
En México, se realizó un estudio por Villalpando y sus colaboradores en 2009 25 para determinar la frecuencia de ERGE, utilizando el cuestionario evaluado por Stordal y su grupo, así como su asociación con asma y obesidad, reportando una frecuencia de hasta un 48% de síntomas gastrointestinales superiores cuando se presentan estas enfermedades de manera concomitante; sin embargo, no se hizo alguna prueba complementaria como pHmetría con o sin impedancia para el diagnósticode ERGE.
La utilidad de los cuestionarios para determinar síntomas de ERGE es una práctica poco utilizada en niños; sin embargo, y por los múltiples factores que acompañan a la ERGE, existe controversia sobre las recomendaciones respecto a utilizar este instrumento de diagnóstico. Estos cuestionarios serían de utilidad para apoyo en el diagnóstico para los síntomas de ERGE en el primer nivel de atención en donde los estudios de gabinete no están disponibles, como se pudo observar la sensibilidad se mantuvo en un rango del 75% hasta el 90% y una especificidad desde 80% hasta un 96% por lo que podría apoyar en la selección de los pacientes con sospecha de ERGE que requieren un estudio de diagnóstico como pHmetría, la cual tiene una sensibilidad de 87-93.3% y especificidad de 92.9-97%.26 Sin embargo, el estudio que evalúa el cuestionario IGER-Q no reporta estos parámetros, solo indica que existió diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de intervención y el control.
De acuerdo a los resultados obtenidos en las diferentes poblaciones evaluadas, se puede observar que a medida que aumenta la edad de los pacientes disminuyó la sensibilidad del cuestionario utilizado, así para pacientes de 1-11 meses se obtuvo 90%, 1-4 años 85% y 7-16 años 75%, en este caso se hubiera esperado lo contrario, ya que los pacientes de mayor edad pueden expresar por sí mismos la sintomatología que presentan y apoyar al diagnóstico, respecto a la especificidad para los primeros rangos de edad tuvo un valor de 83 y 81.5% comparado con 96% en pacientes de 7-16 años, en este caso con los resultados reportados se corrobora que a mayor edad en los pacientes es posible descartar un caso negativo cuando lo sea. Por otra parte, también se observó que no existe un cuestionario único para la medición de síntomas gastrointestinales superiores; si bien los tresestudios clínicos seleccionados14,16,19 para larealización de este análisis incluyeron diferentesedades entre la población pediátrica(lactantes, 1-4 años y 7-16 años), tambiéninvestigan signos y síntomas específicos de ERGE11,12,14,16,17 y en el 80% de los casos estoscuestionarios se basan en conocer la frecuenciay severidad de los síntomas principales enla población pediátrica como lo son pirosis, regurgitación y/o vómito dependiendo de laedad de presentación.7,8 De estos tres estudiosclínicos, en el trabajo publicado por Stordalen 2005 fue en el único que se realizó una pHmetría posterior como estudio clínicocomplementario para el diagnóstico de laERGE, mostrando una especificidad del 96%y una sensibilidad de 75%, lo cual aumentala credibilidad del médico clínico en estecuestionario; sin embargo, en los resultados elautor concluye en una asociación débil entrelos síntomas de reflujo y un estudio positivode pH en niños de 7-16 años.14
Finalmente, es importante mencionar que el uso de cuestionarios para ERGE ha sido mayormente documentado en adultos; sin embargo, los resultados son variables y no permiten hacer una evaluación en conjunto, por lo que utilizarlos como herramienta diagnóstica de ERGE en niños implicaría un riesgo de sub-diagnosticar a los pacientes y por ende que éstos no reciban el tratamiento adecuado afectando su salud y calidad de vida.
Por lo anterior, se concluye que el uso de los cuestionarios como herramienta diagnóstica de ERGE en pacientes pediátricos es escaso y la evidencia clínica disponible no es suficiente para realizar una recomendación apropiada, pretendemos que este documento sirva para fomentar la investigación clínica en el área permitiendo evaluar la utilidad de esta herramienta diagnóstica.
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Laboratorio de Farmacología Molecular Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Plan de San Luis y Díaz Mirón s/n C.P. 11340, Ciudad de México ram_geo@hotmail.com
Cuadro 1
Ejemplo de la descripción del algoritmo de búsqueda
elaboración propiafigura 1.
Algoritmo de PRISMA de la selección de la evidencia de la revisión sistemática.
Elaboración propia