ANTECEDENTES

En las últimas dos a tres décadas, el maltrato infantil se ha aceptado mundialmente como una patología grave. Es la consecuencia de la magnitud del daño físico-emocional en la víctima y, por la repercusión social y económica en la familia y en su comunidad, en casi todo el mundo.^1,2 A pesar de su morbilidad y mortalidad existe un subregistro de casos porque no se diagnostican correctamente o no se denuncian situaciones que llevan a entender esta modalidad de maltrato infantil en toda su magnitud.^3,4

Frecuencia

Por la variabilidad y complejidad del maltrato infantil es muy difícil precisar su frecuencia. En algunos países industrializados quizá sea posible conocer la incidencia y prevalencia de algunas modalidades del maltrato infantil, pero en la mayor parte de las sociedades en vías de desarrollo, el conocimiento de este problema es muy limitado.

En Estados Unidos, como un representante de los países del primer mundo, se reporta un caso de maltrato infantil cada diez segundos y se registran, por lo menos, cuatro decesos diarios por algún tipo de maltrato.⁵ A pesar de ello, se estima que sólo se reconocen oficialmente 50% de los casos.⁶ En Inglaterra se reporta una frecuencia global de 1.5% de casos, en Canadá de 2.15% y en Australia de 3.34 %.³

En México las cifras son poco confiables, aunque es muy probable que 1 de cada 10 menores sea víctima de maltrato infantil y solo 1 de cada 100 casos es atendido.⁷ Por el estudio clínico-social de esta patología y sus consecuencias legales, se ha señalado al maltrato infantil como un problema médico-social-legal.^8,9,10,11

Si se entiende y acepta que el maltrato infantil es un problema muy complejo, ello hace que su atención también lo sea.^{3, 12,13}

Para evitar algunos problemas es necesaria su clasificación y registro como maltrato infantil con sus cuatro grandes modalidades de abuso: físico, sexual, psicológico y negligencia, de acuerdo con la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).¹⁴

NEGLIGENCIA

La negligencia es la forma más frecuente de maltrato infantil, pero por su complejidad clínica y social es la de mayor dificultad para establecer el diagnóstico preciso, atención integral y, por ende, registro.¹⁵

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) considera a la negligencia como un problema multidimensional, que requiere atención multifacética y urgente¹⁶ porque su repercusión en la salud física y emocional de la víctima es tan grave, como el generado en las otras modalidades de maltrato infantil.^17,18

La ONU, por medio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la definen, similarmente, como “…la privación de las necesidades básicas que garantizan al niño un desarrollo bio-psicoafectivo normal cuando existe la posibilidad de brindar alimentación, educación, salud o cuidado”.¹⁹

En Estados Unidos, en la Samoa Americana, Puerto Rico y en las Islas Vírgenes se define como “…la falla de un pariente o un cuidador del menor para cubrir sus necesidades de alimentación, ropa, protección, atención médica o supervisión para cuidar su salud, educación, seguridad y protegerlo de los peligros cotidianos”.²⁰ La Asociación Afecto, de Colombia, emplea la definición de Polansky que la señala como: “Negligencia es una condición en la que el cuidador responsable de un niño, deliberadamente o por desatención extraordinaria, permite que éste experimente un sufrimiento evitable o fracasa en proveer uno o más ingredientes, generalmente considerados como esenciales, para el adecuado desarrollo físico, intelectual y emocional de las personas”.^21,22 El Colegio Médico del Perú señala como negligencia al: “...maltrato por omisión, en el que se deja de salvaguardar la salud, seguridad y bienestar del niño. Su expresión extrema es el abandono y este puede ser físico, médico, emocional, afectivo o educacional”.²³ En México, la Comisión Nacional de Derechos Humanos considera que negligencia es: “...el fracaso repetido de no proporcionar al niño(a) los estándares mínimos de alimentación, vestido, atención médica, educación, seguridad y satisfacción de sus necesidades físicas y emocionales. Desde una perspectiva legal, se define como “...un ilícito, caracterizado por la omisión en el cuidado, protección y amparo de las personas de la menor edad por lo que se le considera un delito”.^24,25 Cuando una niña, niño o un adolescente sea víctima de un delito, se aplicarán las disposiciones de la Ley General de Víctimas y otras que resulten aplicables.^26,27

La niña, niño o adolescente víctima de negligencia puede sufrir una actitud pasiva o permisiva de los padres o tutores al permitir que otras personas realicen acciones violentas contra ellos. Así mismo, también debe considerarse la sobreprotección y la ausencia del fomento de normas conductuales en los hijos.²⁸

También se ha considerado indispensable insistir y difundir los aspectos clínicos y sociales básicos de este problema y señalar el diagnóstico diferencial con abandono, desamparo, desidia, negligencia social, etc. Así, los profesionales que atienden o interactúan con niñas, niños y adolescentes podrán establecer más fácilmente una sospecha diagnóstica, posteriormente el diagnóstico preciso para poner en práctica la atención integral. En el Cuadro 1se exponen las características básicas de cuatro condiciones que, obligadamente, tienen que ser motivo de un diagnóstico diferencial.

Cuadro 1

Definición de las principales consideraciones diferenciales con negligencia

Academia Mexicana de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española.

Cuadro clínico

Para detectar casos de maltrato infantil es indispensable que el personal de salud (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, nutriólogos) maestros y cuidadores o familiares que están en contacto con personas de este grupo etario, tengan en cuenta que este problema solo se podrá sospechar si se considera que esta modalidad de maltrato infantil es menos clara que otras que, frecuentemente, están inmersas en otras modalidades del maltrato infantil y que puede ocurrir sin importar el nivel socioeconómico, cultural, religioso o educativo.^28,29,30

La expresión básica de esta modalidad de maltrato infantil es la consecuencia de la acción intencional del cuidador primario, para no cubrir adecuadamente las necesidades biopsicosociales fundamentales de la víctima.^19,31

Con fines didácticos se proponen las siguientes modalidades de negligencia:³⁰

Negligencia en el cuidado del menor.

1. a. Falla alimentaria

   b. Falla en la higiene personal.

   c. Falla para usar ropa adecuada.

   1. • Negligencia ambiental

      • Negligencia médica

      • Negligencia educativa

      • Negligencia en la supervisión. Cuadro 2

Debe tenerse en mente que todas estas alteraciones también pueden ser las manifestaciones de abuso físico y psicológico; deterioro del aspecto físico, detrimento de la vestimenta, de la expresión emocional, del rendimiento escolar, de la atención médica y del comportamiento social, entre otras alteraciones que se presentan en el Cuadro 3.

Cuadro 2

Principales formas de negligencia y su expresión clínica

Cuadro 2 (cont.)

Principales formas de negligencia y su expresión clínica

Cuadro 3

Modalidades clínicas, escolares y sociales de negligencia

Cuadro 3 (cont.)

Modalidades clínicas, escolares y sociales de negligencia

Niveles de gravedad ¹⁹

La gravedad de la negligencia se cataloga en: leve, moderada y grave.

1. • Leve cuando la sufre el menor y no le causa problema físico o emocional alguno que altera su vida social.

   • Moderada cuando no hay daño físico, pero puede ser la causa directa de rechazo en la escuela, con sus pares del barrio, equipo deportivo, etc.

   • Grave cuando la víctima puede sufrir lesiones físicas diversas, como el retardo en el desarrollo intelectual. Por lo tanto, el menor requiere atención y tratamiento específicos.

Diagnóstico diferencial

Ante algunas de esas manifestaciones, que pueden llamar la atención del profesional de la salud, éste está obligado a descartar que no sean consecuencia fundamental de alguna de las “adversidades sociales” como: pobreza, ignorancia, estrategias educativas o disciplinarias inadecuadas, los modelos de crianza (en la familia, la escuela, la iglesia, el barrio) que favorezcan la pérdida de valores o un mal entendido de ellos^{29,30,31,32,33} o, bien, sufrir algún padecimiento pediátrico que pudiera ocasionar un cuadro médico cuya expresión clínica puede ser de desmedro, sobrepeso, obesidad, talla baja, manifestaciones osteo articulares o fracturas repetidas acompañadas de baja autoestima, depresión y angustia, principalmente.^34,35,36,37

La pobreza y la ignorancia señalan claramente la existencia de “negligencia social” cuyos principales responsables de su existencia son los gobiernos o algunas personas de la sociedad civil, siendo una niña, un niño o un adolescente específico, la víctima. Ante un caso así es prioritario iniciar, lo más pronto posible, la atención integral que evite mayor daño físico y emocional en ese menor.³⁷

Repercusiones emocionales y económicas a largo plazo

Una faceta poco considerada en el ambiente médico y paramédico, es la dificultad para establecer cuantitativamente la repercusión social, emocional y económica que genera la atención de una persona que ha sido víctima de negligencia en la familia o en la sociedad.³⁸

En la bibliografía internacional está descrito que la repercusión médico-social que sufren o han sufrido las niñas, niños o adolescentes víctimas de negligencia son:

1. a. Tener 1.5 veces más posibilidades de consumir drogas lícitas (alcohol, tabaco) e ilícitas en la vida adulta.

   b. Tener 50% más de riesgo de embarazarse cuando se es adolescente.

   c. Un 25% pueden delinquir. ^39,40

   d. El efecto en las funciones cognitivas puede ir desde un grado variable de retraso en el neurodesarrollo o una afectación de grado variable en el rendimiento escolar o académico.^41,42,43

   e. Un efecto tardío en 80% de los adultos jóvenes pueden ser: la ansiedad, depresión, trastornos de la conducta, agresividad, disminución en el rendimiento académico, ausentismo escolar y problemas con la autoridad.^43,44

Por último, conocer o precisar el costo económico requerido para la atención integral de víctimas de maltrato infantil varía según lo publicado en países del primer mundo o en los que están en vías de desarrollo. Sin embargo, no se ha publicado un estudio que señale, específicamente, el costo requerido para atender esta modalidad de maltrato infantil. Las cifras publicadas permiten establecer una idea de lo económicamente alto que es atender a pacientes víctimas de maltrato infantil.^45,46

Prevención

Es evidente que, en general, las víctimas de negligencia requieren de la implementación de una serie de estrategias preventivas de índole familiar, social y gubernamental. La OMS promueve, e insiste, en el desarrollo y evaluación de programas preventivos generales de maltrato infantil, pero no se ha demostrado que alguno de ellos haya alcanzado, a nivel mundial, una eficacia real. Quizá la diversidad de las manifestaciones clínicas, de los contextos sociofamiliares y culturales no permiten igualar las poblaciones, sobre todo en el contexto de las “diversidades sociales”.⁴⁷

En México, a partir de 1997, se ha atendido el maltrato infantil de una manera integral en el Instituto Nacional de Pediatría, a través de la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado. Para tener mayor beneficio en la población infantil y juvenil de nuestro país sería muy conveniente su replicación en todos los hospitales pediátricos, considerando que es el único modelo en México que atiende, en su cabalidad, todas sus manifestaciones clínicas.^4,7,8,10,11

Se insiste que las políticas de salud pública deben tener una orientación desde una perspectiva médica, psicológica, epidemiológica, sociológica, criminológica, educativa y económica con fines preventivos. Solo con la alianza de todas estas disciplinas se podrá aminorar la negligencia y cualquier modalidad de maltrato infantil.

CONCLUSIONES

Si bien en las últimas tres o cuatro décadas en México se ha mostrado un creciente interés en el reconocimiento del maltrato infantil en cualquiera de sus cuatro modalidades, es necesario aceptar que poco se ha avanzado en la sospecha, el diagnóstico y en la atención integral de las menores víctimas de negligencia, a pesar de que esta modalidad del maltrato infantil quizá es muy frecuente y su repercusión a mediano o largo plazo, catastrófica.

Es necesario insistir en la necesidad de trabajar en el desarrollo de una intervención dinámica y efectiva de todos los profesionales que atienden o interactúan con niñas, niños o adolescentes, con los padres de familia, maestros y en las diferentes instancias gubernamentales que desarrollan acciones para evitar o aminorar los “determinantes sociales” que afectan la salud física e intelectual de estas víctimas a las que también se les transgreden sus derechos que impidan alcanzar su máximo potencial físico e intelectual a corto, mediano o largo plazo.

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Notas de autor