Editoriales
Una mirada a la nueva Guía de Prevención de Infecciones en el área de anestesia en el quirófano
A look at the new expert guidance for infection prevention in the anesthesia work area
Una mirada a la nueva Guía de Prevención de Infecciones en el área de anestesia en el quirófano
Acta Pediátrica de México, vol. 40, núm. 4, pp. 181-190, 2019
Instituto Nacional de Pediatría
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.
INTRODUCCIÓN
Se estima que en Estados Unidos cada año suceden 157,000 infecciones del sitio quirúrgico asociadas con la atención de la salud,1 con 8205 muertes vinculadas con ellas. También se atribuye que 11% de las muertes en unidades de cuidados intensivos se relacionan con infecciones del sitio quirúrgico.2
Las infecciones del sitio quirúrgico aumentan la estancia hospitalaria de pacientes 11 días en promedio3 y ocasionan 20% de los reingresos del paciente no planeados.4 El costo de atención de estas infecciones alcanza 3200 millones de dólares anuales.3 En los últimos 5 años, en el Instituto Nacional de Pediatría las infecciones de todos los servicios quirúrgicos reportan tasas mínimas de 5.6 (en 2016) a máxima 8.4 (en 2018) por 1000 días paciente.5
Lo anterior denota la importancia del problema de las infecciones del sitio quirúrgico y la necesidad de la búsqueda de estrategias de prevención; secundario a ello se ha explorado la participación del proceso de anestesia como un factor contribuyente para la generación de estas infecciones.
El problema
La evidencia demuestra que las cinco superficies más contaminadas en el quirófano son el teclado de la enfermera, el teclado y ratón del anestesiólogo, el cajón del carro de anestesia y la mesa de operaciones. El grado de contaminación observado en el área de anestesia indica que aun cuando los anestesiólogos no tienen contacto directo con el sitio quirúrgico, su potencial contribución a la trasmisión de infecciones durante los procedimientos es alto; por lo que se desarrollan un conjunto de consideraciones para la prevención de infecciones en esta área: manipulación y limpieza de equipos, seguir una técnica aséptica, administración segura de medicamentos, y la medida más simple y efectiva: practicar la adecuada higiene de manos. Se reporta que de ésta, los anestesiólogos sólo cumplen 20% de la higiene de manos que deberían realizar y usan guantes cuando está indicado en 10% de los casos. También llevan a cabo acciones de riesgo : manipular equipo multiusos, medicamentos multidosis e inconsistencia en la asepsia del punto de inyección de fármacos en el equipo. Otro factor de riesgo durante la cirugía es que en algunas ocasiones el anestesiólogo manipula la posición del paciente a petición del cirujano tocando superficies fuera de su área de anestesia.6
La problemática de prevención en el trabajo diario del anestesiólogo se documenta al determinar que para llevar a cabo el proceso de anestesia del paciente debería lavarse las manos al menos 54 veces por hora y esto influye en la no ejecución de esta medida. Se ha observado un cumplimiento de sólo 17% de apego a la higiene de manos por parte del anestesiólogo. Algunos investigadores mencionan que lo anterior es imposible, por lo menos en los 5 momentos durante el proceso de inducción anestésica. Otro factor contribuyente es el volumen de trabajo acelerado, que en ocasiones implica la atención de un nuevo procedimiento anestésico en los siguientes 10 a 15 minutos, lo que es un desafío para la práctica de la higiene de manos como para llevar a cabo la limpieza del equipo de anestesia, del carro de anestesia, y del ambiente alrededor de éste; sin embargo, aun así deben efectuarse estas medidas de prevención para evitar la trasmisión cruzada de microorganismos y la generación de riesgos de infección asociada con la atención de la salud.7
En el proceso de intubación endotraqueal o el manejo de la vía aérea que realiza el anestesiólogo, las manos pueden contaminarse con secreciones de la vía aérea superior y, secundariamente, ocurre la contaminación cruzada del área de trabajo de anestesia. Maslyk PA y su grupo8 encontraron que el área de trabajo de anestesia estaba contaminada con carga biológica de bacterias comensales y patógenas, incluidos: estafilococos coagulasa negativos, Bacillus spp, estreptococos, Staphylococcus aureus, Acinetobacterspp, y otras bacterias gramnegativas. Mahida y colaboradores encontraron durante la anestesia de pacientes que, de 426 jeringas usadas, 15% de las puntas de éstas y 4% de los contenidos tenían crecimiento bacteriano, predominantemente bajos recuentos de colonias de microorganismos de la piel (Staphylococcus spp coagulasa negativa, Micrococcus . Kocuria).
La contaminación del contenido de la jeringa fue significativamente más frecuente durante las cirugías de urgencia que en las electivas (razón de momios, 4.5; p = 0.01).
Loftus y sus coautores9 estudiaron la repercusión de la contaminación de las llaves de paso con las bacterias que contaminan las manos de los anestesiólogos en el área hospitalaria y encontraron que las manos y el ambiente ocasionaban trasmisión cruzada a las llaves de paso, que se asoció con aumento de la mortalidad del paciente a los 30 días. Henry B y su grupo reportaron, en 1999, un brote de Serratia marcescens en 7 pacientes posoperados en quienes identificaron como factor de riesgo a un solo anestesiólogo que preparó simultáneamente múltiples jeringas de propofol sin usar guantes para extraer la sustancia de las jeringas o para realizar las intubaciones.10
La superficie de trabajo de la máquina de anestesia, controles de flujo de gas, diales del vaporizador, válvula limitadora de presión ajustable (APL), soportes intravenosos, calentadores de fluidos, carrito de suministros, teclado de computadora, el ratón, son también ejemplos de componentes que se contaminan en el área de anestesia. Existen brotes que se asocian con el uso de laringoscopios contaminados.
Por lo que se refiere a los laringoscopios, el estudio de Lowman y su grupo11 encontró la contaminación con bacterias viables incluso en 57% de las cuchillas y 86% de los mangos de los laringoscopios que fueron desinfectados y estaban listos para su uso en el próximo paciente. Bhatt y colaboradores12 también encontraron contaminación bacteriana de laringoscopios de fibra óptica flexibles.
El personal de anestesia expresó las razones para no llevar a cabo la higiene de manos en una en- cuesta efectuada en 396 médicos anestesiólogos y 246 enfermeras anestesistas a quienes se mencionó que las causas son la falta de tiempo por situaciones de urgencia (58.3%), falta de tiempo en general (44.2%), factores de la piel (35.8%), infraestructura o contenedores para higiene de manos no accesibles (44.2%) y falta de apoyo del personal de quirófano para interrupciones en el flujo de trabajo relacionado con la higiene de ma- nos (15.5%). Se refirieren diferentes porcentajes de apego a la higiene de manos en los hospitales en anestesiólogos que van desde la ausencia de ésta, 24.25, 34.9 y 40.9% y el cumplimiento de otras medidas de prevención: 20.9 a 42.3%.13
En cuanto a la instalación de catéteres venosos centrales los anestesiólogos identificaron como medidas de barrera para efectuar el proceso adecuadamente, el uso de: mascarilla quirúrgica (94.4%), de guantes estériles (93.8%), de bata (88%), de gorro (91.6%) y de campos completos (79.2%). La práctica fue diferente para las líneas arteriales porque las medidas de barrera se utilizaban en menor proporción: mascarillas quirúrgicas (82%), guantes estériles (74.2%), bata (10.9%) y campos (3.7%).14,15
Recomendaciones de la guía
En el Cuadro 1se muestran las recomendaciones a que llegaron los autores. Todos son miembros de la Sociedad de Epidemiología Hospitalaria de América (SHEA) y representantes de organizaciones asociadas como la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), la Fundación de Seguridad de Pacientes de Anestesia (APSF) y la Asociación Americana de Enfermeras de Anestesia (AANA). Para documentar las recomendaciones aquí mostradas los autores realizaron una revisión exhaustiva de la bibliografía y levantaron encuestas con enfermeras y médicos encargados del proceso de anestesia.7
Muñoz-Price S y sus colegas7 prepararon una guía de prevención de infecciones en el área de anestesia. La desarrollaron con base en la estrategia PICO buscando los estudios de acuerdo con el problema, las intervenciones, análisis y control que pudiera solucionarlo. Los comensales comunes fueron los microorganismos más frecuentemente aislados (79.1%), pero se aislaron patógenos hospitalarios importantes: Enterobacter sp y Acinetobacter baumannii. El panel identificó las preguntas utilizadas en el desarrollo de términos de búsqueda (título del tema médico [MeSH] y palabra de texto), y se votaron tanto las preguntas como los términos de búsqueda por el panel de expertos hasta lograr la aprobación unánime. El panel identificó el periodo del 1 de enero de 1990 al 30 de junio de 2016 para los artículos estilo PICO; este sistema consiste en una iniciativa internacional para optimizar la evaluación de la calidad de la evidencia, calificando la fuerza de las recomendaciones que mejora la trazabilidad y la transparencia del proceso.7
CONCLUSIÓN
De acuerdo con la Guía, se necesitan más estudios de investigación para determinar los factores
| Tema | Recomendación | Situación | Algunos comentarios |
| Higiene de manos | Tener solución alcoholada al Colocar la solución alcoholada en la entrada y salida de 70% para realizar higiene de la sala de quirófano, en el carro de anestesia. manos. Poner contenedores con dispositivos audibles que recuerden efectuar la higiene de manos. | Disminuye la contaminación de líneas intravenosas. Estos dispositivos aumentan el apego a la higiene de manos y disminuyen las infecciones. | |
| Realizar higiene de manos en Efectuarla, al menos, en el momento 2 antes de una los 5 momentos. tarea limpia o aséptica. Inserción y manejo de catéteres venosos centrales, y catéteres arteriales. Extracción de medicamentos de sus viales. Aplicación de medicamentos en soluciones intravenosas. Momento 3 después del contacto con secreciones. Realizarla después de quitarse los guantes. Llevarla a cabo cuando las manos estén sucias o contaminadas (por ejemplo con secreciones orofaríngeas). Momento 5 después del contacto con un ambiente contaminado. Al tocar el contenido del carro de anestesia. Al entrar y salir del quirófano (incluso después de quitarse los guantes). | Es difícil llevar a cabo los 5 momento en forma completa durante el procedimiento de anestesia por los que se debe priorizar en los momentos que disminuya la trasmisión cruzada. | ||
| Guantes | Uso de guantes dobles. Durante la intubación Eliminar el guante externo después de la intubación. Quitarse lo guantes internos tan pronto como sea posible y realizar higiene de manos. | Dos ensayos utilizaron la estrategia de usar guantes dobles para disminuir la contaminación y reportaroin disminución significativa de la contaminación (p <.001). | |
| Uso de solución alcoholada Se sugiere realizar higiene de los guantes con solución con guantes. alcoholada. | La Guía de prevención de Ebola de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), revisada en 2015, recomienda el uso de solución alcoholada para desinfectar los guantes en múltiples ocasiones durante el retiro del quipo protector. Un estudio del uso de solución alcoholada en guantes refiere que no afecta el látex ni el nitrilo y su uso continuo puede dar una sensación pegajosa de los guantes, sin afectar la atención clínica. | ||
| Tema | Recomendación | Situación | Algunos comentarios | |
| Laringoscopios Deuso único: desechables. Desinfección de alto nivel o esterilización | Que los laringoscopios sean desechables. Sin datos suficientes para recomendarlo. Los mangos y las cuchillas de los laringoscopios reutilizables se someten a desinfección de alto nivel (como mínimo) o esterilización antes de su uso. Las hojas y mangos limpios deben almacenarse en un empaque apropiado para artículos semicríticos. Pueden usarse toallas desinfectantes para limpiar laringoscopios. | Un estudio de mangos de laringoscopio limpiados con toallitas que contienen con alcohol al 70 y 2% de clorhexidina o cloruro de coco alquil dimetil bencil amonio encontró que las bacterias comunes se eliminaron efectivamente; sin embargo no se eliminó C. difficile ni el norovirus. | ||
| Mascarilla su-Desechables. praglótica /laríngea | Se sugiere el uso de mascarillas supraglóticas desechables. Sin datos suficientes para recomendarlo. | No se realizó un estudio específico, pero seguiría el mismo principio que los laringoscopios. | ||
| Máquinas anestesia | de | Cubrir las máquinas de anestesia. | Se sugiere cubrir total o parcialmente las máquinas de anestesia para evitar contaminación y facilitar su limpieza y desinfección. Sin datos suficientes para recomendarlo. | |
| Limpieza y desinfección de las máquinas de anestesia. | Deben limpiarse y desinfectarse entre cada uso la máqui- El teclado de computadora, monitor y ratón, el equipo na de anestesia. de monitorización reutilizable, el carro de anestesia y el equipo auxiliar (máquinas de ultrasonido) son físicamente Priorizar la limpieza de componentes específicos, más complejas y no están diseñadas para facilitar la limpieza propensos a la contaminación: manguitos de presión a fondo. arterial reutilizables, oxímetro de pulso, sondas, electrocardiogramas (ECG), cables de monitor y sensores y En el futuro, los ingenieros y fabricantes deben trabajar cualquier cable en contacto físico con los pacientes. con expertos en factores humanos para rediseñar los Usar sensores desechables puede disminuir la prioridad diversos componentes de limpieza. | |||
| Tema | Recomendación | Situación | Algunos comentarios |
| Puntos de inyección de dispositivos | Desinfectarlos con solución alcoholada al 70%. Usar dispositivos con contenido de alcohol al 70%. | Los puntos de inyección de dispositivos deben desinfectarse adecuadamente antes de aplicar cada medicamento individual o al comienzo de una rápida sucesión de inyecciones: durante la inducción de la anestesia. Si es necesario cubrir con material estéril o mantener las llaves cerradas. Los desinfectantes permiten el uso inmediato del sitio. | No se menciona un número de desinfección óptimo. Existe evidencia de que la desinfección de los puertos de catéter, los conectores sin agujas y sitios de inyección con alcohol contenido en el dispositivo reduce el riesgo de flujo sanguíneo asociado con la línea central infección (ITSAC). |
| Tapones de frascos y ampolletas | Limpiar los tapones de goma y cuellos de ampolletas de viales con alcohol al 70% antes de extraer medicamentos de anestesia en el punto de atención. | Los tapones y contenedores de medicamentos de los anestesiólogos no son estériles por lo que deben practicarse medidas de antisepsia. | Un estudio en Nueva Zelanda en donde se observó a 10 equipos de anestesia durante la simulación de atención de casos, ninguno de los anestesiólogos desinfectó los viales y tapones; se aislaron microorganismos en 13% de las soluciones (5 de 38), en 35% de las agujas (6 de 17) y en 5% de las jeringas (10 de 19). |
| Instalación de catéteres venosos centrales y catéteres arte- riales | Todos los catéteres venosos centrales (CVC) y axilares, las líneas arteriales femorales deben colocarse con máxima barrera. | La barrera máxima incluye el uso de mascarilla quirúrgica, gorra, bata estéril, guantes estériles y campo quirúrgico completo durante la inserción. Se recomienda introducir un nuevo alambre guía sobre el catéter anterior como guía para simplificar el intercambio de catéteres venosos centrales. | Los autores basaron esta recomendación en el Compendio de estrategias para prevenir infecciones del torrente sanguíneo enlos hospitales de cuidados agudos y en la Guía del Comité Asesor de Prácticas de control de Infecciones 2011 (HICPAC) El poco apego a la higiene de manos, la falta de desinfección del sitio de punción del dispositivo y el contacto con equipos no estériles puede aumentar el riesgo de contaminación intraoperatoria de la jeringa, sobre todo si se utiliza para aplicar múltiples dosis de medicación para el mismo paciente. |
| Instalación de catéteres periféricos | Las medidas de barrera para colocación de líneas en arterias radiales, braquiales o dorsales no incluyen campo quirúrgico completo. | La barrera incluye mascarilla quirúrgica, gorra, bata estéril y guantes estériles y usar un campo pequeño fenestrado. | |
| Reencapuchar jeringas con medicamentos | Las agujas no deben reencapucharse pero sí cubrirse con material estéril: conectores Luer, jeringas que se reutilizaran con el mismo paciente. | Usar conectores Luer que son un sistema estandarizado para fluido a pequeña escala que se utiliza para conexiones sin fugas entre un accesorio cónico macho y su parte hembra de acoplamiento en instrumentos médicos y de laboratorio, incluidas las puntas y agujas de jeringa hipodérmica o llaves de paso y agujas. |
| Tema | Recomendación | Situación | Algunos comentarios |
| Teclados y pantallas táctiles en el área de anestesia | Desinfección según la recomendación del fabricante. | La limpieza y desinfección también deben realizarse cada vez que se detecte contaminación o estén obviamente sucias las superficies. Debe considerarse el uso de protectores plásticos de teclados o teclados sellados o lavables y pantallas táctiles que permitan una completa y fácil desinfección. | Koff MD y sus colegas refieren que las áreas semiselladas de equipos de anestesia son lugares donde las bacterias pueden colonizar y que no son fácilmente sujetas a procedimientos de limpieza y donde se ha documentado el crecimiento de bacterias. |
| Precauciones de aislamiento de contacto | Deben observarse precauciones de contacto por el anestesiólogo. | Realizar higiene de manos, uso adecuado de equipo de protección personal. Desinfección ambiental siguiendo las recomendaciones de limpieza entre los casos, independientemente del estado del paciente con microorganismos multirresistentes. | Loftus y colaboradores han demostrado datos de microorganismos multirresistentes que se diseminan a través de personal del quirófano. Se encontró que las manos contaminadas de los anestesiólogos trasmiten bacterias al área de trabajo, incluidos: la máquina de anestesia, carro de anestesia, suministros en el carro, llaves de paso y teclados. Además, 30% de la transferencia de microorganismos se produjo entre casos y se vinculó con un área de anestesia que no fue descontaminada con limpieza de rutina completa. El mayor riesgo de contaminación del área de anestesia de trabajo se produce durante la inducción y aplicación de anestesia. |
| Vigilancia y monitoreo | Los hospitales deben dar seguimiento, evaluación y retroalimentación de las prácticas de prevención de infecciones. | Incluir información al personal de anestesia de primera línea e identificar líderes locales. Garantizar la transparencia de los datos y facilitar el uso de medidas de procesos. La vigilancia abierta de comportamientos puede mejorar la práctica. | La vigilancia puede ser directa con posible efecto Hawthorne de cambio de conducta por lo que si se vigila con cámaras de video da una visión más amplia y fidedigna. Weigner MD, Beatty PC, Pennathur PR y sus colaboradores refieren que la falla del personal no es maliciosa o intencionada sino debida a una compleja combinación de creencias, ambiente de trabajo, tecnología, carga de información y acondicionamientos. |
de riesgo asociados con el proceso de anestesia y la generación de infecciones asociadas con la atención de la salud, y para planear estrategias de prevención de acuerdo con los resultados de los factores identificados. Algunas recomendaciones emitidas por la guía refieren no tener evidencia científica contundente, como el uso de doble guante por el anestesiólogo. Como medidas de prevención para disminuir la trasmisión cruzada, en la realización del trabajo del anestesiólogo, debido a la problemática de realizar higiene de manos con la frecuencia requerida, se propone conocer esta Guía y aplicar las medidas ahí recomendadas para disminuir el riesgo de generación de infecciones asociadas con el proceso anestésico, darles seguimiento y evaluar las que aún no tienen fuerte evidencia para mejorar su aplicabilidad mediante la evaluación de su factibilidad y eficacia.
Otras de las medidas recomendadas ya han sido probadas como efectivas en la prevención de infecciones asociadas con la atención de la salud, como la higiene de manos y sólo se requieren estrategias para reforzar su cumplimiento por el anestesiólogo. Lo más importante es la difusión de estas guías y su puesta en práctica en los hospitales con el objetivo de utilizar una herramienta más para la disminución de infecciones asociadas con la atención de la salud durante la cirugía.
REFERENCIAS
1. Magill SS, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med 2014;370(13):1198-208. doi: 10.1056/NEJMoa1306801
2. KlevensRM, Edwards JR, et.al. Estimating healthcare- associated infections and deaths in U.S. Hospitals, 2002. Public Health Reports 2007; 122:160-66. https://doi.org/10.1177/003335490712200205
3. ZimlichmanE, Henderson D, et al. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health caresystem. JAMA Intern Med. 2013; 173(22):2039-46. doi:10.1001/jamainternmed.2013.9763
4. MerkowRP, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States JAMA. 2015;313(5):483-95. doi:10.1001/jama.2014.18614
5. Informes del Comité de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud. Instituto Nacional de Pediatría 2015-2018. Literatura gris no publicada.
6. Franklin E, Stein L. Human Factors Analysis of Infection prevention practices in the anesthesia work environ-ment. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting 2017;61(1):639-42. https://doi.org/10.1177/1541931213601644
7. Munoz-Price SL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infection Control & Hospital Epidemiology 2019; 40(1):1-17. doi:10.1017/ice.2018.303
8. Maslyk PA, et al. Microbial growth on the anesthesia machine. AANA J 2002;70(1):53-56.
9. Loftus RW, Brown JR, Koff MD, et al. Multiple reservoirs contribute to intraoperative bacterial transmission. Anesth & Analg 2012;114(6):1236-48. doi: 10.1213/ ANE.0b013e31824970a2
10. Henry B, et al. An outbreak of Serratia marcescens associated with the anesthetic agent propofol. Am J Infect Control 2001;29(5):312-15. https://doi.org/10.1067/ mic.2001.117043
11. Lowman W, Veet al. Bacterial contamination of re-usable- laryngoscope blades during the course of daily anaesthetic practice. S Afr Med J 2013;103:386-89. http://dx.doi.org/10.7196/SAMJ.6385
12. Bhatt JM, et al. Microbiological sampling of the forgotten components of a flexible fiberoptic laryngoscope: what lessons can we learn? Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150:235-36. https://doi.org/10.1177/0194599813513424
13. Munoz-Price LS, et al. Frequency of Interactions and Hand Disinfections among Anesthesiologists While Providing Anesthesia Care in the Operating Room: Induction versus Maintenance. Infection Control & Hospital Epidemiology 2014; 35(8):1056-59. https://doi.org/10.1086/677154
14. Yokoe DS, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals: 2014 updates. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:967-77. https://doi.org/10.1017/S0899823X00193833
15. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis 2011;52:1087-99. https://doi.org/10.1093/cid/cir138