Criterios pediátricos
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Recepción: 02 Julio 2019
Aprobación: 12 Agosto 2019
ANTECEDENTES
La epifisiolistesis femoral proximal es el desplazamiento de la epífisis sobre la metáfisis femoral proximal en la zona hipertrófica de la fisis o cartílago de crecimiento.1,2,3,4 Es la alteración de la cadera más común en los adolescentes, con incidencia global estimada en 1 de cada 1000 a 1 de cada 10,000 pacientes;5,6 el principal factor de riesgo es la obesidad,7 que aumenta en 1-650 casos para obesidad y 1-450 para obesidad severa.8 El 60% de los pacientes afectados se encuentra por arriba del percentil 90 para el género y la edad; sin embargo, la enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres (1.5:1) y el lado izquierdo suele ser el más afectado. La edad media para los hombres es de 13.5 años (cuando no han alcanzado el estadio IV de Tanner) y para las mujeres de 12 años, sin menarquia. Esta alteración es excepcional en pacientes menores de 10 y mayores de 16 años.6 Otros factores de riesgo incluyen: hipotiroidismo, deficiencia de la hormona de crecimiento, antecedente de radiación y trastornos genéticos (trisomía 21).9,10,11,12
Manifestación clínica
La epifisiolistesis femoral proximal puede aparecer en forma aguda o crónica. La primera se manifiesta en adolescentes con obesidad, quienes después de realizar un movimiento de abducción y rotación de cadera sufren dolor intenso en la región inguinal, que les incapacita para el apoyo y la marcha, motivo por el que suelen acudir al servicio de urgencias. En la forma crónica, los pacientes refieren dolor en la rodilla, con irradiación a la superficie anteromedial del tercio medio y distal del muslo; el inicio es progresivo, de intensidad variable, con episodios de exacerbación que cede con el reposo o consumo de analgésicos, y se acompaña de marcha claudicante, con cadera en rotación externa y limitación para la flexión de la cadera y la rodilla;1 en estos casos, el diagnóstico suele retrasarse, en promedio, 16 semanas.13
Diagnóstico
El diagnóstico se establece, en parte, con los hallazgos clínicos: obesidad, signo de Drennan (al flexionar la cadera se desvía en rotación externa), dolor en rodillas, muslos, ingles, superficie lateral y posterior de la cadera; marcha claudicante y limitación para el apoyo. Y se comprueba con radiografías simples en proyección AP de pelvis y Lowenstein (Figura 1 (Error 1: La referencia: Figura 1 está ligada a un elemento que ya no existe)), en las que se observan: ensanchamiento e irregularidad de la fisis, deslizamiento anterior y en rotación externa de la metáfisis en relación con la fisis; línea de Klein, signo de Trethowan y de blancura de Steel.
Clasificación
De acuerdo con el tiempo de evolución: la forma aguda es menor de 3 y la crónica mayor de 3 semanas de evolución; la crónica agudizada mayor de 3 semanas de evolución se exacerba de manera súbita incapacitando el apoyo.3 En cuanto a la manifestación clínica: se considera estable cuando el paciente es capaz de tener apoyo y deambular sin complicaciones, e inestable cuando no puede realizar bipedestación ni marcha.4 Por lo que a mediciones radiográficas respecta:
la enfermedad grado I sugiere desplazamiento de 0-30%, grado II 31-60% y grado III mayor de 60%; de acuerdo con la medición del ángulo de Southwick, se clasifica en leve, moderado y severo cuando es menor de 30°, entre 31-60°, y de 60°, respectivamente.14 Figuras 2 y 3
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se establece con fractura de cadera y lesiones de Labrum en pacientes con manifestación aguda, y con Legg-Calve- Perthes,3 osteomielitis y secuelas de displasia del desarrollo de cadera en quienes padecen la forma crónica de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento de elección consiste en intervención quirúrgica, mediante la fijación in situ de la epífisis femoral proximal, con la colocación de un tornillo canulado (Figura 3);15,16 preferentemente deben fijarse ambas caderas, porque en 60% de los casos ocurre el deslizamiento en la cadera contralateral, en promedio a los 18 meses de la intervención, y en 90% de los casos con alteración metabólica.17,18, 3
Intervención del especialista
El envío al ortopedista pediatra debe efectuase tan pronto como se tenga la sospecha o se haya establecido el diagnóstico, pues el retraso en el tratamiento se asocia con mal pronóstico, debido al alto riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral.19,13
SEGUIMIENTO
El seguimiento debe ser anual, con el apoyo de radiografías simples y evaluación clínica, con la intención de evaluar los cambios morfológicos y alteraciones en la función, pues se ha observado que 30% de los pacientes manifiesta síntomas durante 15 años.20,21,22
REFERENCIAS
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Notas de autor
alfonsomigoya@gmail.com
Información adicional
Este artículo debe citarse como: Migoya-Nuño A, Delgado-Pérez JA, Isunza-Alonso OD, Unda-Haro JP. Epifisiolistesis femoral proximal. Acta Pediatr Mex. 2109;40(5):295-98.
