Hipotiroidismo congénito primario y neurodesarrollo: un enfoque terapéutico integral

Primary congenital hypothyroidism and neurodevelopment: a comprehensive therapeutic approach

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.

El hipotiroidismo congénito primario es la primera causa de retraso mental susceptible de prevención. Las hormonas tiroideas son promotoras del neurodesarrollo y posterior regulación de los aspectos selectivos del procesamiento de la atención, además de las estructuras y los sistemas cerebrales subyacentes. El hipotiroidismo congénito primario es fuente de un desarrollo neuronal limitado, particularmente en las habilidades para resolver problemas y en las capacidades motoras finas, y deficiencia en habilidades para la ejecución funcional de la atención y memoria.^1,2,3,4

A pesar de las décadas transcurridas desde la implementación del tamiz neonatal, el retraso cognitivo en la población pediátrica mexicana con hipotiroidismo congénito primario no se ha erradicado.

En los preescolares, los procesos cognitivos aún están en etapa de desarrollo y de maduración,^5,6 por lo que la investigación de sus trayectorias evolutivas permite intervenirlas con el propósito de optimizarlas o limitar alteraciones. La interacción dinámica entre los procesos cognitivos depende de la convergencia de múltiples factores. Los pacientes con hipotiroidismo congénito primario tienen menor desarrollo cognitivo y psicomotor comparados con los hermanos sanos o con grupos control, por lo que constituye un desafío para el sector salud.^7,8,9,10

Para afrontar este reto, en nuestra institución se formó un grupo transfuncional integrado por un grupo de profesionales en el que participan de manera coordinada el Servicio de Endocrinología y el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, con profesionistas en diferentes áreas del conocimiento (médicos especialistas, neurobiólogos, terapeutas de neurodesarrollo, ingenieros del conocimiento, nutriólogos, trabajadores sociales, antropólogos, entre otros) que aportan ideas, conocimientos (explícitos y tácitos), conceptos, metodologías, experiencia e instrumentos para resolver un problema común de manera integral y donde cada uno puede realizar varias acciones.¹¹Todos participan en el diagnóstico y tratamiento oportuno de los pacientes. El enfoque terapéutico tiene dos ejes nucleares: a) el tratamiento integral farmacológico-estilo de vida para mantener eutiroideo al paciente y b) la intervención temprana.

La intervención temprana se define como el conjunto de acciones de salud encaminadas a limitar los daños y prevenir las secuelas del desarrollo cognitivo en neonatos, lactantes y preescolares. En Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo diseñó como estrategia para la intervención temprana el Programa del Cuidado integral del Niño, que comprende estimulación sistematizada y terapias cognitivas específicas para promover interacciones tempranas, experiencias de aprendizaje, relaciones de juego y exploración del medio;^12,13 destaca el papel central del cuidador primario para fomentar el desarrollo del niño mediante el cuidado y la crianza.¹⁴

El objetivo de este estudio consistió en evaluar la función cognitiva de niños con hipotiroidismo congénito primario como respuesta a un tratamiento integral transfuncional y explorar la relevancia de este enfoque terapéutico para cambiar la historia natural de hipotiroidismo congénito primario en edades preescolares.

Estudio observacional, analítico, longitudinal y ambilectivo de una cohorte de niños captados por el programa de tamiz neonatal con diagnóstico conformado de hipotiroidismo congénito primario antes de los 3 meses de edad, y a quiénes se evaluó el neurodesarrollo previo al inicio del tratamiento con levotiroxina. Los niños captados integran ingresaron al Programa de Cuidado integral del Niño del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría (2003-2004). Figura 1

Criterio de inclusión corte 2003-2004 de niños con hipotiroidismo congénito primario que forma parte de la población intervenida en el Programa de Cuidado Integral del Niño con tres evaluaciones con la escala de inteligencia de Wechsler preescolar y primaria (WPPSI), en seguimiento por el Servicio de Endocrinología y con expediente completo. Todos los pacientes cumplieron con los puntos señalados en el cuadro 1.

Criterios de exclusión: niños que abandonaron el seguimiento en el Programa Cuidado Integral del Niño del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo (35 pacientes) y 3 pacientes con otro padecimiento que afecta el desarrollo neurológico (2 con epilepsia y 1 con hipoacusia profunda).

Criterio de eliminación: pacientes con dos o menos evaluaciones WPPSI (26 pacientes) y con expediente clínico incompleto para los datos del servicio de Endocrinología (somatometría, dosis, perfil tiroideo, etc.) (1 paciente).

Se revisaron los expedientes clínicos y electrónicos de nuestra institución y del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo.

En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico y se obtuvo el perfil tiroideo (concentraciones bajas o normales de hormonas tiroideas totales y libres, así como de tiroglobulina con TSH alta mayor a 20 mUI/dL) y la gammagrafía tiroidea con tecnecio, qué sirvió para dividir a los pacientes según su etiología: atiroisis (ausencia de tejido tiroideo funcional) y ectopia (tejido tiroideo por debajo de la lengua).¹⁵ Se inició el tratamiento con levotiroxina, y el seguimiento clínico y bioquímico cada dos meses durante los primeros años, cada 2-4 meses hasta los 4 años y, posteriormente, cada 6 meses con ajuste del tratamiento hormonal sustitutivo en cada consulta.

En cada consulta de endocrinología se realizó la somatometría (peso con báscula calibrada con precisión de 100 g y talla de decúbito hasta los 2 años, posteriormente con estadímetro de pared Carpenter calibrado con variaciones de un milímetro para la talla de pie) y se calcula la puntuación z con los datos de la OMS utilizando el programa Growthchart.¹⁶Se efectuó el interrogatorio dirigido, la exploración física completa y la revisión de perfil tiroideo; de acuerdo con el análisis se ajustó. La dosis la edad ósea al nacimiento se valoró con radiografías de rodilla, interpretadas por dos médicos, un radiólogo y un endocrinólogo pediatra ciegos de la condición del paciente utilizando el método de Pyle y Hoer, ¹⁷ con el fin de identificar el inicio de la deficiencia de hipotiroidismo congénito primario intrauterino (núcleos de osificación distal de fémur y proximal de tibia ausentes o menores al 50% del tamaño de la metástasis), hipotiroidismo congénito primario extrauterino (núcleos de osificación distal de fémur y proximal de tibia presentes y mayores al 50% del tamaño de la metáfisis).^18,19 Todos los perfiles tiroideos se determinaron por quimioluminiscencia [(IMMULITE 2000), coeficiente de variación 3-7%].

Cuaro 1
Clendario de evaluaciones y registro de variables

Figura 1
Flujograma del procedimiento de estudio

El personal de laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo evaluó, simultáneamente, al paciente previo al inicio del tratamiento y lo ingresó al Programa de Cuidado Integral del Niño. Se realizaron las valoraciones neurológicas y del desarrollo mensualmente los primeros doce meses de seguimiento, cada dos meses de los 12-24 meses, cada tres meses de los 2-4 años y cada seis meses hasta los seis años. De acuerdo con la valoración del neurodesarrollo se diseñó e implementó la intervención con estimulación sistematizada y terapias específicas. Además, fue posible construir y validar las herramientas para valorar el impacto del programa en el trabajo en casa del cuidador primario.

La estimulación en el hogar: Se valoró mediante técnicas de observación y entrevista a los tres años con la Escala de Observación del Ambiente y el Entorno Familiar (HOME), la escala incluye las subescalas: responsividad, aceptación, organización, material de aprendizaje, involucramiento, variedad, y aspectos del medio ambiente físico. En población mexicana ya se validó la consistencia interna, validez predictiva y discriminante,²⁰ por esto en la actualidad es la prueba utilizada por grupos de investigación.^21,22 Según el manual del instrumento se consideró estimulación alta 36-45 puntos, media 29-35 puntos y baja de 0 a 28.

La condición socioeconómica: Se valoró a través de los indicadores sociodemográficos (nivel escolar, ocupación de los padres, número de integrantes por familia, ingreso mensual y porcentaje destinado a la alimentación con el instrumento diseñado en el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo²³ denominado “Índice de Riesgo por Condición Socioeconómica” basado en la Cédula Socioeconómica del propio instituto) ²⁴Se categorizó el NSE muy bajo 0-24, bajo 13-24 y medio 37-52 puntos.

La participación materna: Se evaluó desde la incorporación al programa y anualmente hasta los seis años con el “Registro en el programa de cuidado integral” basado en una guía de observación del cuidador durante las sesiones que evalúa el interés, motivación, conocimiento del niño y del programa. El Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo estableció la validez de contenido y predictiva del formato de registro de participación materna en investigaciones previas, con un coeficiente de variación interobservador menor de 7%.^25,26,27 Se caracterizó en buena = 3 puntos, regular = 2 puntos y mala = 1 punto.

Índice global de escolaridad (IGE): Se registró la escolaridad, grado escolar cursado y tipo de escuela. ^28,29 Mediante la suma se obtuvo: IGE alto = a 3 puntos, IGE medio = 2 puntos, IGE bajo = 1.

Coeficiente intelectual y procesos cognitivos: se realizaron evaluaciones con la escala de Inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria WPPSI, que es una de las pruebas más aplicadas en el ámbito internacional y América latina con índices de confiabilidad del .94, .93 y .96 para el coeficiente intelectual total, verbal y ejecutivo, respectivamente. ³⁰ En este grupo de edad es el patrón de referencia en pruebas cognitivos.³¹

Los niños se evaluaron a los 4, 5 y 6 años de edad cronológicamente; se obtuvieron las puntuaciones directas y normalizadas para el coeficiente intelectual total, verbal y ejecutivo. Se investigaron tres procesos cognitivos 1) atención visual selectiva (proceso que facilita el procesamiento de información, selecciona los estímulos pertinentes para efectuar una determinada actividad sensorial, cognitiva o motora) con la subprueba casita de animales 2) memoria auditiva verbal (capacidad de retener y reproducir material audio-verbal y auditivo-verbal) con la subprueba frases 3) conceptualización (proceso que permite procesar las representaciones mentales que guardan correspondencia con las categorías de cosas que existen en el mundo) con la prueba vocabulario.

Los índices de confiabilidad obtenidos en la validación de la prueba para estos tres procesos evaluados en este estudio son de .84, .87 y .77, respectivamente. Para analizar los procesos se calculó la edad escalar según los criterios del manual WPPSI; es decir, se transformó la puntuación directa obtenida por su equivalente de edad de desarrollo y se obtuvo el porcentaje de logro para edad cronológica. [(edad escalar/edad cronológica): ˂ 0.9 retraso, 0.9 a 1.1 acordé y más de 1.1 adelantado].

Las características basales clínicas y sociodemográficas de los pacientes se dividieron por etiología porque en el nivel biológico la causa determina la concentración de hormonas tiroideas al diagnóstico y son factores pronóstico con grado de evidencia 1 a 5 y se reportaron por medio de estadística descriptiva. Con las categorías de las variables cualitativas se reportaron el número de casos y su porcentaje. Las variables cuantitativas se resumieron con la mediana y rango, debido a que no mostraron compatibilidad con el modelo normal en la mayor parte de las variables. Para la comparación de estas variables basales se utilizaron la prueba de x² y la prueba no paramétrica suma de rangos de Wilcoxon.

Para el análisis para el análisis de factores de riesgo y protectores se usó el análisis de regresión lineal múltiple multinivel con efectos mixtos, con ajuste del modelo por edad y sexo. Las bondades de este modelo permiten aprovechar los datos longitudinales. En un inicio se integraron en el modelo todas las variables biológicas, ambientales y de intervención integral; sin embargo, se fueron descartando una por una, las que no aportaban información al modelo de acuerdo con el valor de p. Se descartó la multicolinealidad entre las variables.Por último, se quedaron las variables biológicas: etiología del hipotiroidismo congénito primario (agenesia tiroidea nódulo-sublingual), la edad de inicio del tratamiento en días y dosis hormonal inicial, así como las variables: ambientales estimulación en el hogar evaluado por HOME, participación materna en el Problema de Cuidado Integral del Niño y nivel socioeconómico. El modelo se utilizó para establecer la asociación de estas variables con el coeficiente intelectual total y con cada uno de los procesos cognitivos evaluados (memoria auditiva, conceptualización y atención visual).

Para describir la evolución del desarrollo cognitivo se reportaron el número de casos y las categorías establecidas de acuerdo con Wechsler para los coeficientes intelectuales y para los procesos cognitivos utilizando el método de muestras repetidas. La determinación de los factores asociados con el desarrollo del niño se efectuó mediante el modelo multinivel de regresión lineal múltiple con efectos mixtos. Para obtener el modelo final se incluyeron el procedimiento de selección de variables de paso a paso hacia atrás a (backward stepwise procedure) con base en el valor de p. Los estimadores de coeficientes de regresión se reportaron con intervalo de confianza y valor de p. Para todas las pruebas estadísticas la p menor de 0.05 se consideró significativa. Los parámetros estimados se expresaron con IC95%. La comprobación de normalidad en los modelos se estableció mediante predicción de los residuos estandarizados y la prueba gráfica cuantil cuantil. Se utilizó en programa Stata/SE versión 12.1.

Se estudiaron 32 pacientes (72% femeninos) con diagnóstico de hipotiroidismo congénito primario. (Cuadro 1) el 53% de los pacientes tuvieron agenesia tiroidea y 47% nódulo sublingual. El hipotiroidismo congénito primario intrauterino, evidenciado por edad ósea retrasada, fue mayor en los pacientes con agenesia tiroidea (82 vs 53%). Al analizar por etiología no se encontraron diferencias significativas en crecimiento en el estado nutricional los. Los pacientes con agenesia tiroidea tuvieron al diagnóstico concentraciones de hormonas tiroideas (T₄I, T₄t, T₃t, T₃I) y de tiroglobulina más baja, sin diferencias significativas TSH comparadas con los pacientes con nódulo sublingual. El tratamiento se inició después de los 30 días de vida en 71% de los pacientes con agenesia tiroidea y el 80% de los que tenían nódulo sublingual. Todos los pacientes recibieron levotiroxina sódica con un rango de 11.3 a 5.8 μg/kg/día. Cuadro 2

Evolución cognitiva

A. Global

a. A los 4 años

La distribución de los coeficientes intelectual verbal, ejecutivo y total clasificados de acuerdo con Wechler a los 4 años, mostró que los pacientes con nódulo sublingual, independientemente de la edad de inicio del tratamiento, tienen un comportamiento muy diferente de los pacientes con agenesia tiroidea. Cuadro 4

Cuadro 2
Características basales de los pacientes por tipo de hipotiroidismo

Después de los 30 días de vida extrauterina los resultados se expresan en % o mediana (mínimo-máximo); †:p˃X2, ‡p˃F cuadrado, AT atirosis, NSL nódulo sublingual TSH hormona estimulante de la tiroides. T4T: tiroxina total, tiroxina libre, T3T: triyodotironina total, T3L: triyodotironina libre, TG: tiroglobulina. LT4 Dosis inicial de levotiroxina.

Se encontró en un coeficiente intelectual total bajo en 19% de los pacientes, todos con atirosis de origen intrauterino e inicio tardío del tratamiento. En pacientes con coeficiente intelectual total en deficiencia mental y limítrofe había mayor afectación en el coeficiente intelectual verbal mientras que en pacientes con coeficiente intelectual total normal torpe se expresó más en el coeficiente intelectual ejecutivo. Figura 2

Cuadro 3
Características ambientales por etiología del HCP durante el seguimiento

Figura 2
Trayectoria del coeficiente intelectual total, ejecutivo y verbal de los 4, 5 y 6 años en los pacientes con atirosis. Se observa la tendencia de converger hacia los valores centrales.

El 31.2% de los pacientes tuve un coeficiente intelectual total normal brillante o superior [con coeficiente intelectual ejecutivo más alto qué coeficiente intelectual verbal] con predominio los pacientes con nódulos sublingual (46.6%) y solo el 17.6% de los pacientes con agenesia tiroidea. La edad ósea al diagnóstico estaba retrasada en 68.8% y con inicio temprano de tratamiento en 90% de los pacientes. Hubo asociación significativa con valores de hormonas tiroideas el diagnóstico (p≤0.01), al primero (= 0.02), al sexto año de vida (p = 0.03) tipo de escuela (p =0.02) el índice global de escolaridad (p = 0.00 44).

Cuadro 4
Distribución de la clasificación tecnológica diagnostica del coeficiente intelectual total, verbal y ejecutivo

b. Cinco y seis años

En atirosis el porcentaje de pacientes con deficiencia mental y limítrofe se redujo de 17.6 a 11.7%; sin embargo, el número de pacientes con coeficiente intelectual total normal a los 4 años disminuyó de 47 a 23.5% debido al aumento de número de pacientes con coeficiente intelectual total normal torpe de 11.7 a 35.2%. Esto asociado significativamente con las concentraciones más bajas de hormonas tiroideas al diagnóstico (p˂0.001) y de manera marginal con TSH más alta (p = 0.0 50)

El porcentaje de pacientes con coeficiente intelectual total normal brillante y superior desciende de 31.2 a 12.5% (nódulos sublinguales de 46.6 a 13.3% y en agenesia tiroidea de 17.6 a 11.7%). (Figura 3). Se asocia significativamente con valores más altos de hormonas tiroideas al diagnóstico (p = 0.01), durante el primero (p = 0.02), segundo (p = 0.01), tercero (p = 0.01) y sexto año de vida (p =0.03) así como participación materna (p = 0.02).

B. Proceso cognitivos (cuadro 5 y figura 4)

Memoria auditiva verbal

En este proceso la trayectoria a los 6 años es inferida por el nivel a los cuatro años. En los pacientes con nódulo sublingual fue más frecuente en adelanto (20 vs 5.8%) y en atirosis predominó la edad escalar retrasada (82.3 vs 66.6%) Se encontró asociación significativa con hormonas tiroideas al diagnóstico (p = 0.005) al tercer año (p = 0.02), al cuarto año (p = 0.003) y grado escolar (p = 0.04)

Cuadro 5
Comportamiento de los procesos mentales de acuerdo con la edad escolar escalar

AT: atirosis, NSL: nódulo sublingual; los resultados se expresan en n (%).

Figura 3
Trayectoria del coeficiente intelectual total de los pacientes con puntajes normal superior a los 4, 5 y 6 años incluyendo atirosis y nódulo. Se observa la tendencia a descender con predominio en CIT superior.

Figura 4
Trayectoria del desarrollo de los procesos cognitivos durante el seguimiento en todos los pacientes con puntuaciones estandarizadas en relación al CI total de los 4 años.

Procesos

Memoria auditiva verbal

En memoria auditiva verbal y etiología por atirosis reduce la edad escalar 0.40 años en comparación con la etiología por uno de la sublingual, así como la edad de inicio del tratamiento tardía la disminuye 0.01 años; es decir, 0.3 años de edad escalar menor por cada mes de retraso en el inicio del tratamiento. Cuadro 7a

Conceptualización

Para este proceso, la etiologia por atirosis reduce la edad escala 0.33 años en comparación con la etiología por nódulos sublingual en tanto que la edad de inicio del tratamiento tardía disminuye la edad escalar 0.01 años; es decir, 0.3 años por cada mes de retraso en el inicio del tratamiento, en tanto que la participación materna aumenta la edad escalar 2.9 años. Cuadro 7b

Atención visual selectiva

En atención visual selectiva la etiología por atirosis reduce la edad escalar 0.50 años en comparación con la etiología por nódulo sublingual en la edad de inicio del tratamiento tardía disminuye la edad escolar 0.01 años; es decir, 0.3 años por cada mes de retraso en el inicio al tratamiento, mientras que la condición socioeconómica aumenta la edad escolar 0.06 años. Cuadro 7c

Cuadro 6
Modelo de regresión lineal multinivel con efectos mixtos para el coeficiente intelectual total que se obtuvo por el procedimiento back ward stepwise con estimadores de coeficiente de regresión

Cuadro 7
Modelo de regresión lineal multinivel con efectos mixtos para el proceso de memoria que se obtuvo por el procedimiento back ward stepwise con estimadores de coeficiente de regresión

Cuadro 7b
Modelo de regresión lineal multinivel con efectos mixtos para el proceso de conceptualización que se obtuvo por el procedimiento back ward stepwise con estimadores del coeficiente de regresión

Cuadro 7c
Modelo de regresión lineal multinivel con efectos mixtos para el proceso de atención que se obtuvo por el procedimiento back ward stepwise estimadores del coeficiente de relación regresión

Los resultados de este estudio son una combinación de la evaluación basada en cuestionarios válidos a nivel internacional y la evaluación experimental, que permitió integrar de una manera conjunta en neurodesarrollo de los pacientes con hipotiroidismo congénito primario. Se perdió más de 20% de los pacientes, el principal motivo fue la frecuencia de sesiones en el Laboratorio de Seguimiento de Neurodesarrollo que deben asistir sobre todo en los primeros dos años y el rigor de tener las tres evaluaciones de WPPSI. Sin embargo, es lo suficientemente grande y consistente para demostrar resultados similares a lo reportado bibliografía. ^{32, 33, 34}

Contrario a lo reportado a nivel internacional,^35,36,37,38 en este estudio hay una proporción elevada de casos de mayor riesgo (97%). Estos se caracterizan por el retraso de la maduración ósea, inicio tardío del tratamiento y condición socioeconómica media-baja. Es decir, su perfil corresponde a los reportado esencialmente para países en vías de desarrollo, a pesar de que los criterios diagnósticos en México son equiparables a los esquemas internacionales^39,40,41 y explica el por qué completaron el seguimiento en el Laboratorio de Seguimiento de Neurodesarrollo solo la tercera parte de los pacientes.

Los resultados de la evolución del desarrollo cognitivo global de la población a los cuatro años se alinean con los criterios diagnósticos de normalidad en 81%, particularmente en todos los pacientes con nódulo sublingual aún con inicio tardío del tratamiento mientras que en agenesia tiroidea solo parte de los pacientes con inicio temprano del tratamiento, que coinciden con lo reportado en otros estudios. ^{42,43,44,45,46} El éxito del tratamiento integral transfuncional es claro a los 4 años, con 31.2% de pacientes con coeficiente intelectual total normal brillante o superior, incluso los pacientes con atirosis con inicio temprano el tratamiento, lo que fortalece el logro del objetivo primario del Programa de Cuidado Integral del Niño del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, que es enviar el paciente con riesgo neurológico lo mejor posible al program preescolar nacional. Sobresale el impacto del padre biológico en el hecho que 18.7% de los pacientes con agenesia tiroidea e inicio tardío del tratamiento tiene coeficiente intelectual total bajo (60-79), incluso con deficiencia mental (11.7%). La mayor afectación en los pacientes con artrosis de origen intrauterino se explica por la menor concentración de hormonas tiroideas totales y libres por mayor tiempo (desde la etapa intrauterina hasta el momento del diagnóstico en la vida pues posnatal).

Un resultado conspicuo fue la evolución a los 5 y 6 años de edad, donde destaca el aumento de la proporción de casos con coeficientes bajos, sobre todo aumento el 11.7 a 35.2% de pacientes con coeficiente intelectual total normal torpe en atirosis con inicio tardío del tratamiento. Sin embargo, el Programa de Cuidado Integral del Niño sigue protegiendo a todos los pacientes con nódulo sublingual y a los niños con agenesia tiroidea con inicio temprano de tratamiento, que permanece dentro de la normalidad durante el seguimiento a los 5 y 6 años de edad. No obstante, el logro del programa de Cuidado Integral del Niño se minimiza a los 6 años. El porcentaje de pacientes con coeficiente intelectual total normal brillante y superior desciende de 31.2 a 12.5% (nódulo sublingual de 46.6 a 13.3 % y en agenesia tiroidea de 17.6 a 11.7%), lo que se atribuye a dos razones fundamentalmente: la primera al espaciar en el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo el seguimiento trimestral a semestral a partir de los 4 años y la segunda relacionada con el insuficiente estímulo al potencial cognitivo que ofrece el sistema educativo preescolar público nacional al que se insertaron la totalidad de los niños de este estudio. Esto plantea la necesidad de continuar el seguimiento en el Laboratorio cada 3 meses hasta el ingreso a la primaria en aras de fortalecer en vínculo entre el hogar, la escuela y el programa de inntervenció temprana integral en los pacientes con hipotiroidismo congénito primario.

Este estudio es pionero en explorar las edades escalares de los procesos memoria auditiva verbal, atención selectiva visual y conceptualización evaluados a lo largo del seguimiento. Se muestra que estos estuvieron por debajo de la edad cronológica. Al incluir la edad escalar como medida de referencia del desarrollo de los procesos se obtuvo información más detallada que la reportada en estudios que hacen una evaluación monodimensional con las escalas especificas, como la de hitos del lenguaje temprano (ELM), Bayley (subescala lenguaje) y la Escala Arábiga del lenguaje receptivo-espresivo. ^47,48 En las edades escalares el mayor retaso se observó en la subprueba de memoria verbal auditiva-frases conforme aumentó la edad, que coincide con el retraso reportado de ese proceso en población con hipotiroidismo congénito primario.⁴⁹ Existe correlación entre el retraso en memoria auditivo verbal-frases y los coeficiente en el área del lenguaje del coeficiente intelectual bajo; esto permite insistir en que la memoria auditiva verbal es decisiva para el neurodesarrollo también se observa en las alteraciones en conceptualización-vocabulario, ^50,51 además de identificar alteraciones en el proceso de atención selectiva visual. ⁵² Esto coincide con lo reportado en población hipotiroidea por Prado y otros autores.^53,54,55Figura 4.

La multidimencionalidad de los procesos cognitivos emerge al analizar los factores de riesgo que aquí se identificaron como estadísticamente significativos para el coeficiente intelectual: el hipotiroidismo por agenesia de tiroides, la edad tardía al inicio del tratamiento y la dosis hormonal alta (con una relación marginal). Como factores protectores se identifican la participación materna y una alta estimulación en el hogar. Esta última es consistentemente identificada como vector de cambio en el desarrollo de la inteligencia. ⁵⁶ Un ambiente académico en el hogar influye de manera especial en el desarrollo intelectual temprano de los niños pequeños. ^57,58,59

La multicolinealidad de los factores de riesgo, a nivel de procesos específicos y memoria verbal y la auditiva, conceptualización y atención selectiva se centró en la agenesia y la edad de inicio del tratamiento tardía. Los factores de protección para el proceso de conceptualización fueron la participación materna adecuada, mientras que para el proceso de atención visual selectiva se identificó la mejor condición socioeconómica. No encontramos factores de protección para la memoria verbal auditiva.

Durante la etapa posnatal, las anormalidades funcionales de la glándula tiroides inciden directamente en la migración neuronal, la diferenciación, mielinización y sinaptogésis ⁶⁰ que condicionan el retraso mental permanente, la anormalidades metabólicas, el retaso en el crecimiento y la maduración ósea. Esto convierte al hipotiroidismo songénito primario en una enfermedad catastrófica si no se establece el diagnóstico y tratamiento oportuno ^61,62 (evidente en nuestro estudio con incremento de pacientes con coeficiente intelectual bajo de 18.1 a 28.9%).

Nuestros resultados demuestran que la población de pacientes con hipotiroidismo congénito primario llegaron al Servicio de Endocrinología y al Laboratorio de Seguimiento del Nesurodesarrollo tuvieron un diagnóstico e inicio de tratamiento integral inmediato que incluyo el tratamiento farmacológico y un programa de intervención temprana integral que favoreció que 71.8% de nuestra población tuviera un coeficiente intelectual normal a los 6 años de acuerdo con las estadísticas internacionales. Sin embargo, en México el tamiz neonatal a nivel nacional es heterogéneo ^63,64 y aún así se reciben casos con diagnóstico tardío (75%), por lo que este trabajo insiste en la necesidad de fortalecer e impulsar en nuestro grupo el tamiz neonatal universal en México y plantea la necesidad de incorporar en el programa de cuidado integral del niño el seguimiento trimestral hasta los seis años y así reforzar la estimulación en el hogar, la educación preescolar y favorecer su éxito escolar. Esto para garantizar que toda la población infantil alcance su máximo potencial.

La investigación reveló la complejidad de los procesos cognitivos y la emergencia de nuevas asociaciones, además de las ya conocidas como: la etiología (p = 0.006) y la edad de inicio del tratamiento tardío (p ˂ 0.001) considerados factores de riesgo. El análisis de los procesos abre la perspectiva para fortalecer y ampliar el diagnóstico oportuno, ofrecer una evaluación integral del desarrollo cognitivo en combinación con las condiciones psicosociales en que se desenvuelve en niño. Se identificaron los factores de protección propicios para considerar un enfoque terapéutico integral dirigido a la rehabilitación cognitiva temprana.

Este artículo debe citarse como: Díaz-Pérez EJ, Sánchez-Pérez MC, Moreno-Macías H, Echeverría-Arjonilla JC, Rivera-González IR, Calzada-León R, Ruiz-Reyes ML, Ontiveros-Mendoza E, Altamirano-Bustamante N, Mandujano-Valdés MA. Hipotiroidismo congénito primario y neurodesarrollo: un enfoque terapéutico integral. Acta Pediatr Mex. 2018;39(4):299-315.