INTRODUCCIÓN

En la mayor parte de los países, un alto porcentaje de los niños hospitalizados sufren malnutrición. La prevalencia de desnutrición intrahospitalaria, de acuerdo con estadísticas de la OPS (Organización Panamericana de Salud) va de 30 a 40%, y puede ser mayor en países en vías de industrialización, como el nuestro.¹

La malnutrición en los pacientes hospitalizados tiene una repercusión considerable en el pronóstico, duración de la hospitalización y en los costos.²

En la actualidad, se recomienda que los pacientes que ingresan a un hospital sean valorados para determinar el riesgo de malnutrición, pues se ha reportado que, incluso 85% de quienes se hospitalizan, pierden peso durante su estancia.³

El estado nutricional de los niños es un indicador de salud y bienestar individual y poblacional.3 Es decisivo conocer el estatus de la atención hospitalaria porque está directamente relacionado con la estancia y los costos derivados de ésta.⁴

La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en inglés), la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN, por sus siglas en inglés) recomiendan la aplicación de herramientas de cribado para determinar el nivel de riesgo nutricional en pacientes pediátricos hospitalizados.¹ La aplicación de estas herramientas facilita la detección temprana del deterioro nutricional y permite la planeación adecuada de la intervención nutricional.¹ Por esto, las herramientas de cribado nutricional deben ser el primer paso en el diseño del plan nutricional durante la admisión y estancia hospitalaria. La OMS describe estas herramientas como una prueba simple para la identificación de individuos asintomáticos pero con algún padecimiento. ESPEN, por su parte, las define como un proceso rápido y simple efectuado por el equipo de admisión hospitalaria para identificar a los individuos con riesgo de desnutrición.⁵

En el mundo se han diseñado diversas herramientas de cribado que ayudan a la prevención, identificación y manejo nutricional adecuado de la desnutrición hospitalaria infantil. Las principales herramientas enfocadas a la población infantil surgieron en los países industrializados y se describen en el Cuadro 1.^6,7

El objetivo de este estudio fue: describir las distintas herramientas de cribado para el diagnóstico de desnutrición intrahospitalaria y comparar sus diferencias.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio comparativo y retrospectivo de búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Red Informática de Medicina Avanzada (RIMA), Plataforma HIGHWIRE, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos (Medline). Palabras clave de búsqueda (MeSH): herramientas de cribado nutricional, desnutrición intrahospitalaria y diagnóstico de malnutrición intrahospitalaria. Puesto que se trata de una revisión bibliográfica, y que las herramientas de cribado, aplicadas en distintos países, no se han validado se tomaron en cuenta todos los artículos arrojados por la búsqueda.

RESULTADOS

Descripción de las principales herramientas de cribado en población infantil

Nutritional Risk Score (NRS) Tool⁸

La desarrollaron Reilly y su grupo e incorporaron parámetros usados habitualmente:

1. 1. Pérdida de peso (cantidad y duración).
2. 2. Curvas de crecimiento (percentiles).
3. 3. Ingesta dietética: apetito y habilidad para alimentarse y retención de alimento.
4. 4. Factores de estrés: efectos de o las condiciones médicas en los requerimientos nutricionales.

Consta de dos fases: la inicial con cuatro preguntas. Si una es afirmativa debe continuarse con la fase final, en donde se da un puntaje con base en el que se decide dar o no apoyo nutricio. Si bien se ha aplicado en niños, su uso más extendido es en adultos. La primera fase es muy sencilla de aplicar por personal no médico.

Simple Pediatric Nutritional Risk Score (SPNRS)⁹

Fue desarrollada por Selmet-Gaudelus y sus colaboradores. Consiste en una evaluación completa del riesgo nutricional en las primeras 48 horas del ingreso al hospital. Incluye entrevistas a los padres, personal de enfermería y, cuando es posible, al paciente hospitalizado. Los factores de riesgo nutricional señalados son:

1. 1. Ingesta alimentaria: durante el proceso de admisión prescripción del tipo de alimentación apropiada para cada paciente según su padecimiento. Los padres, el personal de enfermería y nutrición evalúan el consumo diario durante las primeras 48 horas de estancia hospitalaria. Un investigador registra si la ingesta de alimentos fue de más de 50% o menos.
2. 2. Dificultad para retener alimentos: se evalúa diariamente a través de la ocurrencia y número de episodios de vómito, diarrea o ambos.
3. 3. Dolor: se evalúa con métodos apropiados para la edad. En el caso de los infantes, a los padres y al personal de enfermería se les pregunta si han observado signos de dolor, incluido llanto incesante, movimientos anormales y otras conductas que sugieran dolor. En el caso de los niños mayores de seis años se utiliza una escala analógica visual con puntuaciones desde 0 (sin dolor) hasta 100 (dolor intenso). El punto de corte para clasificar a un niño con dolor fue una puntuación mayor de 40.
4. 4. Habilidad para alimentarse: se evalúa con base en criterios específicos, como: disfagia y alimentación asistida o a través de la observación de síntomas que interfieran con la ingestión de alimentos, como la disnea y la depresión. Categorizar si el paciente está “habilitado para alimentarse sin asistencia” o “requiere asistencia para la alimentación”.
5. 5. Condición patológica: se establece con tres categorías: media (grado 1), moderada (grado 2) y grave (grado 3). No había un sistema de clasificación válido para este rubro.

   • Grado 1: toma en cuenta factores de estrés medio; por ejemplo, los procedimientos diagnósticos llevados a cabo en la admisión hospitalaria, infecciones menores que no requirieran hospitalización, otras enfermedades episódicas o cirugías menores.

   • Grado 2: coexistencia de factores de estrés moderado; por ejemplo, infecciones graves que no ponen en riesgo la vida del paciente, cirugía de rutina, fracturas, enfermedades agudas o enfermedad inflamatoria intestinal.

   • Grado 3: factores severos de estrés; por ejemplo, SIDA, neoplasias malignas, sepsis grave, cirugía mayor, múltiples lesiones, deterioro agudo por enfermedad crónica y depresión mayor.

El criterio final para la clasificación del riesgo nutricional fue el porcentaje de pérdida de peso corporal.

Con esta herramienta se identifican tres tipos de riesgo (Cuadro 2).

Una vez determinado el grado de deterioro nutricional se elige la intervención nutricional requerida para cada caso, como se muestra en el Cuadro 3.

Subjective Global Nutritional Assessment for Children (SGNA)¹⁰

Fue adaptado y desarrollado por Secker y colaboradores. Los evaluadores, mediante una entrevista, obtienen información acerca de:

1. 1. Peso y talla actuales y recientes del paciente.
2. 2. Peso y talla actuales y recientes de los padres.
3. 3. Ingesta alimentaria: tipo, volumen y frecuencia de líquidos y sólidos para infantes; frecuencia de ingestión de alimentos y una breve descripción del consumo diario; calificación de apetito y cambios recientes en el mismo; problemas de alimentación; restricciones en la dieta.
4. 4. Frecuencia y duración de síntomas gastrointestinales: pérdida de apetito, vómito, diarrea y constipación para todas las edades y, además, dolor de estómago y náusea en el caso de los niños.
5. 5. Capacidad funcional actual y cambios recientes: estado de alerta, cantidad de energía o nivel de actividad para infantes; asistencia escolar, habilidad para correr, jugar y practicar deportes con amigos y tiempo de sueño.
6. 6. Examen físico: signos físicos de pérdida de masa grasa y muscular, así como edema.
7. 7. Presencia o ausencia de características históricas específicas, demandas metabólicas de la enfermedad subyacente, y signos físicos vinculados con la desnutrición.

Se consideran tres tipos de riesgo:

1. 1. Estado de nutrición normal.
2. 2. Desnutrición moderada.
3. 3. Desnutrición grave.

Esta clasificación no utiliza algún sistema de puntuación con criterios específicos.

Screening Tool for Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP)¹¹

Lo desarrollaron McCarthy y sus colaboradores. Considera cinco pasos; tres de ellos son elementos diagnósticos:

1. 1. Diagnóstico: determina si el padecimiento tiene implicaciones nutricionales, como se refiere en el Cuadro 4.
2. 2. Ingesta nutricional: dtermina cómo es ésta, como se refiere en el Cuadro 5.
3. 3. Medición del peso y la talla como se reporta en el Cuadro 6.
4. 4. Riesgo global de desnutrición como se menciona en el Cuadro 7.
5. 5. Plan de cuidado, como se apunta en el Cuadro 8.

Screening Tool for Risk On Nutritional status and Growth (STRONGkids) ¹²

Lo desarrollaron Hust y su grupo. Consiste en cuatro ítems y cada uno tiene una puntuación entre 1-2 con máxima de 5. Incluye:

1. 1. Evaluación clínica subjetiva (1 punto): se evalúa subjetivamente si hay disminución de masa grasa subcutánea y muscular o rostro hundido.
2. 2. Enfermedad de alto riesgo (2 puntos): se evalúa si hay alguna enfermedad subyacente que predisponga a riesgo de desnutrición o cirugía mayor:

   • Displasia broncopulmonar

   • Enfermedad celiaca

   • Fibrosis quística

   • Enfermedad cardiaca (se evalúa cronicidad)

   • Enfermedad infecciosa (SIDA)

   • Enfermedad inflamatoria intestinal

   • Cáncer

   • Enfermedad hepática (se evalúa cronicidad)

   • Enfermedad renal (se evalúa cronicidad)

   • Pancreatitis

   • Síndrome de intestino corto

   • Enfermedad muscular

   • Enfermedad metabólica

   • Traumatismo

   • Anorexia nerviosa

   • Quemaduras

   • Prematurez

   • Discapacidad-retraso mental

   • Cirugía mayor

3. 3. Ingesta nutricional y pérdidas (1 punto): se evalúa si hay:

   • Diarrea excesiva (≥ 5 veces al día) o vómito (más de 3 veces aldía) en los últimos días.

   • Reducción de la ingestión durante los últimos días antes del ingreso al hospital.

   • Preexistencia de un plan nutricional.

4. 4. Pérdida de peso o pobre ganancia de peso (infantes menores de 1 año) durante las últimas semanas o meses.

Para evaluar el riesgo de desnutrición se consideran tres categorías: (Cuadro 9)

Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)¹³

Desarrollada por Gerasmidis y sus coautores, la evaluación consta de cinco pasos y tiene un puntaje máximo de 7:

1. 1. Puntaje del índice de masa corporal: el valor obtenido se compara con los puntos de corte.

   • Por debajo = NO = 0 puntos.

   • Por debajo = SÍ = 2 puntos.

2. 2. Pérdida de peso: se evalúa la pérdida de peso no intencional y pobre ganancia de peso si el niño es menor de dos años. Si cualquiera de las dos condiciones anteriores se cumple, se asigna un valor de 1; si no, obtiene 0.
3. 3. Evaluación de cambios recientes en la dieta o soporte nutricional:

   • Ingestión sin cambios = NO = 0 puntos.

   • Consumo acostumbrado disminuido al menos en la semana pasada = SÍ = 1 punto.

   • Sin ingesta (o sólo pequeñas porciones líquidas) al menos en la semana pasada = SÍ = 2 puntos.

4. 4. Efectos del ingreso hospitalario sobre la condición del paciente:

   • Sin cambios = 0 puntos.

   • En la última semana de estancia hospitalaria se ha disminuido la ingesta o se han incrementado los requerimientos o se han incrementado las pérdidas = SÍ = 1 punto.

   • En la última semana de estancia hospitalaria no ha habido ingesta = SÍ = 2 puntos.

5. 5. Puntaje total y plan de acción:

   • Puntaje total mayor de 2 refleja un riesgo nutricional significativo.

   • Puntaje total = 2 requiere revisión dietética.

   • Puntaje total = 1 refleja un buen balance y la ingesta debe monitorearse cuidadosamente. Se considera repetir la evaluación al tercer día.

   • Puntaje total = 0 repetir la prueba cada semana.

Esta evaluación debe completarse antes de que transcurran 24 horas de la admisión.

DISCUSIÓN

Cada herramienta busca evaluar subjetiva y objetivamente el riesgo de pérdida de peso del niño hospitalizado. Algunas, como NRS, se aplicaron primero en adultos y después en niños. En general, todas las escalas recaban datos de la forma de alimentación, pérdida de peso, gravedad de la enfermedad, entre otros, que son de tipo subjetivo, y algunas usan datos objetivos de antropometría y de laboratorio. En el Cuadro 10se describen las herramientas, su diseño y las escalas de medición que utilizan.6,7

Todas estas herramientas pretenden orientar la conducta del personal médico para que la intervención dietética sea oportuna. Enseguida se enlistan las acciones predefinidas de acuerdo con el resultado del cribaje nutricional aplicado en elCuadro 11.

En el Cuadro 12se hace un comparativo de la sensibilidad y especificidad de las herramientas de cribado y un patrón de referencia (la mejor herramienta de cribado nutricional). Solo Wonoputri y su grupo1 hicieron esta comparación en la que tomaron como referencia a la SGNA. En ese estudio se menciona que la herramienta más confiable es la PYMS. Los otros porcentajes mostrados en el cuadro corresponden a los datos reportados por los autores de las pruebas.

En el Cuadro 13se observa la gran variabilidad de resultados cuando las herramientas se comparan entre sí. Lo anterior refleja la falta de consenso acerca de la forma óptima de evaluar el riesgo nutricional en niños y la falta de estandarización para la aplicación de las herramientas (por ejemplo, enfermeras vs nutricionistas).

Se ha demostrado¹⁴ que algunas de las herramientas de cribado nutricional pueden detectar con precisión y exactitud el riesgo nutricional en los niños; sin embargo, no hay evidencia que sustente que estas pruebas mejoren los pronósticos y disminuyan el tiempo de hospitalización. Hace poco se sugirió que la investigación futura debería centrarse en demostrar cómo es que las herramientas de cribado mejoran los resultados en niños con y sin riesgo nutricional.

En nuestra institución Pinilla y colaboradores¹⁵ efectuaron un estudio en el que se reportó que sólo en 43% de los pacientes hospitalizados se analizan los indicadores de malnutrición, como: peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad, y más grave aún sólo en 24% se estableció un diagnóstico nutricional. En 84% de los pacientes no hubo alguna intervención dietética al ingreso, aun cuando se trató de niños con desnutrición moderada, grave y obesidad. Así mismo, se observó que gran número de pacientes perdió peso durante la hospitalización; sin embargo, es un dato difícil de determinar, pues a 40.4% de los pacientes no se les pesó al momento de su egreso.

La guía de CENETEC² de desnutrición intrahospitalaria: tamizaje diagnóstico y tratamiento anota que la atención nutricional es un derecho y debe recibirla todo paciente que ingresa a una institución hospitalaria, por lo que resulta obligatorio que se otorgue a todo paciente con desnutrición o en riesgo de padecerla; así mismo, indica que a todos los pacientes hospitalizados se les debe hacer una evaluación nutricional integral que proporcione datos de los antecedentes de importancia y padecimientos actuales para la obtención del cálculo adecuado de sus requerimientos nutricionales.

Esta guía sugiere métodos de tamizaje de riesgo de desnutrición intrahospitalaria:

• Parámetros antropométricos: peso, IMC y pérdida ponderal.

• Ingesta dietética y comportamiento con el peso.

• Diseñar una herramienta validada para la población donde se va a aplicar.

• Aplicar la escala de valoración mínima nutricional (MNA).

• Aplicar el NRS 2002.

CONCLUSIONES

Durante el curso de la estancia intrahospitalaria el estado nutricional se va progresivamente energética por enfermedad o un evento agudo agregado. Debido a la existencia de múltiples variables ni en Latinoamérica ni en nuestro país existe una herramienta validada como patrón de referencia del estado nutricional; esto es la causa de la diversidad en los resultados. Por esto se sugiere el desarrollo de una herramienta de fácil aplicación y resultados confiables.

B1. Comparativo de sensibilidad y especificidad entre las herramientas de cribado nutricional para la valoración dietética referida¹⁴

C1. Comparativo de sensibilidad y especificidad entre las herramientas de cribado nutricional para la valoracion dietética directa¹⁴

D1. Comparativo de sensibilidad y especificidad entre las herramientas de cribado nutricional para la intervención nutricional¹⁴

REFERENCIAS

1 Wonoputri N, Djais JT, Rosalina I. Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. J Nutr Metab. 2014;2014:1436-49.

2 Guía de práctica clínica CENETEC. Desnutrición intrahospitalaria: tamizaje, diagnóstico y tratamiento. Evidencias y recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica IMSS;641-63.

3 Durakbaça ÇU, Fettahoğlu S, Bayar A, Mutus M, Okur H. The Prevalence of malnutrition and effectiveness of STRONGkids tool in the identification of malnutrition risks among pediatric surgical patients. Balkan Med J. 2014;31(4):313-21.

4 Mărginean O, Pitea AM, Voidăzan S, Mărginean C. Prevalence and assessment of malnutrition risk among hospitalized children in Romania. J Health Popul Nutr. 2014;32(1):97-102.

5 Velasco C, García E, Rodríguez V, Frias L, Garriga R, Álvarez J, et al. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicentre study. Eur J Clin Nutr. 2011 Feb;65(2):269-74.

6 Moeeni V, Day AS. Nutritional risk screening tools in hospitalized children. Int J Child Health Nutr. 2012;(1):39-43.

7 Hartman C, Shamir R, Hecht C, Koletzko B. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15(3):303-9.

8 Reilly HM, Martineau JK, Moran A, Kennedy H. Nutritional screening-evaluation and implementation of a simple nutrition risk score. Clin Nutr. 1995;14(5):269-73.

9 Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V, Brusset MC, Mosser F, Berrier F, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr. 2000;72(1):64-70.

10 Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutritional assessment for children. Am J Clin Nutr. 2007;85(4):1083-9.

11 McCarthy H, McNulty H, Dixon M, Eaton-Evans MJ. Screening for nutrition risk in children: the validation of a new tool. Hum Nutr Diet J. 2008:21(4):395-96.

12 Hulst JM, Zwart H, Hop EC, Joosten KFM. Dutch national survey to test the STRONG kids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr. 2010;29(1):106-11.

13 Gerasimidis K, Keane O, Macleod I, Flynn DM, Wright CM. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr. 2010;104(5):751-6.

14 Huysentruyt K, Devreker T, Dejonchheer J, De Schepper J, Vandenplas I, Cool F. The accuracy of nutritional screening tools in assessing the risk of under-nutrition in hospitalized children: A systematic review of literature and metaanalysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;61(2):159-66.

15 Pinilla G. Evaluación de la atención nutricional en el paciente pediátrico hospitalizado en el INP. Tesis de la especialidad. UNAM, Ciudad de México, 2016.

Notas de autor

Información adicional

Este artículo debe citarse como: García-Rivera R, Montijo-Barrios E, Cervantes-Bustamante R, ZárateMondragón F, Cadena-León JF, ToroMonjaraz EM, Cázares-Méndez M, López-Ugalde M, Ramírez-Mayans JA, Roldán-Montijo M. Métodos de evaluación de desnutrición intrahospitalaria en niños. Acta Pediatr Mex. 2018;39(4): 338-351.