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INTRODUCCIÓN

La asfixia neonatal es un síndrome clínico de etiología multifactorial cuya característica de- finitoria es la suspensión (o grave disminución) de la capacidad de intercambio gaseoso del feto durante el periparto. Las alteraciones que condicionan este síndrome pueden ocurrir en la placenta o en los pulmones del recién nacido. Para que sobrevenga la asfixia neonatal la dismi- nución del intercambio gaseoso debe ocasionar hipoxemia, hipercapnia y lesión celular por hipoxia.¹,²

Según el Colegio Americano de Ginecobstetricia se requiere la coexistencia de al menos una de las siguientes condiciones para establecer el diagnóstico de asfixia neonatal: pH en sangre de la arteria umbilical inferior a 7; déficit de base en sangre de la arteria umbilical igual o mayor a 12 mEq/L; puntaje Apgar ≤ 5 a los 5 minutos de vida extrauterina; datos de insuficiencia multiorgáni- ca, y datos de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a grave en las primeras horas de vida.²

La encefalopatía hipóxico-isquémica es la consecuencia más grave de la asfixia neonatal. Constituye un síndrome clínico cuya caracterís- tica definitoria es la perturbación de la función neurológica manifestada durante los primeros días de vida extrauterina del infante de término.

Las alteraciones neurológicas en la encefalo- patía hipóxico-isquémica se manifiestan como dificultad para iniciar o mantener la respiración, depresión en el tono muscular y reflejos tendi- nosos, disminución en el nivel de consciencia y, frecuentemente, convulsiones.²,³

En el mundo ocurren alrededor de 130 millones de nacimientos al año. Del total de nacidos vivos, alrededor de 4 millones mueren en los primeros 28 días de vida extrauterina. En el ám- bito mundial, la asfixia neonatal es considerada la tercera causa de mortalidad en el periodo neonatal (23%), solo por detrás de la prematu- rez (28%) y de las causas infecciosas (26%). El 99% de estas defunciones ocurre en países de medianos a bajos ingresos (entre ellos México).⁴-⁶

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, cada año entre 4 y 9 millones de neonatos cumplen con criterios para el diagnóstico de asfixia neonatal; de éstos, 1.2 millones fallecen a consecuencia directa de la asfixia neonatal y una cantidad semejante tendrá consecuencias ad- versas a largo plazo. Entre las consecuencias de la asfixia neonatal destacan: epilepsia, parálisis cerebral o retraso en el desarrollo psicomotor.⁷,⁸ La asfixia neonatal moderada a grave origina una mortalidad de 24% y un riesgo de discapacidad cognitiva en los supervivientes de 78%.⁶

En México, 60% de la mortalidad en menores de un año ocurre en el periodo neonatal.⁹ La asfixia neonatal es una de las principales causas de mortalidad durante el primer mes de vida extrauterina en México (se relacionó con 49.4% de las defunciones en 2003).¹⁰,¹¹

El diagnóstico temprano de la asfixia neonatal se basa en datos clínicos, de laboratorio y en parámetros gasométricos obtenidos a partir de sangre arterial del cordón umbilical. Muchos de los pacientes con evento asfíctico nacen fuera de los centros de salud que cuentan con los recursos necesarios para establecer tempranamente el diagnóstico; la falta de acceso oportuno a una gasometría en sangre arterial umbilical es una de las limitaciones más frecuentes.¹⁰,¹¹

En forma aislada, los parámetros clínicos al momento del nacimiento tienen una correlación limitada con el daño neurológico secundario a la asfixia perinatal (hasta 51% de los lactantes que experimentaron algún grado de encefalo- patía reciben una puntuación de Apgar de 4 o más a los 5 minutos de vida extrauterina).¹² Esto cobra especial relevancia en una subpoblación de neonatos con “eventos centinela” durante el periparto; es decir, situaciones que se han vin- culado con un riesgo incrementado de asfixia neonatal.¹³

En cualquier situación en la que ocurra un daño celular importante (entre ellos la hipoxia- isquemia) habrá perturbaciones en la membrana celular con la consecuente liberación de enzi- mas intracelulares hacia la circulación sistémica. La detección y cuantificación de estas sustancias puede utilizarse como un marcador de daño tisular. Posterior a un evento asfíctico neonatal se ha reportado elevación de las concentra- ciones séricas de aminotransferasa de alanina, aminotransferasa de aspartato y lactato deshi- drogenasa.¹⁴-¹⁶

En estudios previos, la elevación de la amino- transferasa de alanina en el recién nacido ha demostrado una alta especificidad para predecir el riesgo de encefalopatía hipóxico-isquémica, mientras que un incremento en la lactato des- hidrogenasa resulta un marcador altamente sensible para daño celular.¹⁵-¹⁷

El incremento en las concentraciones séricas de estas enzimas, así como sus patrones diferencia- dos de aclaramiento en plasma, pueden servir como marcadores predictivos de encefalopatía hipóxico-isquémica en neonatos con signos de sufrimiento fetal en el periparto.¹,¹⁵-¹⁷

La importancia de establecer el diagnóstico oportuno de la asfixia neonatal radica en la posibilidad de efectuar ciertos procedimientos terapéuticos que reducen la probabilidad de que el neonato tenga secuelas neurológicas, en particular la hipotermia terapéutica; sin embargo, las ventajas neuroprotectoras de esta medida disminuyen rápidamente si se retrasa su aplicación, solo habiéndose demostrado ventaja si se inicia en las 6 horas posteriores al evento de asfixia.¹⁷-²³

El objetivo del estudio fue: analizar la posible asociación entre el cambio en los valores séri- cos de lactato deshidrogenasa con respecto a distintos intervalos en las primeras 12 horas de vida extrauterina y la encefalopatía hipóxico- isquémica en recién nacidos con factores de riesgo para asfixia neonatal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de prueba diagnóstica efectuado de febrero a septiembre de 2016 en el área de Pe- diatría de nuestra institución. Se consideró como hipótesis alternativa: “En neonatos con evento centinela la variación en las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa durante las primeras 12 horas de vida extrauterina se asocia con el diagnóstico de asfixia neonatal y encefa- lopatía hipóxico-isquémica”.

Se entiende por evento centinela cualquiera de las siguientes circunstancias: prolapso o circular de cordón umbilical, desprendimiento prematu- ro de placenta normoinserta, meconio en líquido amniótico, bradicardia fetal, distocia de hombros o necesidad de extracción instrumental [vaccum o fórceps].

Se estudiaron 20 neonatos que tuvieron algún evento centinela para asfixia neonatal. Los casos (n = 10) tuvieron, además, alguno de los datos clínicos o gasométricos recomendados por el Colegio Americano de Ginecoobstetricia para el diagnóstico de asfixia neonatal; los controles (n = 10) solo tuvieron el evento centinela. Los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, así como los procedimientos efectuados se ilus- tran en la Figura 1.

Se definió como caso de estudio al paciente con al menos un evento centinela y que al momento del nacimiento manifestó, al menos, uno de los siguientes parámetros: gasometría arterial um- bilical con pH ≤ 7 o déficit de base ≤ 12 mEq/L, puntaje en escala de Apgar ≤ 3 a los 5 minutos de vida extrauterina o alteraciones neurológicas o insuficiencia orgánica múltiple en las primeras 24 horas de vida extrauterina.

Procedimientos

Para la obtención de la gasometría arterial se utilizó una jeringa estéril de 1 mL que se im- pregnó con 0.01 mL de heparina sódica; se recolectaron, al menos, 0.4 cc de sangre arterial del cordón umbilical procedente de cada uno de los participantes. Las pruebas se procesaron inmediatamente con un gasómetro “Stat Phox Plus L” de la marca Prodimol. Se registraron los valores de pH, lactato y exceso de base para análisis posterior. Para la determinación de los valores de las enzimas séricas se recolectaron 400 microlitros de sangre venosa a las 0, 6 y 12 horas. Las muestras se colocaron en tubos BD Microtainer para suero y se procesaron de acuerdo con el protocolo estandarizado del la- boratorio químico de nuestra institución.

Además de la medición de la lactato deshidro- genasa se registraron las concentraciones de otros marcadores séricos asociados con asfixia neonatal:14-6 lactato, exceso de base, AST y ALT. Se tomaron como límites de referencia para la normalidad en las primeras 24 horas de vida extrauterina: AST 47-150 UI/L, ALT 13-45 UI/L y lactato deshidrogenasa 290-775 UI/L.

En relación con la encefalopatía hipóxico-isqué- mica se realizaron evaluaciones neurológicas seriadas a cada uno de los participantes durante los 4 primeros días de vida extrauterina. Se si- guieron los criterios de Sarnat para el diagnóstico y estatificación de la encefalopatía hipóxico-isquémica; se evaluaron: estado de consciencia, tono muscular, succión, esfuerzo ventilatorio, reflejos primitivos y convulsiones.

El procesamiento de la información se efectuó mediante el paquete estadístico SPSS v.23. Durante el estudio se utilizó como patrón de referencia la definición de encefalopatía hipó- xico-isquémica de los criterios de Sarnat.

Se determinaron las medidas de tendencia cen- tral para cada variable estudiada. Como prueba de contraste de hipótesis se empleó la prueba exacta de Fisher y el coeficiente de correlación de Spearman para datos cuantitativos. Para la determinación de los puntos de corte óptimos para la variación en las concentraciones de lac- tato deshidrogenasa, con respecto al tiempo, se emplearon el índice de Youden y curvas ROC. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de los puntos de corte seleccionados.

El protocolo de esta investigación fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución. Este estudio se basó en las normas éticas de obligación universal para la investigación en humanos, adoptadas por la Secretaría de Salud e indicadas en el Título V, Artículos del 96 al 103 de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos y en las normas relativas a la Ética de la Investigación Biomédica en Humanos fijadas en la Declaración de Helsinki y modificadas en la Asamblea Médica Mundial de Hong Kong. Se solicitó el consentimiento informado del responsable legal de cada participante, mismo que fue otorgado. Los datos reunidos y utilizados en esta investigación se procesaron, siempre, de manera anónima.

RESULTADOS

El punto de corte para lactato deshidrogenasa sérica se estableció en 775 UI/L, con sensibilidad de 90% y especificidad de 60% para encefalo- patía hipóxico-isquémica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de casos y el de controles con respecto a sexo de los participantes, edad gestacional o vía de nacimiento.

Todos los casos padecieron algún grado de encefalopatía, no se detectaron alteraciones neurológicas en ninguno de los controles. En relación con el puntaje Apgar a los 5 minutos de vida extrauterina se observó una diferencia estadísticamente significativa; los casos tuvieron una media de 4.5 respecto a una media de 8.1 en los controles (p < 0.001). El 60% de los ca- sos tuvo Apgar de 4 o superior a los 5 minutos de vida extrauterina respecto del 100% de los controles. Cuadro 1

Los valores séricos de lactato deshidrogenasa de casos y controles medidos a las 0, 6 y 12 horas de vida extrauterina tuvieron una diferencia esta- dísticamente significativa, siempre con resultado superior en los casos (p < .001).

Las concentraciones séricas de lactato tuvieron un comportamiento similar al descrito para la lactato deshidrogenasa. Los casos tuvieron una media de 7.09 mmol/L respecto de los controles, quienes reportaron una media de 1.77 mmol/L (p<0.001). Se obtuvo el mismo grado de signifi- cación al comparar el déficit de base entre casos (media = -17.85 mEq/L) y controles (media = -5.64 mEq/L) (p < .001). No se encontraron diferencias significativas entre casos y controles respecto de los valores de aspartato aminotransferasa (p > 0.1).

Se evaluó el valor sérico máximo de lactato deshidrogenasa, AST, ALT alcanzado por cada participante durante el estudio con respecto al límite superior del intervalo de referencia. Se empleó un punto de corte de 775 UI/L para la lactato deshidrogenasa, con sensibilidad de 90% y especificidad de 60% para el diagnós- tico de encefalopatía hipóxico-isquémica (p = 0.02). Al evaluar las concentraciones máximas registradas de ALT y AST valoradas con puntos de corte de 45 UI/L y 150 UI, respectivamente, no se encontraron diferencias significativas entre casos y controles.

El patrón de cambio en las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa con respecto al tiempo tuvo una diferencia estadísticamente significativa entre casos y controles. En los pa- cientes con encefalopatía hipóxico-isquémica las concentraciones séricas de lactato deshi- drogenasa tuvieron un incremento progresivo durante las primeras 12 horas de vida extrau- terina, mientras que en el caso de los controles los valores iniciales tendieron a disminuir con el tiempo (p < 0.001 al comparar hora 0 y 12 de vida extrauterina). Cuadro 2

Para determinar el punto de corte óptimo en relación con la variación en las concentraciones de lactato deshidrogenasa, con respecto al tiem- po de vida extrauterina, se empleó el índice de Youden (sensibilidad + especificidad -1) y curvas ROC. En esta serie se determinó como punto de corte óptimo un incremento en las concentra- ciones séricas de lactato deshidrogenasa de al menos 0.33% por hora respecto de la LDH basal de cada participante.

Con el punto de corte descrito y con base en el cálculo del cambio porcentual entre las con-

centraciones séricas de lactato deshidrogenasa al nacimiento y a las 12 horas se obtuvo una sen- sibilidad de 90%, especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 90.9%. En intervalos menores (0-6 y 6-12 horas de vida extrauterina) se encontró menor sensibilidad y especificidad para este pun- to de corte; sin embargo, la asociación descrita sigue teniendo significación estadística. Figura 2 y Cuadro 3

DISCUSIÓN

Se encontró asociación estadísticamente signifi- cativa entre las concentraciones séricas máximas de lactato deshidrogenasa registradas durante las primeras 12 horas de vida extrauterina y la encefalopatía hipóxico-isquémica. Este resul- tado coincide con lo descrito por Karlsson en 2010,¹⁴ quien concluyó que las concentraciones de lactato deshidrogenasa sérica en neonatos con probable evento asfíctico constituyen un marcador poco específico, pero altamente sensible del daño orgánico ocasionado por la hipoxia-isquemia. Karlsson14 identificó una di- ferencia estadísticamente significativa entre las concentraciones de lactato deshidrogenasa entre pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica y los controles (media casos encefalopatía hipóxico-isquémica 2076 UI/l, controles 575

VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; AST: aminotransferasa de aspartato; ALT: aminotransferasa de alanina; LDH: lactato deshidrogenasa.

UI/L), similar a la diferencia observada en nues- tro estudio (1370.9 UI/L en casos, 472 UI/dl en controles a las 12 horas de vida extrauterina). Karlsson también identificó a la ALT como un marcador sensible y específico en relación con la asfixia perinatal (media de casos de encefa- lopatía hipóxico-isquémica 49 UI/l, controles 10 UI/l, punto de corte 15 u/L), hallazgo que no pudo reproducirse en nuestro estudio (ALT en casos 118 UI/L, controles 99.4 UI/L a las 6 horas de vida extrauterina p = 0.79).¹⁴

Beken, en 2014,¹ encontró que los valores de lactato deshidrogenasa tienen mejor sensibilidad y especificidad en relación con el diagnóstico de asfixia neonatal respecto de los valores séricos de creatincinasa total, ácido úrico y lactato. En forma análoga, en este estudio se encontró que las concentraciones de lactato deshidrogenasa (y sobre todo su variación en el tiempo) se correla- cionan con encefalopatía hipóxico-isquémica.

La concentración de lactato en sangre arterial umbilical demostró una alta sensibilidad y especificidad en esta serie. Con un punto de corte de 3.3 mmol/L de lactato se obtuvo una sensibilidad y especificidad de 100% para en- cefalopatía hipóxico-isquémica. Esto es similar a lo descrito por Cruz en 2012, quien identificó al lactato en sangre arterial umbilical como un marcador útil en la predicción de encefalopatía hipóxico-isquémica. En su estudio, encontró que un punto de corte de 4 mmol/L ofrecía una sensibilidad y especificidad del 100% para al- teraciones neurológicas (sin tomar en cuenta el grado de la encefalopatía).²⁴

Este hallazgo se ha repetido en otros estudios, por ejemplo, Willberg en 2010 mediante el análisis de 13,735 gasometrías arteriales umbilicales concluyó que las concentraciones de lactato tenían el mismo valor predictivo para encefalo- patía hipóxico-isquémica que el déficit de base.²⁵ Beken, en 2014, reportó una correlación entre mayores concentraciones de lactato y lactato deshidrogenasa en suero con mayor grado de encefalopatía hipóxico-isquémica en neonatos con asfixia, hallazgo que no pudo ser replicado en este estudio.¹

El puntaje Apgar de los pacientes con ence- falopatía fluctuó entre 1 y 8. El 60% de los participantes con encefalopatía hipóxico-isqué- mica tuvo Apgar de 4 o superior. Esto coincide con lo descrito por Nelsson en 2012, quien en una serie con 4165 neonatos con diagnóstico de probable encefalopatía hipóxico-isquémica encontró que solo 49.4% de los participantes recibió una calificación de Apgar ≤ 3 a los 5 minutos de vida extrauterina.¹²

En nuestro estudio fue posible demostrar una asociación entre la variación en las concentra- ciones séricas de lactato deshidrogenasa con respecto al tiempo de vida extrauterina y la encefalopatía hipóxico-isquémica.

Este hallazgo se explica debido al patrón de muerte celular bimodal que ocurre posterior a una lesión debida a hipoxia-isquemia. Posterior a un evento agudo en el que se restringe el aporte de oxígeno y glucosa en un grado suficiente para producir una pérdida en el almacenamiento de energía celular (falla energética primaria) sobreviene la muerte temprana de una primera subpoblación celular por necrosis. Esto trae consigo la liberación de enzimas intracelulares al plasma.²⁶-²⁸ Enseguida continúa una fase de muerte celular tardía, en la que ocurre la muerte de una segunda subpoblación celular en forma progresiva. Esta subpoblación fue expuesta a un daño letal durante el episodio hipóxico-isquémico, pero sin que este alcanzara la intensidad suficiente para ocasionar la muerte inmediata (por ejemplo: edema citotóxico, daño mitocondrial, acumulación de excitotoxinas, acumulación de radicales libres, etc.). ²⁶-²⁹

Lo anterior conduce a la muerte celular por apoptosis o necrosis en el lapso de horas a días posteriores al evento inicial.²⁶-²⁹ La libe- ración continua de enzimas intracelulares a la circulación debido a la necrosis de las células dañadas en forma irreversible explica la tenden- cia ascendente en los valores séricos de enzimas intracelulares que se observa en los pacientes con el evento asfíctico, pero no en los contro- les. Lo anterior se explica debido a que estos últimos no tuvieron muerte celular retardada en un grado notable y, por ello, se observa un acla- ramiento enzimático en las horas subsecuentes al nacimiento.

Debido a que la lactato deshidrogenasa es una enzima distribuida en forma generalizada en prácticamente todas las células del organismo, su medición en plasma es un marcador sumamente sensible de daño celular.

En esta serie se demostró que la asociación entre el ascenso progresivo de la lactato deshidrogena- sa (más de 0.33%/hora respecto del valor inicial en este estudio) persiste al menos durante las primeras 12 horas en todos los casos estudiados. Se obtiene mayor sensibilidad y especificidad si se compara el cambio en los valores séricos de lactato deshidrogenasa de muestras obtenidas con al menos 12 horas de diferencia entre ellas (0-12 horas).

También fue posible demostrar una asociación significativa en cualquiera de las muestras se- paradas por 6 horas (0 y 6 horas, 6 y 12 horas). Esta propiedad de la lactato deshidrogenasa la hace un marcador sumamente atractivo para la evaluación de la asfixia neonatal. Su empleo permitiría sustentar el diagnóstico de asfixia neonatal aun en ausencia de gasometría inicial (por ejemplo, pacientes nacidos fuera del medio hospitalario). Si estos hallazgos se confirman es posible que pueda incrementarse la proporción de neonatos con diagnóstico de probable asfixia que pudieran considerarse aptos para recibir tratamiento neuroprotector (en particular hipo- termia terapéutica).

El escaso número de casos y controles es la principal limitante de este estudio; por ello resulta difícil la generalización y extrapolación de los resultados obtenidos. A pesar de ello la asociación observada entre los cambios con respecto al tiempo de vida extrauterina en las concentraciones séricas de lactato deshidroge- nasa con la encefalopatía hipóxico-isquémica puede ser relevante en la práctica clínica, por lo que consideramos que esta variable debería ser tomada en cuenta en investigaciones posteriores.

CONCLUSIONES

Las concentraciones séricas de lactato deshidro- genasa y, en especial, la variación de estas en las primeras 12 horas de vida extrauterina tienen una asociación significativa con encefalopatía hipóxico-isquémica. Antes de trasladar los re- sultados a la práctica clínica se requieren más estudios que validen esta asociación.

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