Artículo de revisión
Recepción: 12 Diciembre 2017
Aprobación: 13 Agosto 2018
Resumen:
ANTECEDENTES: La trasfusión de hemoderivados, sobre todo de glóbulos rojos, es una de las intervenciones más comunes en la práctica médica diaria. En las unidades de neonatología la población objetivo de esta intervención suelen ser recién nacidos pretér- mino, en particular los de alto riesgo con prematurez extrema y con bajo peso al nacer.
OBJETIVO: Exponer los aspectos más relevantes de la indicación de hemoderivados a neonatos y la evidencia disponible al respecto: indicaciones, complicaciones, aspectos técnicos y medidas para reducir los riesgos asociados con el procedimiento, como las alícuotas de donante único.
DESCRIPCIÓN: Las transfusiones de productos sanguíneos a los neonatos son un proce- dimiento asociado con múltiples desenlaces desfavorables, como: enterocolitis necro- sante, retinopatía del prematuro, hemorragia intraventricular, enfermedad pulmonar crónica, entre otros. La decisión de efectuar este procedimiento debe tomarse con base en las indicaciones establecidas y las posibles complicaciones.
CONCLUSIONES: El uso de alícuotas de donante único es uno de los nuevos desarrollos dirigido a disminuir los riesgos asociados y las complicaciones de incompatibilidad.
Palabras clave: Transfusión, productos sanguíneos, glóbulos rojos, enterocolitis, necrotizante, recién nacido, prematuro, enfermedades del recién nacido.
Abstract:
BACKGROUND: Transfusion of blood products, especilly red blood cells, is one of the most common interventions in daily medical practice and in neonatal units the target population of this intervention is greater than that of other premature risks and with low birth weight.
OBJECTIVE: This review will be to generate the most important aspects of the use of erythrocyte package in the neonatal population and the available evidence in this regard.
DESCRIPTION: Transfusions of blood products are multiple, especially in the neonatal population, among which include: necrotizing enterocolitis, retinopathy of prematu- rity, intraventricular hemorrhage, chronic lung disease, among others, so the decision to perform this procedure should be taken considering the indications and possible complications.
CONCLUSIONS: New protocols have been developed to minimize the risks associated with this procedure, among which the use of single-donor aliquots is highlighted, to reduce the complications of incompatibility.
Keywords: Transfusion, Blood products, Red blood cells, Enterocolitis, Necrotizing, Infant, Premature, Infant, Newborn, Diseases.
INTRODUCCIÓN
La trasfusión de hemoderivados, sobre todo de paquete eritrocitario o de glóbulos rojos, es una de las intervenciones más comunes en la práctica médica diaria. En las unidades de neonatología la población objetivo de esta intervención son los recién nacidos pretérmino.1,2 En la mayoría de los casos el procedimiento se efectúa en un ambiente controlado, con la supervisión de es- pecialistas y en unidades de cuidados intensivos o especiales neonatales.3,4 Sin embargo, a pesar de esto siguen corriéndose riesgos importantes y por ello suele recurrirse a pequeños volúmenes y solo se lleva a cabo cuando hay indicaciones es- pecíficas.5 Además, siguen desconociéndose las repercusiones clínicas de este procedimiento.5
Las trasfusiones a pacientes recién nacidos di- fieren, sustancialmente, de las que se efectúan a individuos de otros grupos etarios: mayor sensibilidad a los cambios de temperatura (termorregulación), mayor riesgo de hipoxia y cambios hematológicos propios del periodo neonatal.6 Además, las tasas de trasfusión se incrementan conforme disminuye la edad gesta- cional o el peso al nacer. Está reportado que de 50-94% de los recién nacidos con muy bajo peso al nacer y hasta 95% de los recién nacidos con extremo bajo peso al nacer reciben, al menos, una trasfusión durante su estancia hospitalaria; esta población es más susceptible a los riesgos inherentes de este procedimiento.7
En pacientes pediátricos, e incluso en la pobla- ción general, la tendencia actual es una actitud restrictiva a la indicación de hemoderivados debido a los riesgos que este procedimiento representa. Esta es la razón por la que se han intentado desarrollar nuevos protocolos, como el de alícuotas de donante único. Se intenta anticipar si el recién nacido requerirá más de una trasfusión y se reservan las unidades de un solo donante para obtener de allí los glóbulos rojos a trasfundir en las diferentes ocasiones.8,9,10
Las trasfusiones de hemoderivados son, enton- ces, una medida terapéutica de gran utilidad en el tratamiento del paciente neonatal de alto riesgo pero que implica peligros importantes que todo el personal de salud que intervenga en la atención de estos pacientes debe conocer.
El objetivo de esta investigación fue: exponer los aspectos más relevantes de la indicación de hemoderivados a la población neonatal y la evidencia disponible al respecto: indicaciones, complicaciones, aspectos técnicos y medidas para reducir los riesgos asociados con el proce- dimiento, como las alícuotas de donante único.
DESCRIPCIÓN
Indicaciones en el recién nacido: relación riesgo beneficio
La trasfusión de glóbulos rojos tiene como propósito primordial normalizar el aporte de oxígeno en todos los tejidos del cuerpo, aunque en algunos casos se utiliza con el propósito de mantener un adecuado volumen intravascular.11
Los recién nacidos, sobre todo los de prematurez extrema y con bajo peso al nacer, son receptores frecuentes de productos sanguíneos, más de la mitad de ellos con menos de 30 semanas de edad gestacional y más de 80% con peso al nacer menor de 1000 g requieren trasfusión de gló- bulos rojos. Es necesario tener en cuenta que la decisión de efectuar este procedimiento en cual- quier paciente (de cualquier edad) debe tomarse con cautela sopesando sus riesgos y beneficios porque se ha asociado con diferentes desenlaces desfavorables que incluyen: enterocolitis necro- sante, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro y enfermedad pulmonar crónica. De igual forma deben tenerse en cuenta complica- ciones propias de cualquier trasfusión sanguínea como: trasmisión de infecciones (virales, bac- terianas, parasitarias, fúngicas o por priones), enfermedad injerto-huésped, isoinmunización, trastornos hidroelectrolíticos agudos y errores en la administración, como la incompatibilidad de grupo.12-15 Además, la evidencia disponible referente a la indicación de esta intervención en este grupo de edad es limitada y ha comenzado a surgir recientemente, lo que dificulta aún más la decisión de llevar a cabo el procedimiento en un recién nacido.12
Por lo tanto, es decisivo conocer cuáles son las indicaciones actuales de la trasfusión de glóbu- los rojos en recién nacidos y qué evidencia las respaldan, con el propósito de que el clínico pueda tomar una decisión sustentada para esta intervención. Enseguida se describen las prin- cipales indicaciones de trasfusión de glóbulos rojos en recién nacidos y la evidencia disponible al respecto.
Las indicaciones de la trasfusión de glóbulos rojos en recién nacidos son:10
• Choque hipovolémico con pérdida san- guínea aguda (hemorrágico).
• Pacientes con requerimientos de FiO. mayores de 35% o soporte ventilatorio no invasivo con presión positiva continua o invasiva con una presión media de 6-8 cm de agua.
Evidencia disponible acerca de las principales indicaciones de trasfusión de glóbulos rojos a recién nacidos (anemia y choque hemorrágico)
Choque hemorrágico
La mayor parte de los choques hemorrágicos en el recién nacido ocurren al momento de nacer y son originados, principalmente, por: hemorragias placentarias, síndrome de trasfusión feto-fetal, hemorragia materno-fetal, inserción velamen- tosa del cordón, o ruptura de éste; las causas traumáticas de sangrado son poco comunes.13
El tratamiento general sugerido para estos casos incluye la administración de bolos de solución salina isotónica en volúmenes de 10-20 mL/ kg, mientras están disponibles las unidades de glóbulos rojos que se administran en volúmenes similares. Este enfoque no ha sido evaluado en ensayos clínicos y se basa principalmente en opiniones de expertos.13,16
Anemia
La anemia neonatal (concentración de hemog- lobina o hematocrito inferior a -2 desviaciones estándar del promedio esperado para la edad postnatal) representa una problemática frecuente en las unidades de cuidado intensivo neonatal.16 A últimas fechas, las bajas concentraciones de hemoglobina se han asociado con mortalidad en neonatos pretérmino de menos de 32 semanas de edad gestacional. Además, la anemia por largos periodos puede afectar el crecimiento cerebral de los recién nacidos pretérmino y a término; de ahí la importancia de la interpretación de los parámetros hematológicos indicativos de anemia y de la repercusión de la terapia transfusional en su tratamiento. Las indicaciones de trasfusión son claras en caso de anemia por choque hemorrá- gico; sin embargo, en otros casos la decisión de trasfundir o no debe basarse en la integración de parámetros clínicos, de laboratorio y las nece- sidades fisiológicas y el estado de salud general del recién nacido.16,17
El principal problema de la trasfusión de glóbulos rojos a recién nacidos reside en el umbral de hemoglobina y hematocrito que indica la ne- cesidad de iniciar la trasfusión.16 En un estudio efectuado por Bell EF y su grupo se comparó el uso de umbrales “liberales” vs “restrictivos” en recién nacidos pretérmino y se encontró que am- bos enfoques fueron bien tolerados, sin encontrar diferencia en el número de recién nacidos que evitaron nuevas transfusiones y reportaron mayor frecuencia de desenlaces neurológicos adversos (hemorragia intraparenquimatosa, leucomalacia periventricular) en el grupo de terapia restricti- va.18 De igual forma, en una revisión sistemática realizada por Whyte R no se encontraron diferen- cias estadísticamente significativas entre límites altos o bajos de hemoglobina para iniciar la trasfusión de glóbulos rojos.13
En conclusión, el inicio o no de trasfusión de glóbulos rojos en pacientes con anemia depen- de del criterio del clínico y de su interpretación del estado del paciente con base en parámetros hematológicos y el estado general de salud del paciente.
Aspectos técnicos del procedimiento en recién nacidos
Los recién nacidos son receptores de componen- tes sanguíneos particularmente vulnerables, por lo que se deben aplicar medidas de seguridad especiales debido a su tamaño e inmadurez en el desarrollo, buscando la mayor esperanza de vida posible.19, 20
Los bancos de sangre deben evitar la exposición de los receptores a múltiples donantes utilizando los paquetes de intercambio neonatal o pedi paks porque cada uno tiene entre 4 y 5 alícuotas del mismo donante.20
En el Cuadro 1 se mencionan las dosis a tras- fundir de componentes sanguíneos en niños.21, 22
Cuidados especiales
Se recomienda que cuando se va a llevar a cabo una trasfusión masiva en el recién nacido se ajuste la temperatura de la sangre para evitar una baja de 0.7 a 2.5 °C en el recién nacido. En unidades de fototerapia también hay que tener precauciones porque la sangre puede hemolizar- se dependiendo de la ubicación del equipo de trasfusión.23 Las plaquetas no pueden calentarse porque se altera su función.21
El suero fisiológico acompañado de adenina, glucosa y manitol, que incluye el concentrado de eritrocitos, representa un riesgo por su alta toxicidad renal y puede causar alteración de la volemia y flujo cerebral del recién nacido, pero la trasfusión de pequeños volúmenes (5 a 15 mL/ kg) de concentrado de eritrocitos con glucosa y manitol son seguras.21
Leucorreducción
Los leucocitos que se encuentran en los compo- nentes sanguíneos que van a ser transfundidos pueden generar reacciones inmunológicas: reacción febril no hemolítica, enfermedad de injerto contra huésped e inmunosupresión por efectos inmunomoduladores, para evitarlas es recomendable el uso de filtros leucocitarios.21
Irradiación
La irradiación de componentes sanguíneos está indicada para evitar la proliferación de linfocitos del donante en el receptor y evadir que se genere una reacción postransfusional. La irradiación disminuye la supervivencia de los glóbulos rojos y aumenta el potasio extracelular, por esto el uso del componente debe tener irradiación reciente para limitar los efectos del potasio libre.21
Lavado con solución salina
El objetivo es disminuir las proteínas plasmáticas que pueden desencadenar una reacción adversa en el receptor. Las indicaciones son muy espe- cíficas: pacientes con reacción anafiláctica por déficit de IgA y reacción alérgica en transfusiones previas y recién nacidos con trombocitopenia aloinmune.21
Reducción del sobrenadante
En el estudio efectuado por Serrano y sus colaboradores se demostró que, al reducir el sobrenadante por centrifugación, se facilita el uso de glóbulos rojos, además de aumentar su concentración en las alícuotas centrifugadas en 40 ± 7%, lo que puede tener un efecto adicional al disminuir la coexistencia de sustancias trans- fundidas al neonato.24
Transfusiones de glóbulos rojos frescos o almacenados
Durante años se han administrado glóbulos rojos frescos con más menos siete días o unidades de máximo 35 a 42 días de almacenamiento. Ambas opciones implican riesgos para los neonatos; sin embargo, las unidades almacenadas de un mis- mo donante acumulan sustancias tóxicas como: potasio, amoniaco, baja capacidad de descarga de oxígeno por la pérdida de 2,3 difosfoglicerato; a pesar de ello, estas desventajas no superan los riesgos de la exposición alogénica de diferentes donantes.25, 26
Complicaciones de las transfusiones
La población neonatal es especialmente sus- ceptible a las complicaciones derivadas de la transfusión de hemoderivados. Algunos estudios sugieren que la trasfusión de glóbulos rojos in- crementa la mortalidad neonatal, sobre todo en recién nacidos con extremo bajo peso al nacer.7
Entre las principales complicaciones asociadas con la transfusión de glóbulos rojos en recién nacidos destacan:7, 9
• Enterocolitis necrosante
• Hemorragia intraventricular
• Retinopatía del prematuro
• Enfermedad pulmonar crónica
• Sobrecarga de volumen
• Hemólisis
• Sensibilización a antígenos eritrocitarios
• Hiperpotasemia
• Reacción injerto-contra-huésped
• Infecciones
Las complicaciones pulmonares están clara- mente establecidas en los pacientes adultos e igualmente se han estudiado en población neonatal. Su fisiopatología se atribuye a la lesión producida por el hierro y los radicales libres. El daño pulmonar se ha reportado, incluso, 29 veces mayor en recién nacidos con muy bajo peso al nacer cuando reciben más de 30 mL de hemoderivados en el periodo neonatal. En los diferentes estudios no se han obtenido resultados estadísticamente significativos, por lo que esta afirmación es aún motivo de controversia.7 De igual forma, por la existencia de evidencia con- tradictoria, el riesgo de enterocolitis necrosante asociada con la transfusión de glóbulos rojos es aún motivo de controversia.4, 27
Un nuevo panorama: donante único
Este término abarca no sólo a los voluntarios que donan parte de su contenido hemático y que, posteriormente, se almacena o procesa de acuerdo con las necesidades, sino que también incluye a la medicina transfusional, que consta de la inmunoterapia, la terapia celular y de tejidos.28,29 Se entiende por donante único a la transfusión alogénica de las células sanguíneas provenientes de un solo individuo, con lo que disminuye el riesgo de complicaciones debido a situaciones de incompatibilidad.30 En un estudio efectuado por Strauss y su grupo30 se consiguió determinar, en una población pediátrica, que la modalidad de donante único debe considerarse en pacientes con cirugía electiva y con necesi- dad anticipada de glóbulos rojos.31 Los recién nacidos pretérmino requieren múltiples trans- fusiones de volúmenes pequeños de glóbulos rojos, circunstancia que los deja expuestos a un elevado número de donantes, y al incremento del riesgo de complicaciones por incompatibilidad. El protocolo de donante único surge como una alternativa para minimizar estos riesgos; para esto, se recolecta la sangre de un donante y se distribuye en alícuotas individuales con las con- diciones de calidad requeridas y con máximo de almacenamiento de 42 días, para que los riesgos de filtración del potasio intracelular, hemoglo- bina, lactato deshidrogenasa (LDH) y la posible contaminación bacteriana, no sobrevengan en este periodo.32,33
Este protocolo de tratamiento es, sobre todo, útil en pacientes que requieren transfusión de concentrados de plaquetas porque el estándar inicial de atención en salud en pacientes con hemorragia aguda secundaria a trombocitopenia
consistía en la transfusión de concentrados de múltiples donantes. Las tasas de isoinmunización con ese protocolo son elevadas y se requirieren plaquetas de donantes con tipos específicos de HLA.30,34 Esta necesidad médica impulsó el desarrollo de procedimientos de aféresis que permiten la recolección de una dosis alta de plaquetas HLA-compatibles de un solo donan- te, denominada plaquetas de donante único,30 dando inicio al protocolo de donante único con otros hemoderivados.35
Uno de los principales problemas de la trans- fusión tradicional, en especial en los pacientes con alteraciones hematológicas, es la resistencia plaquetaria, que en algunos casos puede sobre- venir como una reacción febril característica.34,36 En la mayoría de los casos este rechazo es dado por fenómenos inmunitarios (que se incrementan cuando hay exposición a múltiples donantes), razón por la que la disponibilidad de plaquetas, específicamente HLA-compatibles, puede ser decisiva.30 Se recomienda el uso de plaquetas por aféresis de donante único que carece de contaminación de eritrocitos y evita la necesidad de inmunoprofilaxis en esta población.37
Otro de los riesgos más comunes de la trans- fusión convencional es la reacción séptica a la transfusión plaquetaria (SPTR por sus siglas en inglés: Septic platelet transfusion reaction).38,39,40 En Estados Unidos está reportado que esta reac- ción se presenta en 1 de cada 4200 transfusiones, razón por la que surgen nuevos métodos de transfusión para reducir el riesgo, como el meca- nismo de donante único que, según el estudio de Ness y colaboradores, logró reducir la reacción séptica a la transfusión plaquetaria a 1 caso por cada 15,098 trasfusiones.39,40
Una ventaja más es que el método de donante único, en contraste con los métodos de reco- lección de sangre completa, que requieren la agrupación de plaquetas de cuatro a seis donantes para conseguir una dosis terapéutica de plaquetas (> 3 x 1011 plaquetas), proporciona una dosis terapéutica completa por sí sola.41 Asimismo, los estudios han demostrado una relación directa entre la cantidad de produc- tos sanguíneos que reciben los pacientes y la aparición de complicaciones graves infecciosas o no infecciosas. La utilización de aféresis por donante único reduce la necesidad de múltiples transfusiones y se traduce en menos complica- ciones. Además, este protocolo reduce los costos de manipulación porque elimina la necesidad de agrupación de donaciones y evita la repetición de algunas pruebas infecciosas.42-46
CONCLUSIÓN
Las transfusiones de hemoderivados son medidas terapéuticas de gran utilidad en el tratamiento de recién nacidos de alto riesgo; pero también son procedimientos con riesgos importantes, sobre todo en el recién nacido pretérmino gravemente enfermo. La decisión de llevar a cabo esta inter- vención debe tomarse con cautela teniendo en cuenta las indicaciones y los riesgos asociados con el procedimiento. Asimismo, debe garanti- zarse que las condiciones en las que se efectúa el procedimiento sean las apropiadas para mi- nimizar al máximo el riesgo de complicaciones. El protocolo de donante único surge, entonces, como una nueva alternativa para incrementar los índices de seguridad y reducir las compli- caciones por incompatibilidad asociadas con la transfusión de productos sanguíneos. En la actualidad, este protocolo se aplica, sobre todo, para la transfusión de concentrados de plaquetas; es importante explorar en futuros estudios su uti- lidad en la transfusión de otros hemoderivados.
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