Criterios pediátricos
Vacunación durante el embarazo
Vaccines during pregnancy
Instituto Nacional de Pediatría
Recepción: 15 Mayo 2018
Aprobación: 07 Agosto 2018
En las últimas décadas, las vacunas se convirtieron en una de las estrategias más útiles para alcanzar reducciones sustanciales en la mortalidad infantil asociada con enfermedades infecciosas susceptibles de prevención. Sin embargo, la disminución de la mortalidad ha sido menor en pacientes que aún no alcanzan la edad para recibir ciertas vacunas. La falta de adiestramiento para aplicar ciertas vacunas a neonatos y lactantes menores deja un margen de baja inmunidad que resulta en mayor proporción de hospitalizaciones y muertes susceptibles de prevención por vacunas en comparación con otros grupos de edad.
La estrategia de inmunización previa a la concepción es ideal para la prevención de enfermedades congénitas prevenibles por vacunas (por ejemplo la rubéola) porque puede ejercer un beneficio no solo en la madre y el feto, sino también en el recién nacido. La inmunidad pasiva trasplacentaria (IgG), principalmente entre las semanas 29-41 de ges- tación, provee protección hasta los seis meses de edad, sobre todo de enfermedades como la influenza porque la vacuna se aplica a mayores de 6 meses y pertussis, en donde los títulos adecuados de anticuerpos se alcanzan luego de la aplicación de la segunda o tercera dosis.
Durante el embarazo, los distintos cambios hormonales provocan variaciones en la respuesta inmunitaria: el aumento en las concentra- ciones de estradiol induce mayor actividad de las respuestas tipo Th2 y disminución de las Th1. Otros componentes de la respuesta inmunitaria, como la actividad fagocítica, se mantienen e, incluso, se pueden elevar durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
La alteración en la inmunidad celular explica la respuesta subóptima a ciertas infecciones virales, como la influenza. Cuadro 1
Cuadro 1
Morbilidad infecciosa en la embarazada
Se recomienda aplicar la vacuna contra influenza durante cada estación a todas las personas mayo- res de 6 meses en adelante y en todos los grupos de riesgo, entre ellos las embarazadas. Se reco- mienda la vacuna trivalente inactivada (TIV) que se aplica por vía intramuscular. Debido a que no es de virus vivos es segura en cualquier etapa del embarazo. Está contraindicada la vacuna viva atenuada de aplicación intranasal y la vacuna viva atenuada. El tiempo ideal para vacunar y alcanzar títulos óptimos de anticuerpos es previo al inicio de la temporada de influenza.
Además de buscar la protección materna es importante considerar las posibles repercusiones en el feto. El diagnóstico de influenza durante el primer trimestre del embarazo se ha asociado con aumento en el segundo y tercer trimestre del número de abortos, partos prematuros y disminución del peso al nacimiento.
Otro punto fundamental es la repercusión de la gripe en el menor de seis meses teniendo en cuenta la imposibilidad de la vacunación por debajo de esa edad. Los lactantes menores de 6 meses tienen tasas de hospitalización similares a las de los mayores de 65 años, 40% más po- sibilidades de ingresar a unidades de cuidados intensivos con respecto a los de 6-12 meses, y es responsable de 75% de las hospitalizaciones de lactantes sanos.
Alrededor del mundo, Bordetella pertussis es la quinta causa de muertes prevenibles por vacu- nación en niños menores de 5 años. Durante las últimas décadas se ha producido un cambio im- portante en la epidemiología de la enfermedad, donde actualmente los adolescentes y adultos son la fuente de trasmisión más importante para niños menores de 6 meses de edad. La morbi- lidad y mortalidad, complicaciones y número de hospitalizaciones son mayores sobre todo en lactantes menores de 2 meses, quienes aún no han recibido su primera inmunización. Por esta razón, entre las recomendaciones actuales para tratar de disminuir las repercusiones de esta enfermedad en este grupo etario, se incluyen la vacunación a personas de alto riesgo de trasmi- sión, como los adolescentes, adultos, mujeres en posparto inmediato (estrategia “capullo”) y embarazadas.
El Centro para el Control y Prevención de En- fermedades (CDC) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan la administración de Tdap durante el tercer trimestre de cada em- barazo (de preferencia entre la semana 27 y 36 de gestación) para optimizar la trasferencia de anticuerpos maternos por vía trasplacentaria. Para las mujeres no vacunadas previamente con Tdap, si no se administra durante el embarazo debe hacerse en el posparto inmediato.
En los lactantes hijos de madres vacunadas la inmunogenicidad de la vacuna acelular no tiene diferencia significativa en el título geométrico de anticuerpos: alcanza una efectividad de 78% para prevenir un episodio de tosferina leve y 90% para prevenir hospitalizaciones. En Inglaterra, el programa nacional de inmunización materna dio inició en 2012 con una disminución de casos confirmados y de hospitalizaciones de 78 y 68%, respectivamente.
Una parte fundamental para la aplicación de la vacuna es garantizar la seguridad frente a posibles efectos secundarios. K. Maertens y su grupo demostraron, en 73% de los casos, efec- tos secundarios leves con la aplicación de la vacuna acelular contra B. pertussis, sobre todo induración y edema en el lugar de la aplicación.
Para prevenir el tétanos materno y neonatal, si la embarazada nunca ha sido vacunada contra éste, deben aplicarse tres dosis de Td al 0, 1, 6 y 12 meses. En este caso una dosis de Tdpa debe reemplazar una dosis de Td, de preferencia después de las 20 semanas de gestación.
En el tratamiento de heridas en la embarazada para prevenir tétanos, si han pasado 5 años desde la última dosis de Td, se aplicará Tdpa si la embarazada no la ha recibido antes y la gammaglobulina antitetánica en caso de estar indicada.
La estrategia capullo es una forma de inmuniza- ción que ofrece doble protección: a la madre y al recién nacido (protección directa e indirecta). Sus objetivos son: en primer lugar, evitar que la mujer adquiera la tosferina y contagie al neona- to, lo que es una forma de estrategia del nido, pero “a tiempo”, cosa que no sucede cuando se vacuna en el posparto, cuando la mujer está desprotegida durante al menos 2 semanas. En segundo lugar, la trasmisión pasiva trasplacen- taria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2-3 meses de edad.
Está indicada en situaciones de riesgo de conta- gio para la embarazada (usuarias de drogas por vía parenteral o viajes a zonas endémicas, ries- go profesional), o si se padecen enfermedades que aumenten el riesgo de complicación de la hepatitis A (enfermedades hepáticas crónicas).
Vacuna de tipo recombinante, se recomienda en mujeres embarazadas con riesgo de infección por VHB: (pareja con HBsAg positivo, más de una pareja sexual en los últimos seis meses, ha sido evaluada o tratada por una enfermedad de trasmisión sexual, uso de drogas inyectables recientes). El esquema recomendados es a los: 0,1 y 6 meses.
La aplicación de inmunoprofilaxis está indicada en recién nacidos hijos de madres con HBsAg positivo o para mujeres con un estado HBsAg desconocido.
Aunque por ahora se carece de datos suficientes acerca de la recomendación de la aplicación de esta vacuna durante el embarazo, la vacuna polisacárida (PPSV23) se ha aplicado en el se- gundo y tercer mes del embarazo sin evidencia de efectos adversos en la madre y el feto. De acuerdo con la última revisión de Cochrane se determinó que hay evidencia insuficiente para determinar que la vacunación materna contra el neumococo reduce el riesgo de esta enfermedad en recién nacidos.
La tendencia actual por parte del CDC consiste en aplicar la vacuna polisacárida y administrar- la durante el embarazo a mujeres con riesgo elevado de infección invasiva por neumococo (asplenia, drepanocitosis, fístulas LCR, inmu- nodepresión, leucemia, linfoma, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas, en- fermedad renal crónica, infección por VIH). La situación ideal es que la vacuna se administre antes del embarazo, cuando esté clínicamente indicada.
Meningococo
Las vacunas meningocócica polisacárida cuadri- valente (MPSV4) y conjugada cuadrivalente (Men ACWY) no han ocasionado efectos adversos en la embarazada o el feto cuando se administran de manera inadvertida durante el embarazo. Ambos tipos de vacuna, polisacárida y conjugada, son seguros e inmunogénicos durante el embarazo. Por lo tanto, el embarazo no es motivo para posponer la vacuna cuando esté indicada: si- tuación de epidemia, asplenia, drepanocitosis y deficiencias de componentes de complementos o viajes a un área hiperendémica.
Rabia
Vacuna inactivada, sin evidencia de efectos adversos para el feto. Ante las graves consecuen- cias clínicas de un tratamiento inadecuado de la infección por el virus de la rabia, las ventajas de la aplicación postexposición son mayores que los riesgos. Si el riesgo de exposición es alto, la ad- ministración preexposición se puede considerar.
En caso de exposición al virus de la varicela, la embarazada susceptible deberá recibir una dosis de inmunoglobulina específica (VZIG) para prevenir las complicaciones, aunque no se ha demostrado que sea útil para prevenir la viremia ni el riesgo de infección del feto. Si no está disponible la VZIG algunos expertos sugieren aplicar la gamaglobulina intravenosa. El aciclovir no se ha evaluado para estos virus. La vacunación contra la varicela se debe aplicar seis meses luego de la administración de la VZIG.
La capacidad de la vacuna de la varicela de provocar malformaciones en el feto no ha sido confirmada hasta la fecha.
En cuanto a la rubéola, se describe baja mor- talidad durante el embarazo y este último no altera el curso normal de la enfermedad. La administración de la vacuna está contraindicada; sin embargo, el síndrome de rubéola congénita nunca ha sido observado después de la inmuni- zación inadvertida.
Tanto en el caso de la varicela como de la rubéo- la se recomienda la administración inmediata posparto con el fin de prevenir infecciones en la madre y en la futura gestación. Las inmunizacio- nes aplicadas en este periodo no contraindican la lactancia.
Algunas otras vacunas contraindicadas durante el embarazo son BCG e influenza intranasal y la de virus vivos atenuados. Cuadro 2 y 3
La vacunación durante el embarazo es una me- dida protectora vital para la madre y el feto. Las vacunas contra la influenza y Tdap se recomien- dan especialmente para este grupo de riesgo. La importancia de las estrategias de vacunación du- rante el embarazo, como la “estrategia capullo”,
Cuadro 2
Vacunación a la paciente embarazada
Td/Tdap: tétanos, difteria y pertussis acelular. PPSV23: vacuna neumocócica polisacárida 23-valente. MPSV4: vacuna me- ningocócica tetravalente conjugada.
Cuadro 3
Vacunas contraindicadas durante el embarazo VPH: virus de papiloma humano.
brindan beneficios, al disminuir la morbilidad de determinada enfermedad en la madre, las posibles complicaciones en el feto y protege al recién nacido y lactante menor durante el tiempo en el que, debido a la edad, aún no es susceptible de recibir inmunización activa.
Al momento existe información insuficiente acer- ca de la seguridad de ciertas vacunas durante el embarazo; por lo tanto, es decisivo el estudio de la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas tanto para la madre como para el feto y el bene- ficio potencial para el recién nacido.
Tanto ginecólogos como pediatras deben tomar un papel activo en la educación de la salud y prevención de enfermedades trasmisibles, con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas.
Cuadro 1
Morbilidad infecciosa en la embarazada
Cuadro 2
Vacunación a la paciente embarazada
Cuadro 3
Vacunas contraindicadas durante el embarazo VPH: virus de papiloma humano.
