Estimulación Magnética Transcraneal como estrategia de intervención en niños y adolescentes con Trastorno del Espectro Autista: una revisión sistemática

Estimulação Magnética Transcraniana como estratégia de intervenção em crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo: uma revisão sistemática

Stimulation magnétique transcrânienne comme stratégie d'intervention chez les enfants et adolescents atteints de troubles du spectre autistique: une revue systématique Transcranial Magnetic

Stimulation intervention in children and adolescents with Autism Spectrum Sisorder: a systematic review

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) se considera parte de los trastornos del neurodesarrollo. Su etiología incluye una combinación de condiciones genéticas y ambientales que conducen desde las primeras etapas de maduración cerebral a una modificación estructural y funcional sobre la organización de los circuitos neuronales, que afecta el desarrollo de las habilidades cognitivas y el establecimiento de conductas adaptativas (Veenstra-VanderWeele & Blakely, 2012).

Aunque existe heterogeneidad conductual y cognitiva en la población con TEA, se han identificado como déficits principales deficiencias en la cognición social incluyendo respuestas de retribución social disminuidas, dificultades en la interacción y fallas en el reconocimiento de las emociones e intenciones de otros (APA, 2013).

Actualmente, es posible detectar desde los 12 meses de edad la existencia de estilos de procesamiento de la información diferentes al comparar población con TEA y normotípica, que conducen a la expresión de las características clínicas de este trastorno (Pierce et al., 2019). Tal es el caso de la coherencia central débil en donde existe la tendencia a analizar los elementos constitutivos del ambiente de manera separada, en vez de percibirlos como partes de un todo integrado. Este estilo de percepción daría cuenta de un foco atencional limitado durante la interacción social y de la expresión en las conductas repetitivas y estereotipadas (Booth & Happé, 2018).

Por otra parte, se ha reportado que los individuos con TEA presentan una deficiencia en la teoría de la mente o habilidades de mentalización, caracterizada por la dificultad para inferir estados mentales en las demás personas, que permiten actuar en consecuencia a esas suposiciones. De modo que, el rezago de estas habilidades estaría explicando las fallas en el uso de habilidades sociales (Barnes & Baron- Cohen, 2011).

También se ha hablado de un trastorno disejecutivo, en donde una de las funciones comprometidas es la memoria de trabajo, lo que compromete la coordinación de diversos subprocesos para llevar a cabo la interacción con los demás y organizar las actividades de la vida diaria (Ameis et al., 2017; Martos-Pérez & Paula-Pérez, 2011).

Se ha propuesto que estos patrones de procesamiento son resultado de un desarrollo cerebral atípico, particularmente en la microestructura neuronal, que podrían explicar las deficiencias cognitivas y conductuales de los pacientes con TEA. Entre las anormalidades neuroanatómicas, diversos trabajos (Casanova et al., 2015; Baruth et al. 2010, Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014) reseñan las alteraciones en la formación de minicolumnas, en donde la comunicación de las diadas célula piramidal- interneurona se dificulta durante la corticogénesis y podría ser la causa de alteraciones funcionales excitación-inhibición neuronal, que se han observado en el TEA. Comparadas con personas normales, los pacientes TEA presentan estrechamiento significativo de las minicolumnas con un decremento más grande en el compartimento del espacio periférico del neuropilo (EPN) (Baruth et al., 2010; Courchesne et al., 2019; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014). Estos cambios neuronales se han atribuido a un conjunto de 73 a 98 genes candidatos asociados al TEA (Courchesne et al., 2020; Courchesne et al., 2019), el 68% de ellos se expresan durante los primeros dos trimestres de gestación y se relacionan con un incremento exacerbado de la proliferación neuronal pero acompañada de una baja migración y diferenciación celular comparada con el desarrollo normotípico. Mientras que a partir del tercer trimestre gestacional y en la etapa posnatal sólo el 23% de estos genes reduce los procesos de sinaptogénesis y de maduración cerebral (Courchesne et al., 2020).

De forma similar, se ha observado una reducción significativa en el tamaño del pericarion de las células piramidales que serviría para favorecer la conectividad cerebral de proyecciones cortico-corticales cortas a expensas de las conexiones largas. El EPN posibilita la inhibición lateral o circundante, por lo que, su reducción repercute en una anormalidad en la inhibición lateral cortical. Se piensa que la conjunción de este déficit inhibitorio de las minicolumnas y las heterotopías de la materia gris puede explicar los déficits cognitivos y la actividad epileptógena observada en el TEA. Así mismo, el déficit inhibitorio que podrían presentar las minicolumnas señala la posibilidad de que al menos una parte de la sintomatología que muestran las personas con TEA se deba a un inadecuado funcionamiento de los circuitos gabaérgicos (Baruth et al., 2010; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014).

En efecto, las investigaciones sugieren que existe una alteración de transmisión gabaérgica en el autismo, lo que afecta la regulación de la excitabilidad neuronal. El GABA tiene una función inhibitoria en el adulto, pero en la etapa embrionaria y durante el periodo perinatal actúa como excitador. Estudios en humanos, han encontrado en el TEA una reducción de expresión de receptores gabaérgicos, así como de las enzimas que sintetizan este neurotransmisor (Oberman et al., 2014).

Se ha señalado un papel importante del glutamato como indicador de inmadurez cerebral en los trastornos del neurodesarrollo, incluido el autismo; ya que, en el recién nacido el exceso de receptores NMDA glutamatérgicos y la reducción en la recaptura de este neurotransmisor contribuyen al incremento de actividad excitatoria, especialmente en el lóbulo frontal, la corteza cingulada, los lóbulos temporales y occipitales (Hameed et al., 2017; Port et al., 2019).

Cuando existe una falla de las interneuronas GABA en cortezas prefrontales y temporales, se ve modificado el balance excitatorio/inhibitorio, lo que refleja el desbalance glutamato/GABA (Port et al., 2019; Wang et al., 2013), este desajuste entre circuitos corticales excitatorios e inhibitorios conlleva a una alta prevalencia de crisis epilépticas (Oberman et al., 2014). Los estudios clínicos electrofisiológicos en estado de reposo han encontrado que el 20% de los individuos con TEA presentan descargas epileptiformes que pueden coincidir con antecedentes de convulsiones; también durante el sueño suelen presentarse frecuentemente, en un 60% de los casos, anormalidades epileptiformes sin tener historia clínica de crisis convulsivas (Wang et al., 2013).

Adicionalmente, se ha observado que los pacientes con TEA presentan en estado de reposo un exceso de oscilaciones de baja frecuencia, especialmente actividad deltasobre regiones parietales y actividad thetasobre las regiones frontales. Aunado a lo anterior, las alteraciones en los circuitos gabaérgicos inhibitorios en los TEA va acompañada por una disminución del gradiente anteroposterior de alfa occipital (Wang et al., 2013). La frecuencia alfa se ha asociado con estados de reposo y con la inhibición activa de estimulación externa para favorecer los procesos mentales internos, como la memoria de trabajo o la creatividad (Prent & Smit, 2020). Esta observación resulta importante, puesto que en los grupos con TEA, independientemente del grado de severidad, se ha identificado un perfil caracterizado por deficiencias en la flexibilidad cognitiva, la planificación y la memoria de trabajo (Craig et al., 2016).

La importancia del adecuado funcionamiento de los circuitos gabaérgicos también ha quedado de manifiesto en los estudios que muestran que el funcionamiento cognitivo de orden superior, como lo son las funciones ejecutivas, dependen de las oscilaciones de las redes neuronales en la banda gamma (Lewis et al., 2005). Un adecuado funcionamiento de las interneuronas gabaérgicas de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) contribuye a la sincronización de las neuronas piramidales que apoyan el funcionamiento ejecutivo. En tanto que, una neurotransmisión gabaérgica defectuosa en estas neuronas se podría relacionar con una alteración en la actividad gamma y en la memoria de trabajo de pacientes esquizofrénicos y con TEA, ya que en ambas patologías se presentan alteraciones similares en el procesamiento ejecutivo (Farzan et al., 2012).

Tomando en cuenta los mecanismos neuronales implicados en el TEA, se ha propuesto a la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) como una técnica de neuromodulación no invasiva que podría ayudar en la recuperación de tales alteraciones funcionales. Por medio de la generación de campos magnéticos extracraneales rápidamente cambiantes, la EMT produce corrientes eléctricas intracraneales suficientes para despolarizar una pequeña población de neuronas, excitando los circuitos neuronales (Oberman et al., 2015; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014) de manera on-line, modificando los umbrales de excitación, y off-line, al alterar la excitabilidad neuronal a largo-plazo (Wagner et al., 2009).

Los protocolos de EMT pueden implementarse en pulsos únicos, pulsos pareados o en trenes de pulsos repetidos, los cuales resultan ser intervenciones seguras para niños, adolescentes y adultos si se siguen los procedimientos estandarizados (Oberman et al., 2015). Una EMT de pulso simple se usa típicamente para estudiar la fisiología cortical y para estimar el umbral de excitabilidad de la corteza motora, suficiente para generar como respuesta el movimiento de los músculos interdorsales de la mano. Una vez estimado este parámetro, se establece la intensidad de los pulsos para el protocolo de intervención, este valor dependerá del diseño de estimulación, en el caso de los pulsos que se aplican de manera repetitiva en frecuencias que van entre 0.1 y 25 Hz, suelen establecerse valores del 85% al 120% del umbral motor (Ziemann et al., 2008); mientras que en la estimulación intermitente se sugieren valores a partir del 70% (Fried et al., 2019).

En el caso de adolescentes y niños, frecuentemente se trabaja con una intensidad del 90%, aunque algunos estudios han utilizado porcentajes mayores o menores (Tabla 2). Uno de los protocolos usados en el tratamiento del TEA ha sido la estimulación intermitente, específicamente el protocolo llamado Theta Burst (TB). Este tipo de actividad está basada en el ritmo theta que ocurre en el hipocampo, consiste en ráfagas de alta frecuencia (3 pulsos a 50 Hz, a intervalos de 200 ms). El tiempo de aplicación de los pulsos determinará los cambios observados en la excitabilidad; se ha encontrado que los TB repetitivos que se aplican por 2 segundos con pausas de 8 segundos promueven la excitabilidad cortical, mientras que los TB continuos durante 40 segundos sin pausas provoca depresión a largo plazo (Klomjai et al., 2015).

Los protocolos de Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva (EMTr) han sido uno de los métodos más usados en la práctica clínica para el tratamiento de varias alteraciones como la ansiedad, la depresión o el estrés postraumático, basado en la hipótesis de modificación de los mecanismos de potenciación o depresión a largo plazo. El protocolo de estimulación consiste en la aplicación de trenes de pulsos constantes separados por un tiempo inter-estímulo.

Por otra parte, se ha documentado que frecuencias bajas (<1 Hz), tienen un efecto inhibitorio a corto tiempo (60 minutos) y presentan efectos de depresión a largo plazo conforme se aumenta el número de sesiones de estimulación. En tanto que, los pulsos mayores a 5 Hz muestran un efecto excitatorio más duradero, ya que se han observado efectos durante 90 minutos posteriores a una sola sesión de estimulación (Baruth et al., 2010; Klomjai et al., 2015; Oberman et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018).

El estudio de los mecanismos celulares y moleculares por medio de los cuales la EMTr produce sus efectos terapéuticos, ha revelado que mediante este tipo de estimulación se activan ciertos genes de expresión temprana que están involucrados en la respuesta inicial al daño cerebral, induciendo un proceso de neuroplasticidad. La EMTr interfiere con la apoptosis e induce la producción de energía mitocondrial favoreciendo el balance oxidativo intraneuronal dentro del tejido cerebral. Estas acciones modifican la regulación y actividad de determinados factores de transcripción asociados con la apoptosis (Chervyakov et al., 2015; Hwang et al., 2015).

La mayoría de los protocolos de EMTr utilizados con individuos con autismo, en edades comprendidas entre los 8 a 26 años de edad, estimulan con bajas frecuencias de 1 Hz, sobre áreas cerebrales como la CPFDL bilateral. Se considera que este tipo de estimulación tiene un efecto inhibitorio en la corteza cerebral, por lo que, se tiene la hipótesis de que la EMTr lenta incrementa la activación de circuitos inhibitorios (Casanova et al., 2015).

Distintas investigaciones han mostrado que sesiones en las que se apliquen más de 100 pulsos por sesión sobre la CPFDL durante dos semanas, tiene un efecto en la reducción de los síntomas reportados en los cuestionarios clínicos sobre estrés social y un aumento en la flexibilidad mental del paciente para imaginarse como actor de situaciones aún no experimentadas (Baruth et al., 2010).

Se ha identificado también la modificación del desempeño cognitivo y de los marcadores electrofisiológicos, como los potenciales relacionados con eventos (PREs) o la actividad electroencefalográfica (EEG), a partir de la semana 12 de intervención llevando una sesión por semana con EMTr focalizada sobre la CPFDL. Este paradigma reduce la cantidad de errores por comisión en las tareas oddball atencionales y en los PREs los componentes exógenos tempranos, asociados al análisis primario visual, se reducen en amplitud para los estímulos diana (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014), en tanto que, los componentes endógenos como la onda P300 son más largos para estímulos diana respecto a los estímulos distractores (Sokhadze et al., 2018).

Adicionalmente los estudios espectrales del EEG durante las tareas atencionales oddball se acompañan de una reducción de la banda gamma, indicando regulación de los circuitos gabaérgicos (Baruth et al., 2010).

Dado lo anterior, el objetivo de esta revisión es examinar el uso que se le ha dado a la EMT como intervención en el tratamiento de TEA en niños y adolescentes, identificando aquellos protocolos de estimulación aplicados, los dominios evaluados y los instrumentos empleados para su medición, así como los resultados y probables beneficios encontrados. Intentando con esto, plantear una propuesta que englobe los aspectos más importantes a considerar durante los protocolos de evaluación e intervención con EMT en esta población específica.

A partir de la búsqueda en las bases de datos se encontraron cinco referencias en ScienceDirect, 107 en Scopus y 692 en PubMed, al eliminar los casos duplicados se obtuvieron un total de 799 referencias para una primera revisión. Durante esta primera fase se eliminaron 774 referencias que no cumplían con los criterios establecidos y se identificaron 7 artículos adicionales a partir de la revisión de materiales relacionados.

Posterior a esto, se obtuvieron un total de 32 artículos para su revisión detallada, a partir de la cual se eliminaron 16 artículos en los que no se encontró el texto completo disponible en inglés, no se incluían mediciones que permitieran evaluar la eficacia de la intervención, se empleó la técnica de EMT pico Tesla (esto debido a que se requiere de la implementación de un equipo especial), el uso de la EMT se plantea con una finalidad diferente a la intervención (principalmente como propuesta de biomarcador para el diagnóstico de TEA), la edad de inicio de la población empleada era mayor a 19 años o se incluía un rango amplio de edades en la población (ej. 17 a 36 años) y no se establecía el número de participantes por edad o se brindaba únicamente la edad media, esto debido a que los resultados encontrados podrían estar sesgados a reflejar el comportamiento en adultos y no representar de manera confiable lo esperado en el grupo de los adolescentes incluidos.

Al final, se incluyen 16 artículos que cumplen con todos los criterios planteados para esta revisión: uso de EMT como intervención en niños/adolescentes de entre 6 y 19 años,con diagnóstico de TEA. Es importante mencionar que durante la revisión de la literatura no se identificó ninguna referencia que haya realizado una revisión sistemática y específica sobre el uso de EMT como intervención en pacientes con TEA (Figura 1).

Figura 1
Proceso de selección de los artículos incluidos en la revisión.

3.1 Muestras y participantes

En la tabla 1, se describen las variables consideradas para la conformación de las muestras de cada estudio, iniciando con el subtipo de autismo, criterios de exclusión, uso de grupos comparativos, criterios diagnósticos e instrumentos de evaluación. Con respecto a las características de las muestras analizadas en los estudios, la proporción general de participantes del sexo masculino y femenino fue de 80:20%, respectivamente; datos que concuerdan con lo reportado por la literatura (APA, 2013).

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Por otra parte, la mayoría de las investigaciones analizadas se centran en el estudio de pacientes con autismo de alto funcionamiento (AAF) dentro del TEA (Casanova et al., 2012; Casanova et al., 2014; Casanova et al., 2020; Sokhadze et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018; Sokhadze et al., 2017; Wang et al., 2016). El término AAF se utiliza para identificar a personas que fueron diagnosticadas con TEA o Trastorno del Neurodesarrollo no especificado, caracterizadas por habilidades cognitivas dentro del promedio y con un coeficiente intelectual (CI) regularmente mayor a 70 (de Giambattista et al., 2019), aunque este término no se emplea de manera formal en el DSM-5.

Tabla 1.
Características de las muestras, criterios e instrumentos utilizados.

Regularmente, el AAF ha sido confundido con el Síndrome de Asperger cuyo diagnóstico implica al menos dos síntomas de alteraciones en la interacción social, un síntoma conductual e interés restringido, con un funcionamiento cognitivo normal y con ausencia de retraso del lenguaje. Debido a esta caracterización insuficiente e indistinguible del AAF con el Síndrome de Asperger, este último fue removido del DSM-5 (Harris, 2018).

En menor proporción, se ha estudiado el TEA con afectación moderada (Abujadi et al., 2018; Gómez et al., 2017; Kang et al., 2019; Yang et al., 2019); mientras que sólo un protocolo de investigación aporta evidencia con respecto a autismo asociado a discapacidad intelectual severa-profunda (Panerai et al., 2014).

3.3 Protocolos de estimulación

Como se observa en la tabla 2, la revisión comprende 15 estudios en los que se utilizaron protocolos EMTr, de baja o de alta frecuencia de estimulación, con una bobina en forma 8 que promueve una estimulación focalizada con una intensidad del 90% (+ 10%) del valor del potencial de umbral motor y un estudio que emplea un protocolo de estimulación Theta-Burst.

3.3.1 Estimulación magnética repetitiva de baja frecuencia (EMTr-b)

En doce de las investigaciones revisadas se aplica la estimulación a una baja frecuencia (0.5 Hz o 1 Hz) con efectos inhibitorios sobre la corteza. Con esta metodología, es común que la cantidad de pulsos totales vayan de 150 a 180 por sesión (Casanova et al., 2012; Casanova et al., 2014; Casanova et al., 2020; Kang et al., 2019; Sokhadze et al., 2012; Sokhadze et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018; Sokhadze et al., 2017; Wang et al., 2016).

Aunque hubo un estudio en el que se aplicaron 1500 pulsos a 1 Hz agrupados en trenes (Gómez et al., 2017), la elección de este parámetro es heterogéneo entre los estudios y pueden ir desde los 4 hasta los 15 trenes por sesión (Casanova et al., 2012; Casanova et al., 2014; Casanova et al., 2020; Kang et al., 2019; Sokhadze et al., 2012; Sokhadze et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El- Baz, Tasman, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018; Sokhadze et al., 2017; Wang et al., 2016).

Otra variable considerada en los protocolos de EMTr son los intervalos de no-estimulación que separan un tren de pulsos del siguiente, a esto se le conoce como tiempo interestímulo (ISI por sus siglas en inglés) y regularmente de 20 a 30 segundos.

En cuanto al área de estimulación cerebral, en los protocolos de baja frecuencia se aplica en la CPFDL izquierda y derecha. Frecuentemente se inicia estimulando un lado del hemisferio durante determinado número de sesiones y posteriormente se continúa con la misma cantidad de sesiones en el lado contrario, algunos estudios incluyen una tercera fase de estimulación bilateral. El diseño del tratamiento comprende la realización de sesiones de estimulación de una a dos veces por semana hasta completar 12 o 18 sesiones (Casanova et al., 2012; Casanova et al., 2014; Casanova et al., 2020; Gómez et al., 2017; Kang et al., 2019; Sokhadze et al., 2012; Sokhadze et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018; Wang et al., 2016).

3.3.2Estimulación magnética de alta frecuencia (EMTr-a)

Con relación a las dos investigaciones que intervienen a partir de pulsos a frecuencias altas excitadoras (10 Hz o 20 Hz), aplican la estimulación sobre el lóbulo parietal inferior (Assadi et al., 2020; Yang et al., 2019) y su objetivo fue observar cambios en las variables relacionadas al lenguaje. El empleo de altas frecuencias conlleva la aplicación de una mayor cantidad de pulsos, entre 500 y 1000, siguiendo los mismos tiempos ISI.

En uno de los estudios, se compara la aplicación de 900 pulsos para frecuencias bajas (1 Hz) y altas (8 Hz) sobre el área 6 de Broadman que corresponde a la corteza premotora (Panerai et al., 2014). Las sesiones de tratamiento suelen repetirse más de dos veces por semana, aunque la duración de las semanas de tratamiento es menor a la que se reporta en los protocolos de EMTr-b inhibitorios (Assadi et al., 2020; Yang et al., 2019).

3.3.3 Theta-Burst intermitente (TBi)

Finalmente, uno de los estudios utilizó un protocolo modificado de la EMTr, el protocolo TBi para facilitar la actividad de la CPFDL derecha. Durante las sesiones, se aplicaron ráfagas de tres pulsos a 50 Hz, con intervalos de 200 ms, esto es, trenes de 2 segundos con 30 pulsos cada 10 segundos durante 190 segundos, para un total de 600 pulsos (Abujadi et al., 2018).

Tabla 2.
Protocolos de EMT en niños.

3.4 Efectos reportados

De acuerdo con los hallazgos encontrados en las investigaciones revisadas (ver tabla 3), existe una consistencia en el reporte de mejoría de los síntomas cognitivos y conductuales y el funcionamiento cerebral y fisiológico en niños y adolescentes con TEA, luego de la implementación de los protocolos de EMT en sus diferentes modalidades.

3.4.1 Efectos sobre variables cognitivas y conductuales

En torno a la presentación de síntomas conductuales, se reporta una disminución de la irritabilidad (Casanova et al., 2012; Casanova et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014), la hiperactividad (Casanova et al., 2014; Sokhadze, El- Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y el letargo (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014), evaluados mediante la escala ABC. Para la evaluación del comportamiento se describe una disminución de patrones restrictivos, repetitivos y estereotipados y puntuación total de acuerdo con RBS-R (Casanova et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y ritualísticos (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014).

Con respecto a los resultados conductuales obtenidos en las tareas oddball, se describe una reducción de errores de comisión (Casanova et al., 2012; Sokhadze et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014) y omisión (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014), así como, un enlentecimiento del tiempo de reacción post-error (Sokhadze et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014). Aunque varias investigaciones describen una tendencia en la disminución de tiempos de reacción, los análisis estadísticos sugieren que esto no representa un resultado significativo y atribuible a la EMT (Casanova et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El- Baz, Tasman, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018).

En resumen, los efectos de la intervención con EMT están relacionados con la mejora de patrones conductuales restrictivos, irritabilidad, hiperactividad, estereotipias, conducta compulsiva, vocabulario inapropiado (Abujadi et al., 2018; Casanova et al., 2012; Casanova et al., 2020; Sokhadze et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018; Sokhadze et al., 2017; Wang et al., 2016), aumento en la actividad funcional (Gómez et al., 2017) y mejora del lenguaje (Yang et al., 2019).

Así mismo, se reportan mejoras en componentes de funcionamiento ejecutivo: flexibilidad cognitiva, velocidad de procesamiento (Abujadi et al., 2018) y fluencia verbal (Assadi et al., 2020) y aspectos del comportamiento social como la letargia social (Kang et al., 2019; Sokhadze et al., 2017), conciencia social, cognición social y motivación social (Sokhadze et al., 2017)

3.4.2 Efectos sobre variables electrofisiológicas

Todos los estudios reportan diferencias en la amplitud y/o latencia de los PREs seleccionados, analizando: P100, N100, N200, P200, P300 y ERN, siendo los de mayor interés estos dos últimos.

Con respecto a P100 se describen cambios en latencia, menor para estímulos diana y mayor para estímulos distractores, así como variaciones en la amplitud que aumenta de forma bilateral en zonas parietales ante estímulos diana (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze et al., 2018) y distractores (Sokhadze et al., 2016; Sokhadze et al., 2018).

Para el PRE N100, se encontró una prolongación en la latencia (Kang et al., 2019; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y decremento en su amplitud en zonas frontales de forma bilateral tanto para estímulos diana (Sokhadze et al., 2016; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) como distractores (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014).

Con respecto a N200, existe una mayor amplitud en respuesta a estímulos diana en regiones frontales (Casanova et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y parietales (Casanova et al., 2012) y menor amplitud ante estímulos distractores en regiones frontales (Casanova et al., 2012; Panerai et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y regiones parietales (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014). También se establece una mayor latencia en regiones parietales y frontales ante estímulos diana (Kang et al., 2019; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y distractores (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014).

Para los componentes P2a y P2d de P200 se describen cambios en la amplitud en regiones frontales y parietales ante estímulos diana (Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014).

En P300 se identificaron cambios en la amplitud de los componentes P3a y P3b, siendo el primero de mayor amplitud en respuesta a estímulos diana (Casanova et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Wang et al., 2016) y distractores (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Wang et al., 2016) y el segundo de menor en regiones frontales (Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y regiones parietales (Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014).

Con respecto a la latencia encontrada en P300, se establece una disminución de la latencia (Gómez et al., 2017) de los componentes P3a en regiones frontales (Casanova et al., 2012; Kang et al., 2019) y de P3b en regiones parietales para estímulos diana y distractores (Casanova et al., 2012).

Por último, con respecto a ERN se reporta una disminución en la latencia (Kang et al., 2019; Sokhadze et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El- Baz, Tasman, et al., 2014; Wang et al., 2016) que se acompaña del aumento de su negatividad (Kang et al., 2019; Sokhadze et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014).

También se reportan diferencias en el poder relativo de frecuencias cerebrales durante el EEG, entre las cuales se describe un aumento en actividad gamma (Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014) y aumento en la amplitud de sus oscilaciones evocadas (Casanova et al., 2020; Sokhadze, 2016) y disminución en el cociente theta/beta(Sokhadze, El- Baz, Tasman, et al., 2014), así como mayor conectividad cerebral después de la intervención con EMT; particularmente, entre regiones frontal, temporal derecha, occipital y temporal izquierda (Kang et al., 2019) y aumento generalizado de la conectividad inter e intrahemisférica (Gómez et al., 2017).

Tabla 3.
Resultados cognitivos, conductuales, electrofisiológicos y autonómicos y efectos adversos obtenidos a partir de programas de intervención con EMT.

3.4.3 Efectos sobre variables autonómicas

Tres de los artículos revisados que reportaron la medición de variables autonómicas, encontraron un decremento en la tasa cardíaca con intervalos R-R más largos. En cuanto a la inspección de la VFC, los análisis de frecuencia han mostrado que después de la intervención de EMT hay una reducción en el ratio o proporción entre frecuencias altas y bajas (Casanova et al., 2014; Sokhadze et al., 2017; Wang et al., 2016). También se describe una disminución en la conductancia de la piel, lo que sugiere la estabilización de los sistemas simpáticos y parasimpáticos (Casanova et al., 2014; Sokhadze et al., 2017; Wang et al., 2016).

La EMT es una técnica novedosa que se ha implementado en el tratamiento de diferentes alteraciones que comprometen al sistema nervioso central, dado que sus mecanismos de acción promueven los procesos de plasticidad cerebral. No obstante, los estudios con niños y adolescentes con TEA presentan una amplia variabilidad de metodologías en la aplicación que ha impedido tener un consenso sobre los protocolos idóneos para el tratamiento de los TEA, principalmente en la etapa infantil.

Inicialmente las investigaciones sobre EMT en TEA se realizaron con poblaciones adultas y los estudios con niños han utilizado las mismas metodologías. Sin embargo, se ha propuesto que es posible que durante las diferentes etapas en el desarrollo cerebral el uso de cierto número de pulsos y frecuencias tenga efectos contrarios a los observados en los adultos sobre circuitos inhibitorios gabaérgicos (Hameed et al., 2019), por lo que es importante aumentar el número de estudios sobre EMT en individuos con diferentes edades.

Es importante, mencionar que los participantes de las muestras de los estudios revisados en su mayoría cuentan con un CI igual o superior a 80. Una de las limitaciones metodológicas que pueden encontrarse para la implementación de la EMT en niños y adolescentes con TEA puede ser el perfil cognitivo asociado, el cual a menudo puede encontrarse acompañado de déficits intelectuales y retrasos significativos del lenguaje (Veenstra-Vander & Blakely, 2012), los cuales dificultan la obtención de una retroalimentación sobre la experiencia del menor durante el proceso de intervención; así mismo, falta evidencia que respalde la viabilidad de la aplicación de técnicas de EMT en niños con TEA de bajo funcionamiento dado que la excitabilidad cortical es más sensible a sufrir actividad paroxística (Wang et al., 2013).

Se sugiere incluir grupos de comparación en los estudios clínicos que permitan análisis más rigurosos. En los estudios seleccionados se emplearon grupos en lista de espera, a quienes no se les aplica ninguna intervención inicialmente, aunque también es recomendable incluir un grupo sham, en el que se simulan las mismas condiciones de tratamiento pero sin aplicar los pulsos magnéticos, de esta forma se podrá corroborar si los cambios observados en las variables conductuales, cognitivas o electrofisiológicas se deban al tratamiento con la EMT y no sean producto de la habituación a los contextos del laboratorio y la familiaridad con los investigadores.

Además, es importante sumar a las pruebas específicas de evaluación de procesos cognitivos aquellas medidas que proporcionan las baterías de inteligencia, para evaluar la mejoría de estos procesos después de los tratamientos con EMT. Son pocos los artículos que incluyen estas variables como parte del protocolo del seguimiento de la EMT, y los que lo hacen evalúan por medio de pocas pruebas un amplio dominio cognitivo. Otro aspecto a considerar es que estas pruebas no predicen la conducta del paciente en la vida diaria y su estilo de interactuar en los ambientes sociales cotidianos; por lo que sería conveniente para estudios futuros

incluir otros componentes de evaluación neuropsicológica, incluyendo los procesos relacionados con la cognición social (Baron-Cohen, 2010).

La CPFDL es en la mayoría de los estudios la región elegida para la aplicación de EMT, dadas sus múltiples conexiones con estructuras corticales y subcorticales (Gómez et al., 2017); y debido a la observación consistente de disfunción en esta área y en el cíngulo anterior, o alteraciones en los mecanismos de inhibición y la excitación cortical que se presentan en los pacientes con TEA (Casanova et al., 2002 en Kang et al., 2019).

Sería importante además, proponer en futuros protocolos la estimulación de otras áreas de la corteza cerebral implicadas en conductas asociadas a los síntomas clínicos del autismo, como el lóbulo temporal o bien sobre la unión temporoparietal, implicados en el desarrollo de la cognición social (Kennedy & Adolphs, 2012).

Por otra parte, el abordaje acerca de las variables fisiológicas como marcadores en el seguimiento posterior a EMT con el uso de paradigmas oddball, mostraron una mejoría a nivel conductual en los procesos cognitivos como atención sostenida y componentes del funcionamiento ejecutivo, tales como inhibición. Asimismo, se encontraron variaciones en la amplitud y latencia de los PRE que sugiere que la EMT permite modificar y facilitar el procesamiento y categorización, cierre perceptual y atención focalizada (Casanova et al., 2012; Sokhadze, El-Baz, Sears, et al., 2014; Sokhadze, El-Baz, Tasman, et al., 2014).

La mayoría de las investigaciones toman como base la hipótesis del desbalance excitación /inhibición cortical, en favor de la excitación en niños con TEA, por lo que los resultados que muestran mejoría en los procesos afectados, sugieren que la EMT tiene su acción a partir de una disminución en este desbalance, aumentando el porcentaje de inhibición de forma progresiva (Casanova et al., 2014).

Los estudios también sugieren una limitada flexibilidad psicofisiológica y rigidez conductual en pacientes con TEA, que se apoyan en mediciones de la frecuencia cardíaca y respuesta galvánica de la piel que sirven como indicadores de una respuesta simpática aumentada y respuesta parasimpática disminuida; misma que puede ser modificada a partir del programa de intervención con EMT, sugiriendo su mecanismo de acción a partir de la estimulación en áreas prefrontales, la cuales tienen conexiones con regiones subcorticales que ayuda a la normalización del eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical (Casanova et al., 2014).

A pesar de que el uso de la EMT como método de intervención en población pediátrica es aún limitada, la EMT parece ser una técnica segura y tolerable si se compara con otros métodos de tratamiento, como es el caso del tratamiento farmacológico, el cual representa el método de intervención neurológica más empleado en niños y adolescentes con TEA.

Muchos de estos medicamentos no están diseñados para incidir directamente sobre los síntomas específicos del autismo, pero se observan mejoras en las escalas conductuales. Dentro de los fármacos más comúnmente empleados se encuentra la Risperidona, que tiene un efecto benéfico a partir de la octava semana de administración en el 69% de los individuos con autismo y el Metilfenidato, que mejora los síntomas de hiperactividad y estereotipias (Canitano & Scandurra, 2011), así mismo, se hace uso de antiepilépticos como el Valproato que, además de prevenir eventos epilépticos, tienen efectos sobre la regulación emocional.

No obstante, el riesgo de este tipo de tratamientos conlleva la presencia de efectos adversos a corto plazo en la mayoría de los casos tales como aumento de peso, problemas digestivos, fatiga, insomnio, temblores y taquicardias (Canitano & Scandurra, 2011), así como afectaciones en el funcionamiento cognitivo después de su uso prolongado (Belcastro et al, 2013). En contraste, el uso de EMT ha mostrado también una mejora en los reportes conductuales de inventarios de autoreporte similares, pero sin los efectos adversos reportados para los tratamientos farmacológicos

Aunque es necesario ampliar la investigación al respecto del uso de la EMT en poblaciones pediátricas para tener un mayor conocimiento sobre sus posibles efectos adversos y establecer protocolos de seguimiento metodológico de los casos intervenidos, es importante recalcar que solo en uno de los trabajos revisados se reportaron síntomas transitorios de hiperactividad, irritabilidad y reactividad emocional (Yang et al., 2019).

En relación con este tema, se han realizado revisiones específicas para indagar los efectos adversos de la EMT en poblaciones infantiles entre 3 y 18 años en diversas patologías como el TEA, parálisis cerebral, TDAH, epilepsia y depresión (Krishnan et al., 2015), observándose que, de una muestra de 322 niños y adolescentes de 48 artículos revisados, el 1.2% de la población presentó efectos adversos mayores siendo estos, dos casos de convulsiones y dos casos de disminución de la frecuencia cardíaca y presión arterial.

Otros eventos adversos reportados por EMT fueron leves y transitorios, entre ellos, 11% dolor de cabeza, 2.5% molestia del cuero cabelludo, 1.2% espasmos, 1.2% cambios de humor, 0.9% fatiga, 0.6% tinitus; todos con una duración menor a 24 horas. A pesar de que se sabe que la EMT es una técnica de intervención inocua y que posee pocos riesgos para niños y adolescentes, no se debe pasar por alto el reporte de la presencia o ausencia de efectos adversos, considerando los distintos rangos etarios y condiciones clínicas (Jannati et al., 2020; Kang et al., 2019; Säisänen et al., 2019).

El objetivo de este trabajo fue encontrar un consenso entre los parámetros utilizados de EMT para la intervención en población infantil y adolescente con TEA. Si bien la gran mayoría de los estudios coincide con ciertos lineamientos de estimulación como la región cerebral, la bobina empleada, la frecuencia de estimulación o el porcentaje de intensidad; los protocolos todavía son heterogéneos en el establecimiento del número de pulsos y sesiones, las variables dependientes de intervención y el seguimiento de los efectos secundarios.

Sin embargo, de acuerdo con la revisión realizada, puede proponerse que la EMT con fines de intervención en niños y adolescentes con TEA se haga estimulando procesos de inhibición cortical sobre la CPFDL bilateral, mediante la implementación de protocolos de EMTr de baja frecuencia (1 Hz), con una intensidad del 90% del umbral motor.

En cuanto a la elección de parámetros como número de pulsos y duración del tratamiento, se ha descrito que a partir de los 100 pulsos por sesión (Baruth et al., 2010) y una sesión semanal (Sokhadze et al, 2018), se obtienen cambios en los reportes conductuales (Baruth et al., 2010) los cambios se mantienen en el tiempo a partir de la semana doce (Sokhadze et al, 2018).

Es importante mencionar que los participantes de las muestras en su mayoría cuentan con un CI igual o superior a 80, en las cuales se buscó evitar la inclusión de cualquier otro tipo de factores que pudieran provocar complicaciones. No obstante, constituye un vacío en la investigación en este campo el estudio con muestras de niños y adolescentes con antecedentes neurológicos, genéticos o psiquiátricos de importancia, entre otros, para identificar los efectos de EMT en estos casos; así como la variabilidad interindividual en pacientes con TEA con afectaciones moderadas y severas.

En términos generales, los hallazgos indican que la EMT podría ser una intervención segura para la población TEA, una vez eliminados factores de riesgo. La aplicación de protocolos EMT ha dado indicios de propiciar mejoras a nivel conductual y cognitivo, aunque resulta necesario incluir otros instrumentos neuropsicológicos. Así mismo, es importante comprobar la eficacia de protocolos combinados con otros programas de estimulación, habilitación o rehabilitación neuropsicológica.

Finalmente, es importante incursionar en la exploración de los efectos de la EMT en otras regiones cerebrales como la unión temporoparietal y estudiar sus efectos sobre variables cognitivas de funcionamiento ejecutivo, cognición social y componentes emocionales (motivación, regulación del afecto, reconocimiento de sí mismo y autoimagen, entre otros), que permitan mejores resultados en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

CONFLICTOS DE INTERÉS:: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés asociado al presente trabajo.

Al financiamiento del proyecto DGAPA-PAPIIT-UNAM AG200619