Avaliação Neuropsicológica em pacientes com epilepsia refratária infantil não submetidos à cirurgia: uma revisão sistemática

Neuropsicológica en pacientes con epilepsia refractaria infantil no sometidos a la cirugía: una revisión sistemática

Évaluation neuropsychologique chez les patients souffrant d'épilepsie infantile réfractaire et ne subissant pas de chirurgie : une revue systématique

Neuropsychological assessment in children with refractory epilepsy who did not undergo surgery: a systematic review

A epilepsia é uma doença caracterizada pela tendência do cérebro a ocasionar crises epiléticas (Fisher et al., 2005). Sendo assim, pode ser definida por uma de três principais condições, tais como “(a) pelo menos duas crises não provocadas ou reflexas separadas que ocorrem com intervalo de mais de 24 horas; (b) uma crise não provocada e a probabilidade de novas crises semelhantes ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não provocadas ocorrendo nos próximos 10 anos; e, ainda, (c) o diagnóstico de síndrome epilética” (Fisher et al., 2014, p. 04).

Aproximadamente, 50 milhões de pessoas no mundo tem epilepsia e a maioria dos indivíduos vive em países de média e baixa renda (World Health Organization, [WHO], 2006). Desta maneira, tendo em vista as características socioeconômicas, uma parcela da população não recebe o diagnóstico e tratamento adequados pela dificuldade deacesso aos serviços de saúde, impossibilitando o controle das crises (Pan American Health Organization, [PAHO], 2018; WHO, 2006). Na América Latina, por exemplo, os serviços de atenção primária e secundária em saúde apresentam dificuldades no monitoramento e identificação de mais da metade dos casos dessa doença neurológica. Devido à carência ou privação desses serviços, a epilepsia se tornou um problema de saúde pública (PAHO, 2013; PAHO & WHO, 2011).

Frequentemente as crises epilépticas são nocivas, afetando o processamento cognitivo, comportamento, humor, sono e, portanto, prejudicando a qualidade de vida do indivíduo e geralmente, a epilepsia que ocorre no início e no decorrer da infância é a mais agressiva (Howard & Baraban, 2017). Além disso, a epilepsia pode estar associada ao transtorno do desenvolvimento intelectual como ocorre, por exemplo, na síndrome de Ohtahara e síndrome de West (Morgan et al., 2011). A incidência de epilepsia é maior no primeiro ano de vida e volta a aumentar após os 60 anos de idade, uma vez que cerca da metade das epilepsias ocorrem na infância (Hauser et al., 1996; Ministério da Saúde, 2013).

Quando há falha de dois tratamentos escolhidos apropriadamente, em doses adequadas, usando drogas antiepilépticas para tentar chegar a um controle das crises epiléticas, diagnostica-se epilepsia refratária (Kwan et al., 2009). Para auxiliar no diagnóstico - tendo em vista o benefício ao paciente e à pesquisa clínica - a ILAE definiu três categorias: a) livre de crises epilépticas, isto é, o paciente deve ficar um tempo três vezes maior sem crises epilépticas do que os intervalos normais entre as crises; b) indefinido, ou seja, isento de crises epilépticas por três vezes o intervalo determinado para ser considerado “livre de crises”; porém, se num intervalo menor do que doze meses tiver uma crise, o controle das crises epilépticas é categorizado como indefinido ou indeterminado; c) falha no tratamento, sendo assim, se tiver mais de uma crise antes dos doze meses, o tratamento deve ser categorizado como “falhado” (Kwan et al., 2009).

Estima-se que 70% das pessoas com diagnóstico de epilepsia podem ser tratadas com medicamentos e 10% através de dieta ou cirurgia. Em contrapartida, cerca de 20% dos casos de epilepsia são complexos e, portanto, são refratários, não respondendo adequadamente ao tratamento (PAHO & WHO, 2011; WHO, 2014). Em relação à população infantil, cerca de 20 a 30% continuam a ter crises mesmo fazendo o tratamento medicamentoso adequadamente (Placantonakis & Schwartz, 2009).

Tendo em vista que a ocorrência de crises epilépticas não controladas pode afetar o desenvolvimento infantil de maneira ampla (aspectos cognitivos, comportamentais e psicossociais) (Fournier del Castillo et al., 2010; Morgan et al., 2011), é importante que as crianças acompanhadas periodicamente em serviços de saúde possam ser avaliadas. Desta forma, o impacto da epilepsia refratária no desenvolvimento infantil pode ser monitorado. Uma das formas de se fazer isso é através da avaliação neuropsicológica (Costa et al., 2004; Shah et al., 2015; Vogt et al., 2017).

Neste contexto, a neuropsicologia tem por objetivo identificar as dificuldades cognitivas e comportamentais associadas com a epilepsia, bem como estabelecer relações destas disfunções com a etiologia das lesões, a atividade epiléptica, tratamentos medicamentosos e o modo pelo qual ocorre o desenvolvimento neuropsicológico do paciente de qualquer faixa etária (Vogt et al., 2017). A intervenção neuropsicológica tornou-se um dos componentes essenciais das consultas periódicas de saúde infantil, sendo necessária a utilização de instrumentos adequados a esta finalidade, como testes neuropsicológicos e escalas para a avaliação do desenvolvimento (Costa et al., 2004). Uma avaliação neuropsicológica típica deve apresentar diferentes componentes: história do desenvolvimento evolutivo, acadêmico e médico e problemas de conduta, emocionais e sociais (Fournier del Castillo et al., 2010). O padrão de déficit observado nos pacientes após avaliação normalmente reflete as funções controladas pela participação da área que produz o foco epiléptico, quando se trata de crises focais (Braakman et al., 2011). O impacto das crises epilépticas estende-se além das crises e, frequentemente inclui comorbidades que alteram o processamento cognitivo e a qualidade de vida dos pacientes e familiares (Howard & Baraban, 2017).

Existem diferentes tipos de protocolos e testes neuropsicológicos utilizados para a avaliação da epilepsia, sendo muito difícil de utilizar um protocolo padrão para diferentes clínicas e países. É de comum acordo entre os centros cirúrgicos de epilepsia que memória, linguagem, atenção, funções executivas e inteligência devem ser avaliadas antes de uma cirurgia. Os locais também concordam que os materiais utilizados para a avaliação devem ser validados e normatizados para a realidade de cada país (Morgan et al., 2011; Vogt et al., 2017).

A avaliação neuropsicológica de crianças com epilepsia refratária que não foram submetidas à cirurgia é algo muito pouco estudado (Fournier del Castillo et al., 2010). Na literatura, é consenso que a intervenção cirúrgica é indicada para pacientes com diagnóstico de epilepsia com foco estabelecido e, nesses casos, a avaliação neuropsicológica já é bastante consolidada como método quantitativo e qualitativo do funcionamento cognitivo (Vogt et al., 2017). Entretanto, há pacientes com epilepsia refratária que não podem ser submetidos à cirurgia e frequentemente apresentam déficits cognitivos importantes e uma das formas de avaliar e acompanhar o desenvolvimento dessas crianças é através da avaliação neuropsicológica (Fournier del Castillo et al., 2010). Por esses motivos, viu-se a necessidade de realizar uma revisão sistemática com o objetivo de compilar e analisar o conhecimento empírico sobre avaliação neuropsicológica da epilepsia refratária na infância de pacientes que não estão submetidos à cirurgia para controle das crises. Para a realização desse estudo, verificou-se através de uma busca os estudos empíricos publicados desde 2014 até o presente momento.

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura em periódicos que publicam artigos nacionais e internacionais, tendo como foco a busca de estudos publicados nos últimos cinco anos que tinham como objetivo realizar a avaliação neuropsicológica cognitiva de pacientes pediátricos com diagnóstico de epilepsia refratária que não estavam sujeitos à cirurgia. A pesquisa foi conduzida através do método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses; Moher et al., 2009).

2.2 Estratégia de busca

As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados: PsycNET, LILACS, PubMed, e Scopus. A primeira busca foi realizada em Novembro de 2018 e posteriormente atualizada em Maio de 2020. Os descritores variaram de acordo com cada base de dados, buscando obter o maior número de artigos sobre o tema. Os descritores utilizados e o método de busca estão detalhados na Figura 1.

Figura 1.
Fluxograma da metodologia de busca de artigos nas plataformas digitais

Com base na interseção dos descritores nas bases de dados, a busca inicial resultou em um total de cento e cinco artigos (n=105). A busca final, após análise dos resumos dos artigos com o objetivo de selecionar os que não atendiam aos critérios de seleção (inclusão e exclusão) anteriormente relatados, resultou em seis estudos empíricos (n=6) sobre avaliação neuropsicológica de crianças com epilepsia refratária fora do contexto (Figura 2), sendo quatro desses estudos exploratórios, um estudo comparativo e um estudo de caso (Tabela 1).

Tabela 1.
Descrição dos estudos sobre avaliação neuropsicológica de pacientes pediátricos que não foram submetidos à cirurgia

Figura 2.
Fluxograma de seleção dos artigos por bases de dados

Para a exclusão dos artigos foi realizada uma hierarquia de critérios já descritos na seção do Método, onde o primeiro foi pesquisa realizada com adultos (nove artigos), o segundo foi estudos com pacientes que foram submetidos ou iriam realizar cirurgia (n=44 artigos) e o terceiro foi estudos que não estavam investigando o tema proposto, ou seja, artigos com o objetivo de analisar exames de imagem, diferentes tipos de tratamento ou dieta ou artigos comparativos com outras síndromes, avaliação de linguagem ou avaliação de aspectos emocionais e de personalidade (n=44 artigos). Por último, foram retirados os estudos com modelos animais (dois artigos). Este fluxo pode ser visualizado na Figura 2.

O objetivo desta revisão sistemática foi compilar e analisar estudos empíricos que se propuseram a realizar avaliações neuropsicológicas em crianças com epilepsia refratária com pacientes não candidatos à cirurgia. Tendo em vista a realidade de saúde pública, buscou-se por protocolos de avaliação cognitiva em crianças que não são candidatas a tratamento cirúrgico por razões distintas. Pode-se perceber, através da pesquisa nas bases de dados e nos resultados da busca inicial (n=81), que metade dos estudos publicados apresenta um foco em intervenções cirúrgicas (n=40), principalmente na investigação das funções cognitivas de pacientes em dois momentos: antes e após cirurgias para tratamento das crises. Conforme observado, dos seis estudos obtidos como resultado final da busca, quatro dos estudos localizados consistiram em pesquisas exploratórias (Fuentes & Smith, 2015; Glennon et al., 2016; Love et al., 2016; Pardos et al., 2015). Além disso, dos seis estudos localizados, houve um estudo comparativo (Law et al., 2018) (58 crianças com epilepsia refratária e crianças saudáveis) e um estudo de caso (Nowaczyk, 2018). Desta forma, os delineamentos variaram entre os estudos localizados. Salienta-se também que foram mantidos na Tabela 1 os delineamentos declarados pelos autores dos estudos.

Embora todos os seis estudos encontrados considerassem a avaliação de funções cognitivas em crianças com epilepsia refratária, eles utilizaram diferentes testes e tarefas para as investigações. Desta forma, com base na amostra do presente estudo, evidenciou-se que não há protocolo padrão de investigação. Os resultados serão discutidos a seguir, sendo que os testes selecionados serão apresentados por função/processo mental. Em consonância com os achados da presente investigação, (Vogt et al., 2017) realizaram um estudo com 26 centros especializados em epilepsia que utilizam avaliações neuropsicológicas em pacientes de diferentes faixas etárias. Os autores concluíram que não há padronização de protocolos na avaliação neuropsicológica de pacientes epilépticos, uma vez que um total de 186 tarefas e testes foram listados pelos centros como materiais utilizados para a avaliação.

Todos os estudos resultantes desta busca preocuparam-se em realizar a avaliação das habilidades intelectuais e a maioria optou por utilizar versões das Escalas Wechsler, que são consideradas padrão-ouro (Fuentes & Smith, 2015; Glennon et al., 2016; Law et al., 2018; Love et al., 2016; Nowaczyk, 2018; Pardos et al., 2015). Em quatro estudos houve avaliação de sistemas de memória (Fuentes & Smith, 2015; Glennon et al., 2016; Law et al., 2018; Nowaczyk, 2018), três artigos realizaram avaliação de componentes de funções executivas (Law et al., 2018; Love et al., 2016; Nowaczyk, 2018), e o mesmo número de estudos investigou componentes de linguagem oral dos participantes (Glennon et al., 2016; Law et al., 2018; Pardos et al., 2015). Cada construto cognitivo será descrito a seguir, bem como as medidas utilizadas para avaliação dos mesmos. Na Tabela 1 é possível visualizar todos os instrumentos utilizados nos estudos.

Foi possível observar, com esse estudo, a escassez de material publicado sobre avaliação neuropsicológica de crianças com epilepsia refratária que não estão submetidas à cirurgia, mesmo esse público existindo e recebendo tratamento nos centros especializados. Afinal, parte das crianças com epilepsia refratária não são tratáveis cirurgicamente e, apesar disso, precisam ser acompanhadas em termos de desempenho cognitivo e comportamental (Da Costa et al., 2009). Um ponto importante a se relatar é que dentre os artigos encontrados com a busca nos periódicos, nenhum foi publicado em português. De certa forma, isso restringe o público que pode acessar essas informações no cenário nacional.

Outra questão importante de se abordar é que, dos seis artigos que abordavam avaliação neuropsicológica de crianças com epilepsia refratária que não eram submetidas à cirurgia, quatro utilizaram pesquisas exploratórias, sendo um com uma amostra de 54 crianças (Love et al., 2016), outro com amostra de 10 (Pardos et al., 2015), um terceiro estudou uma amostra de 127 (Fuentes & Smith, 2015) e o último utilizou uma amostra de 103 crianças (Glennon et al., 2016). O tamanho amostral e a etiologia das crises variaram entre os estudos. Outros dois artigos consistiam em um estudo comparativo entre 58 crianças com epilepsia refratária e 40 crianças saudáveis (Law et al., 2018) e um estudo de caso com apenas uma criança (Nowaczyk, 2018). Em outras palavras, dois dos seis estudos avaliavam questões muito específicas, um por se tratar de uma avaliação em apenas uma criança e o outro por comparar apenas tipos específicos de epilepsia (epilepsia do lobo temporal e epilepsia do lobo frontal e crianças saudáveis). Entende-se que os dados obtidos nessas pesquisas são de extrema importância para o estudo dessa condição que abarca uma parcela considerável da população. Contudo, a epilepsia refratária precisa ser mais estudada e melhor avaliada, dada amostra pequena de estudos e a variabilidade na casuística dos pacientes.

Pode-se constatar que não há padronização nenhuma para as avaliações realizadas, o que dificulta a comparação de dados e resultados. A literatura traz a dificuldade para a padronização de instrumentos. Vogt et. al. (2017), por exemplo, discutem esse empecilho, porém alguns dos instrumentos utilizados para as avaliações não são de domínio mundial e são pouquíssimos divulgados, outra questão que gera dúvidas na hora de interpretar os resultados dos estudos.

Sabe-se que as crises epilépticas perpassam as convulsões e, frequentemente, são relacionadas a comorbidades que alteram o funcionamento cognitivo e a qualidade de vida dos pacientes (Howard & Baraban, 2017). Dessa forma, a avaliação psicológica propicia uma maneira de descrever e qualificar as dificuldades apresentadas pelos pacientes. Uma avaliação bem conduzida favorece intervenções precoces, que promovem qualidade de vida para os pacientes. Desta forma, instrumentalizar diferentes profissionais para um diagnóstico mais adequado de indivíduos com epilepsia refratária, através da avaliação, pode favorecer o desenvolvimento de intervenções adequadas às necessidades dos mesmos.

Pode-se perceber a diversidade de materiais utilizados para a avaliação de funções cognitivas, que também oscilaram entre um estudo e outro. Não há um protocolo pré- definido de testes utilizados para avaliação da epilepsia, nem mesmo quando se trata da mesma classificação, o que dificulta a comparação dos casos entre diferentes países. Esse estudo apresentou a dificuldade para encontrar protocolos de avaliação de epilepsia refratária em crianças. Contudo, entende-se que as epilepsias manifestam-se de diversas formas e que é difícil pensar em um protocolo único ou padrão que avalie as mais diferentes apresentações das síndromes. Por exemplo, há casos de epilepsia refratária por Síndrome de Landau-Kleffner e por Síndrome de West. Na primeira, é importante de se considerar potenciais alterações de linguagem. Em relação à segunda, o grau de encefalopatia e consequentemente de prejuízos cognitivos podem inviabilizar avaliações convencionais. Há também situações em que a epilepsia refratária pediátrica pode provocar deficiência intelectual ou sintomas autísticos. Os protocolos para cada um destes quatro tipos de pacientes pode vir a ser diferente, tendo em vista as dificuldades particulares de cada quadro. Por último, é preciso lembrar que nem todos os centros especializados em epilepsia possuem estrutura física e de pessoal para desenvolver intervenções cirúrgicas. Por isso, é de extrema importância que estudos relacionando o funcionamento cognitivo com crianças com epilepsia refratária sejam realizados e publicados.