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1. INTRODUÇÃO

A avaliação diagnóstica de crianças e adolescentes é um desafio constante para as especialidades da saúde e da educação. Destacam-se as semelhanças e diferenças sutis entre os vários Transtornos do Neurodesenvolvimento. Embora haja avanços nos critérios diagnósticos e aprimoramento e refinamento dos instrumentos clínicos quantitativos, diferenciar diagnósticos que impactam comportamento, performance e funcionalidade cognitiva é ainda muito desafiador e complexo, principalmente pela ocorrência constante de mudanças no neurodesenvolvimento. Adicionalmente, os mesmos comportamentos atípicos podem compor quadros de transtornos específicos ou ainda comórbidos (Reale et al., 2017).

Para a definição de um diagnóstico é necessária a avaliação conduzida por profissionais, levando-se em consideração determinados critérios diagnósticos. Dentre os manuais existentes para estabelecer critérios diagnósticos para Transtornos Mentais, atualmente existe o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais – 5a edição (DSM-5) que é uma das referências mais utilizadas. Porém, também existem outras diretrizes, como a Classificação Internacional de Doenças (CID) que padroniza e codifica doenças e outros problemas relacionados à saúde, englobando transtornos mentais e do neurodesenvolvimento.

Ao longo do tempo estes manuais passaram por atualizações quanto aos critérios diagnósticos a serem considerados. Desta forma é importante identificar como a literatura se posiciona a respeito destas atualizações e se as pesquisas realizadas refletem sobre estes aspectos.

Um dos transtornos comumente identificados na infância e adolescência é o Transtorno de Déficit de Atenção e ou Hiperatividade / TDAH (Banaschewski et al., 2017) que pode impactar no desenvolvimento global da criança e refletir em prejuízos no desempenho acadêmico. É considerado um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por sintomas de desatenção, agitação e/ou impulsividade que interfere no funcionamento do indivíduo (American Psychological Association [APA], 2014). Crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar prejuízos cognitivos (Biederman et al. 2004; Gonçalves et al., 2013), acadêmicos, sociais (Efron et al., 2014) com impactos funcionais em diferentes contextos (Vacher et al. , 2020).

Os contextos se referem, principalmente, ao ambiente escolar, seja por dificuldades acadêmicas ou comportamentais, ao ambiente domiciliar e ao ambiente social, impactando, por exemplo, no convívio social com seus pares (APA, 2014; Banaschewski et al., 2017; Mahone & Denckla, 2017). Ademais, dos aspectos supracitados, os sintomas do transtorno de TDAH podem vir associados a outras condições, como o quociente de inteligência (QI) abaixo da média (Mackenzie & Wonders, 2016).

O rebaixamento do nível intelectual pode estar relacionado/caracterizar outros transtornos do neurodesenvolvimento, como a Deficiência Intelectual (DI). A definição conceitual de DI mudou ao longo dos anos, dessa maneira passou a considerar além do QI, as relações com outras variáveis como, as habilidades intelectuais, comportamento adaptativo, habilidades sociais, saúde e contextos de vida diária prática e instrumentais (Tassé et al., 2016).

Compreende-se que pessoas com DI apresentam tanto prejuízo significativo do funcionamento intelectual, QI, caracterizado como desempenho abaixo da média esperado para sua idade, quanto limitações nas habilidades conceituais, sociais e práticas, na participação, interação e papéis sociais, bem como, dificuldades de adaptação aos diferentes contextos em que está inserido. Este perfil cognitivo e dificuldades adaptativas devem estar presentes antes dos 18 anos de idade (APA, 2014; Association of Intellectual and Developmental Disability AAIDD, 2010; Brito, 2009; Carr et al., 2016).

Durante alguns anos, o DSM-4 considerou como critério diagnóstico de DI apenas o ponto de corte avaliado em escalas de inteligência. Dessa maneira crianças e adolescentes com QI rebaixado, quando comparado a dados normativos, poderiam ser diagnosticados com o antigo retardo mental e atual deficiência intelectual, e o nível de gravidade era definido pela pontuação obtida a partir do desempenho do sujeito na escala de inteligência. A partir da versão do DSM- 5, os níveis de DI passam a ser estabelecidos a partir da avaliação do funcionamento adaptativo, sendo que este está relacionado com o nível de suporte que o sujeito necessita no seu cotidiano (APA, 2014; Schalok et al., 2019).

No que tange a relação entre o TDAH e a DI há uma diferença significativa entre os critérios diagnósticos do DSM-4 e DSM-5 (APA, 2003; 2014). O principal aspecto divergente é que o DSM-4 exclui a possibilidade de comorbidade entre estes transtornos neurodesenvolvimentais e o DSM-5 considera que a DI pode apresentar o quadro de TDAH. Embora o DSM-5 apresente a condição de comorbidade, é debatido muitas vezes (ou: ainda não se há um consenso) se o TDAH é um diagnóstico válido em crianças e adolescentes com DI (Faraone et al., 2016).

Estudos demonstram que o TDAH é o transtorno do neurodesenvolvimento que mais possui comorbidade com a DI (Clark & Bélange, 2018), apresentando a taxa de prevalência de três a quatro vezes maior em crianças ou jovens com DI do que na população em desenvolvimento típico (Baker et al., 2010). Entretanto, esta comorbidade é pouco discutida, pois, em sua maioria, sujeitos que apresentam QI limítrofe ou médio inferior, são geralmente excluídos da amostra em estudos clínicos com TDAH (Kofler et al., 2019, Krieger, & Amador-Campos, 2018). Além disso, acredita-se que os sintomas relativos ao TDAH seriam secundários ao de DI, principalmente por haver uma tendência dos profissionais em não considerar outros diagnósticos psiquiátricos após a confirmação da DI, podendo implicar na desconsideração de outros sintomas significativos em detrimento do rebaixamento do QI (Reiss & Szyszko, 1983). A discussão centra-se na escassez de diretrizes correspondentes a manifestação dos sintomas de desatenção, hiperatividade e/ou impulsividade em pessoas com DI, pois não é claro se estes sintomas estão relacionados a uma expressão do déficit no funcionamento intelectual ou se podem ser considerados comórbidos ao TDAH nestes pacientes (Ahuja et al., 2013).

Ademais dos aspectos relacionados à comorbidade, também, evidencia-se a questão da avaliação dos comportamentos adaptativos, que podem ser considerados como a funcionalidade do sujeito. As formas de avaliação da funcionalidade ainda são diversas na literatura. Evidências demonstram a existência da avaliação padronizada, através do uso de instrumentos normatizados e avaliação não padronizada, a partir da observação clínica, comportamental e entrevistas, bem como, a combinação destas (Ferreira & Van Muster, 2014). Estudos referem que a avaliação da funcionalidade, seja para fins diagnósticos, como para a identificação de potencialidades e dificuldades para o desenvolvimento de intervenções, deve ser baseada levando- se em consideração critérios padronizados e culturalmente adaptados (Ferreira & Van Muster, 2014; Selau et al., 2020). Dessa maneira, ressalta-se a importância de instrumentos que levem em consideração variáveis, como as socioeconômico- culturais, que podem impactar no desenvolvimento cognitivo, intelectual e funcional do sujeito (Durkin & Yeargin-Allsopp, 2018; Engel de Abreu et al., 2015; Ferreira & Van Muster, 2014; Ready & Reid, 2019).

Diante da realidade encontrada na literatura e prática clínica, ainda há a necessidade de investimentos e esforços para a compreensão da relação entre os diagnósticos de DI e TDAH, seja pela não consensualidade a respeito desta questão, mesmo após as diretrizes estabelecidas no DSM-5, quanto pela lacuna observada na literatura. Desta forma, o presente estudo tem como principais objetivos investigar, identificar e compreender quais critérios são utilizados para a realização do diagnóstico de DI e TDAH e a possível comorbidade entre estes, quais manuais diagnósticos são considerados, bem como, se há consideração de variáveis individuais, cognitivas, clínicas e aspectos contextuais e socioculturais.

2. MÉTODO

A pesquisa foi conduzida nas bases de dados PubMed, LILACS, Scopus e ERIC. Foram utilizados os seguintes termos: (“attention deficit disorder with hyperactivity" OR ADHD OR "attention deficit hyperactivity disorder") AND ("intellectual disabilities" OR “intellectual development disorder” OR “intellectual disabilities”) AND ("child" OR "children" OR "childhood" OR "adolescent" OR "adolescents" OR "adolescence"). Houve restrição quanto ao idioma para português, espanhol, inglês e francês, bem como, restrição quanto ao período de publicação, abrangendo estudos realizados entre os anos de 2009 até 2019.

A pesquisa do material bibliográfico foi conduzida de acordo com o método Prisma (Galvão et al., 2015). Na primeira etapa definiram-se as bases de dados, período de publicações e palavras-chaves. No segundo momento, estabeleceram-se os critérios de inclusão e exclusão para a elegibilidade dos estudos. Para inclusão os seguintes critérios foram adotados(1) artigos empíricos escrito em inglês, português, espanhol ou francês; (2) possuir amostra com crianças e/ou adolescentes com idade entre 5 e 18 anos; (3) apresentar as palavras-chaves no resumo ou título dos artigos (4) artigos que respondem à questão de pesquisa comparando/considerando TDAH e DI (5). Os critérios de exclusão definidos foram: (1) existência do Transtorno do Espectro Autista permeando a relação entre TDAH e DI (2) existência de outras condições médicas ou genéticas que explicassem a relação entre os diagnósticos de TDAH e DI.

Todos os estudos foram selecionados por dois autores, com análise de consenso por um terceiro juiz externo especialista. As variáveis observadas para análise posterior foram as seguintes: (1) objetivo (2) método: amostra (n, idade, diagnóstico clínico) e instrumentos, (3) resultados e (4) discussão dos achados (mapeamento de informações e posicionamentos sobre a relação dos diagnósticos comórbidos entre TDAH e DI). O processo de pesquisa e seleção dos estudos é apresentado abaixo na Figura 1.

3. RESULTADOS

Os estudos incluídos na revisão sistemática são apresentados Tabelas 1 e 2, sendo que a Tabela 1 corresponde aos Estudos Específicos (EE), isto é, objetivam encontrar alguma relação entre o diagnóstico de TDAH e DI. A Tabela 2 corresponde ao Estudos Tangenciais (ET), visto que discutem sobre os diagnósticos de TDAH e DI sem ser o objetivo específico do estudo. As tabelas foram sistematizadas quanto ao ano da publicação, objetivos do estudo, amostra, idade, método utilizado, resultados e discussão. Dentre os 11 estudos selecionados, 7 encontram-se na categoria EE e 4 na categoria ET.

Dentre os 11 estudos incluídos, 6 deles foram publicados antes da atualização da nova versão do DSM, e 5 foram publicados após o lançamento, isto é, a partir de 2013. Usando esta data como marco, entende-se de que os estudos publicados até 2013 utilizam como referência os critérios diagnósticos do DSM-IV (1994) ou anteriores para diagnóstico de DI, isto é, sem a necessidade da avaliação de funcionalidade. Desta forma, dividiu-se os estudos a fim de identificar quais eram os manuais diagnósticos e se a funcionalidade foi levada em consideração.

Assim sendo, dos 6 estudos anteriores a 2013, dois não descreve qual manual diagnóstico utilizam como critério para definição dos transtornos (TDAH e DI), entretanto, citam que utilizam escalas (Diagnostic Interview Schedule for Children- DISC e Child Behavior Checklist - CBCL) que são construídas com base no DSM-IV (1994). Um estudo utiliza o DSM-IV (1994). Um estudo utiliza duas versões do DSM, visto que sua coleta ocorre durante o processo de atualização dos manuais, sendo assim, utilizam DSM-IV (1994) e DSM- III-R (1952). Um estudo utiliza o DSM-III-R (1952) e um estudo não descreve qual manual diagnóstico é levado em consideração, descrevendo apenas que utilizam o banco de dados do sistema de saúde do estado.

Entre os artigos publicados após a nova versão do DSM-V (2013), há 5 estudos. Dentre estes, dois utilizam o CID 10 (1993) como manual diagnóstico. Um o DSM-IV (1944), um utiliza uma escala que é construída com base nos critérios do DSM-V (2013) e um estudo não especifica qual manual utiliza como critério diagnóstico.

No que diz respeito à avaliação de funcionalidade, dos 11 artigos, 5 não utilizam nenhum instrumento ou entrevista para avaliação. Dentre os 6 que consideram, 04 avaliam a funcionalidade pela escala Vineland, 1 utiliza perguntas subjacentes a uma escala que avalia sintomas de TDAH (Child and Adolescent Behavior Inventory- CABI) e outro não utiliza nenhuma forma de avaliação de funcionalidade, entretanto, utiliza um inventário de ajuste social (Social Adjustment Inventory for Children and Adolescents- SAICA).

No que concerne à metodologia das pesquisas, os 11 artigos selecionados eram estudos empíricos, sendo apenas um deles com amostra randomizada. A seguir serão apresentados na Tabela 1 e 2 um resumo dos achados encontrados nos estudos selecionados.

4. DISCUSSÃO

Conforme os critérios estabelecidos para a realização desta pesquisa foram encontrados poucos estudos que relacionaram específica e diretamente os quadros clínicos de TDAH e DI. Dentre o total de 679 artigos encontrados, apenas 11 (0,61%) destes abordaram a temática, evidenciando a escassez de estudos na literatura. A partir dos achados, iremos discutir os resultados baseados nas perguntas norteadoras.

4.1 Quais manuais diagnósticos foram considerados para realizar o diagnóstico DI e TDAH?

Esta revisão buscou abranger artigos publicados nos últimos 10 anos (2009-2019), período correspondente ao processo de atualização dos manuais. Atualmente o DSM está na sua quinta edição, mas faz-se necessário comentar as alterações propostas do DSM-IV-TR (2000) para a atual versão DSM-V (2013).

Juntamente com a atualização do DSM, a AAIDD passam a considerar novos componentes para o diagnóstico de DI. Para além do QI rebaixado é necessário avaliar a funcionalidade e os comportamentos adaptativos. Neste sentido, a avaliação de comportamentos funcionais e adaptativos deveriam ser feitas através de instrumentos com parâmetros psicométricos, normatizados para a população geral e com condições específicas, como para os casos de DI para crianças e adolescentes (Mecca et al., 2015).

Desta forma, dos artigos encontrados, em relação aos critérios diagnósticos para DI ou TDAH, apenas 02 se basearam ou citaram explicitamente os critérios do DSM-IV sendo que 01 desses considerou também o DSM-III-R. Nenhum dos artigos incluídos utilizaram os novos critérios, DSM-5, entretanto, vale ressaltar que ainda a funcionalidade não fosse critério diagnóstico para DI alguns artigos tentaram avaliar funcionalidade, mesmo que com instrumentos não específicos para a população. Ou seja, observa-se que comportamentos funcionais e adaptativos começam a ser considerados antes que a nova versão do DSM seja lançada.

4.2 A funcionalidade foi um domínio avaliado em busca de diagnósticos comórbidos ou de exclusão de DI? Caso afirmativo, como foi avaliada?

Dos 11 artigos, apenas três estudos avaliaram a funcionalidade. Entretanto, a medida utilizada para analisar estes comportamentos foi a escala Vineland, sendo esta um instrumento desenvolvido especificamente para avaliar comportamentos adaptativos. A Vineland-III avalia a funcionalidade em 5 domínios, sendo estes, comunicação, habilidades cotidianas, socialização, habilidade motoras e comportamentos desadaptativos. Podendo ser utilizada em pessoas com DI, Autismo, TDAH e outros transtornos. Tem como objetivo determinar a elegibilidade ou qualificação para serviços especiais, planejar intervenções e acompanhar o progresso do usuário (Sparrow et al., 2005).

Ou seja, a maioria dos artigos embasam o diagnóstico de DI nos resultados de escalas de inteligência, toda vida, com as atualizações do DSM-5 é fundamental que se avalie comportamentos funcionais e adaptativos (APA, 2013). A OMS criou a Classificação Internacional de Funcionalidade e Saúde (CIF), que traz um sistema de classificação e modelo teórico baseados na junção dos modelos médico e social e usa uma abordagem biopsicossocial para integrar as dimensões da saúde. A funcionalidade e a incapacidade humanas são provindas e entendidas como uma interação dinâmica entre as condições de saúde e os fatores contextuais (incluindo fatores individuais e ambientais) (OMS, 2003).

4.3 Considerando-se limites de avaliação de QI versus variáveis individuais, socioculturais e clínicas, tal reflexão foi considerada na relação entre TDAH e DI abordada pelos artigos?

Na totalidade dos artigos encontrados, nenhum dos estudos abordam outras variáveis que possam estar influenciando no rebaixamento de QI ou na relação entre os diagnósticos. Das 11 pesquisas, apenas um traz sobre aborda benefícios relativos a pessoas com DI, contudo este estudo refere-se à categoria dos artigos tangenciais, ou seja, não discute a relação entre TDAH e DI.

Desta forma, observa-se não há discussões sobre estes transtornos do neurodesenvolvimento sob outra perspectiva além da clínica, corroborando com a recente literatura que evidencia que poucos são os estudos que discutem esses aspectos e apontam para a necessidade de inserção das variáveis sociais e econômicas ao se considerar a etiologia e desenvolvimento do TDAH (Nigg et al., 2010, Rowland et al., 2018), bem como da DI. Outros estudos apontam que variáveis sociais, econômicas e culturais podem exercer influência no desenvolvimento cognitivo e dessa maneira também na inteligência do indivíduo (Rindermann et al., 2010, Jacobsen et al., 2013). Corroborando a necessidade destes fatores também serem investigados ao se tratar da DI.

Uma revisão narrativa (Lynn et al., 2018) que investigou sobre as diferenças regionais em inteligência em 22 países (Brasil entre os países estudados) e seus aspectos sociais, econômicos e demográficos demonstrou que há consistência entre esses países em relação aos aspectos já citados. Uma das relações que os autores encontraram foi que em todos os países, os QI regionais foram positivamente correlacionados com a renda per capita medida como renda média, PIB ou alguma medida semelhante, demonstrando que a inteligência é um fator importante para a renda dos indivíduos. Os autores apontam que essa associação surge através de um ciclo de feedback positivo, o que quer dizer que, a forma que os grupos com QI alto garantam uma renda maior esta renda tende a aumentar o QI das crianças, resultando assim em melhores níveis de educação, saúde e outros aspectos ambientais.

Isto posto, sugere-se que o diagnóstico desses transtornos considere informações amplas que não se restringem a avaliação da dimensão comportamental da criança, mas também das informações do ambiente familiar e fatores socioculturais.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar da discussão acerca da comorbidade entre os diagnósticos, 5 artigos dos 11 artigos, ou seja 45%, encontrados apresentaram índices de prevalência entre os diagnósticos de TDAH e DI. Estes trazem resultados demonstrando que crianças com DI possuem uma propensão a apresentar sintomas característicos para TDAH. Com estes resultados, os estudos discutem sobre as lacunas na literatura sobre a possibilidade de comorbidade entre estes diagnósticos, pois a validade do TDAH como diagnóstico para crianças e adolescentes com DI permanece não claro (Neece et al., 2013).

Apesar das evidências de que o TDAH é mais em crianças com DI, e que o risco aumenta com o aumento da gravidade de DI (Arias et al., 2018; Baker et al., 2010; Biederman et al., 2012; Memišević & Sinanović, 2015; Neece et al., 2014). Ainda tem sido sugerido que o TDAH não ocorre em crianças com DI, e que qualquer comportamento inadequado em crianças com DI seria resultantes do rebaixando de QI (Rutter, et. al. 2011).

Pouco é conhecido sobre a apresentação clínica e etiologia do TDAH em crianças com DI, pois aquelas com menor capacidade cognitiva (escores de QI abaixo de 70) são frequentemente excluídas dos estudos de TDAH. Entretanto, o TDAH ocorre em todos os níveis de funcionamento intelectual. Estudos que abordam o TDAH, é frequente a exclusão da amostra de indivíduos com menor capacidade cognitiva (Ahuja et al., 2013), apesar da alta prevalência do TDAH na população com DI (Einfeld et al., 2011), bem como, de evidências de que quanto maior a gravidade da DI maiores são os riscos para o TDAH (Ahuja et al., 2013).

Frente aos resultados encontrados, e desta nova discussão sobre os diagnósticos, faz-se necessário refletir sobre a importância da discussão do tema, visto que mesmo com opiniões divergentes acerca das comorbidades estes diagnósticos começam ser cada vez mais frequentes, especialmente em países com muita desigualdade econômica e sociocultural observa-se que a falta de condições esperadas pode afetar na inteligência.

Na América Latina, mais especificamente no Brasil, isto pode ser observado, porém, pouco se sabe como ocorre, pois, a inteligência e Deficiência Intelectual (DI) são controladas ou excluídas para estudos com psicopatologia, e em ao se tratar de estudos com medidas de inteligência fatores socioculturais não são considerados nos dados normativos, ou seja, ao se comparar resultados de inteligência ou de cognição, crianças e adolescentes de diferentes contextos sociais são considerados igualmente para as normativas.

Dentre algumas das implicações da presente revisão sistemática, destaca-se o papel da avaliação da funcionalidade, que parece ter sido negligenciado na maior parte dos estudos. Ademais, nos processos de anamnese e entrevista clínica, as análises quantitativas de mapeamento de inteligência (em geral QI) e de desenvolvimento de habilidades intelectuais devem ser considerados aspectos de vulnerabilidade sociocultural e econômica que podem impactar negativamente a inteligência, podem contribuir para um falso positivo de DI. De tal modo, o exame associado de funcionalidade e de QI relativizado à história de vida e às oportunidades de estimulação sociocultural e cognitiva desta derivada torna-se fundamental rumo a uma avaliação psicológica e neuropsicológica socioculturalmente embasada.

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