Perfil neuropsicológico em crianças com transtorno do espectro autista

Perfil neuropsicológico en niños con trastorno del espectro autista

Profil neuropsychologique des enfants atteints de troubles du spectre autistique

Neuropsychological characteristics in children with autism spectrum disorder

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno de neurodesenvolvimento prevalente. Nos Estados Unidos foi encontrada uma prevalência de 110 a cada 10.000 indivíduos de 3 a 17 anos no ano de 2007 em uma amostra composta por 78037 pessoas (Koogan et al., 2009). Um estudo realizado em cidade do sudoeste do Brasil, verificou uma estimativa de 0,3% em crianças com idade escolar (Paula et al., 2011). Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]-5) (American Psychological Association [APA], 2013), o diagnóstico de TEA é sustentado por dois eixos: 1) os déficits sociais e de comunicação, tais como prejuízos em atenção compartilhada, brincar, interesse social, habilidades de interação social e 2) comportamentos repetitivos e restritivos, como estereotipias motoras, ecolalias, sensibilidade sensorial e padrões rígidos de interesses. Além disso, este manual define que a gravidade é determinada pela variação de sintomas e funcionalidade. Três níveis são descritos: a) Nível 1- Requer suporte; b) Nível II – Exige apoio substancial; c) Nível III – Exige muito apoio substancial. O diagnóstico é essencialmente clínico e embasado em comportamentos observáveis (Hyman et al., 2020). Escalas comportamentais podem ser utilizadas para auxiliar a identificação de sintomas, a exemplo de: Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), instrumento composto por 23 itens desenvolvido a partir de sintomas presentes no autismo (Losapio & Pondé, 2008); a Childhood Autism Rating Scale (CARS), que compreende 15 itens avaliados em escalonamento de sintomas, o que permite verificar a gravidade dos mesmos (Pereira et al., 2008); a Autism Behavior Checklist (ABC), composta por 57 itens e validada no Brasil por Marteleto e Pedromônico (2005).

Ainda que os sinais comportamentais sejam fundamentais, aspectos cognitivos têm sobressaído na caraterização diagnóstica. Brown et. al. (2017), por exemplo, sugerem alta prevalência de deficiência intelectual (DI) no TEA (31% no intervalo QI <70), descrita pelo centro nacional de doenças nos Estados Unidos. Outros autores sugerem que o prejuízo intelectual pode potencializar a gravidade dos sintomas centrais do TEA (Cervantes & Matson, 2015; Delehanty et al., 2018). Delehanty e colaboradores (2018) descrevem estudos, nos quais a heterogeneidade do TEA se relaciona ao padrão intelectual e de habilidades verbais; neste contexto, a comorbidade entre TEA e déficits cognitivos pode ser desfavorável para evolução clínica destes indivíduos. Estes autores avaliaram crianças em idade pré-escolar, sendo um grupo sem TEA, um grupo com TEA e outro grupo com TEA e comorbidades cognitivas (alterações na linguagem e DI). Os resultados indicaram que o grupo com TEA e DI performou pior que todos os outros grupos nos componentes simbólicos e sociais da CSBS Behavior Scale, que elicia comportamentos comunicativos em uma interação com um cuidador e o examinador, com escores em domínios: social, discurso e simbólico. Em um estudo transcultural de Bernard Paulais et. al. (2019) também se encontra uma correlação significativa entre a gravidade de DI e heterogeneidade dos sintomas no TEA no grupo avaliado no Brasil; contudo, não se observa a mesma correlação com DI controlado por diferenças de idade, gravidade do TEA e níveis de desenvolvimento avaliados pela escala Socio-emotional Cognitive Evaluation Battery (SCEB), que avalia 16 domínios, dentre eles cognitivos (ex.: relações espaciais, permanência de objeto, brincadeira simbólica) e sócio emocional (ex: atenção compartilhada, expressões emocionais, imitação de gesto e vocal).

Além da presença de DI em parte das pessoas com TEA, a literatura traz consistentemente um perfil de disfunção executiva nesta população (Demetriou et al., 2018). Salientase que o DI é parcialmente vinculado a funções executivas (Ardila, 2018), visto o raciocínio fluido constitui parte importante do conceito de inteligência, inclusive em termos psicométricos (Ardila, 2018). As funções executivas também se conectam à Theory of Mind- ToM (Kouklari et al., 2018), característica sociocognitiva central do diagnóstico. Estudo recente de Dias e colaboradores (2020), realizado com crianças pré-escolares, encontrou correlações significativas entre habilidades de ToM e variáveis de controle inibitório e memória operacional. As funções executivas nucleares (Fernandes et al., 2018), tais como memória operacional (Habib, et al., 2019), controle inibitório (Schmittet al., 2018) e flexibilidade cognitiva (Smith et al., 2019), são portanto elementos fundamentais a serem compreendidos no perfil neuropsicológico desta população clínica.

Em princípio, a flexibilidade cognitiva (FC) talvez seja o componente executivo que melhor se relaciona com os critérios nosológicos do TEA (APA, 2013; Simms, 2017). Dificuldade em FC remete a sintomas centrais do transtorno, tais como comportamentos repetitivos, estereotipados e mesmo à inadequação social (Faja & Nelson Darling, 2019). Miller e colaboradores (2015) ponderaram que prejuízos observados em tarefas de flexibilidade, estariam também associados a déficits na sustentação de uma nova regra verbal que possibilita o redirecionamento do comportamento. Leung e Zakzanis (2014) analisaram o valor preditivo da performance em FC na identificação de crianças com TEA utilizando testes neuropsicológicos padronizados e escalas ecológicas. Na escala Brief (Behavioral Rating Inventory of Executive Function), a flexibilidade aparece como marcador clínico para o diagnóstico, mas não há a mesma robustez quando a flexibilidade é testada em paradigmas mais formais e objetivos (testes neuropsicológicos padronizados).

Habib et. al. (2019) realizaram uma revisão sistemática sobre a memória operacional no TEA. Eles identificaram que, ao longo da vida, pessoas com TEA apresentam prejuízos nessa função cognitiva, mas destacaram limitações nos estudos analisados, em especial o método de registro de desempenho. Muitos estudos também apontam para dificuldade de memória de trabalho visuoespacial no TEA, essencial para o processamento de informações afetivas e do mundo social (Barendse et al., 2018; Habib et al., 2019). Por outro lado, Faja e Dawson (2014) utilizaram um modelo de manipulação de conteúdo fonológico e não encontraram diferenças entre grupos com desenvolvimento típico e com TEA. Entretanto, sua amostra foi composta por idade de 6 a 7 anos, o que pode estar relacionado a faixas de desempenho menos exigentes para esta função cognitiva.

Quanto ao controle inibitório, os resultados na literatura são menos consensuais. Alguns autores encontram prejuízos de controle inibitório em TEA, já outros não. Christ e colaboradores (2007) usaram múltiplas tarefas de controle inibitório e obtiveram resultados diferentes. O grupo com TEA teve desempenho intacto de TEA em tarefas que avaliavam como o paradigma Stroop, e maior dificuldade quando se tratava de resistência a distratores visuais (flanker interference task) e tarefa go no-go, onde duas condições experimentais eram administradas (Go/NO-GO). Neste caso, o grupo com TEA cometeu mais erros na tentativa go do que os controles; assim como apresentou mais informações visuais incongruentes. Czermainski e colaboradores (2014) realizaram um estudo com crianças e adolescentes entre 9 e 15 anos de idade, com objetivo de verificar o perfil de funções executivas em indivíduos com TEA. Foram encontradas diferenças entre o grupo controle e clínico (TEA) nas habilidades de controle inibitório, tanto no paradigma Stroop, quanto em Go no Go verbal. Schmitt et al. (2018) também realizaram um estudo com indivíduos com TEA e controles, onde a idade variava de 5 a 28 anos. Foi utilizado um paradigma stop-signal e os autores encontraram os seguintes resultados: (1) o grupo com TEA apresentou maior prejuízo em atrasar respostas comportamentais em situações de incerteza, porém eles não apresentam a mesma dificuldade em parar diante de um sinal de stop; (2) a capacidade de atrasar respostas em situação de incerteza diminui com o aumento da demanda da tarefa, ou seja, quanto mais longo o período da incerteza (escolha de respostas), menor a capacidade de controle inibitório. Esta variabilidade de resultados apontam para diferentes padrões de desempenho de controle inibitório, parecendo estar associado a tarefas que demandam inibição de resposta preponderantes, inibição comportamental e menor possibilidade de automatização da tarefa.

Os estudos apresentados corroboram a relevância de investigação do funcionamento executivo no TEA, que pode auxiliar na compreensão de nuances, gravidade da sintomatologia e, por consequência, o prognóstico do indivíduo. Consequentemente, despertam discussões quanto (1) às características de comprometimento de memória de trabalho e controle inibitório no TEA; (2) aos paradigmas de avaliação utilizados. Neste sentido, o objetivo deste estudo foi investigar o perfil neuropsicológico de crianças com TEA em termos de capacidade intelectual, considerando que esta também é impactada por gerenciamento executivo, assim como funções executivas nucleares (memória de trabalho, controle inibitório e flexibilidade cognitiva).

O presente estudo teve como objetivo investigar o perfil neuropsicológico de crianças com TEA, em termos de capacidade intelectual e funções executivas nucleares (memória de trabalho, controle inibitório e flexibilidade cognitiva). Os resultados da amostra descrevem diferenças significativas para sexo, mas não para idade e escolaridade entre os grupos. Também apontam para diferenças significativas entre os grupos GTEA e GC quanto a variáveis cognitivas de funcionamento global e funções executivas, como memória de trabalho e flexibilidade cognitiva, mas não para controle inibitório. Encontra-se, ainda, tamanho de efeito moderado a grande para grande parte das variáveis estudadas e valor discriminativo considerável entre os grupos, através da curva ROC, para variáveis de IG e IMT.

Quanto às características da amostra, não se verificam diferenças significativas quanto à idade e escolaridade dos grupos GC e GTEA. No que diz respeito ao sexo, há número reduzido de crianças com TEA do gênero feminino, gerando diferenças entre os grupos. Este dado é previsto e justificado pela literatura (Maia et al., 2018). Morales-Hidalgo e colaboradores (2018), a partir de uma revisão, sugerem que as meninas apresentam sintomas menos detectáveis em triagem e com maior associação com deficiência intelectual e outras comorbidades. Sendo assim, é provável que algumas destas características dificultem o diagnóstico ou mesmo a chegada aos serviços de atendimentos (Tomazelli & Fernandes, 2021).

Tabela 2. Comparação de perfis neuropsicológicos GC e GTEA

Tabela 2.
Comparação de perfis neuropsicológicos GC e GTEA

Nota. IG: Índice Global; IV: Índice Verbal; IE: Índice de Execução; IMT: Índice de memória de trabalho; C1: Stroop Condição 1; C2: Stroop Condição 2; C3: Stroop Condição 3; FAM: Fluência Verbal letras F, A e M; GC: grupo controle; GTEA: grupo TEA; n: número desujeitos; t (df): valor de t e grau de liberdade; p: nível de significância.

Tabela 3.
3. Áreas da curva nas variáveis neuropsicológicas

Nota. IG: Índice de Funcionamento Global; IV: Índice Verbal; IE: Índice de Execução; IMT: Índice de memória de trabalho; C1: StroopCondição 1; C2: Stroop Condição 2; C3: Stroop Condição 3; FAM: Fluência Verbal letras F, A e M; p: nível de significância.

Nas análises entre os grupos, foram encontradas diferenças significativas para IG e IV, mas não para IE, o que sugere maior similaridades entre GG e GTEA quanto às tarefas não verbais. ou seja, aquelas que recrutam habilidades visuoconstrutivas e identificação de regras lógicas em mundo físico. Estas habilidades são requeridas pelos subtestes de IE, como cubos, único subteste que não apresentou diferenças significativas entre os grupos. Resultados semelhantes são encontrados em estudos prévios (Bernard Paulais et al., 2019; Delehanty et al., 2018). Por outro lado, a testagem que compõe IV apresenta modelo mais semântico, recrutando habilidades de formação de conceitos e identificação de categorias. O processamento do material semântico é uma fragilidade do TEA, uma evidência disso é assimetria de desempenho, nesta população, quanto a construção de nexo causal do mundo social (pior desempenho) (Baron-Cohen et al., 1986), e identificação relações causais do mundo físico (melhor desempenho) (Sigman & Ungerer, 1981).

Os resultados também mostraram diferenças entre os grupos em medidas de memória operacional, flexibilidade cognitiva, mas não em medidas de controle de interferência (C3-Stroop) e velocidade de processamento (C1 e C2). Estes resultados corroboram parte da literatura que traz maior consistência do impacto de memória operacional, estando relacionada com o processamento de informação afetiva e do mundo social (Mammarella et al., 2014). Em seu estudo, Mammarella e colaboradores (2014) verificaram que crianças com TEA realizam processamento visual baseado no detalhe. Estes autores descrevem uma assimetria em função de diferentes conteúdos processados. A fragmentação do processamento não se daria com manipulação de objetos, como construção de blocos, mas sim quando envolve a semântica ou a compreensão de contextos visuais. Logo, a memória de trabalho distingue-se no perfil neuropsicológico de TEA (Barendse et al., 2018) por ser essencial no processamento das informações e se conectar com outros componentes da cognição social, dentre eles a teoria da mente (Dias et al., 2020), onde é necessário manter diferentes informações para comparar aspectos e com isso formular hipóteses sociais (Duh et al., 2016).

Quanto ao paradigma de controle inibitório, Schmitt e colaboradores (2018) mostraram que o grupo com TEA teria mais impacto na inibição de interferências visuais quando estas aparecem ao mesmo tempo, ou seja, em situações de escolha e de incerteza. Por outro lado, em situações claras, onde entendem como e onde precisam inibir, como observado no modelo Stroop, eles conseguiriam ter melhor desempenho. Christ et al. (2011) também oferecem dados para um modelo múltiplo de controle inibitório. Eles encontraram desempenho intacto na inibição de resposta preponderante (como no paradigma Stroop) e na resistência proativa (capacidade de resistir a intrusões da memória), mas não na resistência a distratores visuais (não conseguiriam suprimir respostas visuais irrelevantes quando aparecem juntos). Considerando que o constructo de controle inibitório também se apresenta como um guarda-chuva (Nigg, 2000), com diferentes modelos de controle de interferência, uma das possibilidades para entender os resultados encontrados seria de que no TEA pode haver prejuízos em aspectos diferentes de controle inibitório daquele avaliado pelo paradigma utilizado neste estudo (Stroop). Este resultado corrobora outros achados e promove discussões quanto a escolhas de paradigmas na avaliação de características específicas do TEA. Por exemplo, quando a criança com TEA apresenta mais ou menos prejuízos atencionais comórbidos e não apenas secundários à suas características primárias de dificuldades de autorregulação.

Uma segunda hipótese seria a de que os prejuízos em situações de incerteza sobre estímulos visuais poderiam ser decorrentes do impacto da memória de trabalho. Este processo tem papel crucial na sustentação e análise para escolha, bem como do desengajamento atencional, que, por sua vez, é parte do processo da atenção compartilhada, característica sociocognitiva central do TEA (Schietecatte et al., 2012). Jaworski e Eigsti (2017) mostram relação de atenção compartilhada com baixos níveis de atenção visual, em especial no deslocamento visual (desengajamento ou shift), e sugerem que as bases de atenção executiva teriam como fundamento esses fatores. Em síntese, os prejuízos observados em controle inibitório, em parte, poderiam ser secundários a processos anteriores na cronologia do desenvolvimento, como atenção compartilhada, e/ou outros componentes executivos como memória de trabalho.

A flexibilidade é a característica cognitiva que mais se assemelha conceitualmente aos critérios comportamentais presentes no TEA, associado, inclusive, a sintomas disruptivos como a agressividade (Visser et al., 2014). A literatura discute com frequência prejuízos objetivos, nem sempre identificados na testagem. Ou seja, por vezes, é mais clara a identificação da inflexibilidade em contextos ecológicos do que em testes cognitivos (Leung & Zakzanis, 2014). O presente estudo utilizou como medida de flexibilidade cognitiva, a fluência verbal fonológica. Foram observadas diferenças significativas entre GC e GTEA nas três etapas da tarefa. As inconsistências observadas na literatura não foram identificadas neste estudo, logo houve discriminação entre os grupos a partir da variável de flexibilidade e o paradigma utilizado. Ressalta-se, contudo, que o paradigma deste artigo também sofre influência de aspectos do vocabulário, outra variável que obteve diferenças entre os grupos nesta amostra, o que pode ter impactado o resultado. Neste sentido, não se pode desconsiderar a literatura que propõe discussões pertinentes quanto à validade ecológica de testes de flexibilidade cognitiva em amostras de TEA. Visser et. al. (2014), por exemplo, não encontraram diferenças objetivas em testes neuropsicológicos de flexibilidade cognitiva nos diferentes grupos de crianças com TEA (com e sem deficiência intelectual), com presença ou ausência de comportamentos disruptivos, mas encontraram diferenças em escalas comportamentais. O mesmo foi observado por Faja e Nelson Darling (2019), que identificaram correlações entre a escala Brief e comportamentos inflexíveis no TEA, mas não identificaram correlações entre o change test e comportamentos inflexíveis. Para Visse et. al. (2014), os testes de flexibilidade cognitiva sofrem com perda de validade ecológica devido à exigência de normas mais precisas, o que explicaria parte da não detecção destes prejuízos. Além disso, as tarefas de flexibilidade sofrem impacto da demanda de CI e MT moduladas de formas diferentes nas tarefas existentes (Miller et al., 2015); assim como do recrutamento de atenção compartilhada (Jaworski & Eigsti, 2017). Isto poderia apontar para um padrão de inflexibilidade mais associada ao contexto social e a integração de informações sociais. A análise do tamanho do efeito apontou para magnitudes moderadas a grandes para variáveis IG, IV, IE, FAM, raciocínio matricial, semelhanças e vocabulário, sendo para IMT um efeito muito grande e para C1; C2; C3 e cubos um efeito considerado pequeno, corroborando os resultados da análise de significância.

Quanto à análise da curva ROC, os resultados mostram áreas acima de 0,80 para IMT e IG. Dentre todas as variáveis analisadas, estas teriam maior poder discriminativo entre os dois grupos. IMT e IG mostram relevância para o perfil de TEA avaliado neste estudo. Medidas de controle inibitório e flexibilidade não apresentaram o mesmo impacto para esta distinção na presente amostra. IG apresenta maior especificidade do que sensibilidade; isto é, discrimina crianças GTEA (sensibilidade) daquelas de GC, mas também crianças sem TEA (especificidade), o que é esperado para medidas cognitivas globais que, normalmente, são critérios importantes para outros diagnósticos e podem ter prejuízos em amostras não clínicas, como a deste estudo. Entretanto, avaliar e entender o funcionamento global no TEA auxilia na identificação de níveis de gravidade de seus sintomas, heterogeneidade do perfil cognitivo e diagnóstico diferencial com a deficiência intelectual pura (Cervantes & Matson, 2015; Constantino & Charman, 2016; Fernandeset al., 2018; Polyak et al., 2015; Bernard Paulais, et al.,2019). Já IMT mantém sua consistência ao analisar a sensibilidade e especificidade, a sensibilidade se mostra alta, ou seja, esse índice neuropsicológico discrimina bem casos do GTEA em relação ao GC. Por outro lado, há menor especificidade, ou seja, diminui o poder discriminativo para crianças sem quadro de TEA, no caso desta amostra, um grupo não clínico.

Os resultados encontrados estão condizentes com parte da literatura e abordam também as inconsistências encontradas neste perfil clínico; além disso, conduz para discussões sobre paradigmas utilizados para medir flexibilidade cognitiva (Christ et al., 2011; Miller et al., 2015; Leung & Zakanis, 2014) e a importância das variáveis neuropsicológicas na caracterização do perfil cognitivo de crianças com TEA, como a relação com desempenho de Teoria da Mente (Dias et al., 2020) e com heterogeneidade dos sintomas (Bernard Paulais et al, 2019; Delehanty et al., 2018). Também foram exploradas possíveis relações funcionais existentes entre MT, CI, flexibilidade, deslocamento atencional e atenção compartilhada no processamento cognitivo de desenvolvimento atípico do TEA.

O estudo apresenta algumas limitações, dentre elas o tamanho da amostra clínica, o que reduziu a possibilidade de avaliar variáveis do desenvolvimento como, por exemplo, as diferenças entre as idades; também o uso de apenas um paradigma de controle inibitório. Estudos futuros se beneficiariam da ampliação da amostra para verificar a heterogeneidade do desenvolvimento cognitivo em TEA, a partir de controle de idade; de análises comparativas com outros perfis clínicos do neurodesenvolvimento; bem como uso de paradigmas diferentes de controle inibitório para avaliar as diferenças de performance neste grupo. Estas análises poderão trazer informações para diagnósticos neuropsicológicos diferenciais com diferenças sutis no padrão de disfunção executiva, algo pertinente a todos os transtornos de neurodesenvolvimento.

A compreensão do perfil neuropsicológico do TEA também pode auxiliar na tomada de decisões clínicas. Dentre elas: (a) estratégias escolares mais específicas, visto que crianças com TEA apresentam perfis intelectuais diversos e um perfil executivo permeado por prejuízos consistentes em memória de trabalho, processo cognitivo fundamental para a aprendizagem; (b) escolhas medicamentosas, pois a heterogeneidade de funções executivas pode estar associada a perfis de crianças com TEA com padrões mais engessados de comportamento e com prejuízos atencionais mais ou menos persistentes; (c) estratégias de intervenção comportamental, já que mesmo os tratamentos psicoterápicos indicados para o TEA podem ser menos bem-sucedidos em função de prejuízos cognitivos descritos neste trabalho; (d) inserção de estimulação de funções cognitivas, precedendo ou ocorrendo em paralelo às intervenções preconizadas para o TEA.