1. INTRODUÇÃO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um transtorno constantemente debilitante que acomete os indivíduos de forma precoce e que pode se tornar crônico quando não tratado. Tem uma prevalência mundial que varia de 1,1 a 1,8%, sendo o sexo feminino um pouco mais afetado que o masculino na idade adulta, embora os meninos sejam mais comumente afetados na infância (American Psychiatric Association APA, 2014). Seus sintomas podem ser muito graves, tornando-se incapacitantes em cerca de 10% dos casos, costumam acompanhar o indivíduo ao longo de toda a vida e podem apresentar flutuações em sua intensidade (Cordioli, 2014).

Segundo o DSM-5 o TOC é caracterizado pela existência de obsessões e/ou compulsões que causam acentuada ansiedade, medo e desconforto, interferindo nas atividades diárias e nas relações sociais do indivíduo. As obsessões se caracterizam por pensamentos, impulsos ou imagens frequentes e insistentes que aparecem de forma intrusiva e indesejável. Já as compulsões, são comportamentos repetitivos ou atos mentais que o paciente se sente forçado a realizar como resposta a uma obsessão, ou em concordância com regras que são aplicadas de forma rígida (APA, 2014). As obsessões podem ser disparadas por situações como chegar ou sair de casa, usar um banheiro, tocar em objetos como torneira, maçaneta e dinheiro (Cordioli, 2014).

As características sintomáticas do TOC sugerem que a manutenção deste transtorno pode estar associada a déficits no funcionamento executivo. Por exemplo, quando se analisa os sintomas de verificação e monitoramento, bem comuns no TOC, observa-se que os indivíduos podem realizá-los pela dificuldade de organização da informação no estágio de codificação (Kuelz et al., 2004), ocasionando uma necessidade de ter certeza e assim verificar algo repetidas vezes. O fato de os indivíduos com TOC também serem facilmente distraídos por estímulos interferentes sugere a existência de déficits cognitivos relacionados às Funções Executivas (FE), pois elas tornam possível o controle da atenção, que no caso do TOC parece estar comprometido (Snyder et al., 2015). Além disso, a rigidez observada nos sintomas clínicos desse transtorno pode sugerir déficits executivos, mais especificamente nos componentes relacionado à flexibilidade cognitiva.

Trabalhos anteriores apóiam a hipótese a respeito da existência de déficits cognitivos em pacientes com TOC, o que explicaria sintomas característicos, tais como: fácil distração por estímulos concorrentes, excessivo monitoramento e verificação desnecessária de respostas, rigidez comportamental após um erro. Isso faz com que o paciente tenha dificuldades em deixar de lado a meta principal para planejar outros subobjetivos necessários (Abramovitch, Abramowitz & Mittelman, 2013; Greisberg & McKay, 2003; Kashyap et al., 2013; Olley et al., 2007; Shin et al., 2014; Snyder et al., 2015; Veale et al., 1996).

As FE estão relacionadas à conservação de informações, à mudança apropriada de estratégia, à manutenção da atenção em fatores relevantes de um problema a ser resolvido, a partir da inibição de conteúdos interferentes (Blair et al., 2007), funções estas que estão sob o controle de circuitos localizados no córtex pré-frontal (Best et al., 2009). As FE são muito importantes para os processos de lembrar informações, ter controle sobre as emoções e a impulsividade, como também para prestar atenção ao ambiente físico, social e educacional (Engel de Abreu et al., 2015). Possuem três componentes principais, sendo eles a Memória de trabalho (MT), o Controle inibitório (CI) e a Flexibilidade cognitiva (FC). Além destes três, alguns autores afirmam que o planejamento é um quarto componente, extremamente importante para o funcionamento executivo (Diamond, 2013).

A MT envolve um sistema cerebral que fornece armazenamento temporário e manipulação de informações essenciais para a resolução de tarefas cognitivas complexas como a aprendizagem, compreensão da linguagem e o raciocínio (Baddeley, 1992). O CI, por sua vez, diz respeito à capacidade de controlar a atenção, o comportamento e os pensamentos contra estímulos interferentes, permitindo focar no que importa naquele momento (Diamond, 2013). Já a flexibilidade cognitiva se refere à capacidade de mudar de perspectiva (“pensar fora da caixa”), possibilitando o ajuste do pensamento e do comportamento a mudanças necessárias. A flexibilidade cognitiva surge um pouco mais tarde que o CI e a MT, em termos desenvolvimentais e se apóia nestes dois componentes para sua execução. Por fim, o Planejamento se refere a um elemento essencial para o funcionamento cognitivo, pois demanda que os indivíduos identifiquem e organizem as etapas necessárias para alcançar uma determinada meta (Martoni et al., 2018).

De acordo com Okasha et. al. (2000) e Abramovitch et. al. (2019), os pacientes com TOC têm um padrão característico de disfunção cognitiva que difere entre os pacientes de gravidade variada, cronicidade e tipo de sintoma. Porém, se faz necessário mais investigações para que seja possível compreender se de fato essas características interferem no padrão executivo obsessivo-compulsivo.

Estudos anteriores indicam que os subtipos e a gravidade dos sintomas obsessivos-compulsivos podem interferir de forma diferente nos déficits executivos. Por exemplo, o subtipo contaminação/limpeza e a gravidade dos sintomas de acumulação se relacionam negativamente com o controle atencional e a capaciadade de resolução de problemas, respectivamente (Nakao et al., 2009; Pedron et al., 2015). Outros trabalhos apontam para existência de déficits cognitivos na MT (Heinzel et al. 2018; Purcell et al., 1998a), assim como em déficit seletivo no raciocínio indutivo, uma atividade mediada pela MT (Liew et al., 2018). Também foram demonstrados déficits no CI nesses pacientes, os quais direcionam a atenção excessivamente para estímulos irrelevantes e sofrem atraso na atenção seletiva para tarefas relevantes (Bannon et al., 2006; Chamberlain et al., 2005; Heinzel et al., 2018; Krikorian et al., 2004; Okasha et al., 2000; Penadés et al., 2005; Schmidtke et al., 1998).

Outros trabalhos apontam para déficits executivos de planejamento (Cavedini et al., 2001; Kashyap et al., 2013; Krishna et al., 2011; Nielen & Den Boer, 2003; Purcell et al., 1998b; Veale et al., 1996) e FC no TOC, sendo estes sintomas mais rígidos em atividades que requerem flexibilidade do indivíduo (Gruner & Pittenger, 2017; Gu et al., 2008; Penadés et al., 2005; Veale et al., 1996). Em contrapartida, o estudo de Fradkin et al. (2018) não revelou evidências de inflexibilidade cognitiva no TOC.

Os estudos supramencionados sugerem a existência de déficits executivos em pacientes que sofrem de TOC, porém parece ainda não haver consenso entre os pesquisadores a respeito das relações entre esse transtorno e o funcionamento executivo. Estudos de revisão e metanálises reforçam a tese de que pacientes com o transtorno teriam comprometimentos nas FE. Todavia, destaca-se algumas características dessas revisões que podem ter limitado o alcance do levantamento de dados e das conclusões produzidas, tais como: inclusão apenas de estudos nos quais foi realizada comparação entre um grupo controle e um grupo de pacientes com diagnóstico de TOC e nos quais houvesse dados suficientes que possibilitassem o cálculo do tamanho do efeito (Snyder et al., 2015), baixo número de estudos revisados, inclusão de trabalhos nos quais foi avaliado o funcionamento cognitivo de forma mais abrangente, por meio do uso de medidas neuropsicológicas gerais, sem foco nas FE (Abramovitch et al., 2019; Bragdon et al., 2017; Ghassemzadeh et al., 2012), avaliação das FE por meio de medidas compostas, nas quais o comprometimento de componentes específicos das FE não foi investigado (Abramovitch et al, 2013), além do baixo número de estudos revisados (Shin et al., 2014).

Face ao exposto, o presente trabalho objetivou rever a literatura de forma sistemática, permitindo compilar artigos primários e analisá-los a partir de um método científico organizado, apresentando um novo resultado mais amplo do que aqueles produzidos a partir de trabalhos isolados (Galvão & Pereira, 2014). Desta forma, o presente trabalho possibilitou atualizar o conhecimento até então produzido e ao mesmo tempo aprofundar a investigação a respeito das possíveis relações entre o Funcionamento Executivo e o TOC, ao analisar os possíveis comprometimentos nos componentes específicos das FE.

2. MÉTODO

2.1 Critérios de Elegibilidade

Os critérios de inclusão utilizados foram: apenas artigos publicados em periódicos científicos e em revistas revisadas por pares; trabalhos publicados nos últimos 11 anos (2010-2020); na língua inglesa, portuguesa e espanhola; estudos com amostras incluindo apenas adultos de 18 a 65 anos. Em contrapartida, foram excluídos artigos apenas teóricos ou conceituais, estudos de caso, pesquisas com amostras compostas por crianças, apenas adolescentes ou apenas idosos, como também com populações de diferentes grupos etários, mas que não detalham os resultados específicos dos participantes adultos. Por fim, estudos que utilizaram apenas instrumentos de autorrelato para avaliar o funcionamento cognitivo no TOC também foram excluídos, visto sua baixa confiabilidade para resultados.

2.2 Procedimentos de coleta e análise dos dados

Este trabalho está em concordância com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews e MetaAnalyzes (PRISMA) (Galvão et al., 2015).

Para a realização dessa revisão sistemática foram consultadas as bases de dados Web of Science e PubMed, utilizando os seguintes descritores: “Executive Functioning”, “Obsessive-compulsive Disorder” AND “OCD”, aplicando-se os filtros de “tipo de documento” (artigo) e “tempo” (20102020). Foram utilizados os mesmos termos em todas as bases de dados, assim como aplicados os mesmos filtros.

A partir dos resultados encontrados, os títulos e resumos foram lidos de forma independente por dois pesquisadores para verificar se os critérios de inclusão e exclusão se aplicavam. Em seguida, os resultados encontrados nas duas bases foram comparados e os repetidos foram eliminados. Após essa fase, todos os artigos selecionados foram incluídos em um quadro e lidos na íntegra, buscando avaliar os objetivos do estudo, quais componentes das FE foram avaliados, características da amostra (sexo, idade), principais resultados, além de outras informações que possibilitassem avaliar se há ou não relação entre TOC e FE.

3. RESULTADOS

3.1 Visão geral do campo

No total foram encontrados 221 artigos, sendo que destes apenas 27 preencheram os critérios de elegibilidade. A busca realizada na plataforma Web of Science resultou num total de 147 trabalhos. Desses, foram excluídos 12 artigos que tratavam apenas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), não mencionando sobre funcionamento executivo, 61 que tratavam apenas das Funções Exectuivas (FE), não relacionando-as com o TOC, 10 que tratavam de TOC e FE, mas não em adultos, 13 que abordavam apenas tratamentos para TOC, 20 que não falavam de TOC nem de FE, ou que tratavam de outros transtornos, 1 sobre validação de testes para avaliar FE no TOC, 1 sobre FE e TOC, mas apenas em relação à atividade fisiológica cerebral em pacientes e 4 artigos apenas teóricos. Assim sendo, foram selecionados 25 artigos para a presente revisão.

Na base PubMed foram encontrados 74 trabalhos no total, dentre os quais foram excluídos 5 artigos que tratavam apenas de TOC, não mencionando sobre funcionamento executivo (FE), 24 que tratavam apenas de FE, não relacionando com o TOC, 6 que tratavam de TOC e FE, mas não em adultos, 8 que abordavam tratamentos para TOC, 7 que não falavam de TOC nem de FE, ou que tratavam de outros transtornos, 1 sobre validação de testes para avaliar FE no TOC, 5 sobre FE e TOC, mas apenas em relação aos componentes fisiológicos cerebrais do transtorno e 5 artigos apenas teóricos, sendo desses duas revisões. Restaram assim 13 artigos dos quais 11 já haviam sido selecionados na Web of Science, restando ao final 2 artigos para a revisão. A Figura 1 apresenta um fluxograma detalhando as etapas de seleção dos trabalhos analisados na presente revisão e a Figura 2 um resumo dos trabalhos analisados.

Os trabalhos empíricos selecionados são internacionais e todos escritos na língua inglesa. Inicialmente foi observado que o maior número de publicações ocorreu no ano de 2018, seguido pelos anos de 2012 e 2013 (4 cada), depois 2014 e 2017 (3 cada), 2011, 2015 e 2016 (2 cada) e por último 2010 e 2020 (1 cada). Não foi encontrada nenhuma publicação no ano de 2019.

3.2 Caracterização

No que diz respeito à composição das amostras dos estudos, 70,37% dessas foram constituídas com a presença de um grupo controle, enquanto o restante comparou apenas pacientes com TOC entre si (presença ou não de tiques, acumuladores ou não, gravidade dos sintomas, por exemplo) ou com outros transtornos psiquiátricos. Estes apareceram tanto em grupos para comparação com o TOC quanto como comorbidades, sendo as principais: depressão, transtornos de ansiedade (pânico e fobia social), esquizofrenia e transtorno bipolar. Em relação à idade dos participantes, as idades variaram entre 17 e 75 anos. Três estudos continham participantes de 17 anos, mas foram mantidos na pesquisa por possuírem uma idade média de adultos e por esses trabalhos não conterem uma grande quantidade de sujeitos com essa idade. De forma similar, três estudos possuíam participantes com idades acima de 65 anos, mas foram retidos para análise, pois as médias de idade das amostras investigadas estavam de acordo com os critérios de inclusão empregados na presente revisão.

Além da idade, categorizamos os estudos em função dos componentes das FE investigados. Quanto aos instrumentos utilizados por esses estudos para a avaliação das funções executivas, observou-se uma repetição no uso de alguns deles, sendo os mais empregados o Stroop Test, o WCST e o Trial-Making Test, que avaliam, respectivamente, o controle inibitório, a flexibilidade cognitiva e a atenção dividida. Além das ferramentas específicas para avaliar o Funcionamento Executivo, também foram empregados instrumentos para avaliar outros construtos cognitivos como a Inteligência (WAIS-III) e habilidades verbais (Verbal Fluency Test e Categorical Fluency Test). A Tabela 1 apresenta a lista completa e frequencia de uso das tarefas empregadas nos estudos incluídos nesta revisão.

3.3 Desempenho dos componentes executivos no TOC Controle inibitório

Dos 15 estudos que avaliaram o Controle inibitório no TOC, 10 evidenciaram diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) quanto ao pior desempenho desse componente em pessoas com TOC. Essas diferenças estiveram presentes quando os participantes foram comparados a um grupo controle saudável (Aydın et al., 2014; Güngör et al., 2018; Hur et al., 2012; Kashyap et al., 2013; Kloft et al., 2011; Saremi et al., 2017; Tükel et al., 2012a; Yun et al., 2017) e quando participantes com TOC foram comparados entre si, avaliando o sofrimento com o estereótipo da doença (Moritz et al., 2018) e também em relação a características do transtorno, a exemplo da falha na “supressão de pensamento” (Harsányi et al., 2014). Cinco estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas em relação ao CI de pacientes com TOC, em comparação com grupos controle (Kurt et al., 2017; Özdemir et al., 2015; Tükel et al., 2012b; Starcke et al., 2010) e comparando-se entre si pacientes com diferentes graus de gravidade desse transtorno (Hamo, Abramovitch & Zohar, 2018).

Flexibilidade cognitiva

A Flexibilidade Cognitiva foi analisada em 18 estudos, sendo que em 15 desses foram observados resultados significativos, com os pacientes com TOC apresentando pior desempenho nesse componente, em comparação a grupos controles saudáveis (Aydin et al., 2014; Güngör et al., 2018; Kashyap et al., 2013; Moritz et al., 2012; Raffard et al., 2020; Tükel et al., 2012a; Tükel et al., 2012b; Yun et al., 2017). Alguns estudos também encontraram desempenho inferior do TOC em relação a um grupo controle saudável, quando avaliaram fenótipos característicos do transtorno, como em “lavadores” (Saremi et al., 2017) e em pacientes com tiques - passados ou atuais - (Gruner & McKay, 2013). O estudo de Gruner e McKay (2013) identificou que o grupo TOC “não relacionado a tiques” não diferiu significativamente do grupo normativo no desempenho da FC. Além disso, evidenciou uma correlação negativa e significativa entre idade e FC para o TOC “relacionado a tiques”.

Alguns achados demonstraram também déficits na FC, quando foram analisados apenas pacientes com TOC (Vriend et al., 2013). Samuels et al. (2018), por exemplo, demonstraram que pacientes com TOC “acumuladores” tiveram um pior desempenho em comparação a “não acumuladores”. Harsányi et al. (2014) descobriram que falhas na ‘Supressão de pensamento’ se correlacionam negativamente com a FC. Além disso, Bradbury et al., (2011) constataram que o subgrupo TOC “altas crenças disfuncionais” apresentou pior desempenho de FC que os grupos “TOC baixas crenças disfuncionais”, “Transtorno do pânico” e “Fobia social”. Apenas o estudo de Hur et al. (2012) mostrou que o grupo TOC apresentou desempenho semelhante dos controles em medidas de FC.

Três estudos não identificaram diferenças estatisticamente significativas em relação ao desempenho da FC em pacientes com TOC, quando comparados com um grupo controle (Kohli et al., 2015; Kurt et al., 2017; Starcke et al., 2010). O trabalho de Kurt et al. (2017), especificamente, também não identificou diferenças significativas entre o grupo TOC e um grupo composto por indivíduos diagnosticados com Transtorno do pânico.

Memória de trabalho

A MT foi avaliada em 10 estudos desta revisão, dos quais 6 encontraram evidências estatisticamente significativas de desempenho prejudicado desse componente em indivíduos com TOC, quando comparados com grupos controle saudáveis (Martoni et al., 2018; Saremi et al., 2017). Alguns desses estudos especificaram o tipo de MT na qual foi encontrado o déficit, como por exemplo MT Verbal (Raffard et al., 2020; Tükel et al., 2012a) e MT Visuoespacial (Crowe & McKay, 2016; Kashyap et al., 2013). Além disso, alguns trabalhos constataram déficits significativos na MT, quando foram avaliados apenas indivíduos com TOC (Perna et al., 2016; Samuels et al., 2018), com o grupo de “acumuladores” apresentando pior desempenho que o grupo “não acumulador”. De Vries et al. (2014) observaram que pacientes com TOC apresentaram pior desempenho da MT quando comparados com irmãos sem TOC.

Em contrapartida, dois estudos não identificaram diferenças estatisticamente significativas em medidas de MT entre indivíduos com TOC e um grupo controle saudável (Aydın et al., 2014), assim como entre pacientes com TOC e grupos com Depressão e Ansiedade (Crowe & McKay, 2016).

Planejamento

No que se refere ao Planejamento, oito estudos avaliaram este componente. Dentre esses, 5 trabalhos identificaram diferenças significativas, dos quais quatro demonstraram que indivíduos com TOC apresentaram desempenho prejudicado em medidas de Planejamento (Dittrich & Johansen, 2013; Kashyap et al., 2013; Moritz et al., 2012; Tükel et al., 2012a). Um estudo identificou que os pacientes com TOC “acumuladores” possuem déficits no planejamento, em comparação a um grupo TOC de “não acumuladores” (Samuels et al., 2018). Dois estudos não encontraram diferenças significativas entre o grupo TOC e o grupo controle em medidas de planejamento (Starcke et al., 2010; Tükel et al., 2012b). Por fim, um estudo não constatou diferença significativa entre pacientes com TOC leve e grave (Hamo et al., 2018).

4. DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo fazer uma revisão sistemática na literatura, buscando-se evidências a respeito das possíveis relações entre o funcionamento executivo e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) em adultos. Os resultados encontrados sugerem que, de forma geral, déficits nas funções executivas são um potencial endofenótipo neurocognitivo no TOC. Ou seja, o comprometimento nas FE pode refletir em sintomas típicos no trantorno, como fácil distração por estímulos concorrentes, excessivo monitoramento, verificação desnecessária e comportamento rígido. 19 dos 27 estudos revisados fez uso de um grupocontrole, o que aumenta a validade das conclusões extraídas a partir de seus resultados e reforçam a tese a respeito das relações entre sintomatologia do TOC e o funcionamento executivo.

Durante a leitura, análise e interpretação dos dados dos artigos alguns pontos foram observados: primeiro, a maioria dos estudos reportaram se em suas amostras foi considerada ou não a presença de comorbidades, excluindo participantes com outras comorbidades (por exemplo, Güngör et al., 2018; Saremi et al., 2017), controlando-as (exemplo de Kurt et al., 2017) ou não (como Kashyap et al., 2013).

Um segundo ponto que pode afetar os resultados de estudos realizados nesse campo pode ser a variação clínica de pacientes com TOC incluídos nos estudos. Nesse caso, tanto o grau de severidade do transtorno (leve, moderado ou grave) quanto subtipos específicos, como por exemplo “lavadores”, “acumuladores”, “presença ou não de tiques”, podem influenciar o grau de comprometimento das FE, agravando os prejuízos no modo de funcionamento executivo (Bradbury et al., 2011; Gruner & McKay, 2013; Hamo et al., 2018; Samuels et al., 2018; Saremi et al., 2017). Esses resultados corroboram também com outros estudos (Nakao et al., 2009; Pedron et al., 2015) que demonstraram interferência dos subtipos e gravidades dos sintomas obsessivo-compulsivos nos déficits executivos.

Em metanálises anteriores (Abramovitch et al., 2013; Shin et al., 2014) a severidade dos sintomas depressivos não é apontada como um agravante significativo das alterações executivas, tanto em termos de gravidade quanto de comorbidade. Outra revisão metanalítica mais recente (Abramovitch et al., 2019) apontou para a existência de associações significativas entre gravidade dos sintomas do TOC e déficits no funcionamento cognitivo, mas com tamanhos de efeito que variaram de pequenos a moderados. Os autores destacam que problemas conceituais e metodológicos identificados nos estudos revisados podem ter contribuído para a inconsistência nos resultados observados e que este é um aspecto importante de ser observado em trabalhos posteriores.

Embora alguns dos trabalhos analisados no presente estudo não corroborem com a hipótese a respeito da existência de déficits executivos em pacientes com TOC, a maior parte deles sugere que o controle inibitório pode estar comprometido no TOC, o que ajuda a explicar, por exemplo, a dificuldade dos pacientes em inibir pensamentos (obsessões) e comportamentos repetitivos (compulsões). Desta forma, esse déficit conduziria à atenção excessiva para estímulos irrelevantes, com sofrimento significativo, que faz com que os pacientes sofram atraso na atenção seletiva para tarefas relevantes (Bannon et al., 2006; Heinzel et. al., 2018). Apesar desta hipótese encontrar algum suporte nas evidências até então produzidas, ela aponta para uma direção de casualidade específica ainda não testada. Por esta razão, se faz necessário que novos estudos sejam realizados para que a relação entre a sintomatologia do transtorno e déficits no controle inibitório seja mais bem investigada.

Muitos estudos desta revisão sugeriram que o grupo TOC foi significativamente prejudicado em tarefas de troca de set, o que indica mais inflexibilidade cognitiva nesses pacientes, algo observado, por exemplo, na dificuldade em deslocar a atenção de pensamentos obsessivos para pensamentos menos angustiantes (Chamberlain et al., 2005). Além disso, outro ponto importante já discutido por Gruner e Pittenger (2017) é o fato de que as falhas em inibir respostas prepotentes podem direcionar a um comportamento inflexível. Assim sendo, levando-se em consideração que o indivíduo não consegue controlar os pensamentos obsessivos, nem cessar as compulsões, ele pode ter dificuldades em mudar para uma estratégia mais adaptativa.

Os resultados de Martoni et al. (2018) sugerem que indivíduos com TOC não foram capazes de reter na memória a sequência planejada em uma determinada tarefa e tiveram que reagendar seus movimentos durante a execução. No entanto, outros autores discutem que pacientes com TOC não têm déficits de memória 'verdadeiros', ou seja, não esquecem o material codificado, mas têm dificuldade em aplicar estratégias organizacionais para codificar efetivamente, o que pode acarretar nesse reagendamento durante a realização da tarefa (Crowe & McKay, 2016; Penades et al., 2005; Raffard et al., 2020; Samuels et al., 2018; Saremi et al., 2017; Savage et al., 1999).

A maioria dos estudos revisados no presente trabalho que avaliaram o planejamento evidenciaram déficits nesse componente em indivíduos com TOC. Os resultados corroboram com estudos anteriores que relacionaram esse déficit à lentidão no planejamento de atividades, tanto pela dificuldade em adotar uma estratégia eficiente na tarefa (Van Den Heuvel et al., 2005), como também por passarem mais tempo checando e, consequentemente, demorarem mais para produzir uma reposta alternativa após um erro (Veale et al., 1996). Esses problemas relacionados a déficits de planejamento foram discutidos por trabalhos dessa revisão, como sendo mediadores de dificuldades na memória de trabalho (Dittrich & Johansen, 2013; Kashyap et al., 2013; Tükel et al., 2012a).

Um componente importante a ser ressaltado e que precisa ser levado em conta em pesquisas futuras está relacionado às ferramentas utilizadas para avaliação das FE. Conforme se observa nos resultados, as pesquisas aqui revisadas empregaram, majoritariamente, tarefas clássicas para avaliação do funcionamento executivo (ex: Stroop Test, WCST e Trial-Making-Test), as quais, apesar de terem sua validade amplamente demonstrada na literatura neuropsicológica, vem sofrendo críticas por conta de sua baixa validade ecológica (Chaytor et al., 2006; Ziemnik & Suchy, 2019). Desta forma, é preciso que novos estudos empreguem estratégias que possibilitem compreender melhor o funcionamento executivo dos pacientes em situações do cotidiano, especialmente em circunstâncias nas quais as características do TOC podem vir a comprometer sua capacidade de desempenhar aquilo que é demandado pelo ambiente social.

No que se refere aos estudos nos quais não foi possível observar diferenças significativas entre pacientes com TOC e grupos controle, a inclusão apenas de participantes sem nenhuma comorbidade é um fator que pode ter contribuído para a não identificação de associações significativas entre FE e TOC, uma vez que a prevalência de pacientes com TOC sem comorbidades é muito baixa (Özdemir et al., 2015). Ainda a este respeito, se faz necessário lembrar que a literatura sugere a existência de fortes associações entre comprometimentos no funcionamento executivo e doenças como a depressão e ansiedade (Kurt et al., 2017; Kohli et al., 2015). Na mesma direção, as possíveis implicações de diferenças individuais relacionadas a componentes hereditários devem ser mais bem controladas em novos estudos, tendo em vista que evidências empíricas apontam para a influência importante de aspectos genéticos sobre o funcionamento executivo (Friedman et al, 2009) e sobre a manifestação do TOC (Nicolini et al., 2009; Tükel et al, 2012b).

Este estudo não foi livre de limitações, portanto algumas considerações podem ser feitas. Ressalta-se, inicialmente, que o uso de medicação pelos indivíduos não foi categorizado e analisado. Então, não se sabe o quanto esse fator pode ter influenciado no surgimento de algumas inconsistências observadas entre os resultados dos estudos revisados, levando-se em consideração que existem medicamentos que afetam o funcionamento executivo (Krishna et al., 2011; Kurt et al., 2017).

Outro ponto importante é que esta revisão não examinou de forma metanalítica os resultados das pesquisas selecionadas, o que seria relevante, pois assim seria possível mensurar a força das associações entre o TOC e as FE. Além disso, não foram avaliados todos os componentes das funções executivas, como por exemplo os “quentes”, que se relacionam com a emoção, a motivação e com aspectos interpretativos (Zelazo, 2020), o que ajudaria a compreender melhor um outro âmbito dessa doença e como isso afeta a vida dos pacientes. Também, pode-se compreender como uma limitação o fato de não ter sido feita uma seleção com base no rigor metodológico dos artigos revisados, o que deve ser observado em estudos futuros.

Apesar destas limitações, considera-se que os resultados aqui produzidos são importantes, pois com base em um maior conhecimento sobre as relações entre FE e TOC é possível melhorar o processo de diagnóstico do transtorno, a partir da compreensão de alterações cognitivas manifestas pelos pacientes. Além disso, se torna possível direcionar adequadamente intervenções terapêuticas específicas (por exemplo, o treino cognitivo com instrumentos adequados), como também compreender sobre a evolução da doença e suas expressões nas diferentes fases da vida.

Assim, de forma geral, os dados levantados neste estudo indicam que existe relação entre FE e TOC em pacientes adultos, sendo esses déficits executivos tanto relacionados aos componentes analisados de forma isolada, como também na interação entre alguns destes. Também foi observado que subtipos, gravidade e comorbidades podem estar associados a diferentes graus de comprometimento no funcionamento executivo, sendo necessária a realização de mais investigações que possam aprofundar as análises a respeito destes aspectos específicos.

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