Control del dolor agudo en entornos virtuales: el efecto de una narrativa terapéutica

Controle da dor aguda em ambientes virtuais: o efeito de uma narrativa terapêutica

Contrôle de la douleur aiguë dans les environnements virtuels : l'effet d'un récit thérapeutique

Acute Pain Management in Virtual Environments: The Effect of a Therapeutic Narrative

La humanidad siempre ha convivido con el dolor y el sufrimiento. Entender el origen del dolor y buscar diferentes formas de aliviarlo y sobrellevarlo mejor ha sido una tarea ardua que ha acompañado al hombre a lo largo de su historia. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño. Esta definición reconoce tres cualidades importantes de la experiencia del dolor: (A) el dolor tiene características sensoriales y perceptivas únicas;(B) no existe correspondencia absoluta entre dolor y daño tisular; y (C) el dolor también es una experiencia con componentes cognitivos y emocionales desagradables (IASP, 2005). El dolor puede ser causado por daños o lesiones, enfermedades y/o procedimientos médicos invasivos (ej. endoscopias, curaciones por quemaduras, tratamientos oncológicos, etc.), y, según la naturaleza del mismo, este puede ser agudo, intermitente o crónico. Las actuales teorías fisiológicas, cognitivas y conductuales del dolor reconocen que el mismo posee tanto un componente “sensorial”, como también un componente “psicológico”.

Se han empleado una variedad de métodos y procedimientos psicológicos para la reducción del dolor los cuales han probado ser efectivos, incluyendo técnicas de control de la respiración, relajación muscular progresiva, uso de placebo, técnicas de visualización e imaginería, biofeedback y también distracción por medios audiovisuales y videojuegos (Adams y Arminio, 2008; Benedetti et al., 2011; Jameson et al., 2011; Simkin & Bolding, 2004; Trout, 2004). Dichas herramientas y procedimientos han demostrado ser útiles, se cree, al limitar la cantidad de recursos atencionales disponibles para la percepción del dolor. Melzack y Wall propusieron para mediados de la década de los años 60 la teoría de la compuerta del dolor que sugiere que factores psicológicos, como el nivel de atención puesto en el dolor, la emoción asociada con dicha sensación, junto a experiencias pasada aprendidas tanto personales como del entorno social, juegan un papel esencial en la interpretación y modulación del dolor (Melzack, 2001). Para estos autores el dolor no es sólo una sensación transmitida en forma directa desde los nociceptores hacia la corteza cerebral, sino que podía ser modulada en forma descendente en la médula espinal por las aferencias nociceptivas, térmicas y táctiles. El dolor es una de las modalidades sensoriales más distintivas, una sensación de displacer y, al mismo tiempo, una señal de alarma con cualidades primitivas, urgentes y asociada a aspectos afectivo-emocionales y motivacionales para el organismo. En este sentido, las tareas de distracción podrían consumir porciones de recursos atencionales y cognitivos, y por ende, serían eficaces para aliviar el dolor. (Eccleston & Crombez, 1999; Katsuki & Constantinidis, 2013; Miron et al., 1989). De este modo, las técnicas de distracción propician la competencia entre estímulos y sobrecargan la limitada capacidad atencional. Desde un enfoque conductual, la “distracción atencional” también ha sido planteada como un proceso de competencia de respuestas entre las demandas ambientales próximas y distales espacio-temporalmente (Rachlin, 1985).

Ahora bien, teniendo en consideración las técnicas clásicas de relajación, respiración y distracción, si bien las mismas tienen la ventaja de no requerir tecnología para su implementación, sí requieren del entrenamiento por parte de la persona que guía el ejercicio y de cierta capacidad de concentración e imaginería por parte de la persona que lo ejecuta. A diferencia de esto, la aplicación de nuevas técnicas de relajación y distracción del dolor por medio de la Realidad Virtual, si bien son más costosas económicamente, pueden ayudar a que el procedimiento sea más eficaz y eficiente (Hoffman et al., 2001; Malloy & Milling, 2010; Mallari et al., 2019; Georgescu et al., 2020). De hecho, la RV posee la ventaja de captar fácilmente la atención, el usuario puede concentrarse más fácilmente en la experiencia, y no requiere de una elevada capacidad de imaginación. Además, el uso de la RV no requiere de una persona entrenada para su ejecución. Y por último, al día de hoy la RV se ha convertido en una tecnología económicamente accesible y fácil de utilizar.

La Realidad Virtual (RV) es una tecnología inmersiva que busca aislar a los usuarios del mundo físico, mientras se les provee de entradas multisensoriales de información generadas por un sistema digital posibilitando el acceso a la experiencia de un mundo simulado (Lanier, 1989; De la Cruz et al., 2020). Utilizando el concepto de inmersión como marco de referencia, muchos investigadores han comenzado a indagar qué hace que la RV sea eficaz en la reducción del dolor. Slater y Wilbur (1997) definen la inmersión como un aspecto objetivo y cuantificable de lo que un sistema de RV particular puede proporcionar a un usuario. La inmersión es diferente de la ilusión psicológica y subjetiva de estar dentro del mundo virtual, conocida como sensación de presencia o sensación de “estar dentro” del ambiente virtual. La presencia es un estado psicológico de conciencia que depende de las condiciones subjetivas y que es medible de forma indirecta (por ejemplo, pidiendo a los usuarios que califiquen en una escala tipo likert del 1 al 10 cuánto se sienten dentro del mundo virtual). Por el contrario, la inmersión es objetivamente mensurable y cuantificable (por ejemplo, usando trigonometría para calcular el campo de visión, la resolución de imagen o audio, la tasa de refresco y actualización de la imagen según el movimiento y posición del visor de RV en el espacio, etc.). Es de suma relevancia destacar la necesidad de evolución conceptual del ‘sentido de presencia’ a fin de desarrollar mejores experiencias para diferentes tipos de usuarios. A diferencia de las intervenciones y procedimientos psicológicos más tradicionales, la RV permite estimular los diferentes canales sensoriales del usuario e interactuar en tiempo real y en una perspectiva de primera persona con los escenarios y los eventos virtuales. De este modo, mediante la inmersión y la interacción se puede inducir en el usuario un elevado nivel de presencia dentro del escenario virtual (Alsina-Jurnet & Gutiérrez-Maldonado, 2010). Resulta de interés destacar que hay estudios que muestran que, cuanto mayor es el nivel de presencia dentro del ambiente virtual, mayor es el efecto analgésico, mostrando así relaciones significativas entre los niveles de presencia y los grados de analgesia. (Hoffman et al., 2003-2004) La convergencia sensorial de las entradas de información en las múltiples modalidades perceptivas, la naturaleza de la interacción con la experiencia y el sentido de la experiencia de acuerdo a las necesidades y motivaciones de los usuarios, generarían la ilusión de “estar en otro lado”, en un nuevo ambiente, algo difícil de ignorar para el cerebro. Esto podría ser uno de los principales motivos por los cuales ayuda a los usuarios de dichos sistemas a aliviar y reducir el dolor psicológico.

Hoffman y colegas (2004) teorizan que cuanto más intensa sea la ilusión de presencia del sujeto en el ambiente virtual, una mayor cantidad de recursos atencionales se dirigen hacia el mismo, dejando así menos atención disponible para procesar las señales entrantes del dolor. Esta ilusión de presencia se cree podría ser, al menos en parte, la responsable de la exitosa reducción de dolor observada en personas que utilizan la RV, como así también en el uso exitoso de la terapia de exposición virtual para las fobias y el trastorno de estrés postraumático (Carvalho et al., 2010; Gerardi et al., 2010; Kothgassner et al., 2019; Wender et al., 2009). Cabe destacar que recientes estudios de revisión y meta-análisis respaldan la eficacia de la RV como procedimiento analgésico no farmacológico para el control del dolor, la ansiedad y el estrés durante procedimientos médicos dolorosos, así como con análogos experimentales realizados mediante pruebas de criopresión. (Chan et al., 2018; Georgescu et al., 2020; Kenney y Milling, 2016; Mallari et al., 2019; Malloy y Milling, 2010; Triberti, et al., 2014; Wismeijer y Vingerhoets, 2005). También se observa que factores como el tipo de experiencia y simulación ofrecida a los usuarios (ambientes virtuales realistas o de fantasía), las habilidades individuales y personalidad, las motivaciones e intereses del usuario, entre otros factores, influyen en dicho sentido de presencia (Alsina-Jurnet & Gutierrez-Maldonado, 2010). Ahora bien, aunque la RV se muestra efectiva para la reducción del agudo, aún se hacen necesarios estudios dirigidos a explorar qué factores contextuales y relacionados con el contenido de los escenarios virtuales pueden influir en la eficacia de la RV como técnica analgésica.

Es posible estudiar las variables contextuales que pueden mediar en el alivio y reducción de dolor en un modelo experimental con humanos. Varios estudios de laboratorio y también clínicos, se dirigen a indagar la importancia de los factores relacionados con la inmersión como la resolución de la imagen y/o el campo visual (Hoffman et al., 2006; Sharar et al., 2008). Otros estudios proporcionan evidencia convergente de la importancia de la interacción del sujeto con el mundo virtual para maximizar la cantidad de analgesia facilitada (Wender et al., 2009). A pesar de ello, resulta llamativa la falta de investigaciones dirigidas a indagar y conocer más sobre la influencia del contenido narrativo en los escenarios virtuales y, en particular, del papel que pueden jugar las narrativas terapéuticas en ejercicios de respiración, relajación y meditación para el alivio del dolor. Dicha variable aparece como un potente regulador en los efectos de la fisiología pudiendo inducir estados de relajación y favorecer la reducción de la ansiedad. Varios estudios dan cuenta del efecto e importancia del tipo de estimulación utilizada en los canales auditivos (Chafin et al., 2004; Kwekkeboom & Gretarsdottir, 2006; Seinfeld et al., 2016). Estas son algunas de las posibles variables que se pueden aislar, controlar y estudiar de forma sistemática en el laboratorio por medio de la RV. Esto tiene varias implicancias; por un lado, su estudio posibilita el desarrollo de nuevos abordajes para el alivio y reducción de dolor, como por otro lado, también promueve el desarrollo tecnológico al dar cuenta cómo podría utilizarse y optimizarse el uso de dichas tecnologías en el ámbito de salud. Es por ello que el objetivo principal del presente estudio fue evaluar si la inclusión de una narrativa terapéutica en un entorno virtual relajante puede tener efectos analgésicos durante una prueba de criopresión.

En la tabla 1 se pueden observar los estadísticos descriptivos correspondientes a las variables conductuales procedimentales y declarativas obtenidas en las dos condiciones experimentales: 1) RV sin Narrativa (RVs/N) y 2) RV con Narrativas (RVc/N)

Se realizó una serie de pruebas t-student para muestras independientes para evaluar si hubo diferencias significativas entre las dos condiciones en las respuestas al dolor teniendo en cuenta las siguientes variables dependientes: variables conductuales procedimentales (tiempo umbral, tiempo mantenimiento, tiempo tolerancia total) y variables declarativas (EVA, SUDS, tiempo estimado de la experiencia y nivel de agrado).

Respecto a las variables conductuales procedimentales, los resultados mostraron una diferencia marginalmente significativa en relación al tiempo umbral (F = 1.731, p = 0.06). En este sentido, se observó que el grupo que escuchó la narrativa terapéutica requirió de más tiempo para informar explícitamente de la sensación de dolor. Además, en comparación con la condición RVs/N, la condición RVc/N mostró un aumento significativo tanto en los tiempos de mantenimiento (F = 16.877, p = 0.005) como en los tiempos tolerancia total (F = 15.362, p = 0.003). En general, estos datos mostraron que la narrativa terapéutica influyó en los tiempos de las respuestas conductuales de dolor.

Tabla 1
Efecto de las dos condiciones experimentales en las medias (y DS entre paréntesis) durante la prueba de criopresión

Figura 3.
La cantidad de tiempo en Variables Conductuales Procedimentales (Incluyen: Tiempo Umbral, Tiempo Mantenimiento y Tiempo Total) en los dos grupos, RV sin narrativa (RVs/N) y RV con narrativa de relajación (RVc/N). Estas puntuaciones se analizaron mediante análisis entre grupos, con un a α = 0,05

Respecto de las variables declarativas, se observaron diferencias significativas entre los grupos en la escala EVA (F= 0.473, p = 0.014), más no así en la escala SUDS (F = 8.223, p = 0.393). Se trató de un resultado esperable puesto que las personas del grupo con narrativa mantuvieron la mano en el agua enfriada en la prueba de criopresión durante más tiempo. De hecho, a nivel procedimental en paralelo, los participantes de la condición RVc/N mostraron tiempos de tolerancia total de dolor en la prueba de criopresión un 85.35% más de tiempo que en la condición RVs/N (57.00 segundos en la condición RVs/N y 105.65 segundos en la condición RVc/N).

Cabe destacar que se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos experimentales en relación al tiempo estimado de la prueba (F= 6.206, p = 0.01). En particular, se observó una diferencia de 32.94 segundos entre el tiempo estimado y el tiempo objetivo en el grupo RVs/N, mientras que en el grupo de RVc/N se constató una diferencia de 62.26 segundos. Ello sugirió que el uso de una narrativa terapéutica pudo influenciar la percepción del paso del tiempo, haciendo que los participantes del grupo RVc/N creyeran poder mantener y tolerar más tiempo que los participantes del grupo RVs/N, probablemente al estar más atentos al ejercicio y menos a la sensación de dolor.

Finalmente, los resultados mostraron que los participantes del grupo de RVc/N informaron de unos mayores niveles de agrado y diversión respecto del grupo de RVs/N (F = 1.742, p = 0.004). Es probable que dicha variable influyera en un aumento de la tolerancia total al dolor y también en la percepción del paso del tiempo, esto debido quizás al valor hedónico de la experiencia.

Figura 4.
Calificación subjetiva de valores en Variables Declarativas en los dos grupos, incluyen Escala EVA, Escala USA, Tiempo estimado y Nivel de agrado

El objetivo del presente estudio fue aislar y determinar en qué medida dos intervenciones basadas en la RV, diseñadas para el control del dolor agudo y la reducción de la ansiedad, tenían un efecto diferencial sobre las variables conductuales y subjetivas del dolor. En particular, se pretendió explorar si la inclusión de una narrativa terapéutica podría mejorar el efecto analgésico de la RV. Para ello, en las dos condiciones experimentales se empleó el mismo escenario virtual, consistente en una playa tropical, los mismos sonidos ambientales y el mismo grado de interactividad. También se cuidaron los criterios de inclusión/exclusión de los participantes y éstos fueron distribuidos aleatoriamente entre ambos grupos a fin de que las muestras fueran homogéneas.

Los resultados mostraron, en primer lugar, diferencias significativas en las diferentes variables conductuales (tiempo umbral, tiempo de mantenimiento y tiempo de tolerancia total), de modo que el grupo que escuchó la narrativa terapéutica mostró una mayor tolerancia al dolor que el grupo que fue expuesto al escenario virtual sin la narrativa. En este sentido, resulta de interés destacar que la narrativa terapéutica permitió aumentar la tolerancia al dolor en un 85.35% (57 segundos en la condición RVs/N y 105.65 segundos en la condición RVc/N). Dichos resultados están en la línea de otros estudios que han mostrado que la RV permite incrementar la tolerancia al dolor (Hoffman et al., 2004, Dahlquist et al., 2007; Loreto-Quijada et al., 2014; Magora et al., 2006; Sil et al., 2014; Wender et al., 2009; Kenney & Milling, 2016; Mallari et al., 2019). Ahora bien, la presente investigación es pionera en estudiar y aislar el efecto que tiene la inclusión de una narrativa terapéutica en escenarios virtuales desarrollados con propósitos clínicos. El impacto positivo de la narrativa terapéutica se podría deber al hecho que la inclusión de narrativas en escenarios virtuales permite incrementar la sensación de presencia (Gorini et al., 2011). Precisamente, Hofmann et al. (2006) encontró que el sentido de presencia tiene un impacto relevante sobre el efecto analgésico de la RV.

En segundo lugar, se observó que la inclusión de la narrativa terapéutica no tuvo un impacto significativo sobre los niveles de ansiedad subjetiva, más sí en la intensidad percibida del dolor. Es probable que ello se deba, en parte, a las consignas de la prueba de criopresión. Ambos grupos experimentales respondieron a la instrucción de aguantar la sensación de dolor la mayor cantidad de tiempo posible, retirando la mano de la cubeta cuando el estímulo fuese lo suficientemente aversivo y/o doloroso. Además, los participantes debieron indicar el máximo nivel de dolor que experimentaron al retirar la mano de la cubeta, en lugar de informar sobre el nivel de dolor general experimentado durante toda la prueba. En este sentido, tanto las instrucciones como los resultados obtenidos están en la línea de lo observado por Loreto-Quijada et al. (2014), quienes encontraron que una mayor tolerancia al dolor no siempre implica una mayor reducción en la percepción del mismo, probablemente debido a las instrucciones de la prueba y procedimiento general de evaluación. Sin embargo, aún faltan más estudios experimentales que aborden sistemáticamente la relación entre variables conductuales y las variables subjetivas en el alivio de dolor en pruebas de criopresión.

Otra observación interesante resultó de las respuestas declarativas referentes al tiempo estimado de la prueba. En general, cabe destacar que en la literatura especializada se ha observado que la RV tiene un fuerte impacto sobre la construcción cognitiva de la duración del dolor, llevando a los usuarios a subestimar el tiempo transcurrido (Hoffman et al., 2004; Li et al., 2011; Loreto-Quijada, et al., 2011; Patterson et al., 2006; Schneider et al., 2010). En el presente estudio, la subestimación del tiempo transcurrido fue significativamente mayor en los participantes del grupo con narrativa. En concreto, en la variable declarativa tiempo estimado los participantes que usaron la narrativa calcularon mantener su mano en la cubeta 89.01% más tiempo, respecto de los participantes de la condición control (32.94 segundos en la condición RVs/N y 62.26 segundos en la condición RVc/N). Esto, a su vez, se acompasa con el dato anteriormente observado, donde se constató en la variable procedimental tiempo de tolerancia total que los participantes de la condición RVc/N fueron capaces de tolerar el dolor un 85.35% más que los participantes de la condición RVs/N (57.00 segundos en la condición RVs/N y 105.65 segundos en la condición RVc/N). El grupo de participantes que escuchó la narrativa tuvo una percepción del tiempo más rápido, respecto del grupo que no escuchó la narrativa. Dichos resultados se podrían relacionar también con el hecho de que los participantes de la condición con narrativa encontraron la experiencia más agradable que los participantes en la condición sin narrativa. Cabe destacar que dicho nivel de agrado fue mayor, a pesar de haber tenido la mano por más tiempo en el agua.

El presente experimento es pionero en aislar y estudiar los efectos analgésicos derivados de la inclusión de una narrativa terapéutica en un entorno virtual. Los resultados obtenidos ilustran la importancia de emplear escenarios virtuales clínicamente relevantes y que incluyan narrativas terapéuticas para lograr un mejor manejo del dolor. Ello sugiere la necesidad de incorporar profesionales cualificados de salud mental dentro de los equipos multidisciplinarios existentes enfocados al diseño, desarrollo y/o validación de intervenciones digitales. A pesar que los resultados obtenidos son innovadores y revisten de gran interés, el estudio debería replicarse empleando muestras mayores y, especialmente, en contextos clínicos. Cabe destacar que las personas que padecen dolor suelen presentar comorbilidades y problemas psicológicos diversos, principalmente de ansiedad y depresión. Además, en las sesiones experimentales de dolor inducido por criopresión, el dolor es medido y controlado por el investigador y los participantes pueden interrumpir la experiencia cuando así lo consideren, lo cual difiere del dolor observado en el ámbito clínico. Se trata de características que podrían llegar a influir en los resultados obtenidos en el presente estudio. Del mismo modo, sería relevante indagar más sobre los efectos de las narrativas terapéuticas incluidas en escenarios virtuales utilizando poblaciones que atraviesan diferentes intervenciones médicas invasivas, tratamientos y/o curas que generen malestar o condiciones patológicas asociadas al dolor.

Del mismo modo, en futuros estudios resultaría de interés estudiar el impacto de otras variables que pueden tener relación sobre el efecto analgésico de la RV, tales como el contenido de los escenarios virtuales (por ejemplo: el uso de escenarios realistas o de fantasía, el nivel de interacción con el contenido, etc.); factores cognitivos, tales como las necesidades, intereses y motivaciones previas del usuario; o bien el efecto que puedan tener los procesos de habituación y sensibilización a los escenarios virtuales.

De acuerdo a todo lo observado, podemos indicar que la realidad virtual es una herramienta efectiva, segura y viable para ayudar al manejo del dolor en la población general. A partir de lo analizado, sería necesario realizar nuevos estudios clínicos aleatorizados con el fin de entender el impacto que dicha tecnología puede tener sobre la percepción del dolor a largo plazo, así como en muestras clínicas.

Este trabajo ha recibido subsidio parcial por parte de la Secretaría de Ciencia y Tecnología (SECyT). Córdoba, Argentina.