Aspectos neuropsicológicos na Síndrome de Treacher Collins: relato de um caso

Aspectos neuropsicológicos em el Síndrome Treacher Collins: relato de um caso

Aspects neuropsychologiques dans le syndrome de Treacher Collins : un rapport de cas

Neuropsychological aspects on the Treacher Collins Syndrome: a case report

A Síndrome de Treacher Collins (STC) é uma condição craniofacial congênita severa (Trainor et al., 2009), com incidência estimada de 1:50.000 nascimentos (Dauwerse et al., 2011) e caracterizada pelo desenvolvimento de anomalias bilaterais simétricas no primeiro e segundo arco branquial (estruturas ósseas circulares do sistema respiratório) ao longo do período embrionário (Anil et al., 1995; Madhan & Nayar, 2006). Também conhecida como Disostose Mandibulofacial ou Síndrome de Franschetti-Klein, essa doença genética foi inicialmente descrita por Thomson e Tonybee em 1846 (Anil et al., 1995; Dubey & Gupta, 2006), mas se tornou mundialmente reconhecida pelos trabalhos do odontólogo e cirurgião inglês Edward Treacher Collins após ele descrever dois casos de pacientes com este quadro, no ano de 1900.

A Síndrome de Treacher Collins é uma condição genética de caráter dominante e autossômico, geralmente resultante de uma mutação do gene TCOF1, que em 40% dos casos vem de herdabilidade parental e com chance de 50% de transmissão aos descendentes, porém também pode ocorrer pela alteração nos genes POLR1D e POLR1C (Dauwerse et al., 2011; Schaefer et al., 2014; Sanchez et al., 2020; Trainor et al., 2009; Yan et al., 2018).

Uma alta porcentagem dos indivíduos afetados pela síndrome possuem uma expressão fenotípica variada, mas com sinais evidentes de tais alterações na face principalmente, pois o gene TCOF1 é responsável pela decodificação de uma proteína que possibilita a proliferação de células essenciais para um desenvolvimento craniofacial típico. Uma mutação neste gene resulta na morte dessas células e, como consequência, causa uma insuficiência celular na crista neural, que por sua vez pode provocar hipoplasia cranioesqueletal, que é em outros termos, a má formação do crânio e da face (Sakai & Trainor, 2009; Sanchez et al., 2020; Trainor et al., 2009; Yan et al., 2018).

Essa má formação é evidente no exame clínico e abrangem alterações dentais, oftalmológicas e otológicas, envolvendo os ossos faciais, em especial o da mandíbula, que aparece em 78% dos casos, e do complexo zigomático, presente em 81% dos pacientes (Ambarkova, 2017; Grzanka & Piekiełko-Witkowska, 2021; Trainor et al., 2009).

As modificações dentais aparecem em 60% dos casos e entre as anomalias mais comuns estão a hipoplasia da mandíbula (desenvolvimento incompleto do tecido ósseo da mandíbula), agenesia dental, a erupção ectópica dos primeiros molares (nascimento dos molares em lugares indevidos) e maloclusão (posicionamento impróprio dos dentes) (Ambarkova, 2017; Grzanka & Piekiełko-Witkowska, 2021; Ricalde & Ahson, 2022).

Em relação às alterações oftalmológicas mais encontradas constam a perda de visão e estrabismo em 37% dos casos, falta de acuidade visual sem causa orgânica definida ou ambliopia, que aparecem em 33% dos pacientes e erros de refração visual em virtude de uma má formação, relatada em 58% dos casos. Além dos prejuízos visuais, também é comum aos pacientes da STC a má formação dos ductos lacrimais, das pálpebras e da cavidade ocular (Ambarkova, 2017; Katsanis et al., 2004; Ricalde & Ahson, 2022). Por fim, as anormalidades otológicas abrangem a perda auditiva condutiva, presente em 40 a 50% dos casos, sendo que estas podem variar de gravidade leve a severa, a depender de má formação das estruturas auditivas, que pode ser parcial ou com ausência completa da orelha externa. Além disso, os prejuízos auditivos também são oriundos de hipoplasia, caracterizados pelo mau posicionamento das conchas das orelhas e má formação ou ausência do canal auditivo (Ambarkova, 2017; Katsanis et al., 2004; Ricalde & Ahson, 2022).

No que concerne as alterações cognitivas, a literatura internacional pontua que não é comum que o indivíduo com essa síndrome apresente déficits. As pesquisas apresentam maior enfoque em aspectos fisiopatológicos, sem averiguar a cognição, ou até mesmo, afirmando não haver danos cognitivos (Ambarkova, 2017; Katsanis et al., 2004; Sakai, 2009; Trainor et al., 2009).

O estudo de Arndt et al. (1987) focou nas adequações psicossociais das alterações causadas pela STC, entretanto ao mensurar o perfil cognitivo de seus participantes, utilizou somente o índice de QI geral, o qual não dispõe sobre as potencialidades e dificuldades cognitivas mais específicas do indivíduo. Em seu estudo, esses autores não encontraram diferenças entre a população normal e seu grupo clínico. Estudos de caso mais recentes também corroboram com os estudos anteriores e tendem a concordar que déficits cognitivos não fazem parte da sintomatologia apresentada por pessoas com STC, o que é demonstrado no estudo de Kruk- Marzalek & Kruk-Marzalek (2021).

Contudo, esses estudos são exploratórios e focados na descrição fisiopatológica da STC. Para mensurar o impacto dessa síndrome no desenvolvimento deve-se tomar o posicionamento da multifatorialidade. Karmiloff-Smith (1998) destaca que ao trabalhar com transtornos do desenvolvimento deve-se levar em consideração que haverá uma interação entre genes sendo expressos e a cascata de eventos que levam a expressão de um comportamento, ou de alterações neurocognitivas.

Nessa perspectiva, o estudo de Vincent et al. (2014) indica que quando há casos de alterações cognitivas em pessoas com STC, essas alterações são frutos da deleção dos genes TCOF1 e CAMKA2 que podem se expressar na diminuição da massa encefálica por inibir percursores de desenvolvimento, ocasionando casos de má formação orbito- frontal ou até microcefalia. Assim, como há fatores de hereditariedade na deleção desses genes, a avaliação do perfil neuropsicológico dos portadores de STC torna-se relevante para identificar potenciais dificuldades e promover meios de intevenção adequados.

Adicionalmente Ben-Yishaw & Diller (2011) demonstram que não há dissociação entre fatores comportamentais, emocionais, neuropsicológicos e vocacionais quando se refere em estabelecer planos de tratamento que visam a readequação ou adaptação de pacientes com alterações neuropsicológicas, sendo todas igualmente importantes. Essa visão de tratamento transdiagnóstica é reforçada na obra de Ricalde e Ahnson (2022) que pontua que independentemente da causa, a STC é uma síndrome que afeta o indivíduo em vários sistemas e causa impacto pertinente em sua vivência, logo ela trata alterações cognitivas e emocionais que virão como secundárias as suas alterações físicas.

Em virtude da variedade das alterações como consequência direta e indireta (secundária) a STC apresentadas, o manejo de pacientes, em especial com crianças, é multidisciplinar e perpassa áreas como oftalmologia, otorrinolaringologia, neurologia, odontologia, serviço social, fisioterapia, psicologia e neuropsicologia (Rodrigues et al., 2015). Os neuropsicólogos como integrantes dessa equipe, podem contribuir com conhecimentos referentes a organização cerebral dos processos mentais (inteligência, atenção, funções executivas, memória, linguagem, percepção e funções motoras) e seus possíveis impactos para aprendizagem em caso de uma lesão cerebral ou de alterações no neurodesenvolvimento (Malloy- Diniz et al., 2018; Mesulam, 2000).

A avaliação neuropsicológica infantil é indicada para qualquer caso com suspeita de dificuldades cognitivas ou comportamentais que tenham base neurológica, pois é através deste processo que poderá elaborar um perfil neuropsicológico para compreender o funcionamento cognitivo do paciente. O protocolo de avaliação deve considerar as dificuldades evidentes e, a partir dos resultados nos instrumentos selecionados, análise clínica e avaliação de demais exames (imagem, relatório escolar, fonoaudiológico, etc), entender os processos de maturação cerebral e comparar com os parâmetros de desenvolvimento das crianças na mesma faixa etária (Costa et al., 2004). Assim sendo, o trabalho multidisciplinar é uma via de duas mãos, pois os resultados das diferentes avaliações, inclusive a neuropsicológica, contribuem para a instrumentalização de profissionais na estimulação precoce com o paciente, garantindo assim uma melhor adaptação, pois se vale da capacidade plástica cerebral.

Ao buscar referências correlacionando achados cognitivos com a STC (Scielo, Pubmed e Bireme), observou- se que seus impactos ainda não foram extensivamente estudados no cenário nacional, ao contrário dos relatos referentes às alterações auditivas e da fala (Monlleó & Gil-da- Silva-Lopes, 2006). Portanto, se torna necessário avaliar e identificar possíveis dificuldades cognitivas e emocionais provenientes e difundir tais achados, garantindo aos profissionais que atuam com o paciente sindrômico um melhor entendimento sobre a condução de tratamentos precoces e/ou manejo no âmbito da aprendizagem, do planejamento escolar, e prevenção de sintomas emocionais, garantindo uma melhor adaptação às demandas da vida.

Pablo foi participativo e motivado ao longo da avaliação, mas com maior interesse e engajamento nas tarefas com estímulos lúdicos. Apresentou-se em desenvolvimento para a aprendizagem, com defasagens evidentes ao ser comparado com crianças de sua idade. Fatores adversos contribuem para essa defasagem pois, devido ao comprometimento auditivo e correção com uso de aparelho recente, sua estimulação cognitiva sofreu impactos.Na análise de documentos, o relatório escolar da educação infantil indicou que Pablo era capaz de ter compreensão de instruções simples e o seu desenvolvimento cognitivo estava compatível com o esperado para a idade, porém no material referente a seu primeiro ano escolar, junto com a alfabetização, as defasagens começaram a ficar evidentes, com relatos de dificuldades de compreensão verbal que impactavam a retenção de conteúdos pedagógicos, bem como agitação no ambiente escolar. Realizou avaliação psicopedagógica ao adentrar no 1º ano do ensino fundamental, a qual foi solicitada a presença de tutor para acompanhá-lo nas atividades acadêmicas, pois nesse período entendeu-se haver defasagem na aprendizagem e no mesmo período o relatório fonoaudiológico indicou dificuldades de compreensão, principalmente em ambientes ruidosos, sendo necessário apoio individual devido a perda auditiva moderada. Pablo contou com tutor até o final do 2º ano escolar.

Tabela 1.
Resultados da avaliação neuropsicológica de Pablo

SON ER: escore raciocínio; SON EE: escore execução; AC: atenção concentrada; AD: atenção dividida; AA: atenção alternada; AG: atenção geral; CD: códigos; PS: procurar símbolos; CA: cancelamento; CB: cubos; PQ: pensamento quantitativo; HPM: habilidade percepto-motora.

Tabela 2.
Análise do desempenho qualitativo de Pablo relacionado às competências da bateria Luriana

Em seu desempenho nesta avaliação, Pablo mostrou compreensão verbal de instruções simples, porém quando indicada instruções com mais de dois comandos ou complexas, houve prejuízos na execução por não manter as informações na memória de trabalho. A ausência de compreensão em algumas tarefas foi prejudicada por dificuldades linguísticas e baixa flexibilidade cognitiva, algo que ficou evidente no Teste de Trilhas, no qual Pablo pautou- se na execução concreta ao reproduzir as ligações do exemplo tanto para a etapa de atenção automática (parte A), quanto na flexibilidade cognitiva (parte B). Entendeu-se que a dificuldade expressa não foi oriunda de falta de conhecimento da ordem alfabética ou na sequência numérica pois, em tarefas anteriores, ele mostrou conhecimento de tais conceitos.

Considerando os aspectos não verbais da inteligência (inteligência fluída – Gf), pré-requisito para a aprendizagem formal, e que é medido pelo teste R2, Pablo obteve desempenho um pouco acima do esperado (tabela referente a estudantes de escola pública), indicando capacidade de raciocínio dedutivo. Mostrou recursos de resolução de problemas a partir de suas experiências adquiridas, percebendo semelhanças entre elementos e inferindo soluções a partir deles. Para situações mais abstratas necessitou de apoio externo, porém com agilidade para perceber as relações e seguir com a execução sozinho. Suas dificuldades se deram em itens envolvendo raciocínio classificatório e lógico matemático, bem como alguns erros oriundos de falta de atenção.

Comparando as dificuldades no raciocínio lógico- matemático do teste R2 com o componente pensamento quantitativo do teste THCP, que avalia a percepção de diferenças entre tamanhos e quantidades, ordenação de elementos, associação entre quantidade e número, bem como contagem de elementos, Pablo apresentou dificuldades em associar figuras a números ordinais e na assimilação de objetos distribuídos, que envolve soma e subtração de maneira concreta, confirmando a defasagem nesse tipo de raciocínio.

Em virtude das dificuldades verbais, optou-se pela não utilização da bateria Wechsler para crianças na íntegra, sendo mensurado seu potencial intelectivo pelo teste SON-R. O QI geral obtido por Pablo foi médio inferior, mostrando que suas habilidades estão em desenvolvimento e há potencial cognitivo para aprendizagem, porém há necessidade de estimulação cognitiva e psicopedagógica para contribuir na aceleração desse processo. Nos conteúdos relacionados ao raciocínio concreto e abstrato (SON-ER: 92), que exigem resolução de problemas do dia a dia e dependem das habilidades verbais, encontrou-se dentro da média esperada. Para habilidades espaciais, visou-motoras e de execução, bem como se orientar no espaço tridimensional (SON-EE: 79; identificando posições da bateria Luriana), obteve desempenho limítrofe, com necessidade de apoio externo para correta identificação.

Nas tarefas construtivas, como Figuras Complexas de Rey (FCR), Pablo teve expressivas dificuldades na percepção global da figura e no planejamento para sua execução, algo que também se evidenciou pelo baixo desempenho no teste Bender e no subteste habilidades perceptomoras (THCP) e na tarefa de praxia da bateria Luriana. Consequentemente, seu resgate pela memória visual refletiu em um desempenho inferior (FCR), na medida em que a cópia foi prejudicada pelas habilidades perceptivas. Esses prejuízos podem se estender a aspectos escolares para a integração de informações oriundas de diferentes estimulações (interpretação de histórias ouvidas ou para a leitura e compreensão de textos), ou até mesmo para a integração das letras para escrita de palavras.

O rebaixamento supracitado não se mostra oriundo de alterações perceptivas, visto que em tarefas de reconhecimento de figuras ocultas e sobrepostas, a discriminação visual esteve preservada.

No domínio atencional mensurado pelo teste BPA, seu desempenho foi rebaixado em todos os processos avaliados (atenção seletiva, dividida, alternada), acordando com as observações clínicas acerca da elevada dificuldade de manutenção do tônus atencional, representado pela falta de foco, com necessidade de resgate verbal do avaliador. Além da agitação (ausência de controle inibitório), omissões ocorreram em larga escala na localização dos estímulos alvo. Todavia, com diminuição de estímulos distratores (substeste atenção do THCP), o seu desempenho mostrou-se dentro da média.

O avaliando mostrou dificuldades no domínio das funções executivas, como flexibilidade cognitiva e memória operacional, já indicados acima, além do controle inibitório, expressado por elevada agitação psicomotora e em permanecer por um longo período de tempo na mesma atividade ou sentado. Essa inquietação se intensificou frente a demandas cognitivas e houve maior controle em tarefas de caráter lúdico. Mostrou também dificuldades em esperar a sua vez, atravessando-se para realizar alguma tarefa, principalmente quando a compreende de imediato. Tal impulsividade prejudicou o planejamento na execução de tarefas, não as analisando previamente, o que o fez executar seu trabalho por tentativa e erro.

No domínio da memória, tanto as informações provindas de input visual quanto auditivo, Pablo mostrou desempenho dentro do esperado, se beneficiando de repetição, a qual possibilita ascensão de sua curva de aprendizagem. Todavia, quando as informações foram incluídas em um contexto, mostrou prejuízos, fazendo alteração na ordem temporal dos fatos.

Por fim, analisando sua cognição social por intermédio de estímulos lúdicos, Pablo conseguiu entrar no jogo simbólico e usar objetos de maneira funcional, com leves dificuldades na criação de novas funções em estímulos abstratos, porém com aprendizagem incidental ele otimizou sua atuação e desenvolve a brincadeira. Apesar de desrespeito a regras e necessidade de modelagem por não suprimir o impulso de aguardar instruções e compreender o que deve ser feito devido a agitação, pôde se adequar ao ambiente.

O objetivo deste estudo foi levantar o perfil cognitivo de um portador da Síndrome Treacher Collins, a fim de entender suas habilidades e dificuldades, bem como capacidade para seguir a aprendizagem em classe regular.

Instrumentos não verbais foram priorizados na avaliação, visto a dificuldade de expressão verbal do paciente, em concordância com o apontamento feito por Cejas et al. (2018) que afirmam que para avaliar o fator G de inteligência em indivíduos com potencial perda auditiva é prudente selecionar instrumentos não verbais.

O paciente mostrou preservada sua capacidade de raciocínio, apontando potencial para seguir no curso da aprendizagem. Tal desempenho vai de encontro aos achados na literatura internacional, que descrevem casos de STC e de crianças com implante coclear com índice de inteligência dentro da média da população geral (Arndt et al., 1987; Cejas et al., 2018; De Giacomo et al., 2013; Geers, & Sedey, 2011; Kothari, 2012; Quittner et al., 2016; Rodrigues et al., 2015; Steed-Jenser, 2011).

Em atividades com demanda de funções executivas, houve dificuldades de Pablo quanto ao planejamento, controle inibitório, memória operacional, flexibilidade cognitiva e auto monitoramento, habilidades estas relacionadas ao circuito dorsolateral e orbitofrontal (Miller, 2007). Em contrapartida, Pablo se mostra capaz de buscar novas possibilidade de respostas quando há parâmetros (pistas ambientais), mas com pouco repertório para sustentar tal comportamento quando não há estrutura externa que direcione suas respostas.

Apesar de prejuízos nas funções executivas, linguagem compreensiva, visuoconstrução e atenção, que acabam por impactar sua assimilação de conteúdos, mas considerando sua boa adaptação e interação social, além dos substratos de memória preservada, entende-se a potencialidade de seguir no curso regular da aprendizagem, porém com apoio substancial de um tutor e adaptações ao conteúdo escolar.

Ao comparar os resultados do participante com os estudos estrangeiros de avaliação cognitiva na STC, é observado discrepâncias nos resultados, não sendo possível, para o momento, buscar uma equidade de perfil desta síndrome. Nas pesquisas internacionais a síndrome de Treacher Collins é raramente avaliada em termos cognitivos porque sua manifestação em relação a alterações do nível intelectual é rara (Teber et al., 2004). Com isso em mente, muitos autores concluem que possíveis alterações cognitivas são mínimas (Arndt et al., 1987; Vincent et al., 2015).

Desses estudos, somente Arndt et al. (1987) fizeram uso das escalas Wechsler, mas seus resultados não mostraram discrepâncias entre a população com STC da população típica. Porém este não explorou os constructos mensurados pelos itens, levantando conclusões apenas considerando a medida do QI, sem explorar os outros substratos do modelo CHC de inteligência. Apesar maioria das crianças com Treacher Collins terem desenvolvimento cognitivo compatível com seus pares, eles ainda se apresentam como fator de risco para o desenvolvimento de alterações auditivas e cognitivas (Cruz et al., 2012; The National Craniofacioal Association [FACES], 2020), sendo importante que haja uma avaliação minuciosa sobre a extensão das potencialidades e dificuldade de uma pessoa com STC. Considerando os aspectos intelectuais, o perfil de Pablo está compatível com os achados, todavia esta avaliação não se limitou a avaliação da inteligência, considerando uma amplitude de domínios cognitivos, os quais não são apontados na literatura.

Entende-se que o exame neuropsicológico infantil contribui para a identificação de potencialidades e dificuldades do paciente, que não se limita a uma análise psicométrica, o que possibilita uma intervenção adequada e voltada às suas características. Cabe destacar que devido a raridade da síndrome avaliada adotou-se, para a decisão de inclusão em classe especial ou manter-se na regular, uma perspectiva idiográfica de avaliação, ou seja, comparação do indivíduo com o seu próprio perfil. Para Malloy-Diniz et al. (2018), essa modalidade de avaliação leva em consideração a somatória dos dados obtidos pela história clínica do participante (entrevista, questionários e observação informal) e dos testes neuropsicológicos selecionados, dos quais posteriormente serão relacionados a hipóteses construídas com base em modelos cognitivos.

A discussão do perfil neuropsicológico do quadro clínico apresentado neste artigo pode favorecer reflexões sobre as implicações para o planejamento escolar, bem como auxiliar na tomada de decisão no processo de reabilitação, de modo a contribuir para a estimulação de crianças acometidas pela Síndrome de Treacher Collins.

Karmiloff-Smith (1998) pontua nesse sentido que a identificação das potencialidades e dificuldades das crianças através da avaliação neuropsicológica auxiliam a construir uma trajetória de desenvolvimento guiada por tarefas especificas, as quais são moldadas em avaliações neuropsicológicas. Esse tipo de abordagen reabilitativa favorece para que a criança retome sua potencialidade e possa se desenvolver dentro de seus limites.

Considerando a raridade da STC, na qual ainda existem poucos relatos de casos e as reflexões teóricas são escassas, este artigo visa auxiliar na construção do campo de estudos dos impactos neuropsicológicos das síndromes genéticas, especialmente no Brasil. Contudo, sendo este um estudo de caso único, pode não abranger a amplitude de alterações possíveis, sendo interessante que outros profissionais que avaliem pacientes portadores desta síndrome também publiquem ou discutam em eventos da área os quadros clínicos, buscando assim o levantamento de um perfil neuropsicológico da STC.