Alteración funcional de los Lóbulos Frontales en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor

Alteração funcional dos Lobos Frontais em pacientes com Transtorno Depressivo Maior

Altération fonctionnelle des Lobes Frontaux chez les patients atteints de Trouble Dépressif Majeur

Functional alteration of Frontal Lobes in patients diagnosed with Major Depressive Disorder

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una condición psiquiátrica incapacitante caracterizada por la aparición de síntomas como el bajo estado de ánimo, la pérdida de interés en actividades cotidianas, la reducción del sueño, el apetito y la pérdida de energía, así como la pérdida de la capacidad para disfrutar las actividades diarias que están presentes durante al menos dos semanas (American Psyhcological Associacion [APA], 2013; World Health Organization [WHO], 2018). Para la Organización Mundial de la Salud, el TDM es la segunda causa de incapacidad en personas productivas (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2004), ha crecido en casi el 20 % de la población mundial en la última década y se estima que actualmente afecta al 4.4% de la población general (WHO, 2017). El padecimiento ya es considerado como uno de los principales problemas de salud pública, dada su alta prevalencia, la discapacidad que genera en el ámbito laboral, personal, y social de los pacientes (Kessler, 2012), así como por los costos que esto acarrea para su intervención y tratamiento a las instituciones públicas (Wagner et al., 2012).

El TDM comúnmente es tratado con procedimientos psicofamacológico. Entre las opciones actuales de tratamiento farmacológico, los antidepresivos de segunda generación, inhibidores selectivos de recaptura de la serotonina (ISRS) son los más utilizados para el TDM (Prado et al., 2018). Los ISRS han resultado muy eficaces porque reducen los síntomas depresivos y tienen menos efectos secundarios en comparación con los fármacos de primera generación (O’Leary et al, 2015). Esta reducción de síntomas ha sido reportada como el efecto de recuperación deseable, asociado con un mejor funcionamiento psicosocial de los pacientes (Clevengar et al., 2018; Judd et al., 1998, 2000). Sin embargo, estos estudios longitudinales muestran que la sintomatología depresiva se convierte en un espectro que abarca los síntomas umbrales y distimia -49%- y la sintomatología depresiva - 15%- (Judd et al., 1998), bajo el cual mejoran algunas alteraciones cognitivas, como la memoria, las funciones ejecutivas, siempre y cuando la remisión de sintomatología depresiva asociada al fármaco sea rápida (Gudayol-Ferré et al., 2015).

Adicionalmente al tratamiento farmacológico, el tratamiento de TDM generalmente es acompañado por psicoterapias como por ejemplo la cognitivo conductual, psicodinámica, de resolución de problemas, midnfulness, y psicoeducación entre otras (Soloheimo et al., 2016; Health Quality Ontario, 2017). Sin embargo, los resultados de las psicoterapias no son consistentes. Algunos reportes indican que mientras se prescriba un tratamiento, incluso si es tradicional, a largo plazo remitirán los síntomas (Otte et al., 2016). Otros estudios, en cambio, sugieren que, debido al costo en ausencia laboral, el impacto en la autoeficacia y en el estado de ánimo, los tratamientos que acompañen al TDM deben estar inclinados hacia la terapia ocupacional (Schene et al., 2007).

En revisiones recientes del efecto de los antidepresivos sobre el funcionamiento cognitivo de pacientes con depresión, Prado et al. (2018), reportaron que los antidepresivos tienen un moderado efecto sobre distintos dominios cognitivos (atención dividida, funcionamiento ejecutivo, memoria inmediata, velocidad de procesamiento, memoria reciente y atención sostenida). En esta misma línea, Gudayol-Ferré et al. (2021) realizaron un análisis de ecuaciones diferenciales con una muestra de 21 estudios que reportaban los efectos de los antidepresivos de segunda generación (ISRS e ISRN) sobre el funcionamiento ejecutivo. Sus resultados incorporan dos variables de importancia para la recuperación de las funciones ejecutivas en pacientes, a saber, la edad y el nivel educativo. Indicando que a mayor edad menor recuperación de funcionamiento ejecutivo, y a mayor nivel educativo mejor recuperación cognitiva de los pacientes. Un resultado similar es el obtenido del análisis de la literatura de Dotson et al. (2020).

Bajo la opción psicofarmacológica terapéutica para el TDM, y la importancia de la mejoría clínica observada en los pacientes, es asombroso que los estudios muestren una ausencia de interés por otros factores para las elecciones de tratamiento para el TDM, como puede ser la exploración de terapias enfocadas a los aspectos cognitivos. Es decir, ¿qué otros procesos, funciones o mecanismos que soportan la conducta pueden estar alterados en el TDM, que ya no son abordados en las terapias tradicionales, ni mejorados por la farmacología?

En este sentido la evaluación cognitiva del TDM ha revelado una desintegración de los mecanismos cognitivos en estos pacientes (Roca et al., 2016). Algunos estudios involucran los procesos de memoria (Jaeger et al., 2005), atención (Porter et al., 2007; Rogers et al., 2004; Ruiz, 2009) y el funcionamiento ejecutivo como: adaptación, planeación, evaluación de sí mismo, toma de decisiones, regulación etc. (Elliott, 1998; Austin et al., 2001; Jaenger et al., 2005; Periman, 2010).

En un estudio reciente reportados por Martin et al. (2020), en los cuales una clasificación de los pacientes en cognitivamente preservados, reducidos o con daño demostraba que los efectos del tratamiento no farmacológico (de terapia de estimulación magnética transcraneal) de distintos ensayos clínicos demostró que aproximadamente la mitad de los pacientes con criterios diagnósticos de TDM no presentaban síntomas objetivos de deterioro cognitivo. Sin embargo, para un 16% de los pacientes, el deterioro cognitivo podría estar relacionado con el diagnóstico de TDM. En esta línea, Liu et al. (2021) demuestran que en la mitad de los pacientes con tratamiento farmacológico se observa una remisión cognitiva.

Las investigaciones actuales proporcionan una lista de alteraciones cognitivas observadas en el TDM, pero no existe un acuerdo sobre cuál es el sustrato funcional alterado para esta psicopatología. Además, no son claras las mejorías logradas con el tratamiento farmacológico de los pacientes con TDM, ni los efectos de plasticidad cerebral logrados con el acompañamiento de la psicoterapia a través de la manipulación de la variable moderadora (p.ej. depresión monopolar/bipolar, paciente refractario/no refractario al tratamiento farmacológico. Paelecke-Habermann et al., 2005).

Lo que demuestran los estudios cognitivos sobre el TDM, es que los lóbulos frontales podrían representar un componente cerebral que está afectado en estos pacientes. Los lóbulos frontales representan un sistema de integración y secuenciación de los aspectos sensoriales, asociativos y de la conducta misma. Estos procesos (de integración y secuenciación) permiten crear un flujo temporal ordenado del pensamiento y la conducta (Miller & Cohen, 2001). Los lóbulos frontales sustentan la actividad psíquica compleja, así como la actividad intelectual y la esfera emocional y de la voluntad (Tsvetskova, 1999, Goldberg & Bougakov, 2005, Fuster, 2015; Solbakk & Løvstad, 2014). Estas funciones de los lóbulos frontales son objeto de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas.

La evaluación neuropsicológica desempeña un papel importante para diferenciar los trastornos orgánicos de aquellos funcionales. Pueden dar una indicación específica de las redes funcionales anormales en las enfermedades psiquiátricas y proveer un enlace para la sintomatología (Clark et al., 2002) y su tratamiento. Para ello se requiere de pruebas sensibles a las alteraciones, con una validez en su construcción (Flores & Ostrosky-Solís, 2012), que permita la asociación del probable correlato neurofisiológico con el mecanismo neuropsicológico alterado que está causando la disfuncionalidad en el paciente.

La evaluación neuropsicológica de pacientes con TDM permitiría la valoración y descripción de las alteraciones cognitivas que se ven afectadas en esta psicopatología. Además, puede indicar un probable correlato neuroanatómico de estos deterioros cognitivos. Con ello, la evaluación neuropsicológica del TDM podría contribuir al descubrimiento del sustrato funcional alterado en la depresión; es decir, si es que hay sólo un componente anatómico comprometido, o si se trata de algún aspecto funcional cerebral extendido y complejo.

En la literatura contemporánea, las funciones ejecutivas han sido identificadas con las funciones psicológicas superiores propuestas por Luria. Esto a pesar de que la propuesta teórica se atribuye a Lezak (1986; véase García-Madruga et al., 2016).

La propuesta de evaluación neuropsicológica considera que, al momento de la valoración, además de las respuestas correctas e incorrectas y los síntomas directos que se pueden observar en el paciente, también se tomen en cuenta las acciones que requiere el paciente para alcanzar el objetivo de la tarea, observando las estrategias y los tipos de ayuda utilizados para lograr el propósito de cada actividad. A este nivel en la observación lo llamó Vigotsky (1982) Zona de Desarrollo Próxima. La evaluación así desarrollada permite hacer cambios en las instrucciones que se le brindan al paciente para resolver cada tarea. Además, admite la modificación de las condiciones de administración de las pruebas. Lo que es más importante, reconoce la oportunidad de brindarle al paciente las ayudas necesarias para que pueda alcanzar el objetivo a realizar de la tarea (Santana, 2010).

El objetivo de este estudio fue la comparación de las ejecuciones eficientes de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas de pacientes con diagnóstico de TDM, otro grupo con tratamiento farmacológico y un grupo control. Se manipuló la variable moderadora de acuerdo con la remisión de síntomas con tratamiento farmacológico, evaluada a través de la escala de Hamilton.

Nuestra hipótesis es que el tratamiento farmacológico mejorará la ejecución de tareas neuropsicológicas en pacientes con diagnóstico de TDM. Sin embargo, siguiendo la literatura revisada, está mejoría no será total, porque habrá algunos dominios cognitivos, como el de la memoria a corto plazo, y de control cognitivo, como la planeación, la flexibilidad y el mantenimiento del objetivo que se continuarán afectados en los pacientes bajo tratamiento psicofarmacológico con ISRS.

La Tabla 1 muestra los datos socio-demográficos de la muestra. No se observa diferencias entre ellos para la edad y la escolaridad, lo que nos indica que existió un pareamiento adecuado entre los tres grupos participantes. La escala de Hamilton reveló diferencias significativas entre los grupos de pacientes (F (2,18) = 227.663, p=.001), lo que nos indica la presencia de síntomas depresivos evidentes en el GSM (M= 27.86) y la remisión sintomatológica para el GCM (M = 11.57).

Para el GCM el promedio de ingesta del antidepresivo fue de 8.71 meses (DE = 2.289). Este periodo es mayor al tiempo promedio para comenzar a observar cambios en la sintomatología depresiva (von Wolff et al., 2013). El paciente con menor tiempo de medicamento tenía 6 meses de adeherencia al tratamiento; mientras que el que de mayor tiempo llevaba 12 meses de adherencia. La adeherencia era verificada cada cuatro semanas por visitas con el médico psiquiatra de la institución de salud.

Tabla 1.
Datos socio-demográficos obtenidos en la entrevista inicial y en la escala de Hamilton para la depresión

3.1 Ejecución neuropsicológica de funciones ejecutivas

En las tareas neuropsicológicas de funciones ejecutivas y lóbulos frontales aplicadas, se encontraron diferencias significativas entre grupos para las siguientes subpruebas: Laberintos/Tocar, Ordenamiento Alfabético de Palabras/Ensayos, Ordenamiento Alfabético/Omisiones, Stroop B/Errores, Fluidez Verbal/Aciertos, Torre de Hanoi 2/ Movimientos, Torre de Hanoi 2/ Errores, Metamemoria Total de Palabras, Metamemoria Errores y Memoria de Trabajo Viso-Espacial asociada con la integración espacial. En los niveles logrados se observaron diferencias entre los grupos GCM y GC. Para todos los casos, la proporción de la variabilidad de los rangos indica una fuerte relación entre la reducción sintomatológica del TDM con una mejor ejecución en algunas tareas. Los resultados están resumidos en la Tabla 2.

a) Evaluación neuropsicológica complementaria

Para la tarea de la Tabla de Schultz, Tarea de Círculo Azul y la tarea de Memoria Mediatizada se observaron diferencias entre grupos. Los resultados se pueden observar en la Tabla 2.

Sin embargo, para las tareas de Clasificación de cartas y Refranes se observaron diferencias entre el GC en comparación a los grupos GCM. Los resultados se pueden observar en la Tabla 2.

b) Evaluación cualitativa

A nivel cualitativo se observaron diferencias en los niveles de ayuda que cada uno de los grupos requirió para la realización de las tareas aplicadas, así como el tiempo de realización, su ejecución y la eficacia con que se lograba el objetivo. Los tiempos de ejecución de las tareas son un indicador en la evaluación. Los resultados de este análisis se pueden observar en la Tabla 3.

Para el GSM, se observó que los pacientes utilizan estrategias que no son las adecuadas para llevar a cabo la ejecución de las tareas neuropsicológicas. Los pacientes se dan cuenta de los errores que comenten, sin embargo, perseveran en la misma forma, sin lograr corregir.

También se observaron lentificaciones considerables en sus ejecuciones y latencias marcadas. Los pacientes del GSM constantemente pierden el objetivo de lo que realizan, y requieren de motivación externa para continuar y culminar con la tarea. No logran retener la información que se les brinda para llevar a cabo la tarea, por lo que constantemente se les tiene que repetir la instrucción.

A pesar de esto, se observó que los pacientes del GSM pueden acceder a las tareas que requieren la conservación del objetivo en la tareas de memoria, la flexibilidad para cambiar de estrategia como en la subprueba de libertinos cuando se les brinda la ayuda constante, durante toda la tarea, ya sea con comandos verbales del evaluador o bien por medio del uso de mediadores externos, como el lápiz y el papel.

Por otra parte, también se observó que los pacientes del GSM necesitan una orientación desde un plano perceptivo hasta incluir al lenguaje externo. Es decir que los pacientes del GSM requirieron del uso de símbolos, sustitutos o esquemas perceptivos, así como la escritura propia para recordar y orientarse en la tarea que realizaban en las tareas de stroop, juego de cartas y Tabla de Schultz. En casos aislados fue necesario el uso de del plano materializado, donde se utilizaron símbolos o sustitutos materiales para ejecutar con mayor eficacia la acción. Asimismo, la regulación externa por parte del evaluador jugó un papel importante en los pacientes del GSM culminaran las actividades de la evaluación neuropsicológica de las tareas de producción y comprensión verbal, así como de identificación de emociones.

En la entrevista, los pacientes del GSM se quejaron de olvidos constantes de las actividades que realizan a corto plazo, olvidan accesorios personales (llaves, cartera, celular) o situaciones importantes; continuamente dejan tareas sin culminar debido a la falta de planeación y motivación para hacerlas. También expresaron que necesitan de un tiempo excesivo para realizar y terminar las actividades diarias, tanto laborales como del hogar. Esta lentitud también se pudo observar en el pensamiento y palabra, empeorando la concentración y la actividad motora misma que se observó en tareas neuropsicológicas como la reproducción cinestésica, la repetición de palabras, y la expresión en el lenguaje denominativo y que también manifestaron afectación subjetiva de los pacientes en tareas de la vida diaria como preparar sus alimentos diarios, de elección de ropa para vestir, y de tomar decisiones para dirigirse a algún lugar como el centro de salud o el trabajo. Manifestaron también dificultades en la toma de decisiones simples, como qué hacer de comer o qué ropa vestir.

Tabla 2.
Media por grupo y resultados estadísticos de chi-cuadrada, valor de alpha (0.05) y magnitud del efecto de las tareas neuropsicológicas con diferencias entre grupos

Nota. Se observa que el GCM tiene una media menor en las subpruebas Ordenamiento alfabético omisiones, fluidez verbal, Torre de Hanoi, movimientos y errores, así como memoria de trabajo visoespacial, que los grupos GSM y GC.

Se observó, en cambio, que los pacientes del GCM utilizan estrategias adecuadas para realizar las tareas neuropsicológicas; sin embargo, a veces perdían el objetivo de lo que ejecutaban, pero por sí mismos podían retomarlo y se observó una auto-regulación.

También, en el GCM la velocidad de ejecución mejoraba conforme se iban realizando las tareas, disminuyendo las latencias. Sin embargo, el hecho de que ejecutaran con mayor velocidad no significó que lo hicieran correctamente; además, constantemente se les tenía que repetir las instrucciones de la tarea.

Los pacientes del GCM utilizaban menos mediadores externos para la realización de las tareas en comparación con el GSM, se auto-regulaban más por su lenguaje externo que por el del evaluador; y cometieron menos errores de procesamiento para cada tarea.

Se observó que la orientación que necesitaban los pacientes del GCM se basaba en el uso de su propio lenguaje para planear y orientarse, así como en la escritura de algunas consignas o estrategias que ellos mismos implementaban. Asimismo, tuvieron menor necesidad de motivación por parte del evaluador para culminar con las tareas.

En la entrevista, los pacientes del GCM refirieron una mayor activación tanto emocional como ejecutiva, indicando que podían realizar a tiempo las actividades cotidianas tanto laborales como del hogar, por lo que ya no era siempre necesaria la motivación externa brindada por parte de familiares para culminarlas. Además, comentaron que podían tomar decisiones con facilidad. Sin embargo, declararon que aún persistían las molestias para concentrarse y planificar adecuadamente.

Tabla 3.
Valores de la media, estadístico chi-cuadrada, valores del alpha (0.05) y magnitud del efecto para las diferencias entre grupos en el tiempo de ejecución

Nota. Para todas las subpruebas se presenta la media de tiempo de ejecución por grupo. Las pruebas post hoc entre grupos arrojan diferencias que favor de los grupos GC y GCM en comparación con el GSM. Para las tareas de Clasificación de cartas y Refranes, sin embargo, no se observan diferencias entre los grupos de pacientes.

El propósito de esta investigación fue identificar las diferencias en el funcionamiento neuropsicológico de los lóbulos frontales entre pacientes diagnosticados con Trastorno Depresivo Mayor con (GCM) y sin tratamiento farmacológico (GSM) y un grupo control (GC).

Nuestros resultados sugieren que sí existen diferencias importantes entre los grupos de estudio. De manera general, los grupos de pacientes tienen más errores y mayor tiempo de ejecución que los sujetos controles para todas las tareas de nuestro estudio. Sin embargo, entre los grupos de pacientes se observaron también diferencias en la ejecución de tareas, porque en algunas subpruebas de lenguaje expresivo, memoria verbal, y planeación. Los pacientes con tratamiento psicofarmacológico tuvieron mejores resultados que los pacientes sin tratamiento psicofarmacológico. Estos resultados podrían significar que el tratamiento farmacológico sí logra mejorar distintas funciones neuropsicológicas de los pacientes con trastorno depresivo mayor, así y como ha sido reportado en estudios anteriores (Chakrabarty et al., 2016; Prado et al., 2018; Liu et al., 2021).

Las diferencias entre los grupos de pacientes se reflejaron en la comisión de menores errores y la disminución del tiempo de ejecución. Sin embargo, para la ejecución de algunas tareas, como el ordenamiento alfabético de palabras no es suficiente con llegar al objetivo en el menor número de ensayos, sino que también es importante tomar en cuenta las omisiones que se registran en cada uno de los intentos. En este caso, los resultados del presente estudio sugieren que los pacientes del GSM cometen más errores de omisión de palabras en comparación con el GCM y el GC. Este resultado podría explicarse por una posible falta de estrategias adecuadas para evocar la información, lo que podría clasificar a nuestros pacientes con daño cognitivo, siguiendo la clasificación de Martin et al. (2020).

En cambio, en las tareas que requieren una rapidez al inicio, como es la tarea Stroop B, los pacientes del GSM tuvieron más errores que los otros grupos. Este resultado podría interpretarse por la intrusión de estrategias no adecuadas, la falta de capacidad para tomar decisiones asociada con mayores latencias de inicio.

Otras funciones en donde se observó un menor rendimiento por parte de los pacientes del GSM en comparación con los otros grupos fueron; en la fluidez verbal, evaluada por medio de la evocación de elementos de un campo semántico (animales, por ejemplo), y en la metamemoria, la cual implica la capacidad de reconocer sus propias capacidades. Los pacientes del GSM tuvieron un mayor número de errores por perseveración y contaminación en estas pruebas. Con base a las observaciones cualitativas que se hicieron en el presente estudio, lo anterior podría estar relacionado con una falta de estrategia para la evocación de los campos semánticos por parte del GSM.

Por otro lado, la planeación para efectuar una acción antes de realizarla se ve afectada en el GSM. En el componente atencional, los pacientes del GSM pierden el objetivo y omiten pasos o no terminan las tareas, lo que podría significar que su nivel atencional está comprometido. Y lo mismo sucede con la memoria de trabajo, lo que muestra que los pacientes del GSM son incapaces de utilizar estrategias (uso de mediatizadores, por ejemplo) adecuadas para evocar la información, que coincide con una falta de control cognitivo en pacientes con síntomas depresivos (Dotson et al., 2020).

En conjunto los resultados de nuestro estudio sugieren alteraciones en algunas funciones neuropsicológicas de los lóbulos frontales en pacientes con trastorno depresivo mayor sin tratamiento farmacológico, confirmando los resultados reportados en estudios previos (Bannour et al., 2013; Liu et al., 2021; Martín et al., 2020). En cambio, los pacientes con trastorno depresivo mayor que reciben tratamiento farmacológico tienen una mejor ejecución. No en todas las funciones neuropsicológicas se observan estas diferencias entre los grupos de pacientes, ya que en algunas de las tareas aplicadas ejecutaron de manera similar a como lo hizo el grupo de pacientes sin medicamento (GSM). Concretamente, las tareas donde no se observaron diferencias entre los grupos de pacientes fueron en la comprensión del sentido figurado, la abstracción, la flexibilidad mental y el procesamiento riesgo beneficio. Lo que podría significar que el tratamiento farmacológico puede mejorar el rendimiento de funcionamiento ejecutivo en pacientes con TDM, pero no logra un restablecimiento total, ya que el nivel de ejecución de las pruebas alcanzado no fue similar al grupo control. Este hallazgo no ha sido del todo explorado en la literatura especializada.

La precisión para ejecutar algunas tareas también se vio beneficiada con el tratamiento farmacológico. Estos nos indican que los pacientes del GCM llegan a ejecutar tan rápido como lo hace el GC. Sin embargo, es importante comentar que esto no fue un indicador de que la ejecución del GCM fuera siempre correcta o que alcanzara el objetivo. Lo que podría sugerir que el medicamento ayuda a disminuir las latencias para realizar las actividades del paciente con depresión activando su nivel de alerta, pero no siempre ayuda a una ejecución precisa. Esto podría ser explicado por la complejidad cognitiva que muchas de las tareas, porque no dependen sólo de una pronta respuesta para alcanzar su objetivo, sino que precisan de la organización y planeación para su apropiada ejecución. Es nuestro punto de vista que el control cognitivo sigue afectado en los pacientes bajo tratamiento psicofarmacológico con antidepresivos (Dotson et al., 2020; Liu et al., 2021).

Existen gran cantidad de investigaciones que sugieren un deterioro neuropsicológico de las funciones ejecutivas en los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (Goodale et al., 2007; Liu et al., 2021; Martin et al., 2020; Prado et al., 2018; Sadek et al., 2000; Rogers et al., 2004; Wayne & Drevets, 2002). Sin embargo, son pocos los que tratan sobre la recuperación del funcionamiento ejecutivo bajo algún tratamiento psicofarmacológico (Battista et al., 2002; Constant et al., 2005; Dotson et al., 2020; Liu et al., 2021; Merens et al., 2006).

Algunos estudios reportan mejorías neuropsicológicas en el TDM después de 3 meses de tratamiento psicofarmacológico, mientras que otros reportan estas mejorías hasta los seis meses de ingesta. Pero la mayoría concuerda que el mejoramiento neuropsicológico se presenta a medida que disminuye la sintomatología depresiva, sobre todo si estos tratamientos son de larga duración (Battista et al., 2002; Liu et al., 2020).

Nuestra investigación se une a los pocos estudios que comparan grupos de depresión con y sin antidepresivos de la familia de los ISRS para la depresión. En otros estudios se ha sugerido sugieren que el deterioro neuropsicológico del paciente depresivo se reduce con medicamentos como: paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, escitalopram y sertralina (Liu et al., 2021; Prado et al., 2018). No obstante, varios de los estudios se realizaron sin implementar un grupo control para tener una comparación con la normalidad, además de que la mayoría se realizaron comparando dos o tres fármacos de la misma familia (Battista et al., 2002) o bien, con un solo psicofármaco (Wroolie et al., 2006). Nuestro estudio sugiere que las diferencias entre grupos de depresión con y sin antidepresivos de la familia ISRS, no se observan en funciones como la abstracción, la flexibilidad mental, la comprensión del sentido figurado. Lo cual abre una posibilidad para nuevos estudios.

La mejoría sintomática de los pacientes tratados farmacológicamente los cambiaría de diagnóstico hacia la distimia, de acuerdo con los criterios de DSM 5 (APA, 2013). Esta condición, aunque deseable, no evita el mal funcionamiento de los pacientes con diagnóstico inicial de TDM. En este sentido, la complementación de terapias alternativas que ayuden a mejorar estas capacidades cognitivas es deseable. Algunos estudios han intentado terapias con bloquedores selectivos de la noradrenalina para mejorar las capacidades mnésicas de los pacientes con diagnóstico de TDM (Kuffel et al., 2013), con estimulación magnética transcraneal (Bajbouj et al., 2017; Dotson et al., 2020).

Sin embargo, con base en las afectaciones de funcionamiento ejecutivo residuales en los pacientes bajo tratamiento farmacológico de esta investigación, como lo son la comprensión del sentido figurado, la abstracción y la flexibilidad mental, así como el cálculo de riesgo-beneficio, sería recomendable que las terapias alternativas que acompañen al TDM incluyeran estos aspectos. Por ejemplo, en nuestro estudio, el uso del lenguaje como mediador de la actividad ejecutada en las subpruebas neuropsicológicas benefició a los pacientes para terminar la prueba desarrollada. También, la corrección verbal (flexibilidad externa) permitió que los pacientes ejecutaran mejor en subpruebas como la torre de Hanoi, la prueba de cartas y los laberintos.

La terapia neuropsicológica, en la que el terapeuta desarrolla una función de guía ejecutivo a través de mediadores verbales o marcadores a través de signos, podrían beneficiar a los pacientes para establecer medios externos que los guíen en el desarrollo de actividades tanto cognitivas como de la vida diaria. Del mismo modo, la terapia cognitivo- conductual con el uso de mediadores externos, como el uso planes por escrito y horarios de ejecución pueden beneficiar las actividades de la vida diaria de los pacientes con trastorno depresivo mayor.

Nuestra investigación tuvo por objetivo identificar y comparar las diferencias en el funcionamiento ejecutivo de pacientes diagnosticados con TDM con y sin tratamiento psicofarmacológico. Los resultados demuestran que los pacientes que llevan un tratamiento psicofarmacológico muestran un mejor nivel en el funcionamiento neuropsicológico que los pacientes con depresión mayor sin tratamiento médico. Sin embargo, en funciones de abstracción, sentido figurado y toma de decisiones, los pacientes con tratamiento psicofarmacológico no demuestran mejorías, comparados con los pacientes sin tratamiento psicofarmacológico.

Por otro lado, se debe tomar en cuenta que cada paciente es diferente uno del otro en su actividad cotidiana y psicológica, a pesar de presentar el mismo diagnóstico y tratamiento farmacológico. Nuestra investigación también entrevistó a los pacientes para evaluar la percepción subjetiva de sus dificultades en tareas de la vida diaria. Los problemas de control cognitivo, como el mantenimiento del objetivo, los olvidos durante las tareas, la dificultad para tomar decisiones entre otros se relaciona con la falta de control cognitivo. Por lo que se puede sugerir implementar el tratamiento psicoterapéutico y/o neuropsicológico pensado en la actividad cognitiva, de hábitos consolidados en el trabajo, en la casa, y en el entrenamiento de las funciones ejecutivas de cada paciente, para que los resultados farmacológicos se vean beneficiados.

El estudio presentó algunas limitaciones que deben ser consideradas para futuras investigaciones. Hubo algunos aspectos que pudieron repercutir en los resultados como: los episodios depresivos previos presentados al último diagnosticado, así como la muestra pequeña capturada para cada uno de los grupos. Otro factor que pudo afectar es el posible rasgo de ansiedad que algunos de los participantes presentaban.

Sin embargo, es importante resaltar que dentro de esta investigación se consideró tener una muestra fiable a pesar de ser pequeña, que empatara con los datos sociodemográficos en cada uno de los grupos, así como una remisión de la sintomatología en el GCM para poderlo considerar dentro de los criterios de inclusión. Aunado a esto se consideró un tratamiento psicofarmacológico de larga duración (mayor a los 6 meses) para obtener resultados más confiables.

Otra ventaja de nuestra investigación es que tomó en cuenta la ejecución propia del paciente para la comparación de los resultados, así como la combinación de los análisis cualitativo y cuantitativo, donde los niveles de ayuda fueron la base clave para la evaluación neuropsicológica en cada uno de los pacientes.

Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) de México; al Hospital Psiquiátrico Dr. Rafael Serrano, de la Ciudad de Puebla de México y a la Vicerrectoría de Investigación y Estudios de Posgrado de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla de México.