Los coronavirus (CoV) son una familia diversa de virus conformada por cuatro géneros (alfa, beta, gama y delta); dos de ellos, alfa y beta, destacan por su capacidad para atravesar barreras entre animales y seres humanos y provocar enfermedades (Weiss, 2020). Entre estos CoV, se han identificado tres que afectan severamente las vías respiratorias bajas, ocasionando daños pulmonares, distrés respiratorio, choque séptico y fallos en múltiples órganos, con tasas elevadas de fatalidades (Vos et al., 2021). Se trata del SARS-CoV, MERS-CoV y el SARS-CoV-2.

El SARS-CoV fue detectado en 2002 en China, en la zona de Foshan, y llegó a ocasionar una epidemia mundial de síndrome respiratorio agudo severo (Zhu et al., 2020). Cuando se contuvo la enfermedad en 2003, se reportó un total de 809 muertes y 8456 casos, debido a su rápida propagación (Demmler y Ligon, 2003). Entre los síntomas más comunes de la enfermedad están fiebre, mialgia, malestar general, tos seca, dolor de cabeza y disnea, similares a los síntomas de la influenza o neumonía atípica, por lo cual suelen confundirse, y, en otros casos, se pueden presentar taquicardia, taquipnea y complicaciones respiratorias (Hui et al., 2003). Por su parte, el MERS-CoV fue detectado en 2012 en Jordania y ha generado endemias persistentes en Oriente Medio, con casos esporádicos fuera de esa zona (Zhu et al., 2020).

A finales de 2019, se presentaron los primeros casos de una enfermedad caracterizada por una atípica neumonía de origen desconocido para ese entonces, la cual fue identificada con el nombre de coronavirus 2019 (COVID-19) por la OMS (Yang et al., 2020). Debido a la rápida propagación del nuevo virus (SARS-CoV-2), el 11 de mayo de 2020 se declaró pandemia, tras haber alcanzado el 20 de abril de ese año, la cifra de 2 314 621 casos confirmados y 157 847 fallecimientos por esta enfermedad alrededor del mundo (Gold et al., 2020). Los pacientes infectados manifiestan síntomas clínicos similares a los del primer virus SARS-CoV, pero con la distinción en el SARS-CoV-2 de la disfunción del gusto y olfato, entre otros síntomas.

Las complicaciones más severas presentan afecciones y síndromes respiratorios que pueden comprometer la salud de los pacientes infectados (Sun et al., 2020). Muchos experimentan dificultades para realizar actividades diarias como caminar, subir escaleras o tareas domésticas simples; dichas dificultades son relacionadas a trastornos cardiorrespiratorios producidos por el virus del SARS-CoV (Lau et al., 2005).

La capacidad del corazón y pulmones para transportar y suministrar oxígeno a los músculos para utilizarlo durante la actividad física es un indicador importante para la salud en general. Se ha hipotetizado que tener alta capacidad cardiorrespiratoria puede reducir el riesgo, gravedad y duración de las infecciones virales, incluyendo las que sufren pacientes infectados con el SARS-CoV (Christensen et al., 2021). Normalmente, esta capacidad se mide con pruebas de consumo de oxígeno máximo (VO2máx) o estimando el VO2max con base en un estimado de frecuencia cardiaca máxima (Cheng et al., 2019).

La enfermedad del virus SARS-CoV-2 causa neumonía con manifestaciones extrapulmonares y complicaciones adicionales importantes (Li et al., 2021). Los pacientes que presentan síndromes respiratorios agudos graves representan más del 30% de las hospitalizaciones relacionadas con el SARS-CoV-2 y, por tanto, es probable que muchas personas requieran de rehabilitación para recuperarse después de la infección (Chaabene et al., 2021). Los programas de ejercicio constituyen una estrategia factible para reducir las pérdidas funcionales en componentes físicos provocados por la enfermedad (Rooney et al., 2020). Por tanto, una estrategia es la implementación de ejercicio después de la infección, como lo sugieren estudios como el de Salgado-Aranda et al. (2021), quienes evidenciaron que realizar ejercicio físico de forma regular puede impactar favorablemente en muchas de las afectaciones por el COVID-19, causando, inclusive, reducción en los riesgos de mortalidad. Además, el ejercicio físico puede aumentar la aptitud cardiorrespiratoria, mejorando así los niveles de capacidad aeróbica para realizar diversas actividades (Aghjayan et al., 2021).

El inicio de la pandemia motivó varios estudios y se publicaron algunas revisiones sistemáticas, como la revisión de sombrilla de Suso-Martí et al. (2021) sobre la efectividad de la tele rehabilitación, o la revisión rápida de métodos de rehabilitación del COVID-19 de Ceravolo et al. (2020), quienes señalan la importancia de incluir en estos programas de ejercicio físico. Otras revisiones sistemáticas planteadas por Alawna et al. (2020), Thoguluva et al. (2021) y Misra et al. (2020) sugieren el uso de ejercicio aeróbico, diversos tratamientos y modalidades como recomendación para pacientes con la enfermedad.

Es posible encontrar evidencia sobre la efectividad de programas de ejercicio físico en personas que hayan padecido la enfermedad del síndrome respiratorio agudo grave en las variantes de los virus SARS-CoV y SARS-CoV-2, pero existe controversia entre las conclusiones de los estudios, dada su diversidad y el carácter novedoso de esta línea de investigación. Consecuentemente, es necesario revisar sistemáticamente estas evidencias aplicando la técnica meta-analítica para generar un consenso sobre el efecto del ejercicio en pacientes sobrevivientes del virus SARS-CoV-2. Por tanto, se plantea meta-analizar el tamaño del efecto del ejercicio aeróbico sobre la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de la enfermedad COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2.

METODOLOGÍA

La revisión de literatura científica para el presente estudio meta-analítico se desarrolló utilizando, como base general, los lineamientos Preferred Recording Items for Systematic Review and Meta-analysis [PRISMA, por sus siglas en inglés] (Liberati et al., 2009).

Búsqueda de literatura

La búsqueda de información fue realizada en las bases de datos electrónicas EBSCOhost (Academic Search Ultimate, SportDiscuss, MEDLINE with Full Text, SPORTDiscus with Full Text) y PubMed, sin restringir la fecha de publicación, entre los meses de agosto a noviembre del año 2021. Solamente se tomaron en cuenta los estudios de tipo experimental que cumplieran los criterios de inclusión establecidos (ver Tabla 1 y Figura 1). Las siguientes frases booleanas fueron usadas en las búsquedas: [physical activity OR exercise] AND [SARS-COV-2 OR COVID-19] AND [systematic review OR meta-analysis]; [physical activity OR exercise] AND [SARS-COV-2 OR COVID-19]; [physical activity OR exercise OR fitness] AND [SARS-COV-2 OR COVID-19].

Criterios de elegibilidad

Se utilizaron los criterios PICOS (participants, intervention, comparators, study outcomes, and study design), por sus siglas en inglés (Liberati et al., 2009). Por tanto, entre los criterios de inclusión se estableció: estudios experimentales con mediciones pre y post, con la implementación de un programa de ejercicio aeróbico (ver Tabla 1). También, los participantes en los estudios debían ser hombres y mujeres sobrevivientes de la enfermedad del virus SARS-CoV-2

Evaluación de la calidad de los estudios

Para evaluar la calidad metodológica de los estudios metaanalizados se utilizó la escala de calidad TESTEX (Smart et al., 2015). Dicha escala consta de 12 ítems (ver Tabla 4), los cuales se puntúan con un valor de 1 si se cumple el criterio y con un valor de 0 si no se cumple el criterio, logrando un máximo de 15 puntos. Sin embargo, debido a la naturaleza de los estudios analizados se procedió a realizar un ajuste en los criterios de evaluación (ver Tabla 4 y comentarios posteriores). La justificación de estos ajustes se explica más adelante en el subapartado de calidad de los estudios en el apartado de resultados.

Variables moderadoras

De acuerdo con la literatura científica revisada, se propuso examinar el efecto moderador de alguna de las siguientes características: sexo, tiempo de sesión, duración total de la intervención en semanas, cantidad total de sesiones, sesiones por semana y el porcentaje de hospitalizados reportado en los estudios. Además, las características de los protocolos de ejercicio también podrían tener un efecto moderador de los resultados. En caso necesario (cuando se obtiene evidencia de heterogeneidad grande en la muestra de tamaños de efecto de los estudios sistematizados), el análisis de seguimiento de estas posibles variables moderadoras se realizaría mediante análisis análogo de varianza y meta regresión (Cooper et al., 2009).

Cálculos

Se calcularon los tamaños de efecto (TE) intragrupo [(media post - media pre) /desviación estándar pre], aplicando el modelo de efectos aleatorios de máxima verosimilitud restringida, mediante el paquete estadístico Jamovi versión 2.2.5 (módulo MAJOR). Como parte de los análisis requeridos, se estimaron estadísticos de sesgo de publicación (prueba de Egger) y estadísticos de heterogeneidad (Q e I2).

RESULTADOS

Inicialmente se identificaron 142 656 artículos a partir de las distintas bases empleadas para su búsqueda y, luego de varios filtros de selección, se eligieron 9 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, los cuales se codificaron y se analizaron para calcular el TE individual de cada uno (ver Figura 1; Jiménez-Rodríguez y Araya-Vargas, 2023).

Figura 1
Flujograma del proceso de búsqueda y selección de estudios.
Fuente: elaboración propia

Tamaño de efecto global

Se encontró (Tabla 3) un tamaño de efecto global de magnitud grande (según Cohen, 1988), positivo (indica mejora de pre a post) y distinto de cero, con 95% de confianza, atribuible al ejercicio con componente aeróbico (TE = 0.884; IC95%: 0.749 - 1.018). Este resultado indica beneficios del ejercicio en la capacidad cardiorrespiratoria en sobrevivientes de la enfermedad COVID-19. El componente presente en todas las intervenciones fue el aeróbico (Tabla 2), pero solo dos estudios (Ahmed et al., 2021; Missé et al., 2021) lo aplicaron exclusivamente, mientras que los otros siete combinaron el componente aeróbico y de fuerza en sus intervenciones, además de incluir trabajos de flexibilidad entre otros aspectos.

De acuerdo con el meta-análisis, hay evidencia de que el ejercicio con componente aeróbico tiene el efecto de mejorar la capacidad cardiorrespiratoria en personas sobrevivientes de COVID-19; sin embargo, en primera instancia se identificó evidencia de sesgo de publicación (prueba de Egger, p = 0.015). Por ejemplo, en la Figura 2 se muestra que el estudio de Ahmed et al. (2021) y el de Tozato et al. (2021) presentaban tamaños de efecto extremos, siendo bajo el peso de su aporte al ajuste del modelo. Por tal razón, se decidió corregir el modelo meta-analítico eliminando los datos de esos estudios que, además, presentaban alta variabilidad. Así, se obtuvo un modelo robusto con 9 tamaños de efecto (7 estudios) manteniendo un efecto global de magnitud grande y distinto de cero con 95% de confianza y sin evidencia de sesgo de publicación, de acuerdo con la prueba de Egger (ver Tabla 3) y gráfico de embudo (ver Figura 5) y sin evidencia de heterogeneidad (I2 = 0.87%). Por tanto, los estudios meta-analizados son bastante homogéneos y no se aprecia evidencia de alguna posible variable moderadora que explique estos resultados.

Figura 2.
Gráfico de bosque de meta-análisis sobre el efecto del sobre el efecto del ejercicio aeróbico en la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de SARS-CoV-2. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales. Modelo sin ajustar.
Fuente: elaboración propia.

Figura 3.
Gráfico de embudo de meta-análisis sobre el efecto del ejercicio aeróbico en la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de SARS-CoV y SARS-CoV-2. Tamaños de efecto (TE) pre vs. post test. Datos de grupos experimentales.
Fuente: elaboración propia.

Figura 4.
Gráfico de bosque de meta-análisis sobre el efecto del ejercicio aeróbico sobre la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de SARS-CoV-2. Modelo ajustado (7 estudios). Datos de grupos experimentales.
Fuente: elaboración propia

Figura 5
Gráfico de embudo de meta-análisis sobre el efecto del ejercicio aeróbico sobre la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de SARS-CoV-2. Modelo ajustado (7 estudios). Datos de grupos experimentales.
Fuente: elaboración propia

Calidad de los estudios

Durante el análisis de los criterios de calidad metodológica se excluyó el criterio 3 (ocultamiento de la asignación de los participantes) ya que se consideró que ocultar a los pacientes el grupo al que eran asignados era innecesario, pues era muy evidente que el paciente iba a estar en un grupo donde realizaría ejercicio, siendo esta actividad el tratamiento o estímulo de interés. Por otro lado, en los estudios meta-analizados solo existían grupos de intervención con ejercicio (grupo único, que en algunos estudios se subdividía para efectos de los análisis), por lo que no tiene sentido aplicar este criterio para valorar la calidad de estos trabajos.

También, se excluyó el criterio 5 (cegamiento del evaluador) que tendría importancia en un escenario con un grupo control y otro de intervención, donde este cegamiento aplicaría para que, al medir, se desconozca cuáles participantes hacen ejercicio y cuáles no, controlando un posible sesgo por trato diferenciado de los participantes o de sus datos. Sin embargo, cuando se tiene un solo grupo de intervención (como sucedió en los estudios meta-analizados) este criterio no es posible que se cumpla.

El criterio 7 (análisis de intención de tratar) también fue removido y no se aplicó debido a que en este se intenta recuperar los datos de sujetos que abandonaron el estudio; pero, para efectos del presente metaanálisis, se requirió que los datos de las evaluaciones post-test fueran de la misma muestra examinada en el pre-test; por lo tanto, ese criterio de intención de tratar sería contraproducente. Además, en la mayoría de los estudios que se meta-analizaron no se indicaba con exactitud si hubo deserción (la mayoría no indica ni reporta claramente si hubo personas que abandonasen el estudio, las cuales tuviesen algún seguimiento posterior).

Por último, el criterio 10 (¿reporta el estudio el nivel de actividad física del grupo control?) fue excluido porque ninguno de los estudios meta-analizados reportó grupo control, por lo que el ítem no puede considerarse al haber solamente grupos experimentales. En la Tabla 5, se pueden observar los puntajes que obtuvo cada estudio.

En la Tabla 5 se observa que una de las fortalezas principales fue el reporte de los criterios de inclusión de los participantes de cada estudio. Lo que significa que los criterios de elegibilidad establecidos en los estudios permitieron seleccionar correctamente a los grupos con la condición de sobrevivientes de COVID-19. Otra fortaleza detectada fue que los estudios reportan datos estadísticos tanto como pretest y como postest que permitieron realizar el presente meta-análisis.

Sumado a lo anterior, se logra rescatar que 7 de los 9 estudios metaanalizados reportaron la dosificación de la intervención que se realizó en cada estudio, lo cual les da alto valor a las características metodológicas en cuanto al programa de intervención aplicado en cada estudio, y logra mostrarse claramente cómo se dosificó.

Dentro de las debilidades destacadas, se puede mencionar que la aleatorización de los participantes de cada estudio no fue realizada, a pesar de que en algunos de los estudios se reportaron varios grupos; sin embargo, ninguno de ellos presentó algún grupo control. Otra deficiencia importante por señalar es que para el ítem 9, en ninguno de los estudios se reportan datos de los resultados de variabilidad, dicho punto es considerado importante porque, no puntuar en dicho criterio, se podría considerar que los resultados son presentados de manera selectiva.

DISCUSIÓN

En los resultados del presente trabajo se evidenció el efecto positivo que tiene el ejercicio aeróbico sobre la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes al SARS-CoV-2; dicho resultado concuerda con el estudio de Lau et al. (2005), en el cual se aplicó un programa de 6 semanas de ejercicio aeróbico para pacientes sobrevivientes de SARS-CoV, que surtió efecto positivo en la mejora de la distancia en metros de la prueba de caminata de 6 minutos después de la intervención, implicando mejoras en la capacidad cardiorrespiratoria. En otro estudio más reciente, Daynes et al. (2021) aplicaron el mismo método de entrenamiento por un periodo de 6 semanas a pacientes sobrevivientes al SARS-CoV-2, encontrando mejoras significativas e importantes post intervención, lo que sugiere que el ejercicio aeróbico ayuda a mejorar la condición cardiorrespiratoria en pacientes afectados por los síndromes respiratorios agudos.

Otros estudios, como por ejemplo, en la investigación realizada por Paneroni et al. (2017) en la que se aplicó un programa de ejercicio aeróbico por 52 semanas a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, también se observaron resultados favorables en la prueba de caminata de 6 minutos post intervención. En un estudio similar, Angane y Navare (2017) concluyen que el ejercicio aeróbico incide positivamente en la capacidad cardiorrespiratoria en aquellos pacientes con alguna o varias enfermedades pulmonares.

Como se observó en los resultados, los tamaños de efecto individuales de los estudios fueron homogéneos, por lo cual no se justificaba examinar el concurso de alguna posible variable moderadora en los resultados meta analíticos. Sin embargo, no se puede descartar que, en futuras muestras de estudios empleadas en próximos meta-análisis, pueda establecerse el efecto moderador de características como: sexo, edad, tiempo de sesión, duración total de la intervención en semanas, cantidad total de sesiones, sesiones por semana y el porcentaje de hospitalizados.

La combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza ha mostrado favorecer la salud de personas afectadas por enfermedades respiratorias crónicas. Por ejemplo, Agostini et al. (2021) realizaron una intervención de 8 semanas combinando ambos tipos de ejercicio, y encontraron mejoras no solo en la parte física y funcional, sino también en la sintomatología, cansancio y disnea, síntomas que también son producto de infecciones virales que afectan el sistema respiratorio como en el caso del COVID-19.

Los resultados del presente estudio van en la línea de las evidencias previas, dado que en todos los estudios que se incluyeron en el meta-análisis utilizaron intervención con ejercicio aeróbico y, en la mayoría incluyeron intervención con ejercicio aeróbico combinado con ejercicio de fuerza en sesiones separadas del mismo programa. Cabría plantearse qué efecto tendría el ejercicio concurrente, aeróbico y de fuerza en estos pacientes, lo cual sería una línea de investigación experimental prometedora. No obstante, como se ha indicado, en el presente meta-análisis no se tuvo evidencia de heterogeniedad que pudiera explicarse por este factor.

Deben tenerse en cuenta varias limitaciones que afectan las conclusiones del presente estudio. Entre estas, destaca la ausencia de grupos de control, lo cual repercute negativamente en la calidad de la evidencia según lo que se ha podido presentar anteriormente sobre valoración metodológica de los estudios meta-analizados. Si bien se ha podido cuantificar el tamaño de efecto del ejercicio en los grupos de intervención, no se puede tener certeza de que este efecto se deba exclusivamente al ejercicio realizado. Así mismo, no se pudo identificar evidencia de variables moderadoras de los resultados, entre las características de las muestras de estudios meta-analizados. Otro aspecto importante tiene que ver con la cantidad de estudios que se pudo metana-alizar, lo cual es una limitante, pero se justifica por las dificultades para realizar estudios clínicos con pacientes afectados por la enfermedad de COVID-19 en su centro de salud, durante el contexto de la pandemia. Las circunstancias que se enfrentaron en ese escenario promovieron la realización de estudios con cierta celeridad, buscando entender mejor la enfermedad e identificar, lo más pronto posible, modalidades complementarias de tratamiento como el ejercicio, que pudieran dar algún beneficio a los pacientes.

Si bien aún no hay protocolos comunes para este tipo de enfermedad (Agostini et al., 2021; Lau et al., 2005), con base en la evidencia científica existente se puede concluir que el ejercicio aeróbico realizado solo, o combinado con otro método de entrenamiento, como fuerza, equilibrio y/o ejercicios de respiración, puede favorecer la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de COVID-19.

CONCLUSIÓN

El ejercicio aeróbico, solo o en combinación con ejercicio de fuerza, además de otros componentes como el ejercicio de flexibilidad, favorece la capacidad cardiorrespiratoria en pacientes sobrevivientes de COVID-19, siendo una forma segura de rehabilitarles. En general, las características de las intervenciones que tuvieron efectos significativos son:

• Frecuencia: 2-5 veces por semana.

• Intensidad: 40-70% de la frecuencia cardiaca máxima.

• Semanas de intervención: 8 semanas.

• Tipo de ejercicio: aeróbico, aeróbico combinado con fuerza, aeróbico combinado con fuerza en conjunto con terapia respiratoria y flexibilidad.

Declaración de conflictos de interés: no existen conflictos de interés.

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Notas de autor

Información adicional

Editor asociado a cargo: Ph.D. Pedro Carazo Vargas: Este manuscrito fue sometido a una revisión abierta. Agradecemos al Lic. José Ángel Ramírez y a la Ph.D Farah Ramírez Marrero por sus revisiones.