1. Trasfondo

La osteoartritis (OA) se considera una enfermedad de todo el órgano articular, la cual surge de procesos biológicos complejos que involucran cartílago, hueso, músculos, ligamentos, sinovia y meniscos. Actualmente, no existe una cura para la OA; por lo tanto, las pautas clínicas en Australia y alrededor del mundo enfatizan las estrategias no invasivas como tratamiento principal, con el objetivo de disminuir la sintomatología, mejorar la función y la calidad de vida y retrasar la necesidad de cirugías de reemplazo articular (Overton et al., 2022). Se aboga con fuerza a favor del ejercicio para todas las personas con OA de cadera o rodilla debido a los beneficios demostrados en lo que respecta al dolor, la funcionalidad física y la calidad de vida (Overton et al., 2022). Esta ponencia es una actualización de la declaración de consenso vigente (Bennell y Hinman, 2011), dado el incremento en la carga que representa la OA de cadera o rodilla y el gran aumento de la evidencia que ha ocurrido a lo largo de los últimos diez años. El documento está dirigido a todos los profesionales de la salud que manejan personas con OA de cadera o rodilla, incluyendo a profesionales del ejercicio, médicos generales, fisioterapeutas y entrenadores de estilo de vida.

En los últimos 30 años, el número de personas con OA ha aumentado en un 113%: había 528 millones de personas en el mundo afectadas por OA en 2019 en comparación con 248 millones en 1990 (Long et al., 2022). La OA de rodilla representa 61% de los casos, mientras la OA de cadera suma un 6%; el porcentaje restante se da en la mano y otras partes (Long et al., 2022). En Australia, alrededor de 2.2 millones de personas (1 de cada 11) padecían de OA en alguna articulación en 2017 y 2018 (Australian Institute of Health and Welfare, 2024). A pesar de que la OA puede afectar a la gente a cualquier edad, su prevalencia aumenta dramáticamente a partir de la mediana edad, de modo que 1 de cada 5 australianos de 45 años o más tiene OA (Australian Institute of Health and Welfare, 2024). Entre 2015 y 2016, la OA implicó un costo para el sistema de salud australiano de aproximadamente $3.5 billones (Australian Institute of Health and Welfare, 2024), lo cual representa 28% de los gastos en enfermedades osteomusculares. Gran parte de este gasto en OA obedece a costosas cirugías de reemplazo articular. Para el 2030, es alarmante el cálculo del aumento de 276% en la incidencia de reemplazos totales de rodilla por OA, de 42 920 procedimientos en el 2013, así como el aumento de 208% en reemplazos totales de cadera, de 25 945 procedimientos en 2013 (Ackerman et al., 2018).

La osteoartritis afecta de manera desproporcionada a las mujeres (Long et al., 2022); en Australia, 3 de cada 5 personas con OA son mujeres (Australian Institute of Health and Welfare, 2024). El signo cardinal es el dolor articular, que a menudo va acompañado de inflamación y rigidez. En conjunto, estos problemas pueden limitar la actividad, restringir la participación, perjudicar el sueño, contribuir a la fatiga o al estado de ánimo de ansiedad o depresión y, finalmente, pueden provocar la pérdida de independencia y una disminución en la calidad de vida. Más de 1 de cada 2 australianos con OA padecen de dolor desde moderado hasta muy severo; los australianos con OA tienen una probabilidad 2.1 veces más alta de describir su propia salud como “pobre”, en comparación con aquellos sin OA (Australian Institute of Health and Welfare, 2024). La aparición clínica de la OA puede ser ligeramente distinta entre la cadera y la rodilla: al momento de presentarse, las personas con OA de cadera tienden a ser más jóvenes y a haber experimentado los síntomas por un período más corto vs. aquellas con OA de rodilla (Hall et al., 2022). Las personas con OA de cadera tienden a tener más problemas con un rango restringido de movilidad articular; mientras tanto, la inestabilidad articular (el colapso o fallo) ocurre con mayor frecuencia con la OA de rodilla (Hall et al., 2022). En comparación con la OA de rodilla, las personas con OA de cadera a menudo describen su dolor como intenso o cambiando rápidamente de moderado a severo (Hall et al., 2022).

El objetivo de esta declaración de consenso actualizada es ofrecer a los profesionales una guía fundamentada en la evidencia contemporánea para la prescripción de ejercicio seguro y efectivo para adultos con OA de cadera o rodilla. La evidencia, aunque está en continua evolución, sigue respaldando las recomendaciones de ejercicio de la declaración de consenso anterior, pero existen nuevos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis que permiten afinar dichas recomendaciones. Además, la evidencia emergente acerca de la importancia de la actividad física justifica la inclusión de recomendaciones específicas a este tema. El aumento en las investigaciones acerca de las barreras para el ejercicio también justifica la inclusión de recomendaciones acerca de la mejor manera de lograr la máxima adherencia al ejercicio.

2. Fronteras de la evidencia

En comparación con la OA de rodilla, se han realizado menos ensayos clínicos para evaluar el ejercicio en casos de OA de cadera. Sin embargo, los hallazgos de los estudios en personas con OA de rodilla no necesariamente se pueden generalizar a aquellas con OA de cadera, debido a las diferencias en la prevalencia, prognosis, epigenética, patofisiología, factores anatómicos y biomecánicos, aparición clínica, dolor y práctica profesional actual (Hall et al., 2022). Con base en esta comparación, las recomendaciones de ejercicio para OA de cadera se fundamentan típicamente en una base de evidencia más pequeña e implican incertidumbre acerca de la magnitud de los beneficios. Además, existen algunos tipos de ejercicio (como el de flexibilidad, equilibrio y yoga) que cuentan con una base de evidencia menor comparados con otros, como el entrenamiento contra resistencia, y con frecuencia los ensayos son de menor calidad. También, hay evidencia limitada actualmente acerca de cuáles subgrupos de personas con OA de cadera o rodilla responden mejor al ejercicio. Por último, la descripción incompleta de las intervenciones de ejercicio en las cuales se fundamentan las recomendaciones y pautas clínicas (Bartholdy et al., 2019) puede hacer que su reproducción en la práctica clínica sea un desafío.

3. Papel del ejercicio en la OA de cadera/rodilla

El ejercicio y la actividad física se consideran componentes esenciales del manejo basado en la evidencia para todas las personas con OA de cadera o rodilla (Overton et al., 2022). Se puede definir la actividad física como “cualquier movimiento corporal generado por los músculos esqueléticos, que produce un gasto de energía” (Caspersen et al., 1985). Así, la actividad física se refiere a todo el movimiento planificado o fortuito, incluido el que ocurre durante la vida diaria, el ocio, el deporte, el transporte y las tareas ocupacionales. El ejercicio es “un subconjunto de actividades físicas planificadas, estructuradas y repetitivas” con la meta de mejorar o mantener la aptitud física (Caspersen et al., 1985).

Al igual que la mayoría de las personas adultas, las personas que sufren de OA de cadera o rodilla no son lo suficientemente activas físicamente. Una revisión sistemática encontró que solamente 48% de las personas con OA de rodilla o cadera alcanza ≥ 7000 de pasos/día (Wallis et al., 2013); los datos de la Iniciativa de Osteoartritis (EE.UU.) revelan que más de 50% de los hombres y casi 80% de las mujeres que padecen OA de rodilla o que corren riesgo de padecerla no realizan al menos 150 minutos de actividad física de moderada a vigorosa cada semana (Chang et al., 2020). La actividad física insuficiente podría conducir a la pérdida de fuerza muscular, la cual, a su vez, podría exacerbar los síntomas de OA, disminuir la capacidad funcional y aumentar el riesgo de cambios estructurales en la articulación propiamente dicha.

También, es posible que la pérdida de fuerza muscular contribuya a la disminución de la actividad física desde un inicio. Alguna evidencia de baja calidad sugiere que la fuerza muscular de los extensores inferiores de la rodilla está relacionada con la incidencia de OA de rodilla sintomática y radiográfica (Øiestad et al., 2022), lo cual conduce a la especulación de que el aumento de la fuerza de los músculos extensores de la rodilla en personas adultas podría ayudar a prevenir la OA de rodilla. En las personas con OA de rodilla ya establecida, una menor fuerza de extensores de rodilla está asociada con un riesgo aumentado de que el dolor empeore y que la función física disminuya (por ejemplo, la capacidad de caminar), aunque no necesariamente se asocia con cambios estructurales (Culvenor et al., 2017).

La actividad física insuficiente puede contribuir a las comorbilidades en personas con OA de cadera/rodilla. Dos de cada tres personas con OA (en cualquier articulación) padecen de al menos una condición médica comórbida crónica adicional (Swain et al., 2019); las más comunes incluyen hipertensión, dislipidemias, dolor de espalda, problemas de la tiroides y depresión. La multimorbilidad es común, pues alrededor de una cuarta parte de las personas con OA sufren de tres comorbilidades o más (Swain et al., 2019). Además, el sobrepeso y la obesidad son factores bien establecidos tanto para la incidencia como la progresión de la OA de rodilla (King et al., 2013). Las personas con OA (en cualquier articulación) tienen un riesgo elevado de muerte por enfermedades cardiovasculares (Veronese et al., 2016) y existe cada vez más evidencia de que la OA de rodilla, sea sintomática o radiográfica, aumenta el riesgo de muerte por todas las causas (Wang et al., 2021). Usando modelos matemáticos, se estima que, en los EE.UU., si tan solo 20% de la población con OA de rodilla que es inactiva pasara a ser activa, se podrían evitar potencialmente 95 920 casos de cáncer, 222 413 de enfermedades cardiovasculares y 214 725 de diabetes mellitus (Losina et al., 2020).

La conducta sedentaria y la actividad física insuficiente pueden conducir a un riesgo aumentado de caídas y de lesiones asociadas a las caídas, particularmente en personas con OA de rodilla (Deng et al., 2021). La probabilidad de caerse aumenta conforme más alto es el número de articulaciones de cadera o rodilla que están afectadas por OA sintomática. En comparación con las personas que no padecen de OA de rodilla o cadera, aquellas que tienen una articulación con OA de cadera o rodilla sintomática tienen una probabilidad 53% más alta de caerse; aquellas que tienen 2 articulaciones con OA tienen una probabilidad 74% más alta, y aquellas con 3 a 4 articulaciones de cadera o rodilla con OA, una probabilidad 85% mayor (Doré et al., 2015). Tanto el equilibrio dañado como la debilidad muscular, la presencia de comorbilidades y un número mayor de articulaciones sintomáticos, son factores de riesgo de caídas en personas que padecen de OA de rodilla (Manlapaz et al., 2019).

4. Tipos de ejercicio

Muchos tipos diferentes de ejercicio pueden ayudar a las personas con OA de cadera o rodilla. Los beneficios típicamente incluyen mejorías en el dolor articular, en la funcionalidad física y en la calidad de vida en lo que a salud se refiere (Goh et al., 2019); estos cambios se mantienen hasta 6 meses después de interrumpir un programa específico (Kraus et al., 2019). A pesar de que existen mucho menos ensayos clínicos de ejercicio para OA de cadera (en comparación con los de OA de rodilla), una revisión Cochrane sobre aquellos reportó mejorías inmediatas en el dolor y la funcionalidad física con ejercicio en tierra firme, los cuales seguían siendo evidentes entre 3 y 6 meses después (Fransen et al., 2014). Existe evidencia limitada pero emergente que sugiere que una intervención de ejercicio puede reducir en un 44% la necesidad de artroplastia 6 años después en personas con OA de cadera (Svege et al., 2015); en personas con OA de rodilla, la puede reducir en un 68% a 2 años (Skou et al., 2018a).

Ahora bien, el ejercicio puede ser supervisado (grupal o individual), no supervisado o en una combinación de métodos; sin embargo, los beneficios clínicos parecen ser mayores cuando el ejercicio se hace bajo la supervisión de un profesional de la salud (Juhl et al, 2013). Tanto los ejercicios acuáticos como los terrestres son efectivos (Kraus et al., 2019), pero se debe resaltar que los acuáticos pueden aprovechar los beneficios de la flotabilidad, disminuyendo el impacto articular y ofreciendo una opción de ejercicio viable para quienes hallan que los ejercicios terrestres son muy difíciles o dolorosos. A pesar de que los metaanálisis muestran tamaños de efecto generalmente entre pequeños a moderados sobre el dolor y la funcionalidad física, los beneficios alcanzados con el ejercicio parecieran ser similares a los que se observan con los medicamentos analgésicos comunes (Henriksen et al., 2016). Es también importante notar la existencia de muchos otros beneficios del ejercicio más allá de los analgésicos; varios de ellos se revisan a continuación.

Ejercicio aeróbico (cardiovascular)

El ejercicio aeróbico (el cual típicamente involucra la caminata, carrera, ciclismo o natación) apunta al aumento de la aptitud cardiovascular. El ejercicio aeróbico de bajo impacto, al ser más suave e imponer menos estrés en las articulaciones (como caminar, andar en bicicleta o nadar) podría ser el mejor para aquellas personas que padecen de OA de cadera o rodilla, en vez de actividades de alto impacto que involucran correr o saltar. La caminata es una opción popular, pues es sencillo ponerla en práctica para la mayoría de las personas con OA de cadera o rodilla, se puede practicar en gran variedad de superficies, contextos y ambientes (ya sea bajo techo, al aire libre, en el agua) y se puede practicar en forma individual o grupal.

Aquellas personas con OA de rodilla deberían tener como objetivo caminar al menos 6000 pasos diarios, ya que las investigaciones muestran que esto puede prevenir la disminución de la velocidad de la marcha y de la funcionalidad física en las tareas cotidianas en el futuro (White et al., 2014). El ejercicio aeróbico mejora la aptitud cardiovascular en las personas con OA de cadera o rodilla combinada con artritis inflamatoria (Osthoff et al., 2018a), además de mejorar tanto el dolor como la funcionalidad física en quienes sufren de OA de rodilla (Juhl et al, 2013). La marcha aeróbica, combinada con el ejercicio contra resistencia a lo largo de 18 meses, puede producir una pérdida de peso moderada (aproximadamente 1.8 kg o 2% del peso corporal) en personas con OA de rodilla y sobrepeso u obesidad (Messier et al., 2013).

Para que ocurra una disminución en el dolor, es necesario que la pérdida de peso sea de 5-10% de la masa corporal (Chu et al., 2018), por lo cual, se debería combinar el ejercicio con intervenciones dietéticas, de modo que se logre el máximo posible de pérdida de peso (Messier et al., 2013). De todos los tipos de ejercicio para OA de cadera o rodilla, el aeróbico es posiblemente el más adecuado para mejorar objetivamente el rendimiento físico (por ejemplo, parámetros de marcha o caminata) y es uno de los más efectivos para reducir el dolor articular, al menos en el corto plazo (Goh et al., 2019). Para personas con OA de cadera o rodilla que tienen sobrepeso u obesidad, el ejercicio aeróbico podría ser particularmente apropiado para ayudar con la pérdida de peso.

Ejercicio contra resistencia (de fuerza)

Para la osteoartritis de cadera o rodilla, el entrenamiento contra resistencia debería enfocarse en aquellos grupos musculares de las extremidades inferiores apropiados para las articulaciones afectadas (a saber, flexores, extensores, abductores, adductores y rotadores de cadera, así como flexores y extensores de rodilla y músculos de las pantorrillas); también deben tomar en cuenta las limitaciones individuales (Holden et al., 2020). Existen metaanálisis que confirman cómo el entrenamiento contra resistencia aumenta la fuerza muscular (Osthoff et al., 2018a) y mejora el dolor, la funcionalidad física, los puntajes objetivos de rendimiento y la calidad de vida (Goh et al., 2019; Juhl et al., 2013). En las personas con OA de rodilla, el entrenamiento contra resistencia que involucra los músculos de la cadera además de los cuádriceps mejora la funcionalidad de la marcha más que aquel que se enfoca solamente en estos últimos (Hislop et al., 2020). La evidencia reciente también sugiere que el entrenamiento contra resistencia es el más beneficioso para mejorar la salud mental y los síntomas depresivos en las personas que padecen de OA de rodilla (Hall et al., 2021), en comparación con ejercicio aeróbico, de mente-cuerpo y de estiramientos. Un ensayo clínico aleatorizado reciente de excelente calidad sugiere que el entrenamiento contra resistencia de alta intensidad (75-90% 1RM) no disminuye el dolor de rodilla ni las fuerzas de compresión, en comparación con el entrenamiento de fuerza de baja intensidad (30-40% 1RM) o con la atención control a lo largo de 18 meses, en personas con OA de rodilla (Messier et al., 2021).

Ejercicios de flexibilidad (estiramiento)

El objetivo de los ejercicios de flexibilidad es aumentar el rango de movimiento articular y la maleabilidad muscular. Dos ensayos clínicos de baja calidad, con tamaños de muestra pequeños de personas con OA de rodilla, sugieren que los ejercicios de estiramiento por sí solos podrían aliviar el dolor en comparación con no hacer ejercicio (Luan et al., 2022). Asimismo, una limitada evidencia sugiere que el estiramiento, en combinación con ejercicio contra resistencia o con ejercicios aeróbicos, no cambia la flexibilidad en personas que padecen de OA en cadera o rodilla (Osthoff et al., 2018a). En vista de que existe evidencia más amplia y robusta y que, además los beneficios derivados del ejercicio aeróbico y contra resistencia son más generalizados, los profesionales de la salud deberían darle prioridad a estas dos formas de ejercicio por encima de los estiramientos en pacientes de OA de cadera o rodilla.

Ejercicio neuromotor (neuromuscular)

El ejercicio neuromotor, que típicamente se realiza en posiciones funcionales cargando con el peso corporal, incorpora destrezas motrices como equilibrio, coordinación, agilidad y propiocepción. Las investigaciones que evalúan los efectos del ejercicio neuromotor en la OA de cadera o rodilla son escasas, y no está claro si el rendimiento neuromotor puede mejorar como resultado de este tipo de ejercicio (Osthoff et al., 2018a). En vista de que los ejercicios de equilibrio pueden disminuir la tasa de caídas en adultos mayores en un 23% (Sherrington et al., 2020), se justifica la inclusión explícita del equilibrio en un programa de ejercicio para personas con OA de cadera o rodilla que tienen un historial de caídas o en las cuales se ha identificado un riesgo aumentado de caídas. Se debe resaltar además que el yoga y el Tai Chi (mencionados a continuación) incorporan elementos de ejercicio neuromotor.

Ejercicio mente-cuerpo

El ejercicio mente-cuerpo, como el yoga y el tai chi, combina el movimiento del cuerpo, la concentración mental y la respiración controlada con el objetivo de aumentar la fuerza, el equilibrio, la flexibilidad y la salud en general. La evidencia actual, a menudo fruto de investigaciones de baja calidad, sugiere que el ejercicio mente-cuerpo podría ser de los tipos más efectivos para mejorar la funcionalidad física autorreportada y para disminuir el dolor articular en la OA de cadera o rodilla (Goh et al., 2019).

Específicamente, se ha demostrado que el tai chi beneficia moderadamente el dolor, la funcionalidad física y la rigidez en personas con OA, en cualquier articulación (Chen et al., 2016). La evidencia relacionada al yoga es, en cierto modo, contradictoria: una revisión sistemática sugiere que solamente existe evidencia de baja calidad sobre las mejorías en el dolor, la funcionalidad física y la rigidez en comparación con grupos control, ya sea que se ejercitan o no (Lauche et al., 2019); por su parte, un nuevo ensayo controlado aleatorizado en 212 personas con OA de rodilla mostró que un programa no supervisado de yoga en línea mejoró la funcionalidad física pero no el dolor de rodilla comparado con la educación en línea (Bennell et al., 2022a).

5. Recomendaciones para la actividad física

Para las personas adultas y adultas mayores, la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization [WHO], 2020) recomienda al menos 150-300 min semanales de actividad física aeróbica de intensidad moderada, o al menos 75-150 min semanales de actividad de intensidad vigorosa, acompañada del fortalecimiento muscular (por lo menos dos días semanales) para beneficios adicionales para la salud. En personas con OA de rodilla o cadera, es mejor realizar alguna actividad física que no hacer nada; los beneficios para la salud se pueden obtener aun si no se alcanza a cumplir con las recomendaciones. A las personas con OA de cadera o rodilla se les debe recomendar que inicien con pequeñas cantidades de actividad física y que aumenten gradualmente la frecuencia, intensidad y duración conforme pasa el tiempo (WHO, 2020). Los profesionales de la salud que trabajan con pacientes para quienes es difícil alcanzar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud deberían intentar, como mínimo, alcanzar 45 minutos semanales de actividad física moderada o vigorosa, ya que las investigaciones en personas adultas que presentan síntomas de dolor o rigidez en el tren inferior muestran que este nivel de actividad física predice una funcionalidad física mejorada o sostenida después de dos años (Dunlop et al., 2017).

La Liga Europea Contra el Reumatismo (European League Against Rheumatism) ha reconocido que las recomendaciones de actividad física para la salud pública podrían ser difíciles de alcanzar para las personas con OA de cadera o rodilla, por lo cual desarrollaron diez recomendaciones específicas para esta población, como se evidencia en la Tabla 1 (Osthoff et al., 2018b). Estas enfatizan la responsabilidad de todos los profesionales de la salud de promover la actividad física general, consistente con las recomendaciones de salud pública, como un componente integral del tratamiento a lo largo del proceso de la enfermedad osteoartrítica.

Cuando estos profesionales clínicos les recomiendan a las personas con OA que sean más activas físicamente, es más probable que sus pacientes aumenten los niveles de actividad física (Osthoff et al., 2018b). Los profesionales de la salud deben desarrollar un plan centrado en el paciente, en coordinación con cada uno, para aumentar la participación semanal en actividades físicas moderadas o vigorosas. El sedentarismo aumentado está relacionado con una funcionalidad física más pobre en personas adultas con OA de rodilla (Lee et al., 2015), independientemente del tiempo que se dedica a la participación en actividad física moderada o vigorosa; por esa razón, los profesionales de la salud deberían animar a estos pacientes a disminuir lo más posible el tiempo que pasan en actividades y posturas sedentarias.

Tabla 1.

Recomendaciones de actividad física de la Liga Europea Contra el Reumatismo (European League Against Rheumatism) para personas con osteoartritis (OA) de cadera o rodilla

Fuente: Osthoff et al. (2018b).

6. Recomendaciones para la prescripción del ejercicio

El ejercicio para la OA de cadera o rodilla debería conformarse a los principios de prescripción del ejercicio FITT-VP del Colegio Americano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine [ACSM], 2021). En personas con OA de rodilla, las ganancias de fuerza son máximas cuando se prescribe el ejercicio de acuerdo con las recomendaciones del ACSM para el entrenamiento contra resistencia (Bartholdy et al., 2017). En aquellas personas con OA de cadera, el ejercicio solamente logra disminuir el dolor cuando la dosis cumple con las recomendaciones del ACSM para la aptitud cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la flexibilidad (Moseng et al., 2017). Los principios FITT-VP incorporan la frecuencia (qué tan seguido se debe uno ejercitar), la intensidad (qué tan fuerte debe ser el ejercicio), el tiempo (cuánto debe prolongarse el ejercicio), el tipo (la modalidad del ejercicio), el volumen (cantidad total de ejercicio) y la progresión (cómo debe avanzar el programa de ejercicio). La Tabla 2 resume estos principios para el ejercicio cardiovascular, contra resistencia, de flexibilidad y de neuromotricidad en adultos sanos. Estos principios, también, se aplican a todas las personas con OA de cadera o rodilla, sin importar la edad o la gravedad de la enfermedad.

Cualquier prescripción de ejercicio (incluyendo la dosificación) debería estar dentro de la capacidad de ejecución de cada persona. Es bastante normal que las personas con OA de cadera o rodilla experimenten alguna incomodidad articular con el ejercicio, en especial cuando este se realiza en posiciones en que se carga con el peso corporal. Los profesionales del ejercicio podrían temer agravar el dolor: los datos sugieren que 83% de los fisiólogos del ejercicio acreditados prescriben ejercicio “no doloroso” siempre o casi siempre para los casos de OA de rodilla (Ram et al., 2020). No existe evidencia que respalde la idea de que ejercitarse con niveles tolerables de dolor articular sea dañino; de hecho, los programas de ejercicio en los cuales se permite o se promueve que haya dolor podrían ser más beneficiosos para la disminución de este a corto plazo, cuando la persona padece de desórdenes crónicos osteomusculares, en comparación con los ejercicios libres de dolor (Smith et al., 2017). Posiblemente, ejercitarse con algo de dolor o incomodidad podría ayudar a disminuir el escape al miedo, la kinesofobia y la tendencia a hacer de todo una catástrofe; también, podría aumentar la autoeficacia.

Durante el ejercicio, el dolor articular debería mantenerse dentro de un espectro considerado tolerable por cada individuo; los profesionales quizás prefieran aconsejar a sus pacientes que consideren ejercitarse en un momento del día en que los niveles de dolor estén típicamente en su punto más bajo. El monitoreo del dolor durante el ejercicio con escalas numéricas simples o analógicas visuales puede ser útil (Skou et al., 2018a). A pesar de que cada persona debería determinar un nivel personalmente “aceptable”, los puntajes de dolor de 5 o menos en una escala de 10 puntos son tolerables durante el ejercicio con OA de cadera o rodilla (Skou et al., 2018b). Un aumento en el dolor articular inmediatamente posterior al ejercicio no debería sorprender; sin embargo, algunas investigaciones muestran que la magnitud de los brotes de dolor agudo, provocados por el ejercicio, disminuyen conforme aumenta el número de sesiones de ejercicio (Sandal et al., 2016). Un método simple para valorar si una persona con OA de cadera o rodilla se excedió con el ejercicio es tomar en cuenta que cualquier aumento en el dolor articular, a partir de niveles habituales, debería regresar a la normalidad en 24 horas o menos después del ejercicio (Skou et al., 2018b). Si el dolor se mantiene elevado más allá de este tiempo, el profesional debería revisar el programa de ejercicio y modificarlo según proceda.

Es importante que los profesionales estén conscientes de la posibilidad que tiene el ejercicio de agravar el dolor en otros sitios, como la parte baja de la espalda o los pies. La OA de cadera a menudo va acompañada de dolor de cintura; es importante asegurarse de que cualquier programa de ejercicio para la cadera no exacerbe los problemas en la espalda baja. Por esta razón, los profesionales deberían estar siempre atentos a la posibilidad de agravar el dolor articular (en el sitio de la OA o en otras áreas del cuerpo) al escoger posiciones para el ejercicio, la carga o resistencia y la dosis de los programas. Estos deberían siempre ser individualizados, hechos a la medida de las necesidades y sintomatología de cada persona.

También, es importante que cada profesional reconozca y tome en cuenta la heterogeneidad de la población con OA de cadera o rodilla al seleccionar una modalidad o programa de ejercicio. Cada persona típicamente presentará sus propios problemas específicos asociados a la OA; por ejemplo, mientras una persona podría experimentar inestabilidad de la rodilla, otra podría tener problemas para subirse y bajarse del automóvil; también, tendrán sus propias metas para la terapia de ejercicio (por ejemplo, una persona podría querer fortalecerse mientras que otra quizás quiera poder caminar distancias más largas). Por lo tanto, y a manera de ejemplo, un programa o modalidad de ejercicio que podría ser apropiado para una mujer pensionada de 75 años de edad con OA de rodilla y obesidad podría no ser apropiada para un hombre activo de 50 años con OA de cadera que tiene empleo como carpintero.

7. Cómo optimizar la adherencia al ejercicio

Los beneficios clínicos del ejercicio en las personas con OA de cadera o rodilla podrían disminuir con el tiempo si la adherencia al ejercicio cae, por lo cual, la promoción de esta fidelidad es un reto clínico que enfrentan a menudo los profesionales del ejercicio (Teo et al., 2020). La participación en el ejercicio se ve influenciada por una compleja variedad de factores (Dobson et al., 2016), entre los cuales están los factores físicos, personales, sociales y ambientales. Las barreras que enfrentan las personas con OA de cadera o rodilla para ejercitarse pueden incluir dolor articular, discapacidad física, experiencias negativas con el ejercicio, creencias erróneas o mala información, falta de motivación y apoyo profesional inadecuado. Es importante que cada profesional entienda y tome en cuenta, especialmente, aquellas barreras relacionadas con el entorno ambiental y los recursos, como los costos económicos del ejercicio, la accesibilidad, el clima, el equipo (Dobson et al., 2016), así como las creencias acerca de las consecuencias del ejercicio y sobre la propia capacidad de ejercitarse (Tabla 3).

La Tabla 4 esboza una lista de verificación con los factores que cada profesional debería contemplar junto a cada paciente con OA de rodilla o cadera al prescribir su programa de ejercicio, con la cual puede ayudarse para identificar a aquellas personas con un riesgo aumentado de pobre adherencia al ejercicio. Es importante que los profesionales revisen la adherencia en cada cita, aunque no existe un método por excelencia para este monitoreo, pueden utilizar preguntas orales o pedirle a la persona que registre su participación o adherencia en calendarios, bitácoras, aplicaciones para dispositivos electrónicos, diarios o por medio de dispositivos portátiles, por ejemplo, conteo de los pasos diarios.

La Tabla 3 presenta algunas estrategias recomendadas que los profesionales podrían contemplar si se topan con problemas de adherencia a la actividad física programada: el apoyo del profesional del ejercicio es importante para ayudar a las personas tanto a participar de él como a apegarse (Dobson et al., 2016). Existe evidencia para sugerir que las “sesiones de empuje” con un profesional o el abordaje conductual graduado (en el cual la actividad se va incrementando poco a poco en el tiempo) podrían ser de ayuda (Nicolson et al., 2017). Una alianza terapéutica fuerte y positiva puede mejorar los resultados de los tratamientos para el dolor osteomuscular crónico, incluido el ejercicio (Kinney et al., 2020).

Varias acciones concretas pueden ayudar a promover la adherencia al ejercicio: ponerse de acuerdo sobre las metas del ejercicio, ofrecer una comunicación clara y retroalimentación positiva, mostrar un interés genuino, fomentar la confianza en el profesional, cultivar el sentido de auto empoderamiento y desarrollar planes de atención individualizada. También, es importante que los médicos clínicos tengan muy presente el lenguaje que utilizan para describir la OA y el papel del ejercicio en su manejo de la enfermedad, cuando se comunican con sus pacientes (Behera y Bunzli, 2022), ya que la terminología como “desgaste y deterioro” o “hueso con hueso” pueden reforzar los conceptos erróneos acerca de la OA, además de perpetuar la creencia de que las personas tienen muy poco control sobre los síntomas y desmotivarlos en cualquier intención de involucrarse en estrategias efectivas de autoayuda tales como el ejercicio.

8. Consideraciones especiales: la seguridad del ejercicio en personas con OA de cadera o rodilla

Las personas con OA de cadera o rodilla (y, algunas veces, los profesionales de la salud) podrían temer que el ejercicio no sea seguro para su articulación. Sin embargo, las investigaciones sugieren que el ejercicio de bajo impacto, como ciclismo, natación, caminata, y con una duración de 3 a 30 meses sí es seguro para la mayoría de los adultos mayores con dolor de rodilla o con osteoartritis (Quicke et al., 2015). Ciertamente, pueden ocurrir eventos adversos leves hasta en una cuarta parte de los participantes en programas de ejercicio; estos, normalmente, involucran dolor muscular o aumentos temporales o leves en el dolor articular (Quicke et al., 2015). Mientras la evidencia actual es incierta en lo que concierne a la seguridad del ejercicio de alto impacto (Kraus et al., 2019), un estudio longitudinal sugiere que la carrera está relacionada con mejorías en el dolor de rodilla sin aumentar el deterioro estructural en personas mayores de 50 años con osteoartritis de rodilla (Lo et al., 2018).

Conforme a la limitada investigación disponible actualmente, la cual tiende a ser de baja calidad, pareciera que el ejercicio es seguro para el cartílago articular. Algunos estudios de imagenología por resonancia magnética sugieren que el ejercicio que impone una carga sobre la articulación de la rodilla no es dañino para el cartílago articular en las personas con riesgo de OA de rodilla o que ya la padecen, esto a pesar de que, como ya se indicó, la calidad de la evidencia es pobre (Bricca et al., 2019a). Estos hallazgos están respaldados por investigaciones que muestran que el ejercicio no aumenta la concentración de marcadores biológicos asociados al recambio y a la inflamación del cartílago, lo cual sugiere que el ejercicio no es perjudicial (Bricca et al., 2019b).

Además, los datos sugieren que un máximo de 10 000 pasos diarios de actividad física no aumentan el riesgo de progresión en las imágenes de resonancia magnética en las personas que padecen de OA de rodilla (Kraus et al., 2019), aunque podría existir un riesgo aumentado si se superan los 10 000 pasos/día. Si bien es cierto que la carrera tiene algunos efectos inmediatos sobre el cartílago de la rodilla, estos parecieran ser transitorios (quizás debido a la dinámica natural de fluidos); hay evidencia moderada que sugiere que correr no conduce a nuevas lesiones del cartílago (Khan et al., 2022). En conjunto, la evidencia actual no muestra que el ejercicio aumente el riesgo de progresión estructural en personas con OA de rodilla ya establecida.

Dadas las altas tasas de comorbilidad observadas en las personas con OA de cadera o rodilla (Swain et al., 2019), se recomienda a los profesionales del ejercicio que examinen a cada persona antes de prescribirle un programa de ejercicio, para identificar a quienes podrían sufrir de un evento cardiovascular relacionado con el esfuerzo. Las personas en situación de riesgo deberían recibir autorización médica antes de realizar ejercicio de intensidad moderada a vigorosa o antes de aumentar la intensidad de su programa. Es posible que algunas personas no puedan hacer ejercicio de forma segura hasta que el profesional de la salud indicado haya tratado adecuadamente su enfermedad. Los profesionales deberían utilizar el sistema de tamizaje pre-ejercicio para adultos de la organización Exercise & Sports Science Australia (https://www.essa.org.au/Public/ABOUT_ESSA/Pre-Exercise_Screening_ Systems.aspx) o el algoritmo de detección previa a la participación para efectos de tamizaje para el ejercicio del ACSM (ACSM, 2021).

Tabla 4

Lista de verificación adaptada para profesionales del ejercicio, para la detección de factores individuales que podrían indicar un potencial de menor adherencia al ejercicio, en personas con osteoartritis de cadera o rodilla

Fuente: Ritschl et al. (2021).

9. Uso de tecnología para ayudar en la administración del ejercicio

Las tecnologías digitales para la salud ofrecen oportunidades para mejorar la atención de las personas con OA de rodilla. Los dispositivos portátiles que usan los consumidores (Brickwood et al., 2019), así como las intervenciones que utilizan teléfonos inteligentes, incluidas las aplicaciones y los mensajes de texto (Feter et al., 2019), pueden ser efectivos para aumentar la cantidad de actividad física en personas adultas. Los dispositivos portátiles les ofrecen a los profesionales del ejercicio y a las personas con OA de cadera o rodilla un método accesible y de bajo costo para ejercer un control de marcadores de actividad física. En particular, se pueden medir con facilidad los pasos diarios para que los profesionales los utilicen con el propósito de establecer líneas de referencia del nivel de actividad física habitual o determinar metas de actividad física de común acuerdo con cada persona. El acceso a los profesionales del ejercicio puede ser complicado para muchas personas con OA de cadera o rodilla; los modelos de atención digitales o de telesalud pueden ayudar a superar las barreras (Bennell et al., 2022b; Nelligan et al., 2021). Una revisión sistemática reciente evaluó la eficacia de las intervenciones de ejercicio a distancia para la osteoartritis de rodilla mediante métodos en línea, por teléfono, SMS o aplicaciones para dispositivos inteligentes (McHugh et al., 2022).

Aunque la evidencia es limitada, los estudios que utilizaron un punto de comparación activo indicaron que la magnitud del alivio del dolor con programas de ejercicio a distancia es similar a la obtenida con la atención presencial. Por lo tanto, los profesionales pueden considerar modelos de telesalud para la prestación de servicios a personas a las que les resulta difícil recibir atención presencial. La investigación en personas con problemas osteomusculares también sugiere que los sistemas basados en Internet y en aplicaciones para la programación/prescripción del ejercicio pueden mejorar la adherencia a este al realizarse en casa sin supervisión, en comparación con la utilización de instrucciones impresas en papel (Bennell et al., 2019; Lambert et al., 2017). Las intervenciones digitales (SMS, teléfono, Internet o aplicaciones) también parecieran ser eficaces para mejorar la adherencia al ejercicio en personas con enfermedades osteomusculares luego de 1-6 meses de seguimiento (Zhang et al., 2022).

10. Evaluación y seguimiento de los resultados del ejercicio

La Sociedad Internacional para la Investigación en Osteoartritis (Osteoarthritis Research Society International) recomienda que las intervenciones de ejercicio se supervisen utilizando resultados que evalúen los efectos del dolor, la funcionalidad física y la evaluación global del paciente. Los profesionales pueden elegir entre una variedad de resultados comunicados por los pacientes o medidas de rendimiento físico para elegir lo que se adapte al contexto de su práctica y sea factible de administrar, por ejemplo, tomando en cuenta el tiempo, espacio y recursos necesarios (Tabla 5). El dolor puede medirse fácilmente mediante autoinforme, utilizando medidas de resultados sencillas comunicadas por el paciente, como una escala de valoración numérica o una escala analógica visual. Aunque la funcionalidad física también puede medirse mediante autoinforme utilizando cuestionarios específicos de la enfermedad, la Sociedad Internacional para la Investigación en Osteoartritis ha recomendado un conjunto de pruebas para las personas con OA de cadera/rodilla basadas en el rendimiento, las cuales son adecuadas para fines clínicos (https://oarsi.org/research/physical-performance-measures); entre ellas, están la prueba de la silla de 30 segundos, la marcha rápida de 40 m, la prueba de subir escaleras, la prueba cronometrada de subir y bajar o la caminata de 6 minutos.

11. Resumen

La OA de cadera y de rodilla es una causa principal de la carga por discapacidad a nivel mundial; el ejercicio es un componente central de la atención recomendada para las personas que la padecen. Muchas personas con OA de cadera o rodilla no son lo suficientemente activas como para cumplir con las recomendaciones de actividad física para una buena salud. El ejercicio puede mejorar el dolor articular, la funcionalidad física y la calidad de vida; además, podría retrasar la necesidad de una cirugía de reemplazo articular. Se debe animar a las personas con OA de cadera o rodilla a ser tan físicamente activas como les sea posible, con el propósito de reducir al mínimo el riesgo de deterioro funcional a lo largo del tiempo. Existen muchas barreras para el ejercicio en las personas que padecen de OA de cadera o rodilla. Los profesionales del ejercicio tienen la responsabilidad de supervisar a sus clientes y conversar sobre la adherencia al ejercicio, además de recomendar estrategias que les permitan superar los obstáculos que enfrentan, de manera que los resultados del ejercicio puedan ser los óptimos.

Información de financiamiento: RSH cuenta con el apoyo de una beca de investigación (Senior Research Fellowship #1154217) del Consejo de Investigación Médica y Salud Nacional (National Health and Medical Research Council, NHMRC). MH tiene el respaldo de una beca de investigador para líderes emergentes nivel 1 (Investigator Grant Emerging Leadership Level 1 #1172928) del NHMRC. KLB tiene el respaldo de una beca de investigador para líderes emergentes nivel 2 (Investigator Grant Leadership Level 2 #1174431) del NHMRC.

Declaración de conflictos de interés: Los autores no tienen conflictos que deben declarar

Agradecimientos: Los autores reconocen agradecidos la valiosa retroalimentación recibida de los revisores y del Comité de Publicaciones de la ESSA.

Traduccción al español: este manuscrito fue traducido al español por Luis Fernando Aragón V., Ph.D., FACSM. Centro de Investigación en Ciencias del Movimiento Humano, Universidad de Costa Rica.

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Notas

Información adicional

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