Índice de sobrecarga hídrica en niños con sepsis severa y shock séptico

Fluid overload index in children with severe sepsis and septic shock

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La incidencia de la sepsis grave y shock séptico varía entre el 20 y el 30% en la mayoría de las unidades de terapias intensivas pediátricas (UTIP) y es una de las causas principales de mortalidad ¹.

Uno de los pilares del tratamiento del shock séptico, para aumentar el volumen sistólico, es la fluidoterapia, y de esta forma, el gasto cardíaco del paciente como medida inicial de reanimación ^{2- 4}. Sin embargo el balance de líquidos aportados ? al 10% del peso corporal o Índice de Sobrecarga Hídrica (ISCH), se asocia con disfunción orgánica, mortalidad, estancia en UTIP, duración de la Ventilación Mecánica (VM) y uso de Terapia de Remplazo Renal (TRR) ^{5- 8}.

Esta investigación aportará conocimiento respecto a la fluidoterapia en niños con shock séptico, llenando el vacío que existe respecto al ISCH y sus posibles efectos negativos en los pacientes. El presente estudio pretende determinar el ISCH en pacientes con shock séptico admitidos en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica(UTIP) del Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel (HNMAV), y sus principales asociaciones en función de mortalidad y estancia hospitalaria.

Se realizó un estudio de tipo observacional y descriptivo, en 49 niños internados con shock séptico en la UTIP del HNMAV, utilizando para ello un muestreo aleatorizado de todos los ingresos, se calculó para tal efecto un tamaño muestral de 50 pacientes; excluyendo aquellos con cardiopatías congénitas, enfermedad conocida renal o hepática, los reanimados con líquidos o agentes vasopresores fuera del hospital y los fallecidos antes de las 72 horas de su admisión. Se dividieron los pacientes en dos grupos según el ISCH: > al 10% o <10%, para su análisis posterior.

Se estableció el ISCH de acuerdo a la siguiente fórmula: Índice de Sobrecarga hídrica = ((total de líquidos ingresados - total del líquido de egresados) / peso corporal de ingreso x 100), asumiéndose como punto de corte el Índice de Sobrecarga hídrica > al 10% registrado hasta el tercer día de internación del paciente en UTIP. Se determinó el puntaje del Score de Disfunción Orgánica Logística Pediátrica (PELODS) de acuerdo a valores preestablecidos el mismo se estableció al 3er día del estudio, el mismo que se comparó con el índice de sobrecarga hídrica, para ver la relación de disfunción orgánica.

En el análisis estadístico se utilizó la versión 23.0 del programa SPSS Statistics® El análisis descriptivo incluyó comparación de medias para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas con test de Chi square y de U de Mann-Whitney, para este último se realiza la determinación de la normalidad de la muestra utilizando un test de t Student.

El 2016 se internaron en UTIP durante 254 pacientes, 49 de ellos con shock séptico, fueron excluidos 9 por criterios del presente trabajo, quedando 40 para el estudio, se los dividió en dos grupos: ISCH >10% 22 pacientes y ISCH<10% 18 pacientes, los cuales fueron grupos con características comparables ( Tabla 1).

Tabla 1
Distribución por edad, sexo, foco infeccioso, comorbilidades de los grupos de estudio Índice de sobrecarga hídrica (ISCH) < y > a 10%

Con relación a la administración de soluciones cristaloides, coloides y hemoderivados se administraron en un volumen de 161ml a 7 700 ml con una media de 2 121ml en el grupo ISCH> al 10% y un volumen de 312 ml a 2 949 ml con una media de 499 ml en el grupo ISCH < al 10%. Llegándose a determinar una relación significativa entre la administración de soluciones cristaloides, coloides y hemoderivados e ISCH (p=0,004).

La Solución Fisiológica(SFL) al 0,9% fue administrada en el 85% (n=34) del total de los pacientes (n=40) y Ringer lactato en el 45%(n=18)). A los pacientes con ISCH > al 10% se administró una media de 891ml de SFL 0,9%, y 366,6ml en pacientes con ISCH <10%. De Ringer lactato (RL) una media de 381,4ml en los pacientes con ISCH >10%, y 161ml en pacientes con ISCH <10%, con relación al ISCH no se observa diferencias estadísticamente significativas entre soluciones cristaloides (p=0,28). ( Tabla 2).

Tabla 2
Administración de soluciones cristaloides - ISCH

La administración de coloides se observa en el 65% (n=26) de los pacientes; siendo la albumina al 5% utilizada en 25 pacientes y las gelatinas en 4. En los pacientes con ISCH >10% se administró una media de 390,5 ml de coloides, y 159,6 ml en el grupo ISCH<10%; teniendo en relación al ISCH una diferencia significativa (p=0,02) ( Tabla 3).

Tabla 3
Administración de coloides - ISCH

La administración de hemoderivados (transfusión de glóbulos rojos y plasma fresco congelado) administrados en un 80%(n=32) de los pacientes; la transfusión de CGR rojos se la realizo en el 75% (n=30) de los casos y PFC en el 52,5% (n=21). En pacientes con ISCH > 10% recibieron una media de 325,7 ml de CGR y 289,84 ml de PFC; mientras los pacientes con ISCH <10% una media de 89,86 ml de CGR y 57,7 ml de PFC, mostrando ambos grupos diferencias estadísticamente significativas (p=0,002 para CGR y p=0,09 para PFC) ( Tabla 4).

Tabla 4
Administración de hemoderivados - ISCH

Con relación a los criterios clínicos empleados para guiar la administración de líquidos durante la reanimación, se observa que se utilizó la: Presión arterial (77% de los casos), frecuencia cardiaca (77%), diuresis horaria (60%), de los cuales, guiarse en base de la presión arterial y frecuencia cardiaca no mostro diferencias significativas en los grupos de estudio (p=0,1 para presión arterial; p=0,6 para frecuencia cardiaca); sin embargo, guiarse según la diuresis horaria se asoció a un ISCH >10% (p=0,01) ( Tabla 5).

Tabla 5
Indicación de administración de volumen de reanimación de acuerdo a la presión arterial

Respecto a la morbimortalidad asociada al ISCH > al 10%, se mencionan aquellas asociadas al deterioro de la función de órganos más frecuentes y al trastorno metabólico más frecuente, de las cuales la función renal y la acidosis hiperclorémica no mostraron diferencias en cuanto al ISCH>10% (p=0,35 para función renal alterada y p=0,12 para acidosis hiperclorémica), sin embargo, se ve una importante diferencia en cuanto a función respiratoria, PaFiO2 en ISCH>10 (p=0,001), ( Tabla 6).

Tabla 6
Relación de las complicaciones encontradas en pacientes con ISCH >10%

La estancia hospitalaria (LOS) se observa que los pacientes con ISCH >10% 17 días igual que en los pacientes con un ISCH <10% (p=0,6), de igual manera con la estancia en UTIP que fue de 9,4 y 7,2 días en los grupos ISCH >10% y <10% (p=0,6). La mortalidad en el grupo ISCH>10% fue de 75% vs 25% en el grupo ISCH<10% (p=0,01 y un OR:5,57 IC95% 1,4-21,8), ( Tabla 7).

Tabla 7
Relación entre outcomes hospitalarios en pacientes con ISCH

En cuanto a requerimientos de vasopresores se administró dopamina en el 77% (n=31), noradrenalina en 67,5% (n=27), dobutamina en 45% (n=18), adrenalina en 25% (n=10) de los casos. Se encontró que no existe algún tipo de relación entre la administración de dopamina, dobutamina y adrenalina con el ISCH, pero si con la administración de noradrenalina (p= 0,031). En cuanto a la administración de diuréticos esta se la realizo en el 65% (n=26) del total de los sujetos de estudio (n=40), a los pacientes con ISCH> al 10% en el 59% (n=13), y a los pacientes con ISCH < al 10% en el 72,2% (p= 0,4). Además, cabe mencionar que a 4 pacientes con ISCH > al 10% se llegó a administrar furosemida en infusión continua, a 2 pacientes con ISCH < al 10%. También se observó que el 18%(n=4) de los pacientes con ISCH> al 10% (n=22) recibieron terapia de reemplazo renal (p=0,012). Para finalizar el análisis de los resultados del presente estudio se realiza la determinación del PELODS, donde se pueden observar valores de 14 a 25 en pacientes con ISCH > al 10% con una media de 22. En pacientes con ISCH < al 10% valores comprendidos entre 10 y 13 con una media de 11,5 (p=0,000).

Los resultados observados sugieren que un ISCH > al 10% está asociado a una alta probabilidad de mortalidad, muy parecido a estudios realizados por Naveda E. Omar y colaboradores donde se encontró una asociación entre mortalidad e ISCH >10% (p= 0,002); Boyd y colaboradores demostraron que un BH positivo está asociados a mayor mortalidad, en niños y adultos. Vasst y colaboradores también indicaron que un balance positivo de fluidos a las 12 horas y 96 horas se asociaron a una mayor mortalidad en los pacientes críticos. En el estudio de SOAP, el BH positivo en el tercer día después de la aparición de la infección se asoció con mayor mortalidad en la UTIP en el subgrupo de pacientes con sepsis, entre los cuales el 40% tenía un shock séptico ^{9- 16}.

Los mecanismos por los cuales el incremento del ISCH influyen en el pronóstico de los pacientes con shock séptico aún están en debate, se considera que un BH acumulado positivo se asocia al desarrollo de hipoperfusión sistémica, falla de sistemas respiratorio y renal; Estudios realizados por Flori y colaboradores concluyeron que un BH persistentemente positivo es deletéreo en pacientes pediátricos con lesión pulmonar aguda, pues ocasiona más días en ventilación mecánica y mayor mortalidad, independientemente de la magnitud de la falla de oxigenación o gravedad de la disfunción orgánica. En la misma línea, Arikan y colaboradores demostraron hallazgos similares, aunque en este estudio no se consideró el tiempo de asistencia ventilatoria ^{17- 20}.

En nuestro estudio no se observó una asociación significativa entre el deterioro de la función renal y el ISCH > al 10%, pero si se observó relación en cuanto al uso de TRR; similar a hallazgos descritos por Goldstein y colaboradores quienes observaron una asociación entre lesión renal e ISCH > al 10% y el inicio de terapia renal sustitutiva continua (TRSC); Gillespie et al, mostraron que un ISCH >10 % al inicio de la TRSC se asocia independiente con mortalidad. Estos datos sugieren un beneficio en la supervivencia cuando se inicia temprano la TRSC para prevenir la sobrecarga hídrica, en pacientes con shock séptico, deterioro de la función renal e ISCH > al 10% ^{20- 24}.

En nuestro estudio al igual que en otros realizados sobre la administración de soluciones cristaloides y coloides en el paciente critico (SAFE, CHEST, VISEP, ALBIOS) han demostrado que la utilización de coloides se asocia a mortalidad, coagulopatías e insuficiencia renal; a diferencia de Rivers y colaboradores sobre la utilización de productos sanguíneos (CGR, PFC), nuestro estudio observó en pacientes transfundidos una mayor mortalidad y asociación a ISCH>10% (p=0,009), con la mención que la estrategia de transfusión utilizada en nuestro protocolo de estudio fue liberal y no orientad por objetivos ^{25- 35}. El estudio FEAST sin duda es el más importante en cuanto a que es el único RCT realizado en una población de recursos limitados, similar a nuestros establecimientos, y los resultados sugieren una mayor mortalidad en niños que recibieron fluidos en bolos y con BH positivos; principalmente en vista de la morbilidad respiratoria y renal asociada ³⁶.

Concluimos que la administración criteriosa de líquidos (cristaloides, coloides y hemoderivados) en el paciente con sepsis severa y shock séptico, constituye uno de los tratamientos hemodinámicos más útiles y de primera línea; que, en caso de ser administrados de forma liberales podrían producir una sobrecarga hídrica con las complicaciones mencionadas anteriormente, lo que exige al hospital recursos que son escasos, como ventilación asistida, terapia de remplazo renal y uso de drogas vasoactivas.

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662019000100003&lng=es&nrm=iso (html)