Estrategia multidimensional comunitaria integral en desnutrición crónica

Community integral multidimensional strategy in chronic malnutrition

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Durante mucho tiempo los estudios sobre retardo crecimiento de niños se relacionaron con condiciones socioeconómicas precarias, bajo nivel educativo de los padres, desempleo, niños nacidos prematuramente, parasitosis, entre otras ^{1- 5}.

En la literatura se encontró que esta relación no se presenta directamente, por ej: en el ámbito social señalado por Casale et al.: donde en niños menores de cinco años a pesar del retardo en crecimiento ⁶ tienen incremento de la madurez social.

Por otra parte, el retardo del crecimiento también puede encontrarse asociado con el desarrollo de obesidad, determinándose que mientras mejor sea el crecimiento del niño durante los primeros años de vida, menor será la posibilidad de presentar alteraciones del desarrollo psicomotor, enfermedades u obesidad más allá de los tres años ⁷.

En cuanto a las acciones preventivas, la OMS, con la finalidad de disminuir la morbimortalidad infantil, desarrolló programas, concretos de prevención para el control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. En 1960 la OMS en colaboración con la UNICEF-FAO emprendieron una política de abastecimiento para aumentar la producción de leche, huevo, pescado y leguminosas en las Américas, el INCAP con la producción de incaparina ⁸. En este período, también se efectuaron programas relacionados a enfermedades cardiovasculares, inmunizaciones y otros proyectos bajo denominación de ?Enseñanza y formación profesional? ⁹. Posteriormente en 1993 aparecieron programas integrales: AIEPI, AIEPI comunitario y actualmente la Ventana de los Mil Días, propuesto por la OPS/OMS, todos ellos con resultados regulares, donde las fallas de capacitación del personal, el abastecimiento de vitaminas y minerales fueron constantes ^{9- 12, 23}.

En Bolivia, un país con altos niveles de pobreza y con una población de niños con retardo en crecimiento que llega al 16% (EDSA 2016), emerge una nueva mentalidad que contribuye al progreso de la ciencia, caracterizada por ser integradora y unificadora.

Por la alta prevalencia de retardo en crecimiento de niños menores de cinco años se desarrolló la estrategia CLAPSEN, congruente al avance de la biología, enmarcado dentro la epigenética ^{24, 7} acorde a la situación que vive el niño boliviano con actividades puntuales en la comunidad.

El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto de la estrategia CLAPSEN que abarca la dimensión Biológica: clínica, laboratorio, nutrición; Cognitiva: desarrollo psicomotor; Educación; Ecológica: huertos de autoconsumo y social que permita la recuperación integral de niños con retardo en crecimiento

El estudio fue descriptivo y de seguimiento longitudinal por espacio de 8 meses. Previa línea de base en 5 000 habitantes de la población de Santivañez, se diagnosticaron niños con leve retardo de crecimiento en 49,05% ²⁶, moderado retardo de crcimiento 41,5% ²² y grave retardo de crecimiento en 9,4% ⁵. Fueron 50,9% ²⁷ preescolares, lactantes mayores 39,6% ²¹ y lactantes menores 9,4 % ⁵. Los niños ingresaron al nuevo modelo con previa capacitación del equipo de trabajo.

Se analizó el perfil tiroideo de todos los niños. Se incluyeron al estudio a niños entre 6 meses y 5 años de edad con retardo en crecimiento, con consentimiento informado de los padres. Fueron excluidos los niños con patología grave e invalidante, cuadros infecciosos severos e hipotiroidismo. Se realizaron los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma, calcio, electrolitos y pruebas especiales para estimar la respuesta inmunológica específica e inespecífica y determinación de proteínas nutricionales, inmunológicas e inflamatorias además de ecografía de timo. Se elaboraron guías, escala de riesgo socio nutricional, manuales, ábacos, folletos de reforzamiento educativo previamente validadas ^{15- 20}. El equipo de trabajo estuvo constituido por dos médicos, tres bioquímicos, cuatro nutricionistas, un psicólogo, seis agrónomos, y personal de la alcaldía relacionada con el área de desarrollo humano.

Tres meses antes de la investigación se prepararon parcelas de producción agrícola y consumo de niños con retardo en crecimiento, para tal efecto se dotaron a las 53 familias: semillas, carpas de semisombra y materiales complementarios. A todos estos niños se midió: peso, talla, perímetro cefálico, perímetro braquial, pliegue cutáneo tricipital al inicio, a las cuatro semanas, 16 y 32 semanas. En la valoración educativa se consideró el grado de lectura y comprensión. Para la valoración de la vivienda se evaluó: higiene y servicios básicos. Para valoración bioquímica nutricional se extrajo 2 ml de una muestra sanguínea, además de ecografía del timo al inicio y final de la intervención. Los datos se recolectaron en planillas, guías de diagnóstico y seguimiento comunitario. Previa desparasitación de la población seleccionada, se realizó el seguimiento con ayuda de un morral denominado Mochila Nutricional, equipado con insumos necesarios para intervención integral a domicilio. Esta mochila fue dividida en cuatro compartimentos: Biológico (Clínica, Laboratorio, Antropometría). Cognitivo (Desarrollo psicomotor, Educación). Ecológico (Medioambiente) y Social. Cada uno con los siguientes insumos: Clínica con tensiómetro, estetoscopio, termómetro, linterna, baja lenguas. Laboratorio con glucómetro, jeringas, algodones, frascos con anticoagulantes. Antropometría con tallímetro plegable, balanza salter, plicómetro, cinta métrica, ábacos nutricionales. Psicología con juguetes, cubos, recipientes, bolitas, crayones, lápices, papeles, cuentos, rompecabezas. Educación con guías, folletos de orientación en alimentación, aseo, etc. Nutrición con pequeños platos a colores, manuales de esquemas de dietas, suplementos que permitieron el monitoreo antropométrico de los niños, familias y actividades complementarias.

El equipo investigador realizó seguimiento de la población estudio, semanalmente durante 16 visitas con una duración aproximada de 90 minutos para cada familia dentro de las 10 comunidades de la provincia. Se aseguró que los niños reciban entre 120 -150 Kcal/Kg de peso por día y 3 gr de proteínas por Kg/peso; en cada visita se valoró la mejora de las condiciones de vida, cambio de actitudes, aseo, alimentación, cuidado de huerto, etc. de acuerdo a guía. El monitoreo total duró 32 semanas, La intervención se complementó con talleres de capacitación en la comunidad, en 12 oportunidades. A cada una de las 53 familias de los niños se les dotó de tanques de agua de mil litros, filtros de agua, cocinas, refrigeradores y materiales de estimulación del desarrollo psicomotor (Tabla 2).

Al finalizar el estudio se evaluó el proceso de intervención a través de grupos focales, entrevistas, visitas a domicilio y observación directa. Durante el transcurso del trabajo se desarrollaron sesiones cognitivas de promoción de la lactancia materna, importancia del control de enfermedades prevalentes, importancia del monitoreo de la respuesta inmunitaria, salud ambiental, regulación de la concepción, alimentación complementaria, estimulación del desarrollo psicomotor, prevención de anemia, salud oral, alimentación en la pre concepción, huerto de autoconsumo y prevención de obesidad ².

La evaluación multidimensional interdisciplinaria general se realizó en área rural mensualmente con la estrategia CLAPSEN, en ocho oportunidades con el mismo personal que participó en el estudio, es decir: Clínica, por el médico pediatra; Laboratorio, por el personal bioquímico; Antropometría, por la nutricionista: Evolución del desarrollo Psicomotor, por el psicólogo: Educación, fué valorada con la intervención de todo el personal; finalmente el apoyo Nutricional, por las nutricionistas, en coordinación con agrónomos, relacionado con la producción de huertos ( Tabla 3).

Tabla 3:
Actividades generales desarrolladas para la recuperación de niños con retardo en crecimiento n=53

Además se consideró el manejo administrativo por la alcaldía, con el asesoramiento y seguimiento del trabajo por delegadas del Viceministerio de Economía y cooperación francesa.

Los datos se analizaron en hojas Excel y el programa SPSS versión 23. La comparación de medias se realizó con la t de student, la comparación de datos cualitativos con tablas de contingencia, chi ² Mc Nemar y para correlaciones cuantitativas test de Pearson.

De los 53 niños, 47,2% (25) de los niños fueron del sexo femenino, 52,8% (28) del sexo masculino, la edad promedio fue de 28,5 ±12,9 meses, peso 10,8±1,8 Kg, talla: 82,4±8,6 cm, perímetro cefálico: 47,2 ±1,6 cm, perímetro braquial: 14,3 ±1,10 cm, pliegue cutáneo tricipital. 5,9±0,5 mm ². En la Tabla 1 se señalan el sexo, edad promedio y los datos antropométricos.

Tabla 1:
Características generales al ingreso n=53

HB: hemoglobina, HTO: Hematocrito,GR: Glóbulo rojos, GB: Glóbulos blancos, LInfocit: Linfocitos Neutrof: Neutrófilos Eosino: Eosinófilos, Basof: Basófilos, Monocit: Monocitos, VCM: Volumen corpuscular medio, HMC: Hemoglobina corpuscular media. S: Superfice, E: Espesor, Prealb: prealbumina, Alb.: Albumina, Tranf: transferrina HCMC: Concentración media de hemoglobina corpuscular

Los datos de laboratorio iniciales mostraron los siguientes parámetros hematológicos:khemoglobina 10,4 ±3,3 g/L, hematocrito:l34,7±10,8%, eritrocitos:l4,193±1, 2mm, 3 leucocitos 6,073,55±2,233.5/mm3, linfocitos, 43,30±18,7%,monocitos:-3,5±2,3%, neutrófilos: 43,8±16,5%, eosinofilos:l3,7±3,2%,kbasofilos:l0,18±0,3%,kplaquetas:l245,0±121/mm3, VCM:.71,12±22,6 µ3,MCH:25,1±7,5pg. y MCHC: 30,49±8,8.g/dl.

Los valores promedio de los minerales al ingreso fueron: sodio de 135,9±24,4/mmol, cloro: 98,9±18,7mmol, potasio: 9,0±2,4/mmol, calcio iónico: 0,42±0,21/mmol. Las proteínas nutricionales:.prealbúmina:.14,8±7,6mg/ml, albúmina:.7,1±2,0mg/mL, transferrina:.288,02±101,4.mg/mL, ferritina: 12,6±9,5 ng/mL. Los valores promedio de las proteínas inflamatorias fueron: Alfa-1-glicoproteina ácida: 84,3±91, 08.mg/mL. Alfa-1-antitripsina: 996,5±538..g/L, CRP:.5,2±4,3.mg/mL. Respuesta inmunitaria inespecífica: complemento C3: 1,38±0,47 g/L; complemento C4:0,24±0,6 g/L. Los valores de respuesta inmunitaria humoral especifica: IgG: 16,5±7,5 g/L; IgM: 1,10±0,65 g/L; IgA: 0,80±0,42 g/L. Superficie del timo:l391,3±91,7mm ², espesor del timo: 18,3±3,8mm ².

Los datos del entorno familiar y desarrollo psicomotor al ingreso del estudio, obtenidos por encuesta, observación directa y visita domiciliaria, indican que era la madre quien cuidaba al niño o niña; la mayoría de las parejas mostraron estabilidad, pero sin trabajo fijo del padre de familia. El nivel de educación fue rudimentario en la mayoría, ya que apenas cursaron los primeros años de primaria; el 47,2% (25) de madres terminaron la secundaria. Las condiciones de la vivienda en general estaban descuidadas en cuanto al aseo 56,6% (30). El desarrollo psicomotor mostró al ingreso del estudio un avance en el área motora gruesa de: 76,1±14,6%, motora fina: 74,3±17%, lenguaje: 73,7±15,7%, personal social: 76,4±15,6%, ( Tabla 2).

Tabla 2:
Entorno familiar y desarrollo psimotor al ingreso del niño al estudio n=53

Las características generales de los niños que ingresaron al estudio, se muestran en la Tabla 4, los mismos no cumplían con buenos hábitos alimentarios, de acuerdo a la edad, aseo, estar sentado en la mesa y compartir con la familia, además de frecuencia, densidad, suficiencia, cantidad, horarios. Las costumbres y creencias de dar preferencia a las sopas 100% (53), al maíz willkaparu 98,1% (52), tomar agua cruda 100% (53), pensar que la leche es el mejor alimento 92,6%(49) que la mujer embarazada debe comer por dos personas 94,3% (50) no comer en la mesa 86,8% (46) comer con la mano 85,2% (45) no lavarse las manos 92,4% (49). Las creencias de que no permite crecer el comer queso 85,2% (45), el hecho de medir no permite crecer 72,2% (38), el amartelo enferma 85,2%(45) relacionar susto con la enfermedad 85,2% (45), uso de medicina natural 81,5 % (43), de amuletos, khoas 83,3% (44) y aceptar brujerías como medio de daño o enfermedad 68,5% (36). En cuanto a la manipulación de agua: no contaban con recipientes adecuados 84,9% (45), no cuidaban el agua recibida 40,7% (22), no evitaban que se acerquen los animales al agua 96,2% (51), no hacen hervir el agua para consumo 98,1% (52), los alimentos eran inadecuadamente refrigerados 92,4% (49), alimentos de consumo diario que no tenían protección llegaban al 96,2% (51).

Tabla 4:
Características generales multidimensional al ingreso del estudio n=53

La contaminación del medio donde vive el niño o niña fue constante, el 100% (53) hacían deposiciones en campo abierto, en algún momento; 80% (42) no tenían letrinas, en las letrinas de uso común frecuentaban los animales en 100% (53). El desorden, falta de aseo personal y del hogar fue reiterativo, el dormitorio en 96,3% (51) y otras dependencias de forma general estaban desordenados. La manipulación de alimentos era inadecuada en 86,7% (46), no se lavaban las manos 85,2% (45), no resguardaban adecuadamente los alimentos 98,1% (52), no tenían un lugar apropiado para preparar alimentos, 94.4% (50) la cocina estaba sucia y desorganizada, 86,8%(46) no tenían comedor en buen estado. El aseo dental era insuficiente en 96,3% (51), medianamente suficiente en 62,2% (33), 98,1% no usaba hilo dental, 88,6% (46) no usaban pasta dental, 84,9% (45) no visitaban al dentista.

La mayoría de las madres, al ingreso del estudio, no tenían educación en salud reproductiva; 84,9% (45) no le daban importancia a la prevención de enfermedades respiratorias; 98,1% (52) no reconocían ni prevenían signos de peligro de enfermedades comunes: quemaduras, accidentes, ahogamientos y el 96,2% (51) restaban interés al crecimiento y prevención de obesidad de sus niños o niñas. La poca importancia a la producción agrícola para autoconsumo fue frecuente. Los cuidados por el suelo, el consumo de suplementos nutricionales no tenía valor para el 96,3% (51) de la población estudiada.

Para reorientar estos hábitos, costumbres y creencias, y asegurar un cambio positivo para mantener la salud, se realizó intervención y seguimiento semanal por ocho meses tiempo en que terminó el trabajo y se apreciaron mejoras sustantivas a través de la estrategia multidimensional.

En el transcurso de la intervención se observó una leve mejoría en la participación de los padres, 6,8% (4) de participación al inicio y posteriormente 10% (6), sin embargo a la finalización del estudio la participación fue de 80% (42). Por otro lado, la pareja permaneció estable en 94,3% (49). La inseguridad laboral se mantuvo durante toda la intervención. La mejoría y aseo de las dependencias de la vivienda ascendieron hasta el 87% (46) del 5% inicial(3). En este medio el desarrollo psicomotor del niño mejoró notoriamente comparado con el inicio del estudio; pero en ninguna de las áreas llegó al 100%. También se observó mejoría en los hábitos alimentarios, la sopa dejó de ser la preferida en elaboración por la madre, se introducía el queso sin temor y de acuerdo a la edad recomendada; la frecuencia, densidad, variedad, suficiencia de administración de la alimentación al niño, mejoraron significativamente al egreso. Al constatar que sus niños mejoraban y no se enfermaban, las familias prestaron menos interés en las creencias en forma relevante. La cadena alimentaria de ser interrumpida a cada paso, mejoró visiblemente con el tiempo. El aseo y la mejoría de las condiciones del medio ambiente fue incrementando a pesar que la mayoría no contaba con letrinas. El aseo dental mejoró del 3,3% (2) al 59,3% (31), ( Grafico 1).

Grafico 1:
Evolución de los cambios de actitudes- cuidados del niño y su medio N=53

Paralelamente el crecimiento mejoraba progresivamente con la intervención nutricional, evidenciado con los diferentes indicadores antropométricos cuyos resultados se recogen en la Tabla 5.

Tabla 5.
Evolución de indicadores antropométricos durante la recuperación del crecimiento con la estrategia CLAPSEN N=53

Las proteínas inflamatorias disminuyeron, el tamaño y espesor del timo aumentó; la hemoglobina, hematocrito, glóbulos rojos, volumen corpuscular medio, incrementaron al igual que los minerales como el calcio, reservas de hierro como ferritina mejoraron significativamente como se observa en la Tabla 6.

En la Tabla 7 se aprecia la mejoría de la respuesta inmunitaria medida por el timo y la regularización de la proteína C reactiva y otras proteínas.

Tabla 7.
Respuesta inmunitaria e inflamatoria en niños con retardo en crecimiento N=53

Asimismo, a los 8 meses se encontraron correlaciones significativas entre diferentes variables multidimensionales (Cognitiva-Biológica) cuando mejor se recupera la talla, también recuperan las áreas del desarrollo psicomotor: Motora gruesa (p?0,006), coordinación (p?0,001), lenguaje (p?0,027) y personal social (p?0,001). El nivel de educación bajo de la madre se asoció en forma relevante con la menor respuesta inmunológica medida por ecografía del timo (p ?0,001) y con el perímetro braquial disminuido al ingreso (p?0,04) del niño. Dentro del ámbito social, la sola disminución de preferencia del agua willkaparu se asoció con la alimentación variada al egreso (p?0,02), al igual que el -medir no deja crecer- con el amartelo al egreso (p ?0,01) y este con el susto (p?0,01) y uso de amuletos ( p?0,012). La baja respuesta inmunitaria al ingreso del estudio estaba relacionada con pensamientos mágicos, creencias en la Pachamama y prácticas místicas como la k?oa y la ch?alla (p?0,04). El alejar a los animales de corral, se asoció con mejores niveles de hemoglobina aunque no estadísticamente significativo (p?0,060), pero si en forma relevante los niveles de hemoglobina con la mejora del orden y limpieza de cocina (p?0,001) ambos al egreso y la recuperación de la talla con la producción agrícola (p?0,040). En la dimensión biológica se apreció el valor de la transferrina, alfa 1 antitripsina, y la ecografía del timo, en el Tabla 8 se aprecian estas correlaciones.

Tabla 8.
Principales correlaciones de multidimension y el CLAPSEN comunitario n=53

El estudio realizado señala las características comunes de los niños con retardo en crecimiento, en cuanto a un deficiente entorno con padres de nivel educativo primario y trabajo eventual en la mayoría; poca participación del padre en el cuidado del niño, el cual vivió inmerso en un ambiente desorganizado, poco saludable, malos hábitos alimentarios, insano, con pérdida de la actividad normal de producción agrícola para su propio consumo, los cuales mejoran con la estrategia utilizada.

Así como otros autores, con el enfoque multidimensional, detectamos la positiva influencia ambiental en el crecimiento de los niños ²⁵ con repercusiones también en otros aspectos biológicos como son las infecciones respiratorias, diarreicas, anemia relacionados con la falta de letrinas, la convivencia de animales aunque estadísticamente no fue significativo; se asociaron la mejora de las condiciones de la cocina y la producción agrícola con la recuperación del crecimiento. A la vez el encontrar relación con la dimensión del contexto social, donde las creencias bajan de manera relevante cuando los niños recuperan su crecimiento y desarrollo; al inicio del estudio presentaron relaciones con la respuesta inmunitaria, hasta llegar a la parte cognitiva (educación y desarrollo psicomotor) en la que vimos la baja educación de la madre relacionada al crecimiento de los niños, asociada con el menor perímetro braquial y baja respuesta inmunitaria del niño, pero el crecimiento logrado por los niños se asocia con la recuperación del desarrollo psicomotor. En la dimensión biológica constatamos la importancia de la determinación de marcadores bioquímicos con la transferrina, ?-1antritripsina, hemoglobina y la ecografía del timo que demuestra una asociación relevante del recuento de linfocitos con el crecimiento del timo.

A través de un seguimiento personalizado y constante fue posible evitar y controlar otras enfermedades crónicas como: anemia y obesidad ²². El trabajo permitió modular biológicamente la recuperación del crecimiento al asegurar una buena alimentación comprobado con variables hematimetrícas, mejoramiento de proteínas nutricionales, optimización de la respuesta inmunológica, tanto inespecífica como específica conjuntamente con el cuidado del medio ambiente, desde aseo personal, condiciones de vida activa y estimulante participación de la madre dentro del ambiente en que nace , crece y desarrolla el niño o niña acorde con la agenda 2030 de la ONU ²³. Este trabajo permite mostrar el valor de una estrategia multidimensional útil y que pueda ser tomada en cuenta como modelo de atención integral e integrada a la comunidad y que asegura una buena intervención que faculte la verdadera expresión de crecimiento (fenotipo) de los niños que interrumpieron su curva de crecimiento.

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662019000100007&lng=es&nrm=iso (html)