Casos clinicos
Recepción: 02 Agosto 2021
Aprobación: 09 Septiembre 2021
DOI: https://doi.org/10.47993/gmb.v44i2.292
Resumen: La leishmaniasis tegumentaria en Bolivia es producida mayoritariamente por L. braziliensis. Las manifestaciones clínicas son ulceras, que pueden generar lesiones satélites próximas a la inicial. Las drogas de primera elección para el tratamiento son los antimoniales pentavalentes; aunque con una eficacia variable. La falta de respuesta a estas drogas, induce al empleo de otras, consideradas como de segunda elección. Sin embargo, en todos los casos existe la posibilidad de falla terapéutica. El presente caso muestra la remisión de las lesiones usando tratamiento combinado de pentamidina, miltefosina y paromomicina, en un paciente con antecedente de falta de respuesta a la monoterapia con Glucantime®. La remisión de la enfermedad alcanzada al final de la terapia, probablemente sea resultado de la acción lítica simultánea de las tres drogas utilizadas y a la restauración de la respuesta inmune del paciente. Hasta los 21 meses de control pos tratamiento, todas las lesiones se mantuvieron cicatrizadas y ausencia de otras nuevas.
Palabras clave: leishmaniasis, falla terapéutica, tratamiento combinado.
Abstract: The tegumentary leishmaniasis in Bolivia is mainly caused by L. braziliensis. The clinical manifestations are ulcerative lesions which can generate satellite lesions close to the initial one. The first choice drugs for treatment are pentavalent antimonials; although with variable effectiveness. Lack of response to these drugs leads to the use of other alternatives, considered as second-choice drugs. However, in all cases there is the possibility of therapeutic failure. The present case shows the remission of the lesions using a combined treatment of pentamidine, miltefosine and paromomycin, in a patient with a history of lack of response to monotherapy with Glucantime® The remission of the disease achieved at the end of combined therapy is probably the result of the simultaneous lytic action of the three drugs used and the restoration of the patient?s immune response. Up to 21 months of post-treatment control, all the lesions remained healed and the absence of new ones.
Keywords: Leishmaniasis, therapeutic failure, combined treatment.
La leishmaniasis en Bolivia es producida en un 85% por L. braziliensis 1, clínicamente caracterizada por lesiones cutáneas y mucocutáneas 2. La progresión de la enfermedad depende de la interacción de dos factores identificados como son, la especie de leishmania implicada y el estado inmunológico del paciente 3. Una desregulación de la respuesta inmune posibilita la cronicidad de la enfermedad 4.
Las drogas en base a antimoniales pentavalentes son consideradas como de primera elección, con una tasa de curación variable que en Latinoamérica oscila entre 70 a 94% en función de las especies de Leishmania involucradas en la infección. Como droga de segunda elección está la Anfotericina B (desoxicolato o liposomal), con una tasa de curación de 90 a 95% en inmuno-competentes 5, aunque también se ha utilizado como droga de segunda elección la miltefosina que tiene una tasa de curación superior al 90%, (dosis: 2,5 mg/kg peso/día por 28 días) en pacientes sin antecedentes previos de otros tratamientos en casos de leishmaniasis visceral 6. Una experiencia previa sobre el empleo de miltefosina en leishmaniasis mucocutánea y en casos de falla terapéutica a los antimoniales y anfotericina B, evidenció una tasa de curación mayor al 75% con la dosis anteriormente descrita 7. Finalmente, el empleo de cremas de uso dérmico con paromomicina al 15% en el tratamiento de la leishmaniasis cutáneas mostró resultados interesantes en estudios previos llevados a cabo en Panamá 8, y Túnez 9.
El empleo de tratamientos combinados de miltefosina con paramomicina 10; miltefosina y antimoniales 11, así como también de antimoniales con allopurinol 12, demostraron la efectividad de estos tratamientos combinados con la disminución de la carga parasitaria al 100% en el sitio de las lesiones 10- 12. Los resultados descritos resultan de mucho interés más aún si se tiene en cuenta factores relacionados al parasito, huésped, droga e inmunidad, que pueden llevar a la resistencia al tratamiento 13. No obstante, no se conoce de experiencias previas de tratamientos combinados con el empleo de tres drogas antileishmania. En este sentido, el interés en la presentación de un caso clínico de leishmaniasis cutánea con falla terapéutica a antimoniales, es mostrar la remisión del cuadro, después de usar un tratamiento combinado con tres drogas con actividad antileishmania comprobada: pentamidina, miltefosina y paromomicina.
Presentación del caso
Paciente, varón de 55 años de edad, que reside en la localidad de Isinuta, Parque Isiboro Secure, Provincia Chapare, Cochabamba, Bolivia. Consultó en el Centro Universitario de Medicina Tropical (CUMETROP) el año 2019 por presentar múltiples lesiones ulcerativas en diferentes regiones anatómicas del cuerpo (Figura 1), compatibles con leishmaniasis cutánea. En esa oportunidad se solicitó un nuevo examen parasitológico directo. Muestras obtenidas de los bordes de las ulceras cutáneas, evidenciaron la presencia de Leishmania spp.
Antecedentes clínico-terapéuticos
Dos meses antes de haber recibido atención médica en CUMETROP, el paciente fue medicado con Glucantime® de acuerdo al esquema de tratamiento recomendado por el programa nacional de leishmaniasis, Bolivia (20 Kg/peso/día por 20 días, aplicación vía intramuscular), de los cuales llego únicamente a completar 18 días. Efectos adversos graves (astenia y adinamia), y falta de mejoría, obligaron interrumpir el tratamiento. A los pocos días de haber interrumpido el tratamiento, según refiere el paciente, se presentaron nuevas lesiones pequeñas en otras regiones anatómicas localizadas, una en antebrazo izquierdo, tres lesiones en cara, una en hombro izquierdo y otra en región dorsal ( Figura 1).
Figura 1 a y b
Paciente con lesiones múltiples de Leishmaniasis después del tratamiento con Glucantime® en la consulta en CUMETROP antes del tratamiento combinado (Pentamidina, Miltefosina y Paromomicina)
a=Lesiones activas en la frente
b=Lesion activa en region angular de la mandibula
De todas ellas se aisló leishmania spp. Las nuevas lesiones aumentaron de tamaño, y se ulceraron en el lapso de un mes (tiempo de espera para la obtención del nuevo tratamiento para leishmaniasis), lo que generó angustia evidente en el paciente.
Intervención terapéutica con Pentamidina + Miltefosina + crema de Paromomicina
Se empleó como tratamiento triple combinado:
-
Pentamidina (4 mg Kg/peso/dosis) EV, inter-diaria, 7 aplicaciones.
Miltefosina (2,5 mg Kg/peso/dosis) tres veces al día, con las comidas por 28 días.
Crema de Paromomicina (al 15%) aplicación diaria, dos veces al día por 28 días sobre las lesiones.
El manejo fue hospitalario, en el municipio de Villa Tunari. El cuarto día de tratamiento, el paciente presentó fiebre, probablemente por la administración rápida de la infusión de pentamidina, esto fue solucionada con el monitoreo.
Hallazgos Clínicos post-tratamiento
Al finalizar el tratamiento (28 días) se observó epitelización de todas las lesiones, incluyendo las más extensas de la región de la frente ( Figura 2), y el miembro superior derecho ( Figura 3).
Figura 2
Paciente con lesiones múltiples de Leishmaniasis en proceso de epitelización a la finalización (28 días) del tratamiento combinado de tres drogas antileishmania.
Figura 3 a y b
Lesión en antebrazo derecho antes y después del tratamiento combinado con Pentamidina, Miltefosina y Paromomicina. a= Antes del tratamiento combinado; b=Lesión cicatrizada completamente al primer mes pos tratamiento combinado.
El control clínico en febrero de 2020 (sexto mes de evaluación post tratamiento), se evidencio cicatrización completa de todas las lesiones y ausencia de signos de actividad ( Figura 4).
Figura 4 a, b, c
Lesión en antebrazo derecho antes y después del tratamiento combinado con Pentamidina, Miltefosina y Paromomicina. a= Antes del tratamiento combinado; b=Lesión cicatrizada completamente al primer mes pos tratamiento combinado.
Un último control clínico en julio de 2021(un año y nueve meses post tratamiento) evidenció la presencia de cicatrices de todas las lesiones y ningún signo de actividad sugerente de reactivación de la leishmaniasis.
Pruebas de control de laboratorio
Se realizó pruebas de función renal y hepática durante 14 días, correspondientes al tratamiento con pentamidina, para identificar posibles daños renal y/o hepático, además de un hemograma y examen general de orina como exámenes complementarios ( Tabla 1).
Resultados de parámetros hematológicos y bioquímicos durante el periodo de aplicación del tratamiento combinado
Discusión
El tratamiento recomendado para la leishmaniasis tegumentaria americana, es la aplicación sistémica de antimoniales 5, pero también se ha empleado miltefosina 6, 7 y paromomicina 8, 9, aunque todos con variable éxito terapéutico 5- 7. En el presente caso, con el antecedente de falla terapéutica a los antimoniales, se realizó un tratamiento combinado con Pentamidina, Miltefosina y Paromomicina, por un periodo de 28 días, con lo cual se alcanzó la remisión completa de la enfermedad. El uso de tratamientos combinados, ha sido descrito previamente 14, 15, con resultados expectables atribuibles por los propios autores al potenciamiento sinérgico del efecto tóxico de las drogas empleadas contra leishmania 14.
El éxito terapéutico alcanzado en este paciente con el tratamiento empleado (Pentamidina, Miltefosina y Paromomicina), responde en opinión nuestra a la acción parasiticida de cada una las drogas usadas, mediante sus mecanismos de acción particulares, tales como interferencia del metabolismo tiol-redox 16. fragmentación del DNA nuclear y la interferencia del metabolismo de lípidos 7.
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