Estratégias educativas para prevenção de úlceras nos pés em pessoas com diabetes mellitus: uma revisão integrativa

Educational strategies for preventing foot ulcers in people with diabetes mellitus: an integrative review

Estrategias educativas para prevenir úlceras a los pies en personas con diabetes mellitus: una revisión integrativa

Dara Cesario Oliveira daracesario2011@gmail.com

Universidade Federal da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Brazil

Maria Girlane Albuquerque Sousa Brandão girlane.albuquerque@yahoo.com.br

Universidade Federal da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Brazil

Márcio Flávio Moura de Araújo marcio.moura@fiocruz.br

Fundação Oswaldo Cruz, Brazil

Natasha Marques Frota natasha@unilab.edu.br

Universidade Federal da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Brazil

Vivian Saraiva Veras vivian@unilab.edu.br

Universidade Federal da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Brazil

As úlceras nos pés promovem consequente destruição de tecidos profundos, anormalidades neurológicas e/ou comprometimento vascular, o que causa sofrimento no estilo e na qualidade de vida das pessoas, e quando estão relacionadas com infecção, isquemias, levam ao chamado pé diabético. A incidência anual de úlceras nos pés de pessoas com Diabetes Mellitus (DM) é de 2% e um risco de 25% em desenvolvê-las ao longo da vida^1,2.

Em 85% dos casos, as úlceras precedem as amputações, sendo que as complicações do pé diabético são responsáveis por 40% a 70% do total de amputações não traumáticas de membros inferiores³.

Estudos no Brasil e Europa indicam que as úlceras nos pés em pessoas com DM podem ser prevenidas por meio de estratégias educativas. As estratégias educativas devem ser parte do tratamento de pessoas com DM, por ser evidenciada como veículo de capacitação das pessoas para realizar o gerenciamento da sua doença, autorresponsabilização, autocontrole e controle glicêmico^4,5,6.

Os profissionais de saúde devem buscar estratégias que motivem pessoas com DM a adotarem comportamento apropriado acerca dos cuidados com os pés. Para assumir a responsabilidade do papel terapêutico, é necessário que o paciente domine os conhecimentos básicos a respeito da patologia e os cuidados essenciais com os pés e desenvolva habilidades para o autocuidado⁷.

Por tanto, o estudo emerge com a seguinte pergunta norteadora: “Quais estratégias educativas descritas na literatura para prevenção de úlceras nos pés em pessoas com Diabetes Mellitus?”.

O estudo torna-se relevante por buscar conhecer estratégias que podem ser utilizadas na prevenção de úlceras nos pés de pessoas com DM, e assim, contribuir com a redução do número de pessoas com úlceras, qualidade de vida das pessoas com DM e minimizar o risco de amputações não traumáticas.

Intervenções educativas nos sistemas de saúde têm maior impacto nos processos de prevenção, facilitando a identificação das complicações presentes nos pés de pessoas com DM e prevenção de morbidades crônicas.

Assim, o objetivo do presente estudo é identificar estratégias educativas para prevenção de úlceras nos pés em pessoas com diabetes mellitus.

Trata-se de revisão integrativa da literatura, e que para sua execução seguiu seis etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados e síntese do conhecimento dos principais resultados evidenciados na análise dos artigos incluídos^8,9.

A questão de pesquisa norteadora da revisão integrativa foi construída com auxílio da estratégia PICO, sendo P de população, paciente ou problema e se refere aos pacientes com DM; I (intervenção) às estratégias educativas; para o elemento O (desfecho) foi adotado a prevenção de úlceras nos pés. Ressalta-se que o elemento C, de comparação entre intervenção ou grupo, não foi empregado devido ao tipo de revisão¹⁰.

O levantamento bibliográfico foi realizado entre dezembro de 2019 e janeiro de 2020. Para a busca dos estudos primários, foram selecionadas as bases de dados National Library of Medicine (PUBMED), Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (LILACS), Cochrane library (COCHRANE) e SciVerse Scopus (SCOPUS).

Em cada base de dados, os descritores controlados foram delimitados no DESC (Descritores em Ciências da Saúde) e MESH (Medical Subject Headings) e definidas as palavras-chaves: Educação em saúde (Health education), Úlcera do Pé (Ulcer foot), Diabetes (Diabetic) e Enfermagem (Nursing).

Os critérios de seleção delimitados foram estudos primários que abordavam estratégias educativas para prevenção de úlceras nos pés de pessoas com DM, disponíveis na íntegra e publicados em inglês, português e espanhol, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2019.

A delimitação de um período menor pode assegurar um quantitativo adequado de estudos primários, uma vez que a inclusão de volume extenso de artigos pode inviabilizar a condução de uma revisão integrativa metodologicamente rigorosa e introduzir vieses nas etapas seguintes deste método de pesquisa¹⁰.

Foram excluídas as produções que não responderam à questão norteadora do estudo e artigos repetidos ou indisponíveis nas bases de dados.

A extração dos dados dos estudos primários foi executada com auxílio de instrumento elaborado e submetido à validação aparente e de conteúdo¹¹, que permite a obtenção de informações sobre a identificação, características metodológicas e intervenções realizadas nos estudos.

Foram identificados, preliminarmente, 1.323 registros por meio da busca nas bases de dados selecionadas. Após leitura do título e resumo, foram excluídos 951 artigos, que não respondiam aos critérios de seleção, conforme a figura 1 (PRISMA).

Em seguida, foi realizada a leitura dos resumos de 372 artigos, dos quais foram excluídos 293 artigos, por não contemplarem o tema da revisão, não estarem disponíveis na íntegra ou por se tratar de revisão integrativa.

Mediante leitura na íntegra de 79 artigos, foram excluídos 60, sendo nove artigos de revisão integrativa, 28 não respondiam à pergunta norteadora, seis artigos eram repetidos e 17 estudos estavam indisponíveis na íntegra. Destarte, 19 estudos primários compuseram a amostra da presente revisão. A seleção dos estudos primários foi realizada conforme o fluxograma descrito na Figura 1 .

Todas as produções científicas utilizadas foram devidamente citadas e referenciadas, em respeito aos direitos autorais de pesquisa.

FIGURA
1. Fluxograma da seleção dos estudos segundo o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Redenção (CE), Brasil, 2019.

Os 19 artigos incluídos na revisão estão apresentados no Quadro 1, contendo título, autores, delineamento, nível de evidência e principais resultados.

Na verificação da qualidade das evidências científicas, denotou-se que 74% dos artigos tratam-se de ensaio clínico randomizado ou quase experimental, com classificação nível II de evidência¹². Em relação ao ano de publicação, dois artigos são datados de 2014, um de 2015, quatro de 2016, quatro de 2017, dois de 2018 e seis artigos de 2019.

Quanto ao idioma, 15 pesquisas foram publicadas em inglês, duas em espanhol e duas em português. Os estudos selecionados foram desenvolvidos nos seguintes países: Brasil (n=3), Índia (n=3), Malásia (n=2), Cuba (n=2), Austrália (n=2), Reino Unido (n=1), EUA (n=1), Amsterdam (n=1), Indonésia (n=1), Arábia Saudita (n=1), China (n=1) e Turquia (n=1).

Verificou-se que a maioria dos artigos foram encontrados na base de dados PUBMED (42%) e com maior publicação no ano de 2019. As bases de dados SCOPUS, LILACS e COCHRANE apresentaram, respectivamente, 27%, 21% e 10% das publicações.

Dos artigos incluídos na revisão, 13 estudos (68%) foram publicados na área da Enfermagem, cincos estudos (27%) eram da área médica e um dos estudos (5%) era da área farmacêutica Tabela 1.

Na tabela 2, houve a identificação de 12 estratégias educativas que podem coadjuvar com a prevenção de úlceras nos pés de pessoas com diabetes, como educação em saúde, programas educativos com panfletos, follow-ups e PowerPoint para apresentação de seminários, folhetos informativos, exame do pé diabético com orientações de autocuidado, entrevistas motivacionais, vídeos motivacionais, intervenções educativas, workshops/oficinas educativas, serviços de pequenas mensagens, grupos educativos, educação individualizada e cartilha educativa.

Os estudos apontam que a utilização das estratégias educativas contribuiu com melhorias na autoeficácia do cuidado com os pés e prevenção de úlceras, melhor compreensão e adesão aos cuidados do pé, identificação de pessoas com DM com alto risco de ulceração do pé, significante melhoria no nível de conhecimento sobre a temática.

Quadro 1
Descrição dos artigos selecionados para a revisão integrativa. Redenção (CE), 2020.

Quadro 2
Distribuição das estratégias de educação em saúde e principais resultados dos artigos selecionados para a revisão integrativa. Redenção (CE), 2020.

A construção desta revisão integrativa possibilitou a identificação de 12 estratégias educativas para prevenção de úlceras nos pés de pessoas com DM, como educação em saúde, programas educativos com panfletos, follow-ups e PowerPoint para apresentação de seminários, folhetos informativos, exame do pé diabético com orientações de autocuidado, entrevistas motivacionais, vídeos motivacionais, intervenções educativas, workshops/oficinas educativas, serviços de pequenas mensagens (SMS), grupos educativos, educação individualizada e cartilha educativa.

As atividades de educação em saúde são utilizadas para tornar mais popular e acessível, os cuidados, formas de prevenção e tratamento de doenças. São indispensáveis para o autocuidado, para que a partir do conhecimento adquirido as pessoas com DM se conscientizem sobre adesão as práticas de cuidado e adquiram conhecimento para saber como cuidar e prevenir complicações, como as úlceras nos pés^21,22.

A educação em saúde pode ser realizada de maneira individualizada, tanto na consulta de Enfermagem como em visitas a domicílio, e assim, interagir com o indivíduo e sua família sobre as condições de saúde, ajudando-o a ter melhor compreensão acerca da doença e cuidados necessários para evitar complicações^25,27.

Dessa forma, tem-se a oportunidade de coadjuvar com a autonomia e autocuidado dos pacientes e, assim, auxiliar na compreensão das vantagens frente a tomada de decisões assertivas sobre o tratamento e as formas mais adequadas de prevenção de complicações, como as úlceras.

Os programas educativos com panfletos também foram citados como forma de prevenção de úlceras nos pés de pessoas com DM. Por trabalharem com um conjunto de atividades para que os pacientes possam adquirir conhecimento sobre a temática e exercerem a autoeficácia do cuidado com os pés, alcançam melhorias clínicas mais rapidamente e elevam a qualidade de vida^3,5,13,15,26.

Os programas educativos podem aumentar a motivação e habilidades para prevenir, reconhecer e saber como agir diante de risco de complicações nos pés e também para autorresponsabilidade por seus próprios cuidados com os pés.

Os panfletos ou folhetos citados são ferramentas que contém informações escritas e visuais, com layout atrativo, que cria interesse, chama a atenção dos leitores e trazem impacto positivo na prevenção de úlceras nos pés13,22. Essa ferramenta educativa pode oferecer a oportunidade de realizar uma autorevisão, incentivar a prática individual e melhorar os cuidado com os pés.

Os follow-ups (consultas de retorno) foram utilizados nos programas educativos como importante estratégia para acompanhar de forma longitudinal as pessoas com DM, e dessa forma, obter melhor visão da clínica e da rotina individual, e assim, realizar intervenções e orientações mais pontuais sobre os erros nos cuidados com os pés, a fim de evitar úlceras^13,25.

O Power Point foi citado por alguns estudos como ferramenta didática utilizada para promoção da saúde. Este recurso é utilizado para auxiliar as apresentações nos seminários e explanar os conteúdos de forma visual, verbal e escrita de maneira mais atrativa, com propósito de associar uma ferramenta de fácil utilização com a educação em saúde, e facilitar o entendimento e a compreensão acerca da prevenção de úlceras nos pés^13,15.

O exame do pé da pessoa com DM atrelado à educação em saúde é um método simples, barato, efetivo para o rastreamento e prevenção de úlceras nos pés. Nos estudos avaliados, o exame dos pés foi combinado com a educação em saúde sobre os cuidados necessários para minimizar o risco de surgimento de úlceras. A partir da avaliação clínica foi possível identificar alterações dermatológicas e motoras, temperatura e coloração^3,13,22,27.

É importante que os profissionais executem nas consultas e intervenções educativas o exame do pé. Para tanto, é necessário a capacitação e sensibilização da equipe de saúde, em especial do enfermeiro, para a realização de avaliação minuciosa e com frequência de acordo com a estratificação de risco de desenvolvimento de úlceras nos pés, somada a orientações aos pacientes para prevenir e identificar possíveis alterações.

Outra estratégia educativa evidenciada foram as entrevistas motivacionais, apontadas como método diretivo centrado na pessoa para aumentar a motivação para a mudança, explorar e resolver ambivalência às mudanças. Estudos apontam que a entrevista motivacional se mostrou eficaz para adesão do tratamento e mudança no estilo de vida^15,27.

Os vídeos educativos também têm sido utilizados como estratégias educativas, pois combinam vários elementos, tais como imagens, áudios, textos, e chamam a atenção das pessoas com DM e incentivam as mudanças para prevenir o surgimento de ulceras nos pés¹⁷. Apontados como estratégia simples e barata, os vídeos são uma ferramenta atrativa e prática que os profissionais de saúde devem utilizar para incrementar as atividades educativas e enriquecer os conhecimentos de seus clientes.

As intervenções educacionais também têm a finalidade de promover conhecimento em saúde e prevenção de doenças, além de disponibilizar informação de forma discursiva e clara, facilitar a recepção da informação com o propósito de atuar na formação do indivíduo e modificar os hábitos de vida^19,20,27.

Os workshops ou oficinas educativas são interativos, informais e práticos, e baseados no princípio de aprender melhor informalmente e por participação ativa, e que possam assimilar melhor o conhecimento por meio da experiência e do aprendizado prático, a fim, de chamar atenção para estratégias que incentivam o autocuidado. O direcionamento proposto nos workshops/ oficinas educativas, se concentram em conhecer sobre as pessoas e o seu processo de viver convivendo com a doença e a partir disso elaborar estratégias eficientes e eficazes de prevenção e tratamento de úlceras no pé^15,22,23.

Já as tecnologias móveis desempenham um papel importante na promoção e transferência de conhecimento e informação na prática. O Short Message Service (SMS) é um serviço de telefonia com uso e acesso generalizados em qualquer lugar, e pode ser usada como uma escolha na educação em saúde. O SMS tem potencial para alcançar as pessoas devido à sua eficácia, baixo custo e capacidade de distribuir informações de saúde^3,21,24.

As tecnologias móveis, principalmente os serviços de SMS são acessíveis, de fácil manuseio e uma forma de manter contato diário com a pessoa com DM e orientar cuidados com os pés à distância.

Os grupos educativos são uma prática do cotidiano da enfermagem. E são considerados uma ferramenta para promoção e proteção da saúde. Os grupos têm como objetivo ampliar suas capacidades e motivar a mudanças comportamentais, e assim, favorecer às mudanças de condutas e melhora na autonomia do cuidado com úlceras nos pés. O grupo é um local onde existe a escuta qualificada, relacionamento terapêutico, e promoção de mudanças^13,24.

Vale ressaltar a importância da educação entre pares. Essa estratégia promove maior facilidade de compartilhamento de conhecimento, devido os participantes possuírem experiências similares frente ao DM, o que pode potencializar o autocuidado com os pés²⁸.

O enfermeiro deve fazer seu papel como educador em grupo e criar espaço para novos conhecimentos, experiências e comportamentos que possam melhorar os cuidados com os pés.

As cartilhas educativas têm na linguagem escrita sua principal forma de transmitir uma informação. A linguagem escrita pode, ou não, estar associada a imagens visuais que são utilizadas como ferramentas educativas a favor da prevenção de úlceras nos pés. Podem promover a sensibilização de pessoas para o desenvolvimento e adoção de habilidades para o autocuidado e melhoria do estilo de vida6. É um material educativo impresso que tem a finalidade de comunicar informações que auxiliem pacientes, familiares, cuidadores, comunidades a tomar decisões mais assertivas sobre sua saúde.

Nessa perspectiva, diferentes estratégias educativas podem ser utilizadas pelos profissionais de saúde para prevenção de úlceras nos pés, em diversos cenários, de forma simples, efetiva, clara e acessível. Nota-se que os profissionais da saúde necessitam se empoderar e conhecer a sua clientela para identificar melhor a estratégia a ser utilizada, para assim, replicar de forma correta e eficaz na educação em saúde de seus clientes.

Apesar de o artigo apresentar limitações, como a exclusão de artigos indisponíveis gratuitamente nas bases de dados, o mesmo apresenta dados relevantes para profissionais de saúde, principalmente da Atenção Primária, onde se concentra o ápice das práticas educativas com os usuários que possuem diabetes. Salienta-se a necessidade de novos estudos sobre a temática que possam apresentar estratégias cada vez mais promissoras e acessíveis a realidade dos profissionais e usuários.

Os achados do estudo apontam que diferentes estratégias educativas podem ser utilizadas como forma de prevenção de úlceras nos pés de pessoas com diabetes, com predominância de programas educativos e exame dos pés com orientações de educação em saúde.

Os profissionais de saúde necessitam se empoderar sobre as estratégias utilizadas e suas finalidades, pois assim, poderão conduzir estratégias que permeiem conhecimento sobre as formas de prevenção das úlceras nos pés aos seus clientes de forma fácil e eficaz.

Declaração de conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesse.