El modelo intercultural en el campo de la salud reproductiva: una experiencia de investigación aplicada en Yucatán, México

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El presente trabajo forma parte del proyecto de cooperación México-Italia El tiempo de la sobada: prácticas y conocimientos sobre el parto en un pueblo maya de Yucatán, con acciones desarrolladas en Yucatán –en la localidad de Kaua y en Mérida– y en las ciudades italianas de Trieste y Udine con operadores sanitarios y pacientes italianos e inmigrantes. El proyecto inició en diciembre de 2005 y concluyó formalmente en diciembre de 2008, aunque se siguen llevando a cabo algunas acciones, como cursos y talleres de sensibilización a personal de salud. Se trata de una propuesta de investigación-acción en el ámbito de la salud materna y la asistencia del parto que busca apoyar acciones tendientes a mejorar la comunicación entre personal de salud, parteras y mujeres en edad reproductiva mediante estrategias educativas y formativas de contenido innovador. De esta manera propiciar un debate sobre los temas del embarazo y el parto desde el enfoque intercultural basado en el diálogo, el respeto y la complementariedad.¹ Entre las acciones más importantes, se produjeron distintos materiales didácticos: un libro con resultados de investigaciones, un video-documental y una exposición fotográfica, entre otros, para ser empleados en talleres de sensibilización y seminarios dirigidos a trabajadores de la salud, parteras y curanderos. En dichos materiales procuramos utilizar un lenguaje sencillo (en español y maya) para facilitar la comprensión de algunos elementos antropológicos que sustentan la así llamada salud intercultural.²

Definimos el eje intercultural, que atraviesa todo el proyecto, como un proceso de acercamiento –conceptual y operativo– entre representaciones y prácticas que distintos grupos sociales elaboran con respecto al proceso salud-enfermedad-atención. Se trata de un enfoque que contempla distintas dimensiones: por un lado tiene que ver con el tema de la comunicación –en el cual se enfoca nuestro proyecto–; por el otro, se perfila como una perspectiva política basada en la búsqueda de una relación de horizontalidad y complementariedad entre los distintos saberes y los distintos actores sociales, así como en la equidad y democratización en el acceso a la salud.

La intención de este artículo es, entonces, compartir una experiencia de investigación aplicada realizada durante más de cuatro años de trabajo en Yucatán e Italia. Cabe subrayar que remitimos a una idea de antropología como una disciplina que tiene en sí misma la característica de producir cambios en la realidad en la cual opera –incluso con la sola presencia del investigador durante el trabajo de campo– y que de por sí se configura como una disciplina aplicada.³ Sin embargo, reivindicamos la particularidad intencional de nuestro trabajo que se encuentra en la voluntad de traducir el lenguaje académico en el lenguaje de los tomadores de decisiones, es decir en un lenguaje que, como objetivo primario, intente ofrecer soluciones a problemas específicos (Chambers, 1985; Van Willigen, 1986; Colajanni, 1994). Entendemos, entonces, la aplicación como algo que va más allá de las características ontológicas de la disciplina: eso es, el hacer un esfuerzo conjunto para que la crítica constructiva sobre la realidad, que caracteriza la antropología contemporánea, se transforme en un instrumento concreto de intervención para su mejoramiento. Como veremos más adelante, este proceso es posible, desde nuestro punto de vista, sólo cuando la idea de aplicación se concibe como extensión natural del proceso de co-construcción de objetivos compartidos entre los actores sociales involucrados. Para entender la propuesta es importante conocer los antecedentes del proyecto El tiempo de la sobada… que tuvo tres etapas.

En esta fase se realizaron dos proyectos de tesis doctoral (en Kaua y en Tzucacab, localidades ubicadas al oriente y al sur del estado respectivamente) sobre prácticas y conocimientos del embarazo y el parto. Ambas zonas del estado de Yucatán son consideradas de alta concentración indígena (92% y 70% de población mayahablante, respectivamente).⁴ Asimismo, en ambas poblaciones, la oferta terapéutica es de tipo plural: existen unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss); diversos terapeutas indígenas y farmacias que expenden medicamentos de patente.

La primera investigación⁵ analiza la práctica terapéutica de la sobada, que es bastante difundida en Yucatán durante el proceso reproductivo y el embarazo. Aunque en un primer momento podría parecer una simple técnica de masaje, la sobada representa una manipulación física y simbólica del cuerpo que, en el contexto de la creciente medicalización del parto, ha asumido significados inéditos. Alrededor de la sobada se entrelazan distintos discursos en torno a la reproducción, la percepción del cuerpo, el control y el manejo del cuerpo femenino; así como la relación entre biomedicina y medicina maya y sobre el intento de las parteras de defender sus saberes. Este último aspecto, que marca la sobada como práctica de resistencia local frente a saberes médicos cada vez más globalizados, se ha analizado a partir de la idea de las mujeres del municipio de Kaua de que “la sobada evita la cesárea”.

La segunda investigación⁶ analiza el sistema de representaciones y prácticas sociales ante los procesos de embarazo, parto y periodo puerperal y las complicaciones asociadas en la localidad de Tzucacab. Paralelamente se analiza la trayectoria de atención médica adoptada ante dichos procesos, es decir, los mecanismos de interacción de los servicios alopáticos de salud –oficiales, privados o corporativos–, representados por los médicos y el personal paramédico; y los populares o tradicionales, integrados por parteras o comadronas, curanderos y sobadoras.

En ambos proyectos se llegaron a las siguientes conclusiones: el principal obstáculo para un adecuado acceso de la población indígena a los servicios oficiales de salud es la deficiente comunicación existente entre el personal médico, las parteras y las usuarias. Muchas mujeres, por ejemplo, rechazan el parto hospitalario debido a que el personal médico no conoce ni respeta las prácticas pre y postnatales de la población indígena: prácticas alimenticias y del comportamiento, sobadas durante el embarazo, disposición de la placenta, cuidados y masajes postnatales, entre otros. Asimismo, los médicos no consideran la opinión de las parteras ni de las mujeres usuarias de los servicios de salud sobre determinadas prácticas médicas e intervenciones quirúrgicas: cesáreas, episiotomías, inserciones de dispositivos intrauterinos (diu), ligaduras de trompas (otb) y administración de fármacos, entre otros. Embarazadas y parturientas se sienten incómodas cuando son atendidas por médicos varones. Por otra parte, las mujeres monolingües prefieren que los médicos y las enfermeras les hablen en maya. Además, se sienten incómodas de dar a la luz en la mesa del parto, en vez de hacerlo en la hamaca.

Todos estos aspectos refieren a la excesiva medicalización del proceso reproductivo, al concebir y tratar cada vez más a la parturienta como si fuera una “paciente” y al embarazo como si tratara de una “enfermedad”. Medicalizar significa justamente transformar un evento perteneciente a la esfera cotidiana en un evento médico, interpretables y manejables dentro del paradigma biomédico-científico; con todas las consecuencias prácticas que esto conlleva: desde la separación de la persona de su espacio cotidiano (casa/hospital) o de su red social (esposo, familia, partera), hasta la intervención de profesionales, al uso de medicamentos y de tecnologías.⁷ Y sin olvidar las consecuencias ideológicas: eso es, la incorporación dentro del campo biomédico, hegemónico en su autoridad científica y simbólica (Menéndez Spina, 2003); hecho que significa de por sí la exclusión o la deslegitimización de otras alternativas diagnóstico- terapéuticas.

Sin embargo, este proceso parece no tener perfecta correspondencia con respecto a las exigencias y expectativas de las mujeres mayas. Ellas, en cambio, todavía hacen referencia a una idea del parto y del nacimiento como a algo relacionado a la esfera privada/familiar y no a la esfera pública/hospitalaria; en donde los tiempos de los partos corresponden a los tiempos de la mujer y no sólo de su cuerpo. “Esperar la hora del parto” es justamente uno de los dictámenes de las parteras, y es presentado en sus discursos en oposición a los tiempos clínicos de instituciones de salud la mayoría de las veces saturadas o inadecuadas.

Partiendo de dichas experiencias de investigación se propuso la creación de materiales didácticos para ser empleados en talleres y seminarios dirigidos a trabajadores de la salud (médicos, pasantes, enfermeras y trabajadores sociales), parteras y curanderos. Se hicieron también pensando en que pudieran ser de utilidad a especialistas y estudiantes de otras disciplinas: ciencias antropológicas y de la salud (medicina y enfermería).

a) En el libro Salud reproductiva e interculturalidad en el Yucatán de hoy (2007) se hacen algunos aportes teóricos y metodológicos básicos sobre el enfoque intercultural y antropológico en el terreno de la salud en general y en la salud reproductiva, en particular. Incluye materiales surgidos de cuatro investigaciones recientes que incorporan datos de campo sobre el papel de los terapeutas de la medicina tradicional y su relación con los médicos alópatas; la concepción indígena del cuerpo y su funcionamiento y los distintos tipos de sobadas, entre otros temas que, en conjunto, nos dan una idea del pluralismo médico existente hoy día y de la práctica de la partería a nivel regional. Procuramos emplear un lenguaje sin tecnicismos complejos para acercar a los lectores no especialistas a una perspectiva distinta de la epidemiológica-biomédica tradicional. Dentro del proyecto se editaron 1000 ejemplares, la mayoría de los cuales se distribuyeron durante la etapa de capacitación (tercera etapa). Cabe señalar que representantes de los Servicios de Salud de Yucatán (ssy) realizaron una reimpresión de 500 ejemplares del libro para ser distribuidos entre el personal de salud que labora en las clínicas rurales del estado.

b) Paralelamente a la redacción del libro Salud reproductiva e interculturalidad…, se realizó el video-documental Sobada: el don de las parteras mayas con parteras de Kaua en el 2006, dirigido por la socióloga visual Erica Barbiani y la antropóloga Vera Elena Tomasin.⁸ Tiene una duración de 33 minutos y se editó en español, maya e italiano. En el video se muestra cómo la sobada es una práctica reivindicada por las parteras, tanto como estrategia para defender su papel frente la medicalización del parto, así como expresión de una manipulación del cuerpo que conlleva a un parto natural. Sobre estos aspectos tan dinámicos se enfoca el documental que, a través de los testimonios de parteras y de las mujeres, pretende dar cuenta de la visión crítica que la población maya tiene de los servicios institucionales de salud.

c) La exposición fotográfica: La casa y la cura: las experiencias de las parteras de Kaua (2007) se diseñó como material complementario; incluye 25 fotografías grandes a color con textos tanto en español como en maya e italiano. Las fotografías fueron tomadas por Erica Barbiani durante la filmación del documental. La idea es que los espectadores reflexionen con las imágenes y los contenidos de los textos que, entre otros temas, incluye el ambiente doméstico y de salud; el cuerpo, movilidad y equilibrio; el reposicionamiento del cirro; las sobadas prenatales y postnatales, y la preparación de medicamentos herbolarios. La inauguración de la exposición se realizó en Perugia, Italia. Posteriormente se montó en diez clínicas rurales del estado de Yucatán; así como en diversos congresos realizados en Yucatán, Campeche, Chiapas e Italia.

Durante esta etapa se diseñó e implementó el curso “Hacia un enfoque intercultural de atención a la salud reproductiva” (2008). Para ello, partimos de la base de que en la actualidad muchas poblaciones rurales e indígenas mayas yucatecas aún conservan sus propios sistemas de atención a la salud con los que interpretan y tratan la enfermedad y mitigan o eliminan el dolor; sistemas que muchas veces interactúan con los servicios alopáticos de salud. En el ciclo reproductivo, por ejemplo, se sintetizan un conjunto articulado de conocimientos y prácticas (alopáticos y populares) para entender y atender el embarazo y parto, prevenir complicaciones y restituir el equilibrio corporal. Proceso que debe ser entendido y tratado tanto en sus aspectos fisiológicos como en sus dimensiones sociales, psicológicas y culturales para que la eficacia terapéutica sea integral.

Las instituciones participantes en esta fase del proyecto fueron la Unidad de Ciencias Sociales (ucs) y la unidad de Ciencias Biomédicas (ucb) del Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi” de la uady en colaboración con el Indemaya, la cdi delegación Yucatán y los Servicios de Salud de Yucatán (ssy); por la parte italiana la Asociación de Investigaciones Antropológicas y Sociales (areas). Cabe mencionar que sin la intervención y convocatoria de los ssy, creemos que no hubiera sido posible lograr reunir al personal de salud (médicos y enfermeras) para asistir a los cursos. Así como la colaboración de la cdi y del Indemaya para convocar y apoyar con el traslado, alimentación y hospedaje a los médicos tradicionales y parteras. En otras palabras, para llevar a cabo proyectos de carácter aplicado casi siempre estamos supeditados al interés y voluntad de las instituciones gubernamentales. No obstante, cabe destacar que en esta ocasión dichas instituciones han creído y participado de manera colectiva en el proyecto.

El personal convocado a los cursos procede de las instituciones del sector salud (médicos, enfermeras y pasantes de las carreras de medicina y enfermería) que presta sus servicios en comunidades mayas. Asimismo se convoca a médicos indígenas (parteras, sobadoras y curanderos) activos en sus comunidades. En la convocatoria se invita a la reflexión crítica y a la integración de diversas experiencias para impulsar acciones que beneficien a los usuario/as de los servicios de salud.

En total, entre 2007 y 2009, se impartieron 13 cursos, cubriendo todas las jurisdicciones sanitarias del Estado de Yucatán: Mérida-Kanasín; Valladolid-Tizimín y Peto-Ticul. En cada curso participaban en promedio 30 trabajadores de la salud y 5 médicos tradicionales. También se impartieron tres cursos a alumnos de ciencias de la salud (dos a pasantes de enfermería y uno a estudiantes de medicina). Cabe subrayar el impacto que ha tenido el proyecto a distintos niveles:

A nivel académico se ha generado un material de investigación producto de un trabajo interdisciplinario sobre temas relacionados con la salud reproductiva; material que ha sido difundido en distintas ocasiones tanto en México como en otros países de Norte, Centro y Suramérica (Estados Unidos, Colombia, Argentina, Guatemala, Bolivia) y de Europa (Italia).

A nivel formativo se editó un libro que ha intentado traducir los resultados de las investigaciones teóricas a un lenguaje comprensible, manejable y utilizable por el personal de salud y los estudiantes de ciencias de la salud, sin necesidad de un conocimiento especializado de la teoría antropológica.

A nivel de políticas públicas, el esfuerzo de traducción de la investigación científica en propuestas o sugerencias que puedan ofrecer ideas innovadoras entre los tomadores de decisiones, ha sido sumamente importante en el proyecto. La experiencia del curso y el interés demostrado por funcionarios de la Secretaría de Salud –que de beneficiario pasivo se ha vuelto sujeto activo en la planeación y realización de la trayectoria educativa– ha demostrado que el diálogo entre academia y políticas públicas puede darse de una manera efectiva, cuando se comparten los mismos objetivos (en este caso mejorar la calidad de la oferta de salud); buscando un diálogo respetuoso del papel de cada uno.

A nivel de sociedad civil se elaboró un video que es utilizado por un público heterogéneo, cuya proyección en los diversos escenarios ha fomentado la discusión y el debate sobre la relación entre población indígena y población no-indígena y entre biomedicina y medicina maya; eso es, tanto a nivel de especialistas (académicos, médicos, antropólogos, etcétera) como a nivel de sociedad civil. En estos años, tanto en México como en Italia han sido numerosas las ocasiones de presentación del documental y de la exposición fotográfica en eventos públicos, en donde mujeres y hombres de distintas edades y profesiones han podido debatir y conocer más sobre estos temas. El hecho es que el video presenta contenidos que podríamos definir como trans-culturales (como la concepción del embarazo, el control individual y colectivo sobre el cuerpo), es decir, temas que pueden interesar a personas de diferente condición social, experiencia, etcétera. Por ejemplo, a las mujeres italianas,¹² al ver por vez primera las imágenes –que muestran un modo de vida tan diferente como es el de las mujeres mayas– les produce un “choque cultural”, pero luego se olvidan de estos aspectos y los más “folklóricos o exóticos” que el video produce, para escuchar los testimonios de las protagonistas. Se dan cuenta de que las críticas a las modalidades de manejo del proceso del parto, por parte de las instituciones de salud, conllevan elementos que, como italianas, comparten, y que tienen que ver con su propia experiencia como mujeres (sin importar si se es maya, italiana o francesa). Esta capacidad del video-documental de conectar sentimientos y emociones, más allá de la pertenencia cultural de cada uno, nos parece un gran potencial del video.

Además, se ha dado una fuerte apropiación de los materiales por parte de las parteras y de las mujeres involucradas en el proyecto. El video, por ejemplo, se ha difundido “de forma privada” mucho más de lo que habíamos planeado y ha sido proyectado en talleres de y con parteras, en reuniones con amigos, familiares, etcétera. Las mismas parteras han tenido ocasión de presentar el video por su propia cuenta: un ejemplo podría ser la participación de dos de las protagonistas del video en el Foro de Parteras del Consejo de Médicos y Parteras Indígenas del Estado de Chiapas¹³ realizado en Chiapas en agosto de 2007, donde respondieron preguntas y dudas acerca del video-documental y explicaron a sus compañeras parteras de Oaxaca y Chiapas la exposición fotográfica que muestra aspectos de su trabajo.

La apropiación por parte de los actores sociales de los materiales producidos por el proyecto es un punto importante. Apropiación significa la capacidad, la posibilidad y la voluntad de los actores sociales, de utilizar los materiales producidos también por su cuenta (o sea, sin la coordinación, supervisión o intervención de los coordinadores del proyecto); en otras palabras de “sentirlos y manejarlos como propios y pertenecientes a ellos mismos” durante y después de la vigencia del proyecto.

En el caso de este proyecto, la apropiación se ha dado también por parte del ssy que –como hemos señalado– decidió reproducir el video- documental y re-imprimir el libro Salud reproductiva e interculturalidad… para que formen parte de los materiales que emplean en la capacitación regular institucional. Y se ha dado en parte también a nivel académico, con profesores que, tanto en México como en Italia, han decidido utilizar el video en sus clases de antropología, enfermería y medicina. Para concluir, pensamos que esto ha sido posible por dos elementos principales, sin duda interrelacionados:

1. 1. El proceso de co-construcción del proyecto.
2. 2. El tipo de los materiales producidos.

Con respecto al primer punto, cabe subrayar que episodios como la utilización del video, por parte de las parteras, la apropiación por parte del sector salud y de los académicos no representa simplemente un regreso de los resultados de una investigación o una especie de retro- alimentación, sino son producto de un proceso de co-costrucción del mismo proyecto. La co-construcción es un enfoque y, al mismo tiempo, una metodología de trabajo, cada vez más importante empleada en la antropología y en la antropología aplicada. En nuestro caso ha sido importante haber podido delinear objetivos y acciones del proyecto a partir de una relación de muchos años, previa a su formulación, tanto con las parteras como con las instituciones (académicas/ de salud) y con las mujeres. En este sentido, las exigencias de ambos participantes (instituciones y parteras) han sido retomadas desde el principio y conducidas por nuestra parte en un proyecto institucional, dentro del cual, más que coordinadores, hemos tenido el papel de facilitadores, entre las exigencias de las mujeres y las exigencias de las instituciones de salud. Se ha tratado, entonces, de un mecanismo circular o círculo hermenéutico¹⁴ en el cual nosotros, como investigadores, hemos sido actores, informantes, beneficiarios, tal y como los demás actores sociales. Cada uno con su papel (la partera no puede sustituir al académico y viceversa) podríamos afirmar que todos los actores sociales han contribuido a retroalimentar de manera continua el proyecto durante, y no después, el desarrollo de éste, contribuyendo a definir nuevas acciones/metodologías/reflexiones las cuales no habíamos pensado con anterioridad.

El resultado de este proceso continuo de co-construcción ha sido, desde nuestro punto de vista, uno de los elementos que ha permitido la apropiación por parte de los distintos actores de los productos del proyecto.

El segundo elemento tiene que ver con el tipo de los materiales producidos. Tanto el video, el libro, como la exposición fotográfica son materiales reproducibles fácilmente y sin necesidad de muchos gastos. Esto significa que todos los actores sociales involucrados en el proyecto (personal de salud, académicos, parteras, instituciones, mujeres y docentes) han tenido y tienen la posibilidad de manejar y reproducir los materiales (siempre y cuando se utilicen para fines didácticos) para que sean cada vez más difundidos y utilizados. En este sentido, los materiales son altamente sustentables, o sea que pueden obtener “vida propia” aun después del cierre oficial del proyecto. De hecho, esto es lo que ha sucedido, pues los materiales se siguen utilizando y reproduciendo tanto en México, como en otros países de América Latina y Europa.