Evaluación del efecto que produce la aparatología ortopédica pre-quirúrgica de Hotz en paciente con LPH. Reporte de caso

Evaluation of the effect of the Hotz presurgical orthopedic appliance in a patient with LPH. Case report

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

El labio y paladar hendido ( lph ) es una alteración que implica malformaciones congénitas, siendo la de mayor frecuencia en la región craneofacial (Papadopulos et al ., 2012). Son de origen multifactorial, ocurren durante la 6ta y 8va semana del desarrollo embrionario (Koshikawa et al .,2014), su etiología, aunque no clara, son: factores genéticos y ambientales, los cuales alteran la fusión de los procesos labiales y palatinos (Hsieh et al ., 2010).

Los pacientes con lph , enfrentan alteraciones funcionales del sistema estomatognático como: la masticación, la deglución, la fonación y la respiración (Flores et al ., 2001; Reid, 2004), que resultan en alteraciones en la alimentación, dentales, en el lenguaje, estéticos y en la autoestima; hecho que repercute en la calidad de vida de los pacientes (Syafrudin et al ., 2012).

El tratamiento de pacientes con lph , comúnmente, se enfoca a cerrar un defecto mediante un tratamiento quirúrgico (Prasad et al ., 2012). La visión actual del manejo de los pacientes con lph , consiste en que, tanto el diagnóstico como el tratamiento requiere de un equipo multidisciplinario integrado por: cirujano maxilofacial, cirujano plástico, protesista maxilofacial, foniatra, odontopediatra, ortodoncista, otorrinolaringólogo, pediatra y psicólogo para atender los problemas y alteraciones del paciente con lph , hasta que el desarrollo y crecimiento de la región craneofacial termine (Kamil et a l., 2013). Los avances en la atención multidisciplinaria para los niños con lph , han sido muy grandes y amplios, así como la evaluación de resultados a largo plazo de diferentes tratamientos y protocolos que se han vuelto más benéficos, porque es bien sabido que, el resultado definitivo del tratamiento en pacientes con lph no puede ser establecido hasta que el desarrollo facial finalice (Syafrudin et a l., 2012).

La mayoría de los pacientes con lph que se someten a una cirugía primaria, registran efectos adversos importantes como, retraso en el crecimiento maxilar (Hsieh et al ., 2010) ya que, después del procedimiento quirúrgico, existe una constricción lateral de los tejidos por el uso de los colgajos en el paladar, el hueso es despojado del mucoperiostio, inhibiendo el crecimiento, presentando fibrosis y colapso del maxilar, afectando el crecimiento dental veolar (Uzel y Nazan, 2011), hipoplasia del tercio medio facial (Gómez et al ., 2012) con una alta incidencia a Clase III esqueletal, por ende, es importante acompañar con tratamiento ortopédico a estos pacientes con el fin de estimular el desarrollo y crecimiento del sistema estomatognático (Navas-Aparicio, 2012).

La ortopedia maxilofacial desempeña un papel importante durante los primeros años de vida del niño que presenta lph (Levy-Bercowsky et al ., 2009) y hoy se considera determinante para garantizar la estética y función para su tratamiento integral (Prasad et al ., 2012).

En la actualidad, la ortopedia prequirúrgica se refiere al tipo de tratamiento aplicado en las primeras semanas de vida y previo a la reconstrucción quirúrgica de lph . Su utilización normaliza el proceso de deglución ayudando a la alimentación y favoreciendo la nutrición, ya que el paciente durante su alimentación, presenta insuficiente succión, entrada excesiva de aire, fatiga, asfixia, tos, náuseas, sofocamiento y descarga nasal, lo que puede provocar retraso en el desarrollo y desnutrición (Rendón, 2011).

Así mismo, la placa ortopédica pre-quirúrgica ayuda a controlar la fuerza de la lengua al evitar que ésta se posicione en la hendidura palatina, consiguiendo un mejor desarrollo tridimensional (Reid, 2004), además de prevenir que se establezca una oclusopatía en sentido anteroposterior, al impedir el colapso e hipoplasia de los segmentos maxilares al guiar su crecimiento y desarrollo del arco dental superior (Syafrudin et al ., 2012). Si el diagnóstico y el tratamiento se realizan de manera oportuna y adecuada, se desarrollará un crecimiento maxilofacial armónico, funcional y estético (Taniguchi et al ., 2014).

El objetivo del tratamiento ortopédico es crear condiciones funcionales y estéticas que correspondan a las estructuras normales de la cara (Kamil et al ., 2013; Koshikawa et al ., 2014; Papadopulos et al ., 2012).

Los aparatos ortopédicos están diseñados para modificar el patrón funcional del paciente, alterar las relaciones intermaxilares y reprogramar el sistema neuromuscular, con la consiguiente alteración de la matriz funcional de la cara, para transferir fuerzas a los componentes del esqueleto facial de la forma más directa posible (Flores et al ., 2001; Prasad et al , 2012; Suri et al ., 2012). Si se utilizan a una edad temprana, éstos alteran favorablemente el patrón de crecimiento facial (Uchiyama et al ., 2012).

Entre los tratamientos maxilofaciales del recién nacido con LPH está la ortopedia pre-quirúrgica (Fuentes et al ., 2014; Navas-Aparicio 2012; Uchiyama et al ., 2012).

Los estudios aseguran que al cumplir los objetivos de la ortopedia pre-quirúrgica en lactantes se obtendrán los siguientes resultados:

El posicionamiento de los segmentos maxilares antes de la reparación facial, que permitan el cierre y contribuyan a la simetría facial (Suri et al ., 2012), una mejoría del equilibrio esquelético creando mejores condiciones para la corrección primaria de la deformidad nasal (Suri et al ., 2012), una mejor nutrición del niño al quedar cubierto el defecto del paladar (Hsieh et al ., 2010) e impedir la colocación anormal de la lengua (Rendón y Serrano, 2011) para evitar que se ensanche la hendidura y lograr una alineación de los segmentos y la restauración del contorno del arco previo a la cirugía del labio sin una contracción relevante del mismo, característica que puede ayudar a disminuir la intervención quirúrgica y por tanto, la cicatriz y la restricción del crecimiento (Syafrudin et al ., 2012; Taniguchi et al ., 2014).

1. 1. El método original de McNeil (1950), para casos bilaterales, utiliza placas intraorales y gorros con tracción intraoral.
2. 2. La técnica de Georgia de y Latham (1975), que por medio de pines utiliza el dma (aparato de avance dentomaxilar) para casos unilaterales y el ecpr (aparato de reposición elástica de la premaxila) para casos bilaterales.
3. 3. El método de Hotz y Gnoinski (1976), que mediante el uso de placas permite dirigir el crecimiento de los fragmentos realizando vaciados y rebases periódicamente. Estas placas pueden ser activas o pasivas.
4. 4. La técnica de moldeado nasoalveolar descrita por Grayson en 1999 (Hsieh et al. , 2010; Kamil et al. , 2013; Levy-Bercowsky et al. , 2009; Navas-Aparicio, 2012; Syafrudin et al. , 2012).

Existen otras técnicas como las presiones dirigidas, expansión maxilar y remodelación, mini expander posteroanterior ( mpa) y moldeo naso alveolar.

Paciente masculino de dos semanas de edad acude a Clínica de Atención Integral para el Paciente con Labio y Paladar Hendido de la Escuela Nacional de Estudios Superiores Unidad León, unam , al área de cirugía oral y maxilofacial donde se realiza historia clínica completa y firma del consentimiento informado. Posteriormente, se refiere al área de odontopediatría y ortodoncia para su valoración y realizar la anamnesis a los padres y la observación clínica del paciente. (Figura 1).

En la historia clínica no existen contraindicaciones para recibir tratamiento ortopédico pre-quirúrgico y posteriormente quirúrgico.

Figura 1.
Afectación facial lph
Fuente: elaboración propia.

Plan de tratamiento

Se basó en dos fases:

Fase I. Realización de los procedimientos de colocación de aparatología ortopédica pre-quirúrgica siguiendo el método de Hotz.

Fase II. Quirúrgica: Labioplastía y palatoplastía primaria de labio y paladar hendido completo unilateral izquierdo.

Proceso del tratamiento

Se inició el tratamiento colocando aparatología ortopédica pre-quirúrgica siguiendo el método de Hotz, cuya placa es clasificada como un aparato pasivo que se utiliza para normalizar el proceso de deglución, evitar que la lengua se posicione en la hendidura, y promover el crecimiento maxilar en los pacientes con lph . (Kamil, 2013; Syafrudin, 2012).

Esto se logra por la disminución del tamaño de la fisura palatina y por el restablecimiento de una correcta relación anatómica entre los segmentos maxilares. Además, el crecimiento del paladar se ve favorecido por la presión que ejerce la placa sobre el mismo, regulando la mecánica intraoral con la lengua, la que ejerce una poderosa fuerza de estimulación.

Su uso se indica en lactantes con fisuras labio alveolo palatinas para guiar el crecimiento adecuado de los segmentos maxilares, mejorar la función lingual y la alimentación del neonato (Figura 2).

Figura 2.
Alimentación del paciente con labio y paladar hendido completo unilateral con la colocación de aparatología ortopédica pre-quirúrgica.
Fuente: elaboración propia.

Fase I: Se procedió a tomarla impresión al paciente con hidrocoloide irreversible, para obtener modelos de trabajo en yeso tipo III. Figuras 3 y 4. Posteriormente se reconstruyó con cera simulando un paladar sin fisura y se elaboró el aparato con acrílico bordeando el alvéolo y haciendo un rebase delgado en puntos de contacto en el reborde basal de los bordes fisurados.

Figura 3.
Toma de impresión
Fuente: elaboración propia.

Figura 4.
Obtención de toma de impresión
Fuente: elaboración propia.

El aparato recortado y pulido se colocó en la boca del paciente para identificar las áreas de presión mediante la observación (Figura 5). Es importante cuidar que el acrílico no invada las inserciones musculares, ni el fondo del surco vestibular, para evitar desplazamiento o molestias, ya que el paciente comenzará a realizar movimientos de deglución e incrementará su habilidad para alimentarse.

Figura 5.
Aparato recortado y pulido listo para colocación en boca
Fuente: elaboración propia.

Se instruyó a los padres acerca de la inserción, retiro del aparato y limpieza del mismo. (Figura 6). Es importante destacar, que el aparato debe ser colocado al paciente en las primeras semanas de vida, ya que posteriormente, no lo tolera o le cuesta trabajo adaptarse.

Figura 6.
Colocación de aparatología en boca del paciente
Fuente: elaboración propia.

La revisión de la evolución del tratamiento se realizó cada 7 días y en cada cita se analizaba y valoraba los avances del crecimiento. Se continuó adaptando el aparato realizando rebases de acrílico de aproximadamente 1 mm en la zona de los rebordes basales del paladar, siempre cuidando las zonas de presión. Fue necesario elaborar dos aparatos (Figura 7), ambos colocados en boca por 5 semanas respectivamente, dando un total de 10 semanas. El primer aparato se desajustó completamente debido al crecimiento y desarrollo del paciente, el segundo aparato se mantuvo estable, logrando el objetivo de la placa ortopédica, que era mantener el tamaño de ancho intercanino, la longitud del arco anterior y la longitud del arco total, hasta el primer tiempo quirúrgico, cuando se decidió realizar la cirugía oral y maxilofacial para llevar a cabo la fase II del tratamiento.

Figura 7.
Rebase de 1 mm en el aparato de acrílico con diferentes colores en la zona de rebordes basales del proceso alveolar
Fuente: elaboración propia.

Evaluaciones:

1. 1. Se midió el tamaño de la hendidura en el paladar.
2. 2. Se valoró la succión nutricia.
3. 3. Se realizó un análisis con mediciones lineales en modelos de estudio: iniciales (previo al tratamiento), intermedios (al término del primer aparato) y finales (término del segundo aparato).

Los puntos anatómicos utilizados para la medición de las dimensiones en los modelos de estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1
Puntos anatómicos utilizados para medición de las dimensiones lineales en modelos de estudio

Fuente: elaborado de acuerdo al estudio de Sillman (1964) y Robertson et al . (1977) con una modificación por Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman, Kramer et al . (1998).

Mediciones lineales en modelos de yeso: CC´ (ancho intercanino) designa el ancho del arco anterior; TT´ (ancho intertuberosidad) ancho del arco posterior; G-Pr1, longitud del arco anterior; y G-Pr2, longitud total del arco (Figuras 8 y 9).

Figura 8.
Puntos anatómicos utilizados para la medición de las dimensiones en los modelos dentales
Fuente: Syafrudin, et al., 2012.

Figura 9.
Puntos anatómicos en modelos de estudio
Fuente: Navas-Aparicio, 2012.

Figura 10.
Medidas lineales tomadas en los modelos de estudio del paciente con lph
Fuente: Syafrudin, et al. , 2012.

Figura 11.
Medidas lineales en modelos de estudio inicial, intermedio y final del paciente

Con este análisis se pretende observar los cambios dimensionales en el arco dental (transversal y sagital) previo y posterior a la aparatología ortopédica pre-quirúrgica, así como el aumento o reducción de la hendidura (Anexo 2 y 3).

Para la evaluación de la alimentación, se realizó una observación y comparación con y sin el aparato, usando la escala de Evaluación Oral-Motor Neonatal (nomas) la cual consiste en determinar las características de posición, movimiento y coordinación de las estructuras orales para determinar la succión nutricia. Esta escala ha sido utilizada para clasificar a los lactantes con succión-deglución como disfuncional o desorganizada, con base en las características de movilidad de la mandíbula y de la lengua. Mientras que la coordinación succión-deglución-respiración se evalúa a través de los datos clínicos observados en los neonatos durante su alimentación (Tabla 2).

Tabla 2.
Criterios para determinar una succión nutricia funcional o disfuncional

Fuente: Rendón-Macías, Villasís-Keever y Martínez-García (2016).

Se presentó un plan de tratamiento integral: se explicaron los procedimientos y la forma que se llevarían a cabo, se dieron opciones de tratamientos alternativos razonables que están disponibles, las posibles secuelas en la elección del tratamiento, potencial de riesgos, consecuencias y posibilidades de tratamiento secundario, se discutió el probable resultado del tratamiento, incluyendo el beneficio y la factibilidad de éxito para el paciente.

Los padres aprobaron el tratamiento mediante la firma de un consentimiento informado y siempre conscientes que se podían presentar complicaciones que implicaran un riesgo en la manipulación afectando la integridad del paciente. Así mismo, se les informó que dicho tratamiento era de mucha colaboración y dedicación por su parte, por lo que siempre se les estuvo informando y motivando para contar con su cooperación para llegar a los resultados deseados y conseguir un óptimo desenlace (Anexo 1).

Los resultados obtenidos indicaron que el uso de la aparatología ortopédica pre-quirúrgica previa a la cirugía primaria, logró mantener el tamaño del ancho intercanino, la longitud del arco anterior y la longitud del arco total, mientras que el ancho intertuberosidad aumentó 4 mm respecto a la medición del modelo inicial con el modelo final (Tabla 3). Lo anterior demostró que el tratamiento de ortopedia pre-quirúrgica funcionó como contención en el sector anterior, ya que se conservó el tamaño sagital y transversal de la premaxila, lo que ayudó a que durante la cirugía primaria de la labioplastia, fueran menos agresivas las uniones mucoperiósticas y a mantener el tamaño entre los procesos alveolares y el de la brecha de la hendidura.

Tabla 3.
Medidas en modelos inicial, intermedio y final

Fuente: elaboración propia.

Desde la colocación del primer aparato, se obtuvieron resultados positivos inmediatos en la alimentación del paciente, al lograr una succión funcional, evitar el ahogamiento, mantener una frecuencia respiratoria y una mejor respuesta conductual logrando reflejos nutricios normales al impedir la succión anormal.

De acuerdo a la Escala de Evaluación Oral-Motor Neonatal (NOMAS) los resultados en la alimentación fueron satisfactorios (tabla 4), ya que el uso de la aparatología ortopédica mejoró la eficacia durante la succión nutricia siendo más organizada, armónica y funcional al momento de la alimentación, mejorando los criterios a evaluar.

Tabla 4.
Resultados de succión nutricia usando escala NOMAS

Fuente: elaboración propia. Nota: - Anormal; + Normal

Los futuros procedimientos que requerirá el paciente, están comprendidos en el Plan de Tratamiento Integral descrito en el protocolo de atención para pacientes con lph , el cual se llevará a cabo en diferentes etapas a corto y mediano plazo: 3 a 5 meses labioplastia, 6 a 24 meses palatoplastia, entre los 2-12 años cirugía de injerto óseo, de 13-16 años cirugía ortognática, finalmente a partir de los 17 años en adelante rinoplastia, el seguimiento clínico por tanto, es muy importante.

Durante el desarrollo, requerirá de tratamientos de un equipo multidisciplinario que comprenderá tratamientos de odontopediatría, ortopedia maxilar y ortodoncia, así como en áreas de otorrinolaringología, pediatría, foniatría y psicología.

Finalmente, dando seguimiento al paciente con el objetivo de cumplir el protocolo mencionado, se muestran dos fotografías del avance logrado a la fecha actual, (Figura 12 y 13).

Figura 12.
Fotografías antes de la labioplastía, comprendiendo solo el tratamiento de ortopedia prequirúrgica
Fuente: elaboración propia.

Figura 13.

La eficacia clínica del tratamiento pre-quirúrgico, desde que fue descrito por McNeil en 1950, sigue siendo un tema controversial debido a que varios centros utilizan durante la rehabilitación en niños con LPH, diversas variables en sus protocolos, presentando diferentes resultados y por consiguiente la polémica continúa.

Papadopoulus et al. . en 2012, realizaron un meta-análisis de publicaciones hasta el 2010 y los datos fueron finalmente reunidos a partir de 24 estudios aleatorios y prospectivos controlados, para evaluar a corto y largo plazo a los pacientes con lph completo y fisura unilateral tratados con ortopedia pre-quirúrgica, principalmente aparatos pasivos, no encontrando diferencias significativas.

Aunque el tratamiento pre-quirúrgico no ha sido plenamente establecido por estudios basados en la evidencia, se ha convertido en parte de la atención estándar de los pacientes con lph como una técnica preliminar incluido en los protocolos de tratamiento (Syafrudin et al. , 2012).

El tratamiento pre-quirúrgico, probablemente sólo tenga efectos temporales positivos en el desarrollo del habla y del lenguaje de los pacientes con lph (Kamil et al. , 2013; Rendón y Serrano, 2011). Un efecto positivo del tratamiento pre-quirúrgico encontrado, es la forma de la arcada maxilar de los pacientes, se afirma que, una forma de arco más amplio disminuye el tamaño de los espacios de corredores bucales (Suri et al. , 2012) y por lo tanto, mejora el valor sonrisa-estética (Miranda, 2009), pudiendo significar que el tratamiento pre-quirúrgico nos dará una mejor apariencia facial de los pacientes con lph (Hsieh et al. , 2010; Gutiérrez, 2009).

Con base en los resultados de esta investigación, la placa ortopédica pre-quirúrgica Hotz ayuda a mejorar la longitud del arco dental anterior reformando la arcada superior al evitar el colapso; guía el crecimiento de los segmentos maxilares al impedir la intrusión de la lengua en la hendidura y el control de la fuerza del cierre de los labios, lo que se traduce en una mejor alimentación que evita un peso bajo que pudiera afectar el desarrollo del niño.

El objetivo del tratamiento integral en estos pacientes, es prevenir secuelas ocasionadas por los procedimientos quirúrgicos. El iniciar con ortopedia pre-quirúrgica, ayuda a aproximar los procesos palatinos con el fin de reducir la tensión de los tejidos blandos, guiando el crecimiento adecuado de los segmentos maxilares y, sobre todo, mejorando la función lingual y la alimentación del neonato, generando en la familia un gran entusiasmo y estímulo, que es fundamental en este tipo de procedimientos, porque sin su cooperación, el tratamiento podría fracasar.

Actualmente, el tratamiento multidisciplinario es un gran avance en los niños con lph , ya que ayuda de manera significativa psicológicamente a los padres, para que a su vez, puedan transmitir al niño una mejora social, emocional y de autoestima durante el crecimiento y, habilitar al niño para formar parte de la sociedad.