Dar malas noticias es una condición muy frecuente en el área de la salud en general y en los departamentos de urgencias médicas en particular.^1,2 A pesar de su alta frecuencia, los médicos de urgencias suelen reconocer que es una de las actividades más estresantes e incómodas y para lo que menos preparados se perciben,³ por lo cual en varias ocasiones toman posturas frías y despersonalizadas al comunicar la mala noticia.⁴

Dar una mala noticia es una habilidad susceptible de mejorarse a partir de la exposición a programas educativos y entrenamientos enfocados expresamente a sensibilizar al personal de urgencias para el desarrollo de estas habilidades. Un primer paso para mejorar estas habilidades en el personal de urgencias es identificar qué es una mala noticia y cuáles son sus principales características; es así que con base en la literatura científica, se ha definido una mala noticia como “cualquier información que produce alguna alteración negativa en las expectativas de la persona con respecto a su presente o futuro y que además trae como resultado un déficit emocional, comportamental y cognitivo, el cual persiste un tiempo después de haber recibido la noticia”.^2,5

Existen eventos en el área de urgencias que muy probablemente se recibirán como una mala noticia, por ejemplo, dar un nuevo diagnóstico de enfermedad, avisar sobre algún procedimiento invasivo, informar sobre el estado de gravedad de un paciente o comunicar la muerte de un paciente.^1,3 Recibir una mala noticia suele provocar una variedad de respuestas emocionales negativas en el familiar: llanto, enojo, shock, respuestas de duelo, incredulidad, miedo, reclamos, comportamiento violento hacia su persona o hacia los demás, sensación de pérdida de control y crisis.^6,7Las condiciones tan demandantes en las que se desenvuelve el personal de urgencias influyen en que la experiencia de dar una mala noticia realmente se vuelva un evento estresante, tanto para el que la recibe, como para el personal de urgencias que la transmite.⁸

En el total de pacientes que llegan al departamento de urgencias médicas, existe una tasa de mortalidad entre el 0.1 y el 0.7%.⁹ Se calcula que entre 15 y 21% de las defunciones hospitalarias ocurren en el servicio de urgencias.^10,11 Tan solo en los Estados Unidos 183 000 personas fallecieron dentro de urgencias en el 2011 (0.1%)⁹ y en la Ciudad de México, su Secretaría de Salud informó en el 2014 que 1741 personas fallecieron dentro de las instalaciones de urgencias médicas (0.2%).¹² De acuerdo con estos datos se colige que son muy frecuentes las ocasiones en que se dan malas noticias por parte del personal de urgencias; sin embargo, esta alta frecuencia contrasta con la escasa preparación formal que recibe el personal de urgencias para comunicar tales noticias.³ Lo anterior repercute negativamente en el personal de salud, ya que se ha reportado que enfrentar la muerte de un paciente sin el apoyo formal necesario se asocia con la aparición de insomnio, fatiga, tristeza, decepción, frustración, estrés y culpa en el personal de urgencias.⁸

El paciente y su cuidador primario informal se ven igualmente afectados al recibir malas noticias en ausencia de un protocolo específico de cómo darlas. En efecto, además de las respuestas ya descritas al recibir la noticia, se ha documentado un incremento en la posibilidad de que el paciente se adhiera menos a las indicaciones del servicio, se sienta insatisfecho con este, además de que el cuidador desarrolle estrés postraumático y duelo patológico ante la pérdida de su familiar. Otras reacciones incluyen decepción e insatisfacción ante la insensibilidad y poca empatía del personal de urgencias, que los familiares perciban que no se les dio la información suficiente sobre su paciente, que no se les respondieron dudas y no se generó un verdadero interés hacia su persona.¹³

Debido a estos problemas, en las últimas décadas se han realizado esfuerzos a nivel internacional para superar dichos escollos en el área, lo cual ha generado diversas aproximaciones de cómo preparar al personal de urgencias para dar malas noticias.

Entrenamiento para dar malas noticias en urgencias

Los primeros esfuerzos para sistematizar la comunicación de malas noticias en urgencias parecen haberse iniciado en publicaciones de finales de la década de 1970 y 1980. La mayoría de las publicaciones de esta área se enfocaron en dar recomendaciones con base en experiencias personales o institucionales, aplicar encuestas y no realizaron mediciones formales de los entrenamientos o de sus efectos.^5,14

En uno de los primeros programas formales (ver el cuadro I), se entrenó con el juego de roles a residentes de urgencias durante dos horas y media. Los residentes tenían que dar tres malas noticias de deceso. Además se observaron videos con ejemplos de respuestas positivas y negativas de los médicos. Se emplearon personas voluntarias provenientes de un hospicio local, quienes jugaron el papel del familiar que recibía la mala noticia; estas personas tenían la experiencia de haber perdido algún familiar o de dar consejo psicológico a familiares que perdieron algún ser querido. Finalmente se realizaron sesiones de reflexión sobre las actividades que se hicieron correctamente y las que se podían mejorar. En el programa no se realizó ninguna evaluación formal, aunque se reportó que los residentes se percibían con mayor comodidad para afrontar las situaciones.^15,16

Cuadro I
Programas educativos para dar malas noticias en el departamento de urgencias

En otra experiencia se informó sobre el entrenamiento a residentes por medio de un programa educativo de aproximadamente dos horas, en el que se abordaron cuatro casos de muertes pediátricas y se hablaba de temas como cuándo terminar la resucitación, permitir a los familiares observar la resucitación y cómo reaccionar ante las respuestas emocionales de los padres. Posteriormente se tenía una hora de discusión con personas que ayudan a padres cuyos hijos fallecieron en el servicio de urgencias, los cuales compartían las respuestas emocionales más comunes durante la muerte de un hijo. Durante el desarrollo del programa no se realizó ninguna evaluación formal, aunque se reportó que los residentes se percibían con mayor preparación y con mayor sensibilidad ante las respuestas emocionales en la notificación de una muerte pediátrica en urgencias.¹⁷

En el 2002 se realizó un estudio cuyo objetivo fue evaluar el confort y la utilidad de un entrenamiento para dar noticias de muertes en urgencias. Se evaluaron 16 residentes que asistieron a una sesión de tres horas: en la primera hora se le dio a todo el grupo información de los pasos para dar la noticia de muerte; al final de la sesión, se les entregaron folletos laminados con los pasos, a guisa de recordatorio; en la segunda hora se crearon grupos pequeños (no se especifica de cuántos participantes), a partir de los cuales los residentes interactuaron con dos miembros de la facultad de medicina y un familiar que tuvo la muerte de un ser querido, la cual fue notificada por un médico, a fin de que los residentes se sensibilizaran con las experiencias vividas por el familiar. Finalmente, durante la última hora, se les pidió a los residentes que dieran dos noticias a un familiar y se simuló la muerte de su ser querido. El desempeño de los residentes fue evaluado por ellos mismos, el personal médico de la facultad y aquellos que simularon ser pacientes. De igual forma, se tomaron evaluaciones antes y después de la intervención mediante instrumentos de autoinforme para identificar el confort al dar malas noticias y la utilidad del entrenamiento. Los resultados indicaron que hubo cambios estadísticamente significativos antes y después de la evaluación en el confort para dar malas noticias; los residentes consideraron el entrenamiento como útil y lo catalogaron como muy útil al darle la mala noticia al paciente simulado. Finalmente, llama la atención que hubo desacuerdo entre los residentes, el personal médico de la facultad y los que simularon ser pacientes, para identificar si los residentes ya podían dar noticias de muerte en ambientes reales, ya que los residentes se percibían con mayor habilidad (88%) de lo que los calificaban tanto el personal de la facultad (73%) como los pacientes simulados (63%).¹⁸

En el 2003 se publicó un estudio cuyo objetivo fue evaluar las habilidades de médicos residentes al dar noticias reales de muerte en el servicio de urgencias. En total se evaluaron 323 notificaciones de muertes, en las cuales participaron 70 residentes que tomaron un programa educativo de cómo dar malas noticias. El programa consistió en una sesión de aproximadamente 70 minutos en los que se identificaban reacciones normales y anormales de duelo, factores de riesgo ante un duelo prolongado, factores culturales, cómo tratar con familiares alterados y cómo dar la notificación de muerte. Varios jueces externos valoraron las notificaciones de muerte durante seis años. Sus evaluaciones sugirieron que el 95% de los residentes daban las malas noticias de manera satisfactoria o excelente.¹⁹

En el 2005, se publicó una investigación que tuvo como objetivo evaluar el impacto del entrenamiento de las notificaciones de muerte en urgencias por medio de la nemotecnia GRIEV_ING. Se utilizó un diseño preexperimental con mediciones previas y posteriores y seguimiento. Durante la preevaluación, los residentes llenaron instrumentos de autorreporte y realizaron una notificación de muerte ante un familiar ficticio; posteriormente, recibieron un taller de entrenamiento de aproximadamente dos horas, en el cual aprendieron los pasos para dar noticias de muerte siguiendo la nemotecnia GRIEV_ING. El taller estuvo dividido en cinco segmentos: 1) sesión introductoria, 2) discusión abierta sobre experiencias personales con muertes y pérdidas, 3) familiarización con los pasos de GRIEV_ING, 4) aplicación de los pasos GRIEV_ING durante juego de roles entre pares, 5) aplicación de los pasos GRIEV_ING durante una notificación de muerte ante un paciente simulado. Los resultados mostraron un incremento estadísticamente significativo en la confianza autopercibida y la competencia de los residentes entre las evaluaciones antes, después y en el seguimiento. Finalmente, los residentes fueron calificados con una alta comunicación empática durante las evaluaciones.^20,21

En el 2010, se publicó un protocolo que tuvo como objetivo evaluar la utilidad del entrenamiento SPIKES para dar malas noticias en médicos residentes de urgencias. Se utilizó un esquema prospectivo observacional con mediciones posteriores al entrenamiento. En el estudio participaron 14 residentes, los cuales recibieron en cinco horas los siguientes componentes: a) lecturas, b) videos sobre el tema, c) importancia de la comunicación empática, d) juego de roles de notificación de muerte en grupos de tres personas (médico, familiar y observador), todo utilizando el protocolo SPIKES. Posteriormente, se les pidió a los residentes que dieran noticias de fallecimiento a un paciente simulado; el residente daba la noticia acompañado de personal real de enfermería, trabajo social y el capellán de urgencias, quienes interpretaban el rol que realizan cuando se da una mala noticia. Finalmente, se hicieron sesiones de reflexión de lo acontecido. Se utilizaron instrumentos de autoinforme y listas de cotejo de actividades para evaluar el desempeño de los residentes. Los principales resultados reportados indicaron que se calificó como útil el entrenamiento y los residentes consideraron el encuentro con el paciente ficticio como la actividad más útil de todo el taller.^22,23

Con base en los estudios descritos, en nuestra experiencia y en la literatura en otras especialidades, se pueden identificar algunas recomendaciones en cada una de las etapas para dar malas noticias, haciendo énfasis en que hasta el momento todos los estudios se han enfocado en la comunicación de muerte en urgencias, por lo cual se darán recomendaciones para este tipo de mala noticia en particular.

1. Aspectos relevantes en la comunicación médico-paciente

Es fundamental mostrar una actitud cálida, respetuosa, humana y empática ante las personas que reciben malas noticias. Algunos comportamientos útiles estriban en crear alianzas (darle a entender al familiar que se está ahí para que de manera conjunta se trabaje en seguir algunos pasos que le ayuden durante el evento), ser empático, mostrar rapport (tratar de entender la situación desde las creencias, perspectivas y cultura del que está recibiendo la noticia) y escuchar activamente lo que dice el familiar.²⁴ Se pueden utilizar frases que ayuden a promover una mejor interacción empática y que le sirvan al personal médico para mostrar mejores habilidades de interacción con los familiares (cuadro II).²⁴,²⁵

Cuadro II
Componentes relevantes en la interacción médico-paciente

2. Preparación de la noticia

Se recomienda buscar lugares privados para dar la mala noticia; se debe evitar dar la noticia en pasillos o en las bancas de la sala de espera del hospital. En caso de no existir un lugar para dar la mala noticia, se deberán crear las mejores condiciones posibles para dar privacidad (cerrar cortinas en la cama de hospitalización o buscar un cubículo libre en el momento)^.15,18,23 Siempre es importante que uno se presente y que describa qué papel tuvo con el paciente. Dado que se dará una noticia que impactará a quien la recibe, el médico deberá tomarse un tiempo adecuado para dicha empresa. Aunque lo anterior puede ser difícil de conseguir en un ambiente tan complejo como el de urgencias, es necesario hacerlo teniendo en mente que la información proporcionada impactará drásticamente al familiar y su satisfacción con el servicio. Se recomienda mirar a los ojos a quienes reciben la noticia, evitar mirar el reloj, llevar algún tipo de pañuelos y apagar celulares. Si se cuenta con un equipo interdisciplinario, será imperativo que el médico se haga acompañar de ellos, para que cada quien, desde su área, brinde el apoyo necesario. De igual forma, se recomienda ofrecer al familiar la posibilidad de estar acompañado por alguna persona significativa que pueda apoyarlo en ese momento.²⁵

3. ¿Quién recibe la noticia?

Es importante estar familiarizado con las condiciones sociodemográficas de la persona que recibe la noticia: ¿Cómo se llama? ¿Qué relación tiene con el paciente? ¿Qué nivel educativo tiene? ¿Padece alguna enfermedad que pueda ser relevante tomar en cuenta cuando se le da la mala noticia? De igual forma, se recomienda que el médico pregunte abiertamente qué es lo que el familiar sabe actualmente del caso, preguntas cómo ¿Qué le han dicho hasta ahora? ¿Qué es lo que ha escuchado? ¿Qué entiende de lo que le han dicho? podrían ser útiles para dar mejor contexto y conseguir el cometido.

En este punto, el médico deberá evitar interrumpir, corregir o modificar información que el paciente o familiar diga. Lo indispensable será recabar la mayor información disponible de la percepción del familiar, identificar el contexto, la cultura, las ideas, las creencias del familiar. De igual forma, el médico deberá identificar qué es lo que específicamente le interesa saber a quien recibe la noticia.

4. Comunicación de la mala noticia

Conservando una postura cálida y humana, se debe dar la noticia de manera directa, clara, sin rodeos ni eufemismos.^18,19 Se recomienda ampliamente decir frases introductorias a la mala noticia, como “Lamento informarle…”, “Me gustaría darle otra noticia…”, “Desafortunadamente…”. Estas frases prepararán al receptor para recibir una mala noticia.^23,25 Se prefiere el uso de la frase “Ha muerto…” o “Ha fallecido…” en lugar de “Se ha ido” o “Ya no está con nosotros”. En todo momento el médico deberá referirse al paciente fallecido por su nombre en lugar de “el difunto” o “el cuerpo”. El médico puede estar tentado a dar mucha información técnica sobre lo que aconteció; sin embargo, con base en nuestra experiencia recomendamos que se deje al familiar experimentar y mostrar las respuestas emocionales de duelo, y una vez que estas hayan dado paso, hay que seguir ofreciéndole información relevante al familiar.

5. Respuestas emocionales

Se recomienda como primer paso, dar tiempo para que se presenten, exacerben y posteriormente disminuyan las respuestas emocionales en el familiar; en este periodo el médico solo estará pendiente de que el familiar o el personal de salud no corran algún peligro. Se mantendrá una postura con la que se puedan respetar las emociones y los silencios; en este primer momento es poco probable que se tenga la atención del familiar que vive el luto repentino, por lo cual hay que evitar dar instrucciones o pedir que se tomen decisiones. Se puede intentar tocar al familiar —si lo permite— y decir frases cortas de apoyo, como, por ejemplo: “Me quedo aquí para apoyarlo”, “Estaré a su lado por si necesita algo”.

En la mayoría de las personas que reciben la mala noticia habrá una reducción en el paroxismo emocional —en caso contrario, se recomienda utilizar un equipo especializado para atender crisis emocionales o comportamentales que puedan poner en peligro tanto al personal de salud como al familiar—.^7,26Una vez disminuidas las emociones, hay que buscar recuperar la atención del familiar para nombrar y validar la emoción que presentó ante la noticia; en este sentido, se busca que el médico muestre conexión con la emoción del familiar. Finalmente, hay que mantener una postura en la que se eviten los comentarios negativos, de culpa o catastróficos, por ejemplo, “Se acabó. No hay nada más que hacer”. Por el contrario, hay que resaltar nuevos objetivos que aún se puedan trabajar y conseguir: “Para este departamento de urgencias, es igualmente importante la salud del paciente como la de su cuidador. Me gustaría que ahora nos enfoquemos en usted para apoyarlo y que esté lo mejor posible en este momento tan difícil”.

Cuando el familiar se encuentre más tranquilo, el médico podrá hacer, con un mínimo de términos técnicos, un recuento de los procedimientos que se realizaron, poniendo énfasis en aquellas acciones que ayudaron a disminuir el sufrimiento del paciente. De igual forma, el médico resolverá dudas e inquietudes que muestre el familiar.¹⁵ Se debe ofrecer al familiar la posibilidad ver a su paciente y es ampliamente recomendable que el equipo de salud limpie y deje presentable al paciente que falleció.¹⁸ Es común que ante la presencia del paciente fallecido el familiar vuelva a experimentar respuestas emocionales de duelo; en la mayoría de los casos, crear un ambiente privado (cerrar cortinas) ayudará a que estas disminuyan; en caso de que se exacerben las respuestas emocionales, se recomienda emplear al equipo especializado para retirar a un lugar privado al familiar, evitando así que perturbe al resto de los familiares o pacientes en el departamento de urgencias.

6. Procesos médicos, administrativos y cierre

Una vez que se presente mayor estabilidad emocional en el familiar, se volverá relevante iniciar el proceso de autorización —si es pertinente— para realizar procedimientos como autopsias o donación de órganos;^15,21 se deberá ser muy respetuoso y empático con las decisiones del familiar sobres estos temas. De igual forma, se deberá dar apoyo para identificar los procedimientos administrativos que el familiar requiere realizar ante el fallecimiento del paciente.

Por último, a manera de cierre con el familiar, se puede dejar abierta la disposición de resolver dudas en momentos posteriores.²¹ Se recomienda tener una lista de números telefónicos con centros de apoyo locales en los cuales puedan atenderse. En caso de que el hospital cuente con apoyo especializado, se puede realizar la canalización al apoyo emocional formal más estructurado.²⁷

Limitaciones y retos futuros

Hasta ahora se ha realizado la descripción de las recomendaciones a seguir para dar malas noticias en el contexto de urgencias médicas; y aunque esta descripción tiene sentido de manera clínica y está basada en décadas de experiencia del personal, instituciones y trabajos empíricos en el área de urgencias, existen varias limitaciones que conviene tomar en cuenta.

Muchas de las recomendaciones que se han dado provienen de escritos que carecen del uso de diseños robustos para evaluar el efecto de sus programas educativos. Como seguramente pudo notar el lector, los programas educativos para dar malas noticias en el área de urgencias se han enfocado a usar estudios preexperimentales —en el mejor de los casos—, lo cual acarrea serios sesgos a la validez interna y externa de los datos que obtienen. Hasta el conocimiento de los autores, no existe un solo trabajo que haya evaluado por medio de ensayos aleatorizados y con muestras adecuadas, la eficacia de su intervención al dar la mala noticia en médicos de urgencias. Puede haber variables extrañas que influyen en los resultados hasta ahora obtenidos, lo que limita la generalización de los resultados a otras poblaciones. Quizá como primer paso valdría la pena comenzar con estudios aleatorizados pilotos que ayuden a identificar la viabilidad y aceptabilidad de estos entrenamientos en médicos de urgencias y, posteriormente, trabajar en el desarrollo de estudios más amplios que evalúen la eficacia y contrastación de hipótesis de la intervención²⁸ en poblaciones debidamente definidas y ubicadas en distintos departamentos de urgencias. Aunque es relativamente complicado, estas acciones ya se han realizado en poblaciones oncológicas e incluso con paramédicos de urgencias, por lo cual creemos viable que en un futuro cercano se pueda incluir a médicos de urgencias.^29,30

Una segunda consideración importante es que cada entrenamiento realiza evaluaciones distintas sobre lo que se considera relevante en un programa. Algunos estudios se enfocaron primordialmente en el autoinforme de confianza del médico para abordar estas situaciones,^15,16,20 sensibilidad al tema,¹⁶ confort,¹⁸ percepción de utilidad,²³ sentirse más preparado en el tema,¹⁶ satisfacción¹⁹ y competencias para dar la noticia.²⁰ Además de lo heterogéneo de las variables, la mayoría de los instrumentos de evaluación se crearon de manera ad hoc sin incluir sus propiedades psicométricas, lo cual puede tener un serio impacto en su validez y confiabilidad. Consideramos que en un futuro es necesario hacer homogéneas las variables que habrán de medirse y la forma en la cual convendrá evaluarlas. Esto resulta relevante para disponer de un punto de comparación entre los distintos tipos y tamaños de los efectos que obtendrán las intervenciones.

En los entrenamientos descritos, se parte del supuesto de que el médico despliega comportamientos empáticos per se, posee una buena base en comunicación interpersonal y habilidades sociales. Sin embargo, la reciente evidencia empírica y la experiencia clínica indican que una cantidad importante de médicos carecen de dichas habilidades, por lo cual es necesario exponerlos a entrenamientos para ayudarlos a desarrollarlas.²⁵

También es relevante identificar el efecto de los entrenamientos para dar malas noticias en ambientes reales, es decir ¿realmente se están generalizando las habilidades aprendidas en ambientes controlados hacia los ambientes clínicos del día a día?.¹⁸ De igual forma, es muy notorio que todos los entrenamientos han equiparado una mala noticia con una noticia de muerte; sin embargo, en congruencia con la definición del concepto, existe una gran cantidad de información que se da en el departamento de urgencias que podría considerarse como una mala noticia ante la cual no se han enfocado esfuerzos por menguar su impacto, por lo cual también deberían considerarse en los entrenamientos futuros.

Consideraciones finales

Dadas las recomendaciones actuales para abordar emergencias comportamentales,²⁶ resulta indispensable la creación de equipos interdisciplinarios especializados en el abordaje de respuestas que se presentan en el paciente/familiar cuando recibe una mala noticia. Si bien creemos que el entrenamiento en malas noticias mejora el abordaje que el médico le brinda al familiar, también creemos que cinco horas de entrenamiento muy probablemente no son suficientes para desarrollar las habilidades tan específicas que son necesarias en el tratamiento de respuestas enmarcadas en un contexto social, espiritual y emocional. Así, los esfuerzos futuros requieren involucrar el apoyo de gente preparada para dar apoyo espiritual o religioso acorde a las creencias del individuo, trabajadores sociales, enfermeras y psicólogos, conformando así, equipos interdisciplinarios mucho más completos y adecuados para el abordaje del problema en cuestión.

Finalmente, como se ha podido señalar en el presente trabajo, durante muchas décadas la notificación de malas noticias se ha convertido en un tema de relevancia entre el personal de urgencias. Los trabajos hasta ahora reportados dan luz para esfuerzos futuros a realizar en esta área para generar estrategias que permitan disminuir el impacto negativo tanto en el cuidador primario formal como en el informal. Sin embargo, aún se necesita mucho tiempo y trabajo para poder generar guías clínicas basadas en evidencia que regulen e impacten a nivel curricular y en la praxis médica en urgencias; de esta manera, no queda más que el trabajo constante y seguir viejos adagios, como dijo Miguel de Cervantes en La Gitanilla: se dará tiempo al tiempo, que suele dar dulce salida a muchas amargas dificultades.

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Notas

Notas de autor

edgar_landa_ramirez@yahoo.com.mx

Información adicional

Pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=29190867

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/458/2639 (pdf)